En las últimas décadas, el estado de salud de los españoles en su conjunto ha tenido una evolución favorable, hasta el punto de que España está entre los países con mejores indicadores de salud en el momento actual1. Los grandes cambios sociales ocurridos en el conjunto de España en el periodo han tenido su correlato en la mejora del estado de salud de toda la población2.

En general, se partía de una mejora que ya comenzó a principios del siglo xx, con una involución debida a la Guerra Civil y a las duras condiciones socioeconómicas de la posguerra, que resitúo la salud de los españoles a niveles de principios de siglo, y con una fase posterior de rápida recuperación3. A partir de la década de 1970, la intensidad de la mejora fue mucho mayor que la de los países del entorno europeo, siendo ésta una de las características más destacables de las tendencias en los niveles de salud de los españoles. España ha duplicado los años de esperanza de vida a lo largo del siglo xx, y en valores comparativos ha pasado de ser uno de los países con menor esperanza de vida en el contexto europeo en la primera mitad del siglo pasado a situarse en las primeras posiciones en la actualidad4.

Todo esto configuró una situación sanitaria, a finales de la década de 1980, en la cual las mejoras en la mortalidad debidas a la disminución de la mortalidad infantil y juvenil, que fueron los motores de su primera mejora, dieron paso a una disminución de la mortalidad en otros grupos edad con un patrón de causas de mortalidad claramente de tipo crónico degenerativo, aunque todavía se mantuviesen presentes causas relacionadas con problemas infectocontagiosos5. Dentro del marco teórico de la transición epidemiológica6, España, a finales de los años 1980, había terminado la tercera fase y presentaba una baja mortalidad, concentrada en las edades mayores y en problemas de salud crónicos degenerativos. Aunque se pensaba que era difícil que se siguiera avanzando, y mientras se teorizaba sobre estos aspectos, se producía un descenso de la mortalidad debido principalmente a las enfermedades cardiovasculares, concentrado en las edades más avanzadas, en lo que se denominó la cuarta etapa de la transición epidemiológica7.

Andalucía comparte con el conjunto de España estas características en el progreso del nivel de salud, aunque desde que hay datos fiables de mortalidad es conocido que Andalucía presenta, tanto en hombres como en mujeres, una mayor mortalidad en todos los grupos de edad, a excepción de los grupos de edad jóvenes, que por otro lado representan un porcentaje muy bajo del total de las defunciones. A partir de 1960, año en que las mujeres andaluzas llegaron a confluir en mortalidad con las españolas, se produce una divergencia que continúa en la actualidad8.

Las desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos por sus características sociales, económicas, demográficas o geográficas9. Estas desigualdades son el resultado de las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos10.

Según los últimos datos disponibles y publicados por el Instituto Nacional de Estadística, correspondientes al año 2010, la esperanza de vida al nacer de los andaluces es de 77,72 años y la de las andaluzas de 83,66 años, mientras que la del conjunto de la población española es de 79,94 años para los hombres y de 84,91 años para las mujeres11. Por ello, el objetivo de este trabajo es describir las desigualdades en la mortalidad general entre Andalucía y España, por sexo y grupos de edad, desde 1990 hasta 2010, para aportar información actualizada sobre este conocido, pero poco estudiado, problema de desigualdad territorial.

Las defunciones, clasificadas por año de la muerte, sexo y edad, de Andalucía y España proceden, respectivamente, del Registro de Mortalidad de Andalucía (RMA) y del Instituto Nacional de Estadística (INE). Las series del INE siguen sin recoger ni corregir el total de las defunciones entre los residentes en Andalucía12. Las poblaciones de Andalucía y España, por sexo y grupo de edad, proceden de las estimaciones realizadas por el INE para cada uno de los años de estudio (1990-2010). En este trabajo se ha optado por considerar España incluyendo Andalucía, es decir, en las defunciones y las poblaciones de España se contabilizan también las ocurridas en Andalucía.

