El cáncer de cuello uterino va precedido por un largo periodo de transformación celular morfológicamente identificable que permite el cribado en estadios precoces de la enfermedad1. La prueba de elección para el cribado ha sido la citología cervical, considerada un método efectivo para reducir la morbilidad y la mortalidad por este cáncer. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado útiles, además de la citología de Papanicolaou, la citología líquida, la citología automatizada y la detección de DNA del virus del papiloma humano (VPH)2.

Diversos estudios han reportado una mayor efectividad y eficiencia de los cribados poblacionales u organizados frente a los cribados oportunistas3. Los programas de cribado poblacionales tienen mayor impacto, ya que consiguen una mayor participación de la población diana, presentan unos intervalos entre citologías más regulares, y aseguran más equidad de acceso entre la población y una mejor calidad de las pruebas realizadas. Por el contrario, los cribados oportunistas se caracterizan por la realización de citologías con demasiada frecuencia, ofrecen una cobertura baja en los grupos de riesgo (principalmente mujeres mayores y clases socioeconómicas desfavorecidas), la calidad de las pruebas es más heterogénea y su monitorización es difícil4. Algunos programas de prevención de distintos países de la Unión Europea han puesto de manifiesto el impacto sobre la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino cuando las estrategias de cribado son organizadas5. Los ejemplos más claros provienen de los países nórdicos, como Finlandia, Holanda e Inglaterra, donde se han registrado tasas muy bajas4–6 tras la implantación de un cribado poblacional entre las mujeres mayores de 25-30 años, con un intervalo entre citologías de 5 años y una cobertura cercana al 80%7.

Según datos del registro poblacional de cáncer de Tarragona, se diagnostican una media de 378 casos anuales de cáncer de cuello uterino en toda Cataluña, lo que representa el 2,8% de los tumores en las mujeres. Para el periodo 2003-2007, la tasa de incidencia ajustada por edad fue de 7,2 por 100.000 mujeres, y el doble para las mujeres de 35-64 años de edad (incidencia ajustada de 16,1 por 100.000 mujeres)8. Durante el periodo 1993-2007, el porcentaje de cambio anual de la incidencia del cáncer de cuello uterino disminuyó un 2,3%. En el conjunto de los registros de cáncer internacionales, la comparación de las cifras de incidencia de este tumor sitúa los registros catalanes en la parte baja del intervalo9. Sin embargo, en Cataluña, el 80% de las mujeres con cáncer de cuello uterino carecen de una historia de cribado adecuada10. Los datos sobre la cobertura citológica poblacionales generalmente están estimados a partir de encuestas en una muestra aleatorizada de la población general (Encuesta de Salud de Cataluña, Estudio Afrodita), lo cual permite disponer de una estimación del uso de servicios privados y públicos, pero suele haber estimaciones al alza11,12.

En España, el cribado del cáncer de cuello uterino es sobre todo oportunista y se desconoce la cobertura citológica en la población. En el año 2006 se actualizaron las recomendaciones para dicho cribado en un protocolo consensuado dirigido a las áreas básicas de salud y sus correspondientes servicios de atención a la salud sexual y reproductiva (ASSIR) del Sistema Nacional de Salud (SNS), que en Cataluña son los que mayoritariamente lo realizan13. Las recomendaciones se dirigen en particular a las mujeres de 25 a 65 años de edad, y tienen como objetivo principal mejorar la cobertura y ampliar el intervalo entre citologías a 3 años. El objetivo de este estudio es estimar la cobertura del cribado cervical en la población catalana atendida en el SNS durante 2008-2011, por grupos de edad y región sanitaria.

Estudio observacional basado en datos obtenidos por el Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria (SISAP) en Cataluña durante el periodo 2008-2011.

En Cataluña existen diferentes gestores públicos y privados en el SNS. El SISAP, que fue implementado durante los años 2006-2008, obtiene la información del programa de historia clínica informatizada (e-CAP) a partir de los datos que registran los profesionales de la actividad clínica diaria en los centros de atención primaria del ICS14. Durante los años de estudio el ICS gestionó 285 equipos de atención primaria (EAP) y 35 centros ASSIR, prestando atención sanitaria aproximadamente a seis millones de usuarios, lo que representa el 75,5% de las personas aseguradas en Cataluña15. Para este estudio, la información utilizada del SISAP ha sido la relacionada con el cribado de cáncer de cuello uterino, así como la referida a la población (asignada y atendida).

