La obesidad es un problema de salud pública que en los últimos años está alcanzando dimensiones epidémicas1. Los niños españoles muestran una prevalencia de sobrepeso y obesidad superior al 25% y al 5%, respectivamente2,3, lo cual nos sitúa entre los países en que la magnitud de este problema no sólo es mayor4 sino que además crece más rápidamente5.

La obesidad en la infancia se ha relacionado con trastornos en el metabolismo lipídico, hipertensión arterial, tendencia a la agregación plaquetaria e hiperinsulinemia6. Cada vez es más evidente que los niños con sobrepeso u obesidad tienen más probabilidades de convertirse en adultos obesos7.

La obesidad y la comorbilidad asociada suponen en Europa un gasto sanitario de unos 10 billones de euros8. En España, el coste de la obesidad alcanza el 7% del gasto sanitario9, cifra muy por encima del coste en países vecinos, como Francia o Portugal, donde la obesidad supone entre un 2% y un 3,5% del gasto sanitario10.

Una reciente revisión sobre efectividad y coste-efectividad de intervenciones para prevenir la obesidad infantil sostiene que, a pesar de haber evidencia sobre la efectividad de las intervenciones, son escasos los estudios que evalúan la relación coste-efectividad11. Por otro lado, llevar a cabo intervenciones de actividad física en adultos, aunque generalmente muestran ser coste-efectivas en comparación con la alternativa, involucran grupos poblacionales muy específicos, presentan una baja adherencia y son difícilmente comparables; por ejemplo, los programas de ejercicios para los mayores de 65 años o las intervenciones de actividad física para reducir riesgos de enfermedad cardiovascular en las mujeres con bajo poder adquisitivo12–14.

El objetivo de este estudio fue analizar el coste-efectividad de una intervención de actividad física en el tiempo libre para reducir el sobrepeso, la obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular en escolares de 9 a 10 años en la provincia de Cuenca (España).

Al principio y al final de la intervención se determinaron el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), el pliegue cutáneo tricipital y el porcentaje de grasa corporal con el bioimpedianciómetro de ocho electrodos BC-418 MA (Tanita Corp., Tokyo, Japón)16. Además, se extrajeron muestras de sangre en ayunas para determinar el perfil lipídico, incluyendo apolipoproteína B y apolipoproteína A-I. Estas variables se seleccionaron porque, por un lado, el IMC es la medida más útil y sencilla para valorar el sobrepeso, pero no distingue entre masa corporal magra y grasa, y la correlación del IMC con los lípidos sanguíneos y con la presión arterial es menor que la del porcentaje de grasa corporal obtenido por bioimpedancia, especialmente en los niños más delgados17. Por otro lado, se recomienda evaluar el impacto en la adiposidad de intervenciones sobre la actividad física de los niños; para ello, la medida de evaluación principal es el grosor de los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal total, y no sólo el IMC, ya que la actividad física puede reducir la adiposidad al mismo tiempo que aumentar la masa muscular, por lo que la relación peso/talla no se modificaría18.

Para determinar la efectividad del programa se estimaron modelos de regresión lineales mixtos19 tomando como variables dependientes la diferencia de medias entre la medición basal y la medición final en las variables de salud, como efecto fijo el grupo (intervención o control), como efecto aleatorio el colegio, y ajustando por las medidas basales y la edad. Se realizó un modelo para cada sexo y un modelo para cada grupo de IMC por percentiles.

Los escolares que acudieron al programa redujeron la adiposidad y mejoraron el perfil lipídico, con un coste de 269,83 € por niño y año. Desde la perspectiva del financiador, estimamos un incremento del 10,2% (297,30 €) respecto al coste de la intervención. El programa parece financiable si consideramos que supondría aproximadamente un 2,2% de los ingresos municipales por cada 100 personas empadronadas. Este porcentaje se ha estimado mediante las estadísticas de población que publica el Instituto Nacional de Estadística para el año 2005 y los presupuestos municipales para el año 2005 obtenidos del Ministerio de Política Territorial. En los municipios del estudio encontramos que un 5% de la población tenía edades comprendidas entre 10 y 14 años. Los ingresos por persona eran de aproximadamente 700 € al año. Además, estos municipios (poblaciones entre 1800 y 6500 habitantes) ofertan pocas actividades extraescolares, con lo cual aumenta la aceptabilidad del programa por parte de los progenitores y se facilita su implantación.

En términos de salud, se confirma que un programa de promoción de la actividad física lúdico-recreativa y no competitiva, exenta de riesgos por pérdidas de peso en los más delgados, disminuye la adiposidad de los escolares y mejora el perfil lipídico. La efectividad de la intervención podría calificarse de modesta, aunque similar a la comunicada por los pocos estudios de prevención en niños que han evidenciado mejoras en salud; sin embargo, es importante destacar que los cambios en los patrones de actividad física que se inician en la infancia tienden a mantenerse a lo largo de la vida22, y por ello a reducir la incidencia de trastornos metabólicos y otras enfermedades asociadas a la obesidad, con la consiguiente disminución en los costes futuros del sistema sanitario, si bien estos efectos sólo serían demostrables en ensayos de muy larga duración, inviables a nuestro juicio en población sana.

La mayoría de los ensayos similares al nuestro no realizan evaluación económica, y los que lo hacen no suelen adaptarse a las guías de evaluación económica, les falta estandarización de las intervenciones y no aportan información esencial para la comparación, como son los costes unitarios, los datos sobre prevalencia e incidencia, los precios, los años, las unidades físicas, los patrones de tratamiento o las perspectivas, y las características de las poblaciones de estudio14,23.

