Se diseñó un estudio observacional retrospectivo basado en la revisión de las bases de datos de la unidad de control de gestión y documentación clínica, y en los historiales clínicos (solicitudes de derivación y primera consulta), del Complexo Hospitalario de Ourense. En el área sanitaria de Ourense, compuesta por un hospital de segundo nivel y los centros de salud vinculados a la Xerencia de Atención Primaria, durante el año 2008 se pusieron en marcha el PACRAP y la CAR. Por ello se analizaron dos periodos: uno previo a la puesta en marcha (enero-abril de 2007) y otro posterior (enero-abril de 2009). Se incluyeron todos los pacientes derivados desde atención primaria para primera consulta. Se excluyeron los derivados desde consultas del propio hospital, otros hospitales o con datos insuficientes. El estudio consta de dos subestudios: por un lado, se analizan los cambios en los tiempos de demora y los motivos de derivación entre dos periodos de tiempo (2007 y 2009); por otro, se compararon, en el periodo analizado de 2009, los motivos de derivación, los tiempos de demora y el consumo de recursos sanitarios entre la CAR y el resto de las consultas.

En octubre de 2006 se creó un grupo de trabajo conjunto entre atención primaria y atención especializada, en el cual participaron las direcciones médicas y facultativos de ambos niveles asistenciales de Ourense, con el objetivo de dotar de mayor capacidad resolutiva a atención primaria en cuanto a las enfermedades digestivas23. Dentro de esta línea de trabajo, se ha procedido a la puesta en marcha de una unidad de endoscopias con acceso abierto para atención primaria en nuestra área sanitaria. Para establecer las indicaciones de endoscopia se definieron los principales motivos de derivación y las prioridades de protocolización. Posteriormente, basándose en las GPC en gastroenterología16–19, se procedió al desarrollo progresivo de protocolos de actuación, derivación y solicitud de endoscopias digestivas. Durante el año 2008 se implementaron las GPC en dispepsia y rectorragia. Los protocolos y la solicitud de endoscopias digestivas se diseminaron en atención primaria mediante correspondencia interna a los jefes de servicio, sesiones en los centros de salud y cursos para atención primaria.

La CAR se define como «el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento y reflejados ambos en un informe clínico, siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario tras recibir la información oportuna»13. Tras valorar al paciente en una primera visita hay dos posibilidades: alta en el mismo día tras realizar exploraciones digestivas si es preciso (ecografía o endoscopia digestiva alta, o ambas) o remitirle para la realización de las pruebas diagnósticas pertinentes, tras lo cual será nuevamente valorado en la consulta. Este modelo asistencial se ha generalizado en nuestro medio como modo de reducción de los tiempos de demora. La actividad ambulatoria de la especialidad de aparato digestivo consta de consulta y de exploraciones endoscópicas y ecográficas. Por este motivo, en nuestro servicio de aparato digestivo se ha puesto en marcha la CAR, que atiende las derivaciones de atención primaria, urgencias y atención especializada12.

Así mismo, en el servicio de aparato digestivo estaban disponibles otros dos tipos de consulta: general, donde se atienden pacientes derivados desde atención primaria, y específicas, que atienden pacientes derivados por patología hepática, sospecha o diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, diagnóstico de tumores digestivos o antecedentes familiares de cáncer colorrectal. La indicación de derivación a las consultas existentes la define el médico de atención primaria en función del tipo de síntomas y de su gravedad.

Para determinar si se produjeron cambios en el número de derivaciones entre los dos periodos, se recogieron como variables demográficas el sexo y la edad, y como variables administrativas el centro de procedencia, el tiempo de demora y el tipo de consulta a la cual fue remitido el paciente (general, específica, CAR). Se calculó la tasa de derivaciones mensual por 1.000 habitantes de referencia (adultos mayores de 18 años) de forma global y para cada uno de los centros de salud. Éstos se dividieron en función del tipo de población predominante (urbano/rural) y del tamaño de su población adulta (<5.000/>5.000).

Se compararon los tiempos de demora hasta la primera consulta entre los dos periodos de estudio. Así mismo, en cada periodo se compararon los tiempos de demora en función de la consulta donde el paciente hubiese sido atendido: general, específica y CAR.

En el periodo de 2009 analizado se compararon las derivaciones a la CAR frente a las derivaciones al resto de las consultas (general/específica). En las derivaciones con alta administrativa se incluyó en el estudio de costes el número de citas y de consultas (primeras, sucesivas, médicas, de enfermería), y el tipo de exploraciones realizadas (análisis de sangre, test del aliento, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ecografía abdominal, pruebas radiológicas...). Se calcularon los tiempos de demora hasta la primera consulta y desde ésta hasta el alta. Finalmente, se calculó el coste por derivación según las tarifas sanitarias publicadas por el Servizo Galego de Saúde24.