La figura 1 describe el algoritmo de análisis de la población de estudio. Entre los años 2008 y 2011 se realizaron 758.690 citologías a 595.868 mujeres ≥15 años de edad, lo que supone una proporción de 1,3 citologías por mujer, con una media de edad de 41,5 años (desviación estándar de 13,5). El número de mujeres asignadas a un centro ICS fue de 2.292.564 (tabla 1) en este periodo.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la población que participa en el cribado de cáncer de cuello uterino en los centros gestionados por el ICS durante el periodo 2008-2011.

(0.28MB).

Se observó un incremento significativo de la positividad de las citologías, que pasó de un 3% en 2008 a un 3,5% en 2011, respectivamente (p<0,001) (tabla 1). Sin embargo, el número de casos con sospecha de cáncer permaneció estable, mientras que las lesiones de alto y bajo grado registraron un aumento al final del periodo de estudio (tabla 2). Los casos de ASC-US/AGUS tuvieron un comportamiento variable, sin mostrar una tendencia definida (tabla 2).

En el grupo de edad de 25-39 años se observó la mayor tasa de cobertura citológica (44%), mientras que para la población diana del cribado (25-65 años) fue del 32,4% entre la población asignada y del 40,8% entre la atendida (tabla 3). La cobertura por región sanitaria entre la población atendida mostró diferencias importantes (fig. 2). Barcelona Norte y Barcelona Sur presentaron las coberturas más altas (45,5% y 46,4% para las mujeres de 25-65 años, respectivamente), mientras que las más bajas se identificaron en Alt Pirineu y Terres de l’Ebre (18,4% y 19,2%, respectivamente).

Figura 2.

Porcentaje de mujeres con al menos una citología cervical durante el periodo 2008-2011 (cobertura) en los centros del ICS por región sanitaria.

(0.3MB).

El intervalo medio entre citologías patológicas fue de 1,1 años. El intervalo medio entre citologías normales fue de 2,4 años, aunque se desconoce cuál hubiera sido el intervalo medio real, pues sólo un 50% de las mujeres se realizó una segunda citología durante el periodo de estudio (fig. 3). Si asumimos que todas las mujeres hubieran acudido a realizarse una segunda citología a los 3 años y 1 día, el intervalo estimado entre las dos citologías hubiera sido de 2,7 años.

Figura 3.

Proporción acumulada de mujeres con una segunda citología cuando el resultado de la primera fue negativo en el año 2008.

(0.08MB).

Este estudio identifica, en el SNS de Cataluña, durante el periodo de 2008-2011, una participación en el cribado del cáncer de cuello uterino del 40,8% para las mujeres de 25-65 años de edad. Se observa un aumento de las citologías anormales durante el periodo de estudio y un intervalo entre dos rondas de cribado de 2,4 años, con una baja participación en la segunda ronda de cribado a 3 años (50%). Las tres regiones sanitarias de Barcelona registran una mayor cobertura en relación al resto de Cataluña. Este estudio ha permitido vincular la actividad asistencial de atención primaria no especializada con el cribado del cáncer de cuello uterino, que en Cataluña habitualmente se realiza en centros ASSIR.

Entre 2008 y 2011, la cobertura del cribado del cáncer de cuello uterino en las mujeres de 25 a 65 años de edad fue del 40%, entre las mayores de 65 años del 5% y entre las menores de 25 años del 33%. Esta actividad es compatible con datos de encuestas poblacionales de salud realizadas en España, en las cuales la participación oscila entre el 60% y el 76% para todos los grupos de edad17, considerando la actividad tanto del sector público como del privado. El 30% de la actividad de cribado en Cataluña se realiza en el sector privado18. Puede ser que en la e-CAP se registre, por parte del profesional, alguna citología realizada en el ámbito privado, pero seguramente la proporción es pequeña, dado que la contabilidad de las citologías realizadas en cada centro mediante la e-CAP coincide mayoritariamente con la actividad registrada por los centros (datos no presentados).