El único estudio comparable al nuestro realiza una intervención de actividad física después del colegio y emplea como medida de efectividad la diferencia en el porcentaje de grasa corporal, con una reducción del 0,76% y un coste de 317 $ (aproximadamente 234,70 € del año 2005) por niño24. Nuestro trabajo encuentra reducciones del porcentaje de grasa corporal muy similares (0,59% para los escolares entre los percentiles 25 y 75, y 0,67% para los escolares por encima del percentil 75) con un coste algo más alto, probablemente por las diferencias entre los países donde se realiza la intervención y otros aspectos metodológicos del trabajo. Por ejemplo, las diferencias en los porcentajes de grasa corporal sólo se estiman en los niños que acudieron a más del 40% de las sesiones de actividad física, o se calculan los costes de la alternativa en un único escenario.

En una intervención multifactorial de 2 años de duración dirigida a promocionar la alimentación saludable e incrementar la actividad física en escolares de 7 y 8 años25 se utilizó como medida de resultado el cambio en la puntuación Z estandarizada del peso, y se obtuvo una reducción del 0,18 (0,13-0,22) con un coste de 310 € por niño y año. Otro trabajo emplea la disminución del IMC tras diferentes intervenciones basadas en anuncios en televisión, programas de nutrición, promoción de actividad física después del colegio, etc., para calcular los años libres de discapacidad por niño26. Además de los problemas metodológicos que dificultan la comparabilidad con estos estudios, la naturaleza de las variables resultado de nuestro estudio no nos permite obtener medidas finales de resultado propias del análisis económico en salud, como el año de vida ajustado por calidad (AVAC) o el año de vida ajustado por discapacidad (AVAD).

Entre los escasos trabajos que han empleado como medidas de resultado indicadores como los anteriormente mencionados destacan el de Brown et al27, que estima una proporción coste-efectividad del programa CATCH de 900 $ americanos (aproximadamente 714 € del año 2005) por AVAC ganado, y el estudio de Wang et al28, que estima un coste de 4305 $ americanos (aproximadamente 3187€ del año 2005) por AVAC ganado mediante la intervención Planet Health.

El análisis de sensibilidad se realizó siguiendo las recomendaciones de Drummond et al29 y la propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias de López Bastida et al23, y mostraba que la incertidumbre en los parámetros seleccionados no desvirtúa la generalización de los resultados de coste-efectividad del programa de intervención. No obstante, cabe señalar que el alquiler de las instalaciones deportivas desde la perspectiva del financiador es el parámetro más sensible, y debe considerarse con cautela a la hora de estimar el coste total del programa.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe señalar que las medidas de resultado son variables intermedias de interés clínico (reducción del pliegue cutáneo tricipital, reducción del porcentaje de grasa corporal, etc.) en vez de medidas de resultado final (estado de salud). Por el momento, la información en la literatura pediátrica no nos permite convertir la reducción de grasa corporal en medidas más significativas, como los AVAC ganados.

Por otro lado, nuestros análisis sólo consideran los costes de la intervención y los costes de la alternativa sin tener en cuenta otros tipos, como los futuros costes sanitarios derivados de enfermedades cardiovasculares o asociadas al estilo de vida.

Además, el seguimiento de la intervención tuvo un horizonte temporal de 69 sesiones de actividad física durante un curso escolar. En el siguiente curso escolar se volvió a poner en funcionamiento el programa, pero la efectividad no aumentó significativamente30. Esto pudo deberse a que en determinados municipios los escolares no fueron los mismos y, por tanto, decidimos no realizar la evaluación económica para los dos cursos escolares. En cualquier caso, nos pareció más razonable contemplar que el programa se implatara de forma transversal, durante un curso escolar en todos los escolares que fueran cursando 4° y 5° de educación primaria, pues lo que pretende el programa es desarrollar competencias de juegos activos que los niños luego puedan mantener de forma independiente en su tiempo de ocio. De esta forma, la relación coste-efectividad del programa se mantendría constante a lo largo de distintos cursos escolares.

Nuestro estudio es uno de los pocos que realizan un análisis de coste-efectividad sobre una intervención preventiva poblacional detallando los recursos necesarios para poner en práctica la intervención, y que además estima el coste desde la perspectiva del financiador. Nuestras estimaciones tienen trascendencia en salud pública porque evidencian beneficios en la prevención de la obesidad a un menor coste del que suponen muchas de las actividades extraescolares que los niños realizan, o que los costes de oportunidad de los cuidados parentales o profesionales. Además, se realizan en niños en edad peripuberal, y los cambios en el estilo de vida de este grupo de edad tienden a mantenerse a lo largo de la vida (tracking)22.

En conclusión, el programa de juegos MOVI puede ayudar a los decisores políticos a reorientar prioridades y recursos hacia programas de promoción de la actividad física y la salud.

P. Moya concibió el trabajo y contribuyó a la obtención de los datos y la redacción del artículo. M. Sánchez contribuyó en la realización del análisis y la interpretación de los resultados, así como en la redacción y la revisión crítica del artículo. J. López, F. Escribano, B. Notario y F. Salcedo contribuyeron en la redacción y la revisión crítica del artículo. V. Martínez es IP del proyecto, contribuyó a su diseño, al análisis y la interpretación de los resultados, y en la redacción y la revisión crítica del artículo. Todos los autores han aprobado la versión final.

El estudio fue financiado por una beca de investigación de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha (GC03060-00). El trabajo se realizó con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (redIAPP) (RD06/0018/0038).

Ninguno.