Los Estados fueron seleccionados considerando la RMM y la disposición de las autoridades de salud para participar en el proyecto. Seleccionamos dos Estados con RMM por arriba de la media nacional de 2010 (44,1 por 100.000 nacidos vivos): Hidalgo (52,1) y Veracruz (54,7); y uno con RMM inferior a la media nacional: Morelos (29,3)2. Los informantes fueron personal estratégico y táctico de servicios de atención a la salud materna, que recibieron información respecto al carácter voluntario y anónimo de su participación y la confidencialidad de su información. El protocolo original recibió la aprobación del comité de ética del Instituto Nacional de Salud Pública.

Identificamos y priorizamos los problemas de los servicios de salud materna desde la perspectiva del conocimiento tácito usando el mapeo conceptual17,18. En una «lluvia de ideas», los participantes respondieron a la pregunta de enfoque: «¿cuáles son los principales problemas del sistema estatal de salud que obstaculizan el logro de los resultados esperados de los programas de salud materna?»15. Se identificaron 98 problemas que fueron capturados en la plataforma Concept Systems Global19. Cada participante los agrupó en conjuntos conceptuales (CC) creados según su propio criterio, y calificó su importancia y la factibilidad de resolverlos (en una escala Likert de 1 a 5).

Sobre esta base, utilizando escalamiento multidimensional y análisis factorial17,18 se elaboró un mapa de puntos. Cada punto representa un problema y la cercanía entre ellos es proporcional a la frecuencia con que los participantes los agruparon dentro de un mismo CC. Usando el mapa de puntos se agruparon los problemas en diez CC. El promedio de las calificaciones de los problemas sirvió para identificar niveles de prioridad de cada CC según la importancia o la factibilidad de resolver los problemas. La figura 1 muestra el mayor promedio de calificación por importancia de los CC 1, 3 y 7, representados con el mayor número de capas; a mayor promedio, más capas18.

Figura 1.

Mapa conceptual con diez conjuntos conceptuales y promedio de calificación de importancia de los problemas (México, 2014). Los polígonos representan los conjuntos conceptuales. Los puntos amarillos corresponden a los problemas, y los números adyacentes a cada punto son los asignados por el software a cada problema. Fuera de los polígonos aparecen los números y los nombres de cada uno de los diez conjuntos conceptuales.

(0.41MB).

Posteriormente se analizó la correlación (coeficiente de Pearson) de los CC según importancia y factibilidad, representada en gráficas Pattern match. También se hicieron comparaciones según el perfil laboral y el nivel de atención donde laboran los participantes20. Para priorizar los problemas uno por uno se realizó un diagrama bivariado utilizando el promedio de calificación obtenido por cada problema según importancia (eje X) y factibilidad (eje Y), ubicando los problemas prioritarios en los valores más altos en la intersección de los ejes17,18.

Realizamos una búsqueda sistemática basada en la metodología de análisis temático21 de la literatura entre 1990 y 2014 de 15 países de América Latina y el Caribe con ingreso similar al de México (medio superior) en 2014, según datos del Banco Mundial22 (Argentina, Belice, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, Jamaica, México, Panamá, Perú, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas y Venezuela). Buscamos en las bases de datos EBSCO, PubMed y Biblioteca Virtual en Salud (BVS) utilizando los descriptores MeSH «Maternal Health Services», «Prenatal Care», «Antenatal Care», «Maternal Health Care», «Maternal Welfare», «Maternal Mortality», «Puerperium», «Postnatal», «Problems» e «Issues», y los descriptores DeCS «Servicios de Salud Materna», «Atención perinatal», «Atención prenatal», «Mortalidad Materna», «Muerte Materna», «Complicaciones», «Fallas», «Problemas», «Parto», «Puerperio» y «Embarazo».

Incluimos artículos publicados en revistas científicas en español, inglés y portugués, disponibles en texto completo, que abordaran problemas en los servicios de atención a la salud materna. Elegimos artículos de títulos vinculados con dichos problemas y eliminamos los duplicados para obtener los resúmenes. Estos fueron revisados en paralelo por dos investigadores para recomendar su inclusión o exclusión, con un índice kappa de 0,7523. Un tercer revisor resolvió las discrepancias. Finalmente, revisamos el texto completo de los artículos incluidos.