Se han calculado las tasas de mortalidad brutas (Tb) y ajustadas por edad y sexo (Ts) por 1000 personas-año. Para ajustar las tasas, las defunciones y las poblaciones se agruparon en grupos quinquenales de edad. La población de referencia utilizada para ajustar por edad fue la población estándar europea. Los cálculos se realizaron para hombres y mujeres por separado. Además, se calculó la razón de las Ts entre Andalucía y España (RTs).

Para cada uno de los años se obtuvieron las tasas específicas de mortalidad en los grupos de edad de 0-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 y 85 y más años para hombres y mujeres, en Andalucía y en España. Para estimar las desigualdades de la mortalidad en cada grupo de edad se calcularon las respectivas razones de tasas entre Andalucía y España. Las razones de tasas pueden interpretarse como un riesgo relativo.

Para estimar los cambios de tendencia observada a lo largo del tiempo se construyeron modelos segmentados de regresión de Poisson, llamados también joinpoint regression analysis13, utilizando como variable independiente el año de defunción y como dependientes la tasa específica de cada grupo de edad y la tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo. El resultado de estos modelos es doble: identifican el momento en que se producen los cambios significativos de la tendencia y estiman la magnitud del aumento o del descenso observado en cada intervalo mediante el porcentaje de cambio anual (PCA). En los modelos utilizados se estableció hasta un máximo de dos puntos de cambio (joinpoint). La significación estadística se fijó en el 0,05%.

En la tabla 1 se presentan los resultados del análisis de la mortalidad general en Andalucía y España para hombres y mujeres por separado. En Andalucía, en el año 2010, ocurrieron un 16,9% del total de las defunciones de España, mientras que la población era de un 17,9%. Estas diferencias entre porcentaje de defunciones y población se explican por tener Andalucía una población menos envejecida que la media española, por lo cual las Tb de Andalucía fueron siempre menores que las de España en hombres y en mujeres. En ambas poblaciones se produjo un ligero descenso, pasando en los hombres de Andalucía de 8,7 defunciones por 1000 personas-año a 7,4 entre 1990 y 2010, y de 9,3 a 8,7 defunciones por 1000 personas-año en los hombres de España entre los mismos años; en las mujeres, las tasas fueron más estables. Sin embargo, al ajustar por edad esta relación se invierte y Andalucía, en todos los años de la serie descrita, tenía Ts mayores que la media española en hombres y mujeres. Las RTs entre Andalucía y España pasaron de expresar en 1990 un 11% más mortalidad en los hombres andaluces a un 14% en 2010, y en las mujeres el porcentaje aumentó de un 9% en 1990 a un 11% en 2010.

En la figura 1 se representan las Ts de mortalidad a lo largo de la serie, así como el ajuste según la regresión joinpoint. En los hombres y las mujeres de Andalucía y España se produjo un descenso de la mortalidad, con PCA siempre superiores en España que en Andalucía. En los hombres andaluces y del conjunto de España la tendencia descendente no fue homogénea en todo el periodo (tablas 2 y 3), sino que entre 1990 y 2005 el PCA en Andalucía fue del 1,3% y en España del 1,5% entre 1990 y 2003, y posteriormente del 3,2% en Andalucía y del 2,8% en España. Sin embargo, en las mujeres el PCA fue del 1,6% en Andalucía y del 1,9% en España, constante en todo el periodo en España y con cambios de intensidad en Andalucía.

Figura 1.

Tendencia de las tasas de mortalidad y ajustes a joinpoint regression en Andalucía y España de 1990 a 2010.

(0.29MB).

En los resultados de la RTs entre Andalucía y España (fig. 2) por grupos de edad se observó una mayor mortalidad en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 45 años, que hasta el año 2002 los hombres y el año 2006 las mujeres tenían una mortalidad más baja que la media española, y a partir de esos años la superan. Del resto de los grupos de edad destaca la mayor mortalidad en los grupos de edad de 65-74 años y de 75-84 años, con algunas diferencias en los hombres y las mujeres. Durante todo el periodo estudiado se mantuvieron por encima de la media española, entre un 10% y un 20% de mayor mortalidad en los hombres y entre un 15% y un 25% de mayor mortalidad en las mujeres. La RTs en los hombres de 85 y más años de edad descendió en los últimos años de la serie, situándose en valores inferiores a los primeros años, en especial en los hombres, al igual que entre los hombres y las mujeres de 55-64 años de edad.

