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Páginas 246-252 (Mayo - Junio 2014)
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Autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores
Global self-rated health