En cada artículo identificamos aspectos bibliográficos generales y los problemas de los servicios de atención a la salud materna abordados, y registramos la frecuencia con la que estaban referidos. Ordenamos el total de los problemas identificados en ocho CC: a) calidad de la atención; b) recursos humanos; c) recursos materiales; d) recursos financieros; e) interculturalidad; f) organizativos; g) diseño de políticas; y h) características propias de la paciente y su familia. El criterio de priorización desde la perspectiva del conocimiento explícito fue la frecuencia con que los artículos seleccionados abordaron cada problema.

Realizamos un análisis comparativo del conocimiento tácito y del conocimiento explícito utilizando técnicas cuantitativas y cualitativas. El análisis cualitativo consistió en la confrontación de los diez CC identificados en el conocimiento tácito (etapa 1) frente a los ocho CC identificados en el conocimiento explícito (etapa 2).

Para comparar los problemas identificados por cada tipo de conocimiento seguimos los siguientes pasos:

• •

  Conocimiento explícito:

• 1)

  Estimamos el promedio de importancia y factibilidad de los problemas identificados en la etapa 1.

• 2)

  Usando este promedio se imputaron valores de importancia y factibilidad para los problemas similares identificados en el conocimiento explícito.

• 3)

  Los valores imputados se multiplicaron por el número de artículos en que los problemas son referidos para obtener la calificación observada.

• 4)

  La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valor máximo de la escala de Likert utilizada en el conocimiento tácito por el número de artículos incluidos en el estudio.

• 5)

  Con el cociente de la estimación de la calificación observada y la calificación máxima esperada se estimó el índice de priorización para el conocimiento explícito:

  

• •

  Conocimiento tácito:

• 1)

  Estimamos la calificación observada multiplicando los valores promedio de importancia y factibilidad por el número de participantes en la etapa 1.

• 2)

  La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valor máximo de la escala Likert por el número de participantes en la etapa 1.

• 3)

  Estimamos el índice de priorización igual que en el punto 5 del conocimiento explícito.

• •

  Indicadores de comparabilidad:

• 1)

  Estimamos los intervalos de confianza para los índices de priorización de ambos conocimientos utilizando Stata V14.

• 2)

  Estimamos el índice de comparabilidad de ambos conocimientos a través de una razón de probabilidad que dividió el valor del índice de priorización del conocimiento explícito entre el valor del índice de priorización del conocimiento tácito. Los valores cercanos a 1 muestran mayor similitud con base en el índice de priorización.

• 3)

  Finalmente, estimamos el índice de coincidencia global de los problemas que se identificaron en ambos conocimientos dentro de los CC del conocimiento explícito utilizando la siguiente fórmula:

  

  El índice de comparabilidad y de coincidencia general toma valores entre 0 y 1, y se clasificó de la siguiente manera:

1,00-0,80=muy comparables

0,79-0,50=moderadamente comparables

≤0,49=diferentes.

Participaron 74 profesionales de salud de 20 a 60 años de edad, el 66% mujeres, el 23% de nivel estratégico (52,94% personal médico, 17,64% de enfermería y 29,42% otros) y el 77% del nivel operativo (49,12% personal médico, 29,82% de enfermería y 21,06% otros). El resultado de la «lluvia de ideas» arrojó 98 problemas, que fueron ordenados en diez CC (tabla 1).

Quienes participaron coinciden en que los problemas incluidos en los CC 1, 3 y 7 son de vital importancia, mientras que los CC 2, 3 y 5 incluyen los problemas con mayor factibilidad de resolución; en cambio, los CC 4, 9 y 10 son menos importantes y menos factibles de resolver.

El análisis de la correlación entre las calificaciones de importancia y de factibilidad de resolución de los CC muestra una similitud moderada, según el coeficiente de Pearson (r=0,53) (fig. 2). A pesar de que en ocho de los diez CC la correlación es relativamente alta, la alta calificación de importancia otorgada a los CC 1 y 7 contrasta con la baja calificación de la factibilidad de su resolución.

Figura 2.

Correlación de los conjuntos conceptuales basados en el conocimiento tácito según importancia y factibilidad de resolución (México, 2014). Los números corresponden a los valores máximos (arriba) y mínimos (abajo) de los promedios de calificación para cada aspecto: importancia y factibilidad de resolución.

(0.42MB).

El análisis de las correlaciones establecidas entre el perfil laboral y el nivel de atención en que trabajan quienes participaron arrojó valores entre r=0,74 y r=97, mostrando que calificaron los problemas de manera similar, independientemente de estas características.

Los diez problemas individuales con mayor calificación en ambos criterios fueron:

• 1)

  Mala valoración por el personal que recibe a la embarazada (médico y enfermera).

• 2)

  Inadecuada detección oportuna de signos de alarma en el embarazo por parte de la mujer y la familia.