Figura 2.

Razones de tasas entre Andalucía y España de mortalidad por grupos de edad desde 1990 a 2010.

(0.35MB).

En cuanto a las tendencias de la mortalidad, tanto en Andalucía como en España (tablas 2 y 3) se ha producido un descenso generalizado en todos los grupos de edad, tanto en los hombres como en las mujeres. Los hombres de Andalucía partían, en el año 1990, de tasas superiores a la media española, y en general los ritmos de descenso fueron muy parecidos en ambas poblaciones. Las mujeres andaluzas también partían de tasas superiores a la media española, aunque la velocidad del descenso fue superior en España que en Andalucía, y de ahí el incremento de las RTs al final de los años de la serie.

Tanto en los hombres como en las mujeres las tendencias no fueron constantes a lo largo del periodo de estudio. En este sentido hay que señalar los cambios de tendencia en el grupo de edad de 0-44 años en España, con una tendencia descendente, pero que delimitaron cuatro periodos con distintos PCA. En el sentido contrario estaba el grupo de edad de 75-84 años en hombres y mujeres en Andalucía y en España, con PCA constantes entre 1990 y 2010.

Andalucía, como el resto del estado español, se encuentra en la actualidad entre las zonas con mejores indicadores de mortalidad internacionalmente. Sin embargo, si se compara con el conjunto de España (incluida Andalucía) se constata una sobremortalidad andaluza, puesta de manifiesto de manera reiterada en numerosos estudios realizados en distintos periodos de tiempo14,15. En este trabajo se corrobora este hecho, debido por una parte a las mayores tasas de mortalidad de los andaluces y andaluzas al inicio del periodo de estudio y unos ritmos de descenso ligeramente inferiores a los de la media española, con el consiguiente incremento de las desigualdades en la tasa ajustada por edad y en todos los grupos de edad en los últimos años del periodo estudiado, y la conclusión de que al final de la primera década del siglo xxi Andalucía no sólo no confluye con la media española en cuanto a las tasas de mortalidad, sino que las divergencias se incrementan ligeramente.

En este trabajo se ha optado por un análisis de la mortalidad con un indicador resumen de ésta mediante la tasa ajustada por edad de mortalidad y por tasas específicas por grupos de edad. Todas las tasas son mayores en Andalucía que en España, pero es importante disponer de una medida única que recoja las experiencias de mortalidad en distintas poblaciones para poder hacer comparaciones entre ellas. Utilizar exclusivamente las tasas específicas por grupos de edad no es muy adecuado, ya que podría ocurrir que en unos grupos la mortalidad fuese mayor en Andalucía que en España, o al contrario, con la consiguiente confusión a la hora de comparar16. En este sentido, la elección de los grupos de edad de este trabajo no ha condicionado sus resultados, excepto en el grupo de 0-44 años de edad que recoge la mortalidad de los jóvenes, tradicionalmente más baja en Andalucía que en España, y al ser el grupo de 0-44 años tan amplio pudiera estar ocultando esta situación. Sin embargo, a la luz de los resultados ha sido el grupo de edad que ha pasado de tener tasas por debajo de la media española a estar por encima en los últimos años, a pesar de la influencia que tiene el grupo de edad de los mayores dentro de este grupo parece que ha convergido con la media española. Este cambio tiene muy poco peso en el conjunto de la mortalidad, ya que las defunciones en los menores de 45 años suponen un porcentaje inferior al 5% de todas las muertes. Posiblemente el motivo del incremento esté relacionado con la distinta importancia que tenían en Andalucía y en España la mortalidad por sida17 y los accidentes de tráfico18, que causaban más mortalidad en el resto de España que en Andalucía. Al descender las muertes por sida en la década de1990, las tasas de Andalucía se han reducido menos que la media nacional y la han superado.