La cobertura ha ido aumentando en todas las regiones sanitarias desde la implementación del protocolo. Sin embargo, Alt Pirineu y Terres de l’Ebre presentan unas coberturas citológicas inferiores al 20% en comparación con el resto de las regiones. Esto podría deberse a una implementación tardía de la e-CAP en algunas áreas básicas de salud, aunque estas diferencias persisten a lo largo del periodo de estudio, lo que sugiere más bien una pobre oferta/demanda de cribado o un uso paralelo de sistemas de información no homogeneizados. Esta última opción parece la más probable, ya que en caso de no aplicar el protocolo deberían haber registrado más citologías, pues la recomendación previa era de una citología anual.

La prevalencia de citologías anormales es menor comparada con la de otros estudios (3,6% frente a 4,4%)19. Un 1,6% de las citologías tuvieron un resultado de ASC-US/AGUS, mientras que en países como Estados Unidos y Suecia los porcentajes son del 5% y el 2%, respectivamente20. Lo mismo ocurre para HSIL y LSIL, con un 0,3% y un 1,6%, respectivamente, frente al 0,6% de HSIL en Estados Unidos y el 2%21 de LSIL identificados en otros países desarrollados.

Una de las principales estrategias del protocolo de cribado fue la ampliación del intervalo entre citologías a 3 años, para evitar un sobrecribado y dirigir los esfuerzos a mejorar la cobertura. En este estudio, el intervalo entre dos citologías siendo la primera negativa fue de 2,4 años. Sólo el 50% de las mujeres volvió a realizarse una segunda prueba, pero se desconoce si el resto utilizó otros sistemas de salud. Por el contrario, a un 20% de las mujeres se les realizó una segunda citología en un corto intervalo, seguramente asociado en parte a la repetición al año de una primera citología siguiendo las recomendaciones del protocolo. Sería necesario organizar sistemas de recuerdo a las mujeres con una citología normal para asegurar la cobertura en la segunda ronda de cribado, y mejorar los sistemas de información y seguimiento para las mujeres con citologías positivas, además de insistir en la mejora de la captación de las mujeres de quienes no consta la realización de una citología, e incluso el registro en la historia clínica de las que realizan el seguimiento en el sector privado, redirigiendo esfuerzos a la población que se está quedando fuera del cribado.

El objetivo de la prevención secundaria es obtener una cobertura máxima entre la población a la que van dirigidas las principales estrategias. Para ello es importante garantizar un sistema de contacto con la población diana y ofrecer un intervalo de cribado aceptable tanto para los profesionales como para las mujeres. En una población como la identificada en Cataluña, con un riesgo moderado de cáncer de cuello uterino, la introducción de otras pruebas clínicamente validadas, como las basadas en la detección de DNA de los tipos de VPH de alto riesgo, podría aumentar el rendimiento del programa de cribado. Estas pruebas mejoran la identificación de mujeres con riesgo de desarrollar neoplasias cervicales intraepiteliales de grado 2 o superiores (CIN2+), y permiten ampliar los intervalos entre cribados para los casos VPH negativos22. Cabe destacar que la actividad realizada durante 2008-2011, con más de 758.690 citologías, podría haber cubierto casi la totalidad de la población de 2.292.564 mujeres ≥15 años de edad en un intervalo aproximado de 12 años, si se considera la población asistida excluyendo toda la posible actividad en centros privados. Si se asume un 30% de actividad en el sector privado, con un intervalo de 8 años podría conseguirse una cobertura del 100% de la población atendida. Estos intervalos tan largos no son, por el momento, aceptables. Sin embargo, diferentes ensayos aleatorizados y estudios de coste-efectividad22 han demostrado que el uso de la prueba de detección del VPH como prueba de cribado primario23 permite alargar los intervalos de cribado a 5 años, ofreciendo un cribado más aceptable y efectivo dada la mayor sensibilidad de la prueba del VPH para la captación de lesiones CIN2+, comparada con la citología.