• 3)

  Calidad deficiente de la atención del embarazo, el parto y el puerperio.

• 4)

  Identificación inadecuada del riesgo obstétrico por el personal de salud.

• 5)

  Equipos para la atención de la gestante y de la emergencia obstétrica en mal estado.

• 6)

  Falta de medicamentos para la atención obstétrica normal y de emergencia.

• 7)

  Falta de capacitación al personal de salud.

• 8)

  Mala preparación de los recursos humanos para la salud en formación.

• 9)

  Alto índice de rechazo para la atención de la gestante en las unidades de salud.

• 10)

  Negligencia del personal de salud.

La búsqueda inicial produjo 7737 artículos, de los cuales 53 fueron incluidos en la revisión (fig. 3). Diecisiete se refieren a México, siete a Argentina, siete a Colombia, siete a Perú, seis a Brasil, dos a Cuba, dos a Jamaica, dos a Venezuela, uno a Costa Rica, uno a Ecuador y uno a República Dominicana. Los artículos utilizaron metodología cuantitativa (n=31), cualitativa (n=14), mixta (n=7) y revisión de la literatura (n=1).

Figura 3.

Proceso de selección de artículos publicados en México y América Latina (1990-2014) para la revisión del conocimiento explícito.

(0.34MB).

Al analizar el tema tratado identificamos 43 problemas de los servicios de atención a la salud materna (tabla 2). Los diez principales problemas identificados en el conocimiento explícito son:

• 1)

  Barreras de acceso a servicios de salud materna, ya sean administrativas, geográficas, económicas o de horarios y citas24–51.

• 2)

  Características propias de la mujer26–28,30,31,34,35,38–41,46–59.

• 3)

  Mala calidad en los servicios de salud durante el embarazo, el parto y el puerperio11,25,27,29,31,33,35,36,45,47–50,52,53,59–63.

• 4)

  No adherencia a guías de práctica clínica y normas11,33,34,41,48,49,53,56,62–68.

• 5)

  Tratamientos inadecuados22,24,30,39,42,46,47,50,61,66,67.

• 6)

  Mala valoración y diagnóstico11,22,37,39,42,44,46,47,50,57,60,66.

• 7)

  Problemas relacionados con recursos materiales, como infraestructura inadecuada e insuficiente11,12,23–25,28,31,37,42,43,45,49,53,62,67.

• 8)

  Escasez de medicamentos e insumos11,24,26,32,37,42,44–47,53,57,64,67,68.

• 9)

  Fallas en la incorporación de aspectos de interculturalidad12,20,24,25,27,31,32,34,38,39,42,44,69.

• 10)

  Recursos humanos insuficientes11,12,20,24,25,31,32,37,39,45,46,57,62,63,68.

Alrededor del 70% de los 98 problemas encontrados en el conocimiento tácito también se encontraron en la literatura científica (tabla 1), y viceversa (tabla 2). Entre los problemas identificados en el conocimiento tácito no identificados en la literatura científica destacan aquellos relacionados con procesos de gestión (tabla 1). A pesar de estas diferencias, existe una gran similitud entre los CC en los que fueron agrupados los problemas identificados por ambos tipos de conocimiento, excepto en el caso de los CC «Mala organización de los servicios de salud» y «Exceso de procesos burocráticos». Aunque organizados de otra manera, los diez CC del conocimiento tácito se encuentran incluidos en los ocho CC en los que se ordenó el conocimiento explícito. Por ejemplo, «Mala calidad de la atención», «Relación médico-paciente inadecuada» e «Información inadecuada brindada a las pacientes» se engloban en el CC «Problemas de calidad de la atención» del conocimiento explícito.

Comparando los problemas a partir de sus intervalos de confianza observamos que existe similitud entre «Características propias de la mujer» y «Barreras de acceso» del conocimiento explícito y los del conocimiento tácito (tabla 2). Estos dos problemas son estadísticamente iguales en cuanto a su importancia y factibilidad de resolución.

La tabla 2 muestra que el índice de coincidencia global de los problemas incluidos en los ocho CC del conocimiento explícito frente a los del conocimiento tácito siempre es ≥0,6. Incluso los CC a y b alcanzan un valor de 0,8, y los CC c, d y e alcanzan un valor de 1. Esto significa que, a pesar de que existen ciertas diferencias, los problemas identificados por ambos conocimientos son similares. Por ello, en cuanto a comparabilidad, todos los problemas, excepto «Barreras de acceso» y «Características propias de la mujer», tienen valores menores de 1, aunque cercanos a la unidad.