array:24 [
  "pii" => "S0213911108753603"
  "issn" => "02139111"
  "doi" => "10.1016/S0213-9111(08)75360-3"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-11-01"
  "aid" => "75360"
  "copyright" => "Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria"
  "copyrightAnyo" => "2008"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Gac Sanit. 2008;22:591-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2437
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 158
      "HTML" => 1782
      "PDF" => 497
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0213911108753615"
    "issn" => "02139111"
    "doi" => "10.1016/S0213-9111(08)75361-5"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-11-01"
    "aid" => "75361"
    "copyright" => "Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Gac Sanit. 2008;22:593-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2877
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 130
        "HTML" => 2152
        "PDF" => 595
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Pol&#237;ticas en salud p&#250;blica</span>"
      "titulo" => "Comentario&#46; Coste-efectividad e impacto presupuestario en la toma de decisiones de introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as&#58; comentarios al art&#237;culo de Pinto et al"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "593"
          "paginaFinal" => "595"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Cost-effectiveness and budget impact in decision making concerning the introduction of new technologies&#58; commentaries on the article by Pinto et al"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Carmelo Ju&#225;rez-Castell&#243;, Roberto Rodr&#237;guez-Ibeas"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Carmelo"
              "apellidos" => "Ju&#225;rez-Castell&#243;"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Roberto"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Ibeas"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911108753615?idApp=WGSE"
    "url" => "/02139111/0000002200000006/v1_201301221314/S0213911108753615/v1_201301221314/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0213911108753597"
    "issn" => "02139111"
    "doi" => "10.1016/S0213-9111(08)75359-7"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-11-01"
    "aid" => "75359"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Gac Sanit. 2008;22:589-91"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2367
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 132
        "HTML" => 1766
        "PDF" => 469
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Pol&#237;ticas en salud p&#250;blica</span>"
      "titulo" => "Comentario&#46; De metodolog&#237;a&#44; coste-efectividad y decisiones posibilistas&#58; comentario y alternativa al art&#237;culo de Pinto et al"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "589"
          "paginaFinal" => "591"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "On methodology&#44; cost-effectiveness and possibilist decisions&#58; commentary on and alternative to the article by Pinto et al"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Joan Rovira"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Joan"
              "apellidos" => "Rovira"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911108753597?idApp=WGSE"
    "url" => "/02139111/0000002200000006/v1_201301221314/S0213911108753597/v1_201301221314/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Pol&#237;ticas en salud p&#250;blica</span>"
    "titulo" => "Comentario&#46; Sobre reglas de decisi&#243;n&#44; coste-efectividad e impacto presupuestario&#58; <span class="elsevierStyleItalic">allegro ma non troppo</span>"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "591"
        "paginaFinal" => "593"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Juan Oliva"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Juan"
            "apellidos" => "Oliva"
            "email" => array:1 [
              0 => "juan&#46;olivamoreno&#64;uclm&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "&#42;"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Departamento de An&#225;lisis Econ&#243;mico y Finanzas&#44; Universidad de Castilla-La Mancha&#44; Toledo&#44; Espa&#241;a&#59; Fundaci&#243;n de Estudios de Econom&#237;a Aplicada &#40;FEDEA&#41;&#59; CIBER de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;CIBERESP&#41;&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#42;"
            "correspondencia" => "Juan Oliva&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "On decision rules&#44; cost-effectiveness and budget impact&#58; <span class="elsevierStyleItalic">allegro ma non troppo</span>"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El planteamiento de Pinto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es claro y refleja una posici&#243;n sabida&#44; pero no siempre expl&#237;cita&#44; bien por resultar una verdad inc&#243;moda &#40;el presupuesto cuenta&#44; &#161;y tanto&#33;&#41;&#44; bien por compleja en su expresi&#243;n&#46; Dos recientes propuestas espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se&#241;alan la complementariedad de las evaluaciones econ&#243;micas y de los an&#225;lisis de impacto presupuestario&#44; animando a tratar de realizar ambos tipos de estudio&#44; cuando se pueda&#44; para aportar la mayor informaci&#243;n posible al decisor&#46; Sin embargo&#44; lo cierto es que ninguna propuesta ni gu&#237;a de evaluaci&#243;n econ&#243;mica internacional ha resuelto de manera satisfactoria el problema de c&#243;mo enfrentarnos a la situaci&#243;n en que una tecnolog&#237;a presenta una buena relaci&#243;n coste-efectividad y no hay recursos adicionales para financiarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los autores afrontan este problema con elegancia&#44; a mi modo de ver&#46; Por tanto&#44; mis comentarios tienen m&#225;s que ver con detalles que con elementos de fondo&#46; Sin embargo&#44; como suele decirse&#44; &#171;el demonio est&#225; en los detalles&#187;&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n fundamental expuesta por Pinto et al es que &#171;los estudios de coste-efectividad no permitir&#237;an tomar decisiones sobre la priorizaci&#243;n si no hay informaci&#243;n sobre el coste-efectividad de los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud&#187;&#46; Sin embargo&#44; disponer de un sistema de informaci&#243;n sobre la relaci&#243;n coste-efectividad de toda la cartera de servicios ser&#237;a algo inabarcable&#46; No s&#243;lo esto&#44; sino que tener que reevaluar peri&#243;dicamente la cartera de servicios en un medio con altas tasas de innovaci&#243;n como es el sanitario&#44; e incluso donde la definici&#243;n de tecnolog&#237;a sanitaria permite salirse fuera de dicha cartera &#40;&#191;reducir&#237;a las cuotas de la Seguridad Social a las empresas que instalaran gimnasios en sus centros de trabajo&#63;&#41;&#44; ser&#237;a una tarea con una relaci&#243;n coste-efectividad probablemente poco favorable&#46; Incluso en el poco probable caso de que estuvi&#233;ramos en condiciones t&#233;cnicas y dispusi&#233;ramos de recursos humanos para afrontar dicha tarea&#44; no olvidemos que este criterio es s&#243;lo uno m&#225;s que cabr&#237;a integrar dentro de un complejo an&#225;lisis&#44; pero en modo alguno disponer de una ratio coste-efectividad indicar&#225; con total certeza la decisi&#243;n a adoptar&#46; Ya conocemos experiencias que nos previenen al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el mejor de los casos&#44; la informaci&#243;n aportada por la evaluaci&#243;n econ&#243;mica orientar&#225; al decisor al a&#241;adir una dimensi&#243;n de gran utilidad&#44; la eficiencia&#44; el balance entre el coste y el resultado sobre la salud&#46; Adicio- nalmente&#44; los an&#225;lisis de impacto presupuestario orientar&#225;n sobre los recursos que hay que movilizar&#44; incrementando los ya disponibles o bien moviendo partidas presupuestarias de unos programas a otros&#46; Eso es todo&#46; Aunque no sea poco&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; una vez aprobado el conjunto de alternativas que prometen ser eficientes&#44; &#191;habr&#225; alguna garant&#237;a de que as&#237; lo sean&#63; Es decir&#44; habitualmente empleamos el t&#233;rmino &#171;coste-efectividad&#187; con demasiada ligereza&#46; Con suerte&#44; podemos tener un conjunto de informaci&#243;n m&#225;s o menos razonable sobre la eficacia de las alternativas que estamos comparando&#46; Dicha informaci&#243;n depender&#225; en buena medida de los requisitos legales para la aprobaci&#243;n de la tecnolog&#237;a en cuesti&#243;n&#46; El caso es que tratamos de aplicar normas de decisi&#243;n deterministas y poco flexibles sobre precio y financiaci&#243;n cuando menos informaci&#243;n se dispone sobre la efectividad real de una intervenci&#243;n&#44; olvidando que hay instrumentos m&#225;s flexibles&#44; como son los contratos de riesgo compartido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que pueden aplicarse cuando se introduce una nueva tecnolog&#237;a que va a suponer un elevado impacto presupuestario y se quiere contrastar que los datos de eficacia se reproducen en los pacientes reales&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasladar al mercado una tecnolog&#237;a requiere una gran cantidad de dinero por parte de la empresa que la comercializa&#46; Llegado el momento de comercializar&#44; es dif&#237;cil que una tecnolog&#237;a no presente una buena relaci&#243;n coste-efectividad&#59; la cuesti&#243;n es en qu&#233; pacientes y bajo qu&#233; circunstancias&#46; Sobre este aspecto ser&#237;a razonable que&#44; a medio plazo&#44; las mejoras de los sistemas de informaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ayudaran a identificar claramente los usuarios para los cuales se indica correctamente una tecnolog&#237;a&#44; y tambi&#233;n a detectar bolsas de personas que no reciben la tecnolog&#237;a m&#225;s indicada&#46; Trabajar con informaci&#243;n proporcionada por bases de datos administrativas podr&#237;a ayudarnos a realizar estimaciones de impacto presupuestario mu-cho m&#225;s ajustadas que las que tenemos en la actualidad&#44; as&#237; como a reducir la brecha existente entre eficacia y efectividad&#44; mejorando la relaci&#243;n coste-efectividad de las tecnolog&#237;as disponibles&#46; Los incentivos para ello ser&#225;n m&#225;s fuertes en las regiones donde haya una mayor integraci&#243;n asistencial y el m&#233;todo de financiaci&#243;n adoptado sea el capitativo&#46; El recibir un presupuesto per c&#225;pita s&#237; introduce fuertes incentivos para huir de la mentalidad de &#171;silos presupuestarios&#187; y proveer las tecnolog&#237;as m&#225;s eficientes&#44; con mejor balance coste-efectividad&#44; hasta agotar el presupuesto&#44; si bien sigue rigiendo el principio de que ello se har&#225; m&#225;s por aproximaci&#243;n o por intenci&#243;n que mediante la revelaci&#243;n a priori de la relaci&#243;n coste-efectividad de toda la cartera de servicios&#46; No obstante&#44; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y los an&#225;lisis de impacto presupuestario mostrar&#237;an un alto grado de complementariedad en el aprovechamiento de la informaci&#243;n se&#241;alada para orientar el dise&#241;o de los incentivos apropiados&#44; con el objetivo de seleccionar una cartera de servicios sanitarios lo m&#225;s eficiente posible para maximizar la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro detalle que aparece en las conclusiones de Pinto et al es el fomento de la investigaci&#243;n sobre el valor social de los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41;&#46; No podr&#237;a estar m&#225;s de acuerdo con ello&#46; Sin embargo&#44; al mismo tiempo pienso que no es necesario esperar a tener una idea exacta de la valoraci&#243;n social de los AVAC para definir un umbral de aceptabilidad&#44; m&#225;s o menos difuso&#44; que oriente la toma de decisiones&#46; No es imprescindible porque&#44; en primer lugar&#44; resulta poco probable que haya una valoraci&#243;n social &#250;nica del AVAC&#44; puesto que &#233;sta depender&#237;a de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n beneficiada por la introducci&#243;n de la tecnolog&#237;a&#44; de la distribuci&#243;n de los AVAC en ella&#44; del tipo de enfermedad contemplada y sus efectos&#44; etc&#46; Pese a todo&#44; nos quedar&#237;a como alternativa que el decisor sanitario fijara un umbral determinado por una aproximaci&#243;n t&#233;cnica sobre el valor social del AVAC &#40;con una horquilla m&#225;s o menos amplia&#41;&#46; Y aqu&#237; podr&#237;amos debatir sobre si este umbral deber&#237;a ser p&#250;blico y conocido por todos o no&#46; No es una cuesti&#243;n sencilla&#46; A favor tendr&#237;amos la transparencia en la toma de decisiones p&#250;blicas y la reducci&#243;n de la incertidumbre para las empresas que comercializan tecnolog&#237;as&#44; o para de- cisores sanitarios p&#250;blicos y privados de distinto nivel &#40;macro&#44; meso y micro&#41; a la hora de justificar sus decisiones&#59; en contra&#44; podr&#237;amos pensar en una m&#225;s que probable &#171;endogenizaci&#243;n&#187; del ajuste de precios solicitados por las empresas que comercializan las tecnolog&#237;as&#44; buscando el l&#237;mite de dicho umbral&#46; Sin embargo&#44; ello depender&#237;a de la competencia&#44; presente y esperada en un futuro cercano&#44; de otras empresas que tengan o puedan situar en el mercado tecnolog&#237;as que podr&#237;an sustituir a la contemplada&#46; En todo caso&#44; aunque se han escrito r&#237;os de tinta sobre el tema&#44; f&#237;jense en que cuando el Banco Central Europeo &#40;BCE&#41; modifica el tipo de inter&#233;s&#44; tal decisi&#243;n tiene m&#225;s influencia sobre nuestras vidas que si el umbral de aceptabilidad se fija en 20&#46;000 o en 40&#46;000 euros por AVAC&#46; Y no crean que el gobernador del BCE tiene grandes conflictos morales sobre si debe convocar o no un refer&#233;ndum entre los ciudadanos europeos para decidir si subimos o bajamos medio punto los tipos&#46; Con ello no quiero decir que la fijaci&#243;n del umbral deba ser discrecional&#44; sino que lo que tendr&#237;a un gran valor ser&#237;a que hubiera unas reglas del juego claras&#46; En &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; el presupuesto asignado determinar&#225; los recursos que se van a invertir en el sistema y&#44; por tanto&#44; la cantidad que se est&#225; dispuesto a pagar por una ganancia incremental por AVAC&#46; As&#237;&#44; aun en el caso de que el umbral fuera m&#225;s o menos arbitrario inicialmente&#44; su ajuste a largo plazo est&#225; impl&#237;cito en las reglas del sistema&#44; y depender&#225; de la riqueza de la sociedad y de la intensidad de su preferencia por ganancias en salud frente a mejoras en otros &#225;mbitos del bienestar&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; incluso aunque lo ideal ser&#237;a disponer de toda la informaci&#243;n posible&#44; si no cumplimos esa premisa los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica no dejan de ser &#250;tiles&#46; Al contrario&#46; Habr&#225; que tratar de gestionar esa escasez de la manera m&#225;s inteligente posible&#46; La informaci&#243;n perfecta no existe&#44; no s&#243;lo en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica sino en cualquier otro &#225;mbito de la gesti&#243;n y de la cl&#237;nica&#46; La vida es incertidumbre&#46; E ignorancia&#46; Pero ello no debe propiciar que lo &#243;ptimo sea enemigo de lo bueno y que no debamos aprovechar toda la informaci&#243;n disponible para introducir criterios de racionalidad en el proceso de toma de decisiones&#46; Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica deben ser juzgados por su contribuci&#243;n a la mejora de las decisiones adoptadas en comparaci&#243;n con las que se habr&#237;an tomado en su ausencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; as&#237; como por su valor a&#241;adido en la formaci&#243;n de una cultura evaluati- va y transparente aplicable a la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los autores citan el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; resulta decepcionante el hecho de que el debate sobre el balance entre el coste de proveer la vacuna y su esperado resultado cl&#237;nico haya tenido lugar despu&#233;s de su aprobaci&#243;n&#46; En otras palabras&#44; en todo momento se ha hecho expl&#237;cito el n&#250;mero de vidas que se espera salvar con las vacunas&#44; pero en ning&#250;n momento se ha hecho lo mismo con el coste de oportunidad de otras vidas salvadas si un presupuesto similar se dedicara a otras actividades&#46; Ello no conlleva que sea incorrecto financiar la vacuna del VPH &#40;cualquier otro ejemplo ser&#237;a aplicable&#41;&#44; sino que ser&#237;a deseable emplear toda la informaci&#243;n disponible y hacerlo de manera transparente en el proceso de la toma de decisiones&#46; En &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; la aplicaci&#243;n de criterios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica hace que las decisiones adoptadas se deban justificar de manera expl&#237;cita y racional&#46; De ah&#237; su potencial ventaja desde la &#243;ptica de la sociedad&#44; pero tambi&#233;n su incomodidad para quien debe rendir cuentas&#46; El apoyo de este tipo de medidas requiere un compromiso por parte de los responsables que prestan un servicio a la sociedad&#44; a cambio de aceptar ser objeto de cr&#237;tica p&#250;blica&#44; y asumiendo que &#233;sta sea la norma m&#225;s que la excepci&#243;n en el desempe&#241;o de su cargo&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es l&#243;gico que esto a veces no guste&#46; Pero miren&#44; a quien escribe estas l&#237;neas le eval&#250;an con bastante frecuencia&#46; Desde ustedes&#44; si se han decidido a ojear estas l&#237;neas y est&#225;n considerando el coste de los 5 minutos invertidos &#40;perdidos o ganados&#41; en leer estos comentarios&#44; pasando por la de editores y revisores de revistas cient&#237;ficas y por la de agencias y centros de investigaci&#243;n&#44; hasta llegar a la m&#225;s que implacable evaluaci&#243;n de mis alumnos de grado y posgrado&#46; Y&#44; saben&#44; en ocasiones el resultado de la evaluaci&#243;n agrada&#44; y en otras m&#225;s bien disgusta&#46; Sin embargo&#44; uno ya ha interiorizado no s&#243;lo que ello es &#250;til&#44; sino tambi&#233;n necesario&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:9 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bb0010"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reglas de decision&#44; coste-efectividad e impacto presupuestario&#58; algunas reflexiones"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Pinto"
                            1 => "J&#46;A&#46; Sacrist&#225;n"
                            2 => "F&#46; Anto&#241;anzas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gac Sanit"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "585"
                        "paginaFinal" => "589"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19080936"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bb0015"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Posici&#243;n de la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud en relaci&#243;n a la necesidad de un mayor uso de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en las decisiones que afectan a la financiaci&#243;n p&#250;blicade las prestaciones y tecnolog&#237;as en el Sistema Nacional de Salud &#91;citado 25 Jun 2008&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aes.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aes&#46;es</a>"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bb0020"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "L&#243;pez Bastida J&#44; Oliva J&#44; Anto&#241;anzas F&#44; Garc&#237;a-Alt&#233;s A&#44; Gisbert R&#44; Mar J&#44; et al&#46; Propuesta de gu&#237;a para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica aplicada a las tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Madrid&#58; Plan Nacional para el SNS del MSC&#46; Servicio de Evaluaci&#243;n del Servicio Canario de la Salud&#59; 2008&#46; Informes de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias&#58; SESCS N&#46;&#176; 2006&#47;22&#46;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bb0025"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Budget impact analysis and its rational bias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Hilden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0272989X08321903"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Decis Making"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "460"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18660488"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bb0030"
              "etiqueta" => "5&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El plan de salud de Oreg&#243;n para el acceso a los servicios sanitarios&#58; contexto&#44; elaboraci&#243;n y caracter&#237;sticas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Benach"
                            1 => "J&#46; Alonso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gac Sanit"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "125"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7591497"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bb0035"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aplicaci&#243;n de los contratos de riesgo compartido a la financiaci&#243;n de nuevos medicamentos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Puig"
                            1 => "R&#46; Meneu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gesti&#243;n Cl&#237;nica y Sanitaria"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "88"
                        "paginaFinal" => "93"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bb0040"
              "etiqueta" => "7&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reimbursement and clinical guidance for pharmaceuticals in Sweden&#46; Do health economic evaluations support decision making&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Anell"
                            1 => "U&#46; Persson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Health Econ"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "274"
                        "paginaFinal" => "279"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bb0045"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Informe Anual SNS 2006 &#91;citado 25 Jun 2008&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/isns_04.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;msc&#46;es&#47;organizacion&#47;sns&#47;planCalidadSNS&#47;isns&#95;04&#46;htm</a>"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bb0050"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Common methodological flaws in economic evaluations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Drummond"
                            1 => "M&#46; Sculpher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Medical Care"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "43"
                        "numero" => "Suppl 7"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16056003"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02139111/0000002200000006/v1_201301221314/S0213911108753603/v1_201301221314/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "707"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Pol&#237;ticas de salud y salud p&#250;blica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139111/0000002200000006/v1_201301221314/S0213911108753603/v1_201301221314/es/main.pdf?idApp=WGSE&text.app=https://gacetasanitaria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911108753603?idApp=WGSE"
]
Compartir
Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 22. Núm. 6.
Páginas 591-593 (noviembre - diciembre 2008)
Respuestas rápidas
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 22. Núm. 6.
Páginas 591-593 (noviembre - diciembre 2008)
Políticas en salud pública
Open Access
Comentario. Sobre reglas de decisión, coste-efectividad e impacto presupuestario: allegro ma non troppo
On decision rules, cost-effectiveness and budget impact: allegro ma non troppo
Visitas
1119
Juan Oliva
Autor para correspondencia
Departamento de Análisis Económico y Finanzas, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, España; Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA); CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
Este artículo ha recibido

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

El planteamiento de Pinto et al1 es claro y refleja una posición sabida, pero no siempre explícita, bien por resultar una verdad incómoda (el presupuesto cuenta, ¡y tanto!), bien por compleja en su expresión. Dos recientes propuestas españolas2,3 señalan la complementariedad de las evaluaciones económicas y de los análisis de impacto presupuestario, animando a tratar de realizar ambos tipos de estudio, cuando se pueda, para aportar la mayor información posible al decisor. Sin embargo, lo cierto es que ninguna propuesta ni guía de evaluación económica internacional ha resuelto de manera satisfactoria el problema de cómo enfrentarnos a la situación en que una tecnología presenta una buena relación coste-efectividad y no hay recursos adicionales para financiarla4. Los autores afrontan este problema con elegancia, a mi modo de ver. Por tanto, mis comentarios tienen más que ver con detalles que con elementos de fondo. Sin embargo, como suele decirse, «el demonio está en los detalles».

La cuestión fundamental expuesta por Pinto et al es que «los estudios de coste-efectividad no permitirían tomar decisiones sobre la priorización si no hay información sobre el coste-efectividad de los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud». Sin embargo, disponer de un sistema de información sobre la relación coste-efectividad de toda la cartera de servicios sería algo inabarcable. No sólo esto, sino que tener que reevaluar periódicamente la cartera de servicios en un medio con altas tasas de innovación como es el sanitario, e incluso donde la definición de tecnología sanitaria permite salirse fuera de dicha cartera (¿reduciría las cuotas de la Seguridad Social a las empresas que instalaran gimnasios en sus centros de trabajo?), sería una tarea con una relación coste-efectividad probablemente poco favorable. Incluso en el poco probable caso de que estuviéramos en condiciones técnicas y dispusiéramos de recursos humanos para afrontar dicha tarea, no olvidemos que este criterio es sólo uno más que cabría integrar dentro de un complejo análisis, pero en modo alguno disponer de una ratio coste-efectividad indicará con total certeza la decisión a adoptar. Ya conocemos experiencias que nos previenen al respecto5. En el mejor de los casos, la información aportada por la evaluación económica orientará al decisor al añadir una dimensión de gran utilidad, la eficiencia, el balance entre el coste y el resultado sobre la salud. Adicio- nalmente, los análisis de impacto presupuestario orientarán sobre los recursos que hay que movilizar, incrementando los ya disponibles o bien moviendo partidas presupuestarias de unos programas a otros. Eso es todo. Aunque no sea poco.

En segundo lugar, una vez aprobado el conjunto de alternativas que prometen ser eficientes, ¿habrá alguna garantía de que así lo sean? Es decir, habitualmente empleamos el término «coste-efectividad» con demasiada ligereza. Con suerte, podemos tener un conjunto de información más o menos razonable sobre la eficacia de las alternativas que estamos comparando. Dicha información dependerá en buena medida de los requisitos legales para la aprobación de la tecnología en cuestión. El caso es que tratamos de aplicar normas de decisión deterministas y poco flexibles sobre precio y financiación cuando menos información se dispone sobre la efectividad real de una intervención, olvidando que hay instrumentos más flexibles, como son los contratos de riesgo compartido6,7, que pueden aplicarse cuando se introduce una nueva tecnología que va a suponer un elevado impacto presupuestario y se quiere contrastar que los datos de eficacia se reproducen en los pacientes reales.