Se seleccionó de forma aleatoria una muestra de derivaciones de los periodos analizados de los años 2007 y 2009, para recoger los motivos de consulta de las derivaciones. Puesto que el programa de aumento de capacitación se inició con la implementación de las GPC de dispepsia y rectorragia, se calculó el tamaño muestral teniendo en cuenta los datos de estas dos afecciones. Así, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%, y estimando una proporción de derivaciones por dispepsia del 30% y por rectorragia del 20%, se necesitaría un tamaño muestral de 124 y 202 individuos en cada grupo (anterior y posterior a la puesta en marcha), respectivamente, para detectar una disminución en la derivación del 50%. Asumiendo un porcentaje de pérdidas del 10%, eran necesarios 223 pacientes para detectar una reducción del 20% en las derivaciones por rectorragia. Para realizar la aleatorización se utilizó el programa EPIDAT 3.1. Finalmente, en el periodo de 2009 se analizaron el número de recursos y el coste por derivación asociado a cada motivo de consulta.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (Código 2009/387) con fecha de resolución 9 de diciembre de 2009. Para el acceso a las historias clínicas con fines de investigación se siguieron los protocolos establecidos en nuestro centro sanitario por el Servicio de Documentación Clínica y Control de Gestión.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas en el estudio. Los valores cuantitativos se expresaron como media±desviación estándar (DE), y las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Para detectar si hubo diferencias entre los dos periodos se utilizó la t de Student (comparación de dos medias) y la prueba de ANOVA (comparación de varias medias) para las variables cuantitativas, y la prueba exacta de Fisher para las cualitativas. Finalmente se llevó a cabo un análisis de supervivencia para los tiempos de demora y de alta mediante la prueba de Kaplan-Maier, y para detectar diferencias entre la CAR y el resto de consultas se utilizó el test de log rank. Las diferencias se expresan con su grado de significación y su intervalo de confianza. Se consideran los resultados estadísticamente significativos con una p<0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0

En los periodos analizados de 2007 y 2009 fueron citados en las consultas de gastroenterología 881 y 1.076 pacientes, respectivamente, derivados desde atención primaria. No se encontraron diferencias en las variables demográficas entre los dos periodos. La edad media de los pacientes valorados en consultas fue de 56,9±16,92 años en 2007 y de 56,9±16,86 años en 2009 (p=0,756). Por otra parte, en 2007 eran mujeres el 56,4% de los pacientes derivados, y en 2009 lo eran el 56,7% (p=0,927). Aunque no se detectó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de derivaciones mensual global (1,2±0,68 en 2007 frente a 1,3±0,82 en 2009, p=0,623), sí aumentó la tasa de derivaciones mensual en los centros de salud con una población superior a 5.000 adultos (1,1±0,27 en 2007 frente a 1,4±0,36 en 2009, p=0,024). Tal como muestra la tabla 1, hubo una reducción en los tiempos de demora en el periodo posterior a la puesta en marcha (80,8±64,34 días en 2007 frente a 36,1±29,12 en 2009, p<0,001).

Para el análisis de recursos utilizados en el periodo de 2009 analizado pudo recuperarse datos de 1.053 de los 1.076 pacientes derivados desde atención primaria. Para su atención se requirieron 3.760 citas (2.294 consultas, 1.466 exploraciones), con un coste estimado de 591.494,08 €. Se dio de alta a 980 (93,1%) pacientes, sin diferencias estadísticamente significativas entre la CAR (90,5%) y el resto de las consultas (93,7%). Se derivaron a otros servicios o consultas hospitalarias para su tratamiento o seguimiento 73 pacientes (6,9%), 19 desde la CAR y 54 desde el resto de las consultas. Los tiempos de demora hasta la primera consulta (10,8±9,03 días frente a 42,8±28,67 días, p<0,001) y hasta el alta (39,6±80,65 días frente a 128,6±135,34 días, p<0,001) fueron inferiores en la CAR, tal como puede verse en las figuras 1 y 2. Tanto el número de citas por derivación (3,60±2,19 frente a 3,2±1,95, p=0,015) como el de exploraciones por derivación (1,5±1,22 frente a 1,1±1,17, p<0,001) fueron superiores en la CAR. Finalmente, el coste por derivación dada de alta en la CAR fue significativamente más alto (592,7±421,50 € frente a 486±309,66 €, p<0,001). En la tabla 2 se describen las derivaciones a la CAR y al resto de las consultas con alta administrativa en el periodo de 2009, con referencia a los tiempos de demora, el consumo de recursos y el coste por derivación.

Figura 1.

Tiempo de demora hasta la primera consulta. Comparación entre la consulta de alta resolución y la consulta general (curvas de supervivencia) en el periodo analizado de 2009.

(0.1MB).

Figura 2.

Tiempo de demora hasta el alta de la consulta. Comparación entre la consulta de alta resolución y la consulta general (curvas de supervivencia) en el periodo analizado de 2009.

(0.09MB).

Se analizaron los historiales clínicos de 223 y 224 pacientes atendidos en los periodos de 2007 y 2009, respectivamente, de los cuales 45 fueron atendidos en la CAR. Los motivos principales de derivación desde atención primaria fueron dispepsia (24,8%), alto riesgo personal o familiar de cáncer colorrectal (16,1%), dolor abdominal (14,5%), alteración del ritmo intestinal (14,5%), rectorragia (12,8%), reflujo gastroesofágico (9,6%), alteración del perfil hepático (6,7%) y revisión (5,8%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos periodos estudiados ni entre la CAR y el resto de las consultas. En la tabla 3 se expresan en números absolutos y en porcentajes los motivos de derivación a las consultas de especializada, por año y tipo de consulta a la cual se deriva el paciente. Sólo se detectó un incremento no significativo en el número de derivaciones por alto riesgo personal o familiar de cáncer colorrectal y por alteración del ritmo intestinal en el año 2009. Finalmente, en la tabla 4 se observa que, en función del motivo de derivación, el número de consultas varía entre 2,1 y 2,7, y el de exploraciones entre 1,2 y 1,6, mientras que el coste por derivación es de 544 a 630 €. Se expresa como porcentaje el número de pacientes a quienes se realizó endoscopia digestiva alta, colonoscopia y ecografía.