El protocolo de cribado permite una citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales. Esto justifica que un 30% de las mujeres de 15 a 25 años de edad tuviera registrada al menos una durante el periodo de estudio. Hay un intenso debate científico acerca de la edad de inicio del cribado. Existe cierta preocupación en cuanto a que el inicio a los 25 años de edad suponga, en muchos casos, un riesgo de desarrollo de cáncer, debido a que el tiempo desde las primeras relaciones sexuales hasta la práctica de la primera citología sea muy largo. Hay países, como Estados Unidos, en que la edad recomendada para el inicio del cribado es 21 años24, mientras que en los países que aplican estrategias más coste-efectivas es más tardía, como Holanda, donde la edad recomendada es a los 30 años25. Sin embargo, en Europa la incidencia de cáncer de cuello uterino antes de los 25 años es rara, incluso en sociedades en que el inicio de las relaciones sexuales ha sido tradicionalmente muy temprano26.

La principal fortaleza de este estudio radica en que es la primera evaluación de cobertura citológica por método directo que se realiza en Cataluña en el contexto de un cribado oportunista, mediante el uso de la historia clínica informatizada, eliminando el sesgo de memoria de las participantes que existe en los estudios que evalúan la cobertura mediante encuestas o cuestionarios. Se ha conseguido una representación del 71% de la población de Cataluña que ha asistido durante el periodo de estudio a un centro de atención primaria gestionado por el ICS y se ha realizado una citología. La potencia del tamaño de la muestra y su amplia representatividad en la población general, el seguimiento durante un periodo largo de tiempo y un menor coste y tiempo en la realización del estudio epidemiológico constituyen otros puntos fuertes del presente estudio.

La principal limitación del estudio es que no se ha podido obtener toda la información de todos los centros ASSIR de Cataluña, al estar gestionados por un proveedor diferente al ICS (30%). Se ha observado un movimiento anual de población asignada (menor de un 5%), principalmente asociado a cambios de residencia o proveedores. Este movimiento hace que, en algunos casos, las mujeres pasen a pertenecer a un ASSIR no gestionado por el ICS. No obstante, los datos de cobertura reportados en este estudio son congruentes con la literatura publicada.

En conclusión, la cobertura del cribado del cáncer de cuello uterino en el SNS en Cataluña para el periodo 2008-2011 fue del 40%, con un irregular seguimiento del intervalo de cribado de 3 años. Para garantizar una cobertura poblacional óptima debe organizarse el contacto con la población diana. La generalización del uso de la e-CAP en Cataluña puede garantizar una estrategia poblacional para asegurar la cobertura y el seguimiento de la población. La introducción de modelos de coste-beneficio más favorables puede ser una estrategia adecuada para diseñar actuaciones poblacionales que mejoren la prevención del cáncer de cuello uterino.

M. Felicitas Domínguez-Berjón.

V. Rodríguez-Salés y S. de Sanjosé han redactado y elaborado el manuscrito. V. Rodríguez-Salés y E. Roura han realizado los análisis estadísticos. Todos los autores han revisado y aportado comentarios en la redacción de este artículo. Todos los autores han aprobado la versión final de este manuscrito.

El proyecto ha recibido financiación parcial mediante becas públicas del Instituto de Salud Carlos III (referencias: RCESP C03/09, RTICESP C03/10, RTIC RD06/0020/0095 RD12/0036/0056, y CIBERESP), de la Agencia de Gestión de Ayudas Universitarias y de Investigación (AGAUR) de la Generalitat de Catalunya (referencias: 2005SGR00695 y 2009SGR126), del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL) (referencia: Predoctoral2013), de la Fundación Lilly y del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Ninguna de las fuentes ha tenido ningún papel en la recogida de datos, el análisis, la interpretación de los resultados ni la elaboración de este artículo.

E. Roura: soporte ocasional para asistencia a convenciones científicas de Sanofi Pasteur MSD, GlaxoSmithKine y Qiagen. S. de Sanjose: soporte ocasional para asistencia a convenciones científicas de GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck y Qiagen. F.X. Bosch: soporte ocasional para asistencia a convenciones científicas de GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck y Qiagen, asesor de Advisory Boards/Speakers Bureau de GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Sanofi Pasteur MSD. El resto de autores no manifiesta conflictos de interés.