Trasladar al mercado una tecnología requiere una gran cantidad de dinero por parte de la empresa que la comercializa. Llegado el momento de comercializar, es difícil que una tecnología no presente una buena relación coste-efectividad; la cuestión es en qué pacientes y bajo qué circunstancias. Sobre este aspecto sería razonable que, a medio plazo, las mejoras de los sistemas de información sanitaria8 ayudaran a identificar claramente los usuarios para los cuales se indica correctamente una tecnología, y también a detectar bolsas de personas que no reciben la tecnología más indicada. Trabajar con información proporcionada por bases de datos administrativas podría ayudarnos a realizar estimaciones de impacto presupuestario mu-cho más ajustadas que las que tenemos en la actualidad, así como a reducir la brecha existente entre eficacia y efectividad, mejorando la relación coste-efectividad de las tecnologías disponibles. Los incentivos para ello serán más fuertes en las regiones donde haya una mayor integración asistencial y el método de financiación adoptado sea el capitativo. El recibir un presupuesto per cápita sí introduce fuertes incentivos para huir de la mentalidad de «silos presupuestarios» y proveer las tecnologías más eficientes, con mejor balance coste-efectividad, hasta agotar el presupuesto, si bien sigue rigiendo el principio de que ello se hará más por aproximación o por intención que mediante la revelación a priori de la relación coste-efectividad de toda la cartera de servicios. No obstante, la evaluación económica y los análisis de impacto presupuestario mostrarían un alto grado de complementariedad en el aprovechamiento de la información señalada para orientar el diseño de los incentivos apropiados, con el objetivo de seleccionar una cartera de servicios sanitarios lo más eficiente posible para maximizar la salud de la población.

Otro detalle que aparece en las conclusiones de Pinto et al es el fomento de la investigación sobre el valor social de los años de vida ajustados por calidad (AVAC). No podría estar más de acuerdo con ello. Sin embargo, al mismo tiempo pienso que no es necesario esperar a tener una idea exacta de la valoración social de los AVAC para definir un umbral de aceptabilidad, más o menos difuso, que oriente la toma de decisiones. No es imprescindible porque, en primer lugar, resulta poco probable que haya una valoración social única del AVAC, puesto que ésta dependería de las características de la población beneficiada por la introducción de la tecnología, de la distribución de los AVAC en ella, del tipo de enfermedad contemplada y sus efectos, etc. Pese a todo, nos quedaría como alternativa que el decisor sanitario fijara un umbral determinado por una aproximación técnica sobre el valor social del AVAC (con una horquilla más o menos amplia). Y aquí podríamos debatir sobre si este umbral debería ser público y conocido por todos o no. No es una cuestión sencilla. A favor tendríamos la transparencia en la toma de decisiones públicas y la reducción de la incertidumbre para las empresas que comercializan tecnologías, o para de- cisores sanitarios públicos y privados de distinto nivel (macro, meso y micro) a la hora de justificar sus decisiones; en contra, podríamos pensar en una más que probable «endogenización» del ajuste de precios solicitados por las empresas que comercializan las tecnologías, buscando el límite de dicho umbral. Sin embargo, ello dependería de la competencia, presente y esperada en un futuro cercano, de otras empresas que tengan o puedan situar en el mercado tecnologías que podrían sustituir a la contemplada. En todo caso, aunque se han escrito ríos de tinta sobre el tema, fíjense en que cuando el Banco Central Europeo (BCE) modifica el tipo de interés, tal decisión tiene más influencia sobre nuestras vidas que si el umbral de aceptabilidad se fija en 20.000 o en 40.000 euros por AVAC. Y no crean que el gobernador del BCE tiene grandes conflictos morales sobre si debe convocar o no un referéndum entre los ciudadanos europeos para decidir si subimos o bajamos medio punto los tipos. Con ello no quiero decir que la fijación del umbral deba ser discrecional, sino que lo que tendría un gran valor sería que hubiera unas reglas del juego claras. En último término, el presupuesto asignado determinará los recursos que se van a invertir en el sistema y, por tanto, la cantidad que se está dispuesto a pagar por una ganancia incremental por AVAC. Así, aun en el caso de que el umbral fuera más o menos arbitrario inicialmente, su ajuste a largo plazo está implícito en las reglas del sistema, y dependerá de la riqueza de la sociedad y de la intensidad de su preferencia por ganancias en salud frente a mejoras en otros ámbitos del bienestar.