La edad es la variable más relacionada con la mortalidad. Después del primer año de vida, la mortalidad por edad tiene un crecimiento exponencial, de tal manera que en Andalucía el 80% de las defunciones se producen en las personas mayores de 70 años, población en la cual se concentran, en las sociedades desarrolladas, los esfuerzos terapéuticos para la reducción de la mortalidad. Aunque en los hombres andaluces todavía hay márgenes de mejora por presentar una mortalidad prematura relativamente alta19, es en las desigualdades en los grupos de mayor edad donde se concentra la sobremortalidad andaluza. El estudio de las tasas de mortalidad por cohorte de nacimiento, más que por edad y periodo, podría ser una metodología más adecuada, aunque lo realizado en este trabajo con análisis por grupos de edad en años sucesivos es una buena aproximación al análisis por cohortes de nacimiento. La sobremortalidad andaluza en todos los grupos de edad sugiere la existencia de factores socioeconómicos de tipo estructural, que han estado afectando a todas las edades independientemente del año de nacimiento, lo que indica una mayor vulnerabilidad de las cohortes andaluzas, sometidas a unas condiciones de vida más adversas que sus equivalentes del resto de España.

Las explicaciones de la sobremortalidad andaluza habría que buscarlas siguiendo los modelos de las desigualdades sociales y de salud20, en el conjunto de los determinantes sociales, desde los más distales hasta los más proximales, las políticas generales en el ámbito social y económico, y la prevalencia de los factores de riesgo establecidos para las principales enfermedades21 (tabaquismo, consumo de alcohol, alimentación, etc.). Desde este punto de vista, sería un buen momento para evaluar las recomendaciones recogidas en el «Primer Informe sobre Desigualdades Sociales y Salud en Andalucía»22 dirigidas a su control y disminución.

Andalucía es la zona de España con más población y, por tanto, con mayor número de defunciones. En este trabajo se ha optado por comparar España incluyendo Andalucía, aun sabiendo que contribuye con alrededor del 18% de las defunciones nacionales. Podría haberse hecho la comparación sustrayendo la población y las defunciones andaluzas, con el consiguiente incremento de las desigualdades entre las dos zonas. El no hacerlo ha sido para mantener la referencia completa de España y así poder comparar con trabajos similares.

Las principales limitaciones de este trabajo pueden estar relacionadas con el uso de la metodología de joinpoint regression, que puede tener algunos problemas al estimar los PCA en poblaciones con distintas pendientes de descenso de la mortalidad23. Por otro lado estarían las provenientes de los datos de mortalidad en cuanto a la exhaustividad, que al menos hasta el año 2006 se estimaba en torno al 100%. En esos años se produjo una pérdida de datos en Andalucía que no se ha corregido en los datos difundidos por el Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía ni en los del INE24.

Con estas limitaciones puede concluirse que Andalucía, junto con España, dispone en el contexto internacional de muy buenos indicadores de mortalidad, con una tendencia descendente y patrones de mortalidad por edad y sexo semejantes en ambas poblaciones. Sin embargo, Andalucía tiene una mayor mortalidad que la media española en todos los grupos de edad, con una tendencia que desciende a un ritmo ligeramente inferior al de España, por lo que se han incrementado las desigualdades. De continuar esta situación, la convergencia de Andalucía con la media española no se producirá en un futuro próximo. Todo ello debe alertar a las autoridades sanitarias para impulsar las investigaciones necesarias que puedan precisar las causas de la no disminución de la desigualdad en la mortalidad respecto al conjunto del estado.

M. Ruiz Ramos ha participado en el diseño del trabajo, ha adaptado las bases de datos de defunciones y población, ha realizado los cálculos que se presentan en los resultados y ha colaborado en la redacción de todos los apartados del trabajo. F.J. García León ha participado desde el principio en el diseño del trabajo, y ha colaborado en la redacción de los apartados de introducción, material y métodos, resultados y discusión.

Ninguna.

Ninguno.