Esta nota de campo presenta las conclusiones y recomendaciones elaboradas en el encuentro «¿Cómo reducir las desigualdades sociales en los programas de cribado de cáncer», celebrado en la XXVI Escuela de Salud Pública de Mahón (Menorca). Los participantes elaboraron recomendaciones a partir de las experiencias de los programas de cribado poblacionales de cáncer de mama y colorrectal, y del cribado oportunista de cáncer de cuello uterino. Las conclusiones y recomendaciones se centraron en cuatro grandes áreas (sistemas de información, evaluación y calidad, investigación e intervenciones): incorporar variables sociales individuales en los sistemas de información sanitarios; establecer unos estándares mínimos de recogida de información que permitan conocer las desigualdades en el acceso a los servicios preventivos; realizar acciones en población vulnerable; y promover el intercambio de experiencias y buenas prácticas a través de la Red de Programas de Cribado de Cáncer y de grupos de trabajo de sociedades científicas.
This field note presents the conclusions and recommendations made at the meeting ‘How to reduce social inequalities in cancer screening programmes?’ held at the XXVI School of Public Health of Mahon (Menorca, Spain). Participants developed recommendations based on experiences of population-based screening programmes (breast and colorectal) and opportunistic screening (cervical). The conclusions and recommendations focused on four main areas (information systems, evaluation and quality, research, and interventions): the inclusion of social variables at an individual level in health information systems; the establishment of minimum standards for gathering information regarding inequalities in access to preventive services; the performance of actions in vulnerable populations; and the promotion of the exchange of experiences and best practices through the Cancer Screening Programmes Network and working groups of the scientific societies.
El Ministerio de Sanidad, junto con las comunidades autónomas y diversas sociedades científicas, han definido una cartera común básica de servicios públicos sobre cribados, que incluye programas poblacionales de cribado de cáncer de mama y colorrectal, y oportunista de cuello uterino1. Mientras que la cobertura del cribado de cáncer de mama es de aproximadamente el 100%, el cribado de cáncer colorrectal está en proceso de implementación y extensión en la mayoría de las comunidades autónomas2.
La evidencia científica muestra claramente que existe un gradiente social en la distribución de la salud, y que estas desigualdades sociales en salud pueden afectar a la participación en los programas de detección precoz del cáncer3. Dada la heterogeneidad de los distintos cribados en España, el análisis y la evaluación de las desigualdades sociales deberían realizarse en función del tipo de cribado (oportunista o poblacional), la cobertura y las características del programa y de la población a cribar.
La universalización de la atención sanitaria no garantiza la equidad en el acceso a ella ni en la realización de prácticas preventivas4. Se han identificado desigualdades en la participación en los programas de cribado del cáncer en función de la clase social, y generalmente son los grupos que ocupan las posiciones más extremas en la escala social (clases sociales más altas y más bajas) los que menos participan. Un estudio realizado en España muestra que los porcentajes de cobertura de realización de citologías más bajos se encuentran en las mujeres que viven en áreas rurales (66%) y en las de bajo nivel socioeconómico (65%)5. En el caso del cribado del cáncer colorrectal, un estudio realizado en el País Vasco muestra que la influencia del nivel socioeconómico en la participación varía por sexos, siendo menor en los hombres de clase social más desfavorecida (60,3%) y en las mujeres que ocupan posiciones más altas (65,7%)6. Las clases sociales más privilegiadas suelen disponer también de una cobertura sanitaria privada, algo poco frecuente entre las clases menos favorecidas. Por ejemplo, en la ciudad de Valencia, las mujeres de clase media y alta tienen más probabilidades de hacerse una mamografía fuera del programa de cribado (odds ratio: 2,19; intervalo de confianza del 95%: 1,19-4,04) que las de clase baja, lo cual es el motivo principal de no participación en el programa7. Esta situación influye en la generación de desigualdades en las prácticas preventivas, en el acceso a servicios sanitarios sin cobertura pública y en la calidad de la atención recibida8.
El análisis de las desigualdades sociales en el acceso a los programas de cribado del cáncer fue uno de los objetivos del proyecto colaborativo European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC)9. Este proyecto evidenció la existencia de desigualdades sociales en el acceso a los programas de cribado de cáncer de mama, colorrectal y de cuello uterino en Europa. Los resultados de este estudio fueron compartidos con el grupo de cribado de la Sociedad Española de Epidemiología, así como con el subgrupo de desigualdades en el cribado, y motivaron la realización de un encuentro nacional para compartir experiencias y unir esfuerzos con el fin de reducir las desigualdades en el cribado en España.
El objetivo de esta nota de campo es presentar las conclusiones y las recomendaciones elaboradas a partir del encuentro «¿Cómo reducir las desigualdades sociales en los programas de cribado de cáncer?», celebrado en la XXVI Escuela de Salud Pública de Mahón (Menorca).
Desarrollo del encuentroParticiparon 14 profesionales, mayoritariamente responsables técnicos e investigadores de los programas de cribado de cinco comunidades autónomas (País Vasco, Murcia, Comunidad Valenciana, Cataluña y Baleares).
La reunión se estructuró en tres sesiones con el fin de: 1) debatir si los cribados de cáncer (de mama y colorrectal como programas poblacionales, y de cuello uterino como oportunista) en España incluyen la perspectiva de equidad en su diseño y evaluación; 2) intercambiar experiencias entre los distintos programas; y 3) realizar propuestas para reducir las desigualdades en el cribado de cáncer.
En la primera sesión se abordó el marco teórico de las desigualdades sociales en salud y su papel para diseñar los programas de cribado con perspectiva de equidad, así como la situación actual en España y Europa al respecto.
Las siguientes sesiones se estructuraron como grupos de trabajo. En primer lugar, se hizo una puesta en común sobre dos experiencias específicas para reducir las desigualdades en el cribado llevadas a cabo en grupos vulnerables (etnia gitana y población magrebí). En el segundo grupo de trabajo se discutió sobre los indicadores sociales que se están utilizando actualmente en los programas de cribado para monitorizar la equidad, y sobre las herramientas disponibles para recogerlos, evaluarlos y mejorarlos, destacando la importancia de analizar su evolución y tendencia.
Conclusiones y recomendacionesLas principales conclusiones y recomendaciones del grupo se centraron en cuatro grandes áreas: sistemas de información, evaluación y calidad, investigación e intervenciones.
Sistemas de informaciónPara tener una posibilidad real de abordar las desigualdades es necesario que en todos los programas haya información disponible. Se abordaron las ventajas y las limitaciones de las distintas fuentes de datos disponibles. El Registro de Asegurados de cada comunidad autónoma incluye la población que tiene acceso a los servicios sanitarios públicos. Sin embargo, la única variable social individual que recoge es el país de nacimiento. El padrón registra el nivel educativo, pero su uso es limitado por la falta de actualización periódica de los datos. Finalmente, las encuestas de salud, aunque nos permiten obtener información sobre la utilización de servicios sanitarios, tienen un carácter subjetivo y carecen de instrumentos «objetivos» para su validación externa.
Como recomendaciones se propuso incorporar variables sociales individuales en los sistemas de información sanitarios (p. ej., la historia clínica) y simplificarlas al máximo, de modo que la recogida sistemática no conlleve un esfuerzo importante, sino sostenible.
Evaluación y calidadConsiderando la dificultad de obtener sistemáticamente indicadores sociales de manera individual, una alternativa adecuada sería la utilización de datos agregados para identificar las desigualdades en los cribados, como por ejemplo el índice del proyecto Medea10. Este índice está calculado (sólo) para cinco grandes ciudades españolas a partir del censo de 2001, y ya ha sido utilizado con éxito en la evaluación de la participación en el programa de cribado de cáncer colorrectal en el País Vasco6.
Independientemente del tipo de datos que se utilicen (individuales o agregados) para la evaluación, sería fundamental incluir el análisis de los indicadores de calidad de los programas de cribado según variables sociales (clase social, etnia, nivel educativo…). Debería hacerse un mayor esfuerzo de recogida de variables sociales, ya que podrían utilizarse para la comparación no sólo entre los programas de España sino también entre los europeos. Se propuso que deberían establecerse unos estándares mínimos de recogida de información sobre variables sociales que permitan conocer las desigualdades en el acceso a los servicios preventivos, así como evaluar otros indicadores sobre el proceso de cribado (detección de lesiones, adecuación en la periodicidad de las pruebas, falsos positivos, falsos negativos, etc.), estratificando por variables socioeconómicas y de género (si procede).
Investigación e intervencionesSe identificó la falta de difusión de resultados, tanto de los estudios ad hoc (análisis de las desigualdades en el cribado) como de las intervenciones realizadas (efectividad en la reducción de estas desigualdades).
Para asegurar la equidad son necesarias dos estrategias: la de acceso universal y la de acción sobre población vulnerable (discapacidad, inmigración, etnia gitana y nivel socioeconómico bajo). En los programas de cribado poblacionales se cumple la estrategia de acceso universal. Sin embargo, es necesario realizar acciones en población vulnerable para mejorar la accesibilidad a estos programas. El grupo recomendó desarrollar estudios con enfoque cualitativo y de investigación-acción participativa para: 1) mejorar la comprensión de las barreras a la participación en los programas de cribado de cáncer; 2) conocer las creencias y actitudes de la población (atendiendo a los ejes que generan desigualdades en salud) hacia los programas y el acceso a ellos; y 3) diseñar, ejecutar y evaluar conjuntamente con la ciudadanía actuaciones que faciliten su participación.
Además, se consideró conveniente elaborar convenios con la Administración para facilitar el acceso a los cribados en población institucionalizada (reclusa, ingresada en instituciones de atención a la salud mental…). También se puso de manifiesto la importancia de fomentar el estudio de los determinantes y de los mecanismos generadores de las desigualdades en salud, así como de las acciones preventivas más eficientes.
Por último, se propuso promover el intercambio de experiencias y buenas prácticas con el objetivo de mejorar la calidad de las intervenciones y facilitar la implantación de las más efectivas, mediante su divulgación a través de la Red de Programas de Cribado de Cáncer (www.cribadocancer.es) y de grupos de trabajo de sociedades científicas.
Editor responsable del artículoAlberto Ruano-Ravina.
FinanciaciónEl encuentro «¿Cómo reducir las desigualdades sociales en los programas de cribado de cáncer?», celebrado en la XXVI Escuela de Salud Pública de Mahón, fue parcialmente financiado por el Grupo de cribado de la Sociedad Española de Epidemiología.
Declaraciones de autoríaG. Binefa y M. García realizaron la propuesta del manuscrito. R. Peiró, A. Molina-Barceló y R. Ibáñez realizaron una revisión crítica del manuscrito y aportaron contribuciones intelectuales a su contenido. Todos/as los/las autores/as aprobaron la versión final del manuscrito para su publicación.
Conflicto de interesesNinguno.