Por tanto, incluso aunque lo ideal sería disponer de toda la información posible, si no cumplimos esa premisa los estudios de evaluación económica no dejan de ser útiles. Al contrario. Habrá que tratar de gestionar esa escasez de la manera más inteligente posible. La información perfecta no existe, no sólo en el campo de la evaluación económica sino en cualquier otro ámbito de la gestión y de la clínica. La vida es incertidumbre. E ignorancia. Pero ello no debe propiciar que lo óptimo sea enemigo de lo bueno y que no debamos aprovechar toda la información disponible para introducir criterios de racionalidad en el proceso de toma de decisiones. Los estudios de evaluación económica deben ser juzgados por su contribución a la mejora de las decisiones adoptadas en comparación con las que se habrían tomado en su ausencia9, así como por su valor añadido en la formación de una cultura evaluati- va y transparente aplicable a la toma de decisiones.

Puesto que los autores citan el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), resulta decepcionante el hecho de que el debate sobre el balance entre el coste de proveer la vacuna y su esperado resultado clínico haya tenido lugar después de su aprobación. En otras palabras, en todo momento se ha hecho explícito el número de vidas que se espera salvar con las vacunas, pero en ningún momento se ha hecho lo mismo con el coste de oportunidad de otras vidas salvadas si un presupuesto similar se dedicara a otras actividades. Ello no conlleva que sea incorrecto financiar la vacuna del VPH (cualquier otro ejemplo sería aplicable), sino que sería deseable emplear toda la información disponible y hacerlo de manera transparente en el proceso de la toma de decisiones. En último término, la aplicación de criterios de evaluación económica hace que las decisiones adoptadas se deban justificar de manera explícita y racional. De ahí su potencial ventaja desde la óptica de la sociedad, pero también su incomodidad para quien debe rendir cuentas. El apoyo de este tipo de medidas requiere un compromiso por parte de los responsables que prestan un servicio a la sociedad, a cambio de aceptar ser objeto de crítica pública, y asumiendo que ésta sea la norma más que la excepción en el desempeño de su cargo.

Es lógico que esto a veces no guste. Pero miren, a quien escribe estas líneas le evalúan con bastante frecuencia. Desde ustedes, si se han decidido a ojear estas líneas y están considerando el coste de los 5 minutos invertidos (perdidos o ganados) en leer estos comentarios, pasando por la de editores y revisores de revistas científicas y por la de agencias y centros de investigación, hasta llegar a la más que implacable evaluación de mis alumnos de grado y posgrado. Y, saben, en ocasiones el resultado de la evaluación agrada, y en otras más bien disgusta. Sin embargo, uno ya ha interiorizado no sólo que ello es útil, sino también necesario.

Bibliografía
[1.]
J.L. Pinto, J.A. Sacristán, F. Antoñanzas.
Reglas de decision, coste-efectividad e impacto presupuestario: algunas reflexiones.
Gac Sanit, 22 (2008), pp. 585-589
[2.]
Posición de la Asociación de Economía de la Salud en relación a la necesidad de un mayor uso de la evaluación económica en las decisiones que afectan a la financiación públicade las prestaciones y tecnologías en el Sistema Nacional de Salud [citado 25 Jun 2008]. Disponible en: http://www.aes.es
[3.]
López Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J, et al. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS N.° 2006/22.
[4.]
J. Hilden.
Budget impact analysis and its rational bias.
Med Decis Making, 28 (2008), pp. 460
[5.]
J. Benach, J. Alonso.
El plan de salud de Oregón para el acceso a los servicios sanitarios: contexto, elaboración y características.
Gac Sanit, 9 (1995), pp. 117-125
[6.]
J. Puig, R. Meneu.
Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos medicamentos.
Gestión Clínica y Sanitaria, 7 (2004), pp. 88-93
[7.]
A. Anell, U. Persson.
Reimbursement and clinical guidance for pharmaceuticals in Sweden. Do health economic evaluations support decision making?.
Eur J Health Econ, 50 (2005), pp. 274-279
[8.]
Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe Anual SNS 2006 [citado 25 Jun 2008]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/isns_04.htm
[9.]
M. Drummond, M. Sculpher.
Common methodological flaws in economic evaluations.
Medical Care, 43 (2005), pp. 5-14
Copyright © 2008. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
Descargar PDF
Idiomas
Gaceta Sanitaria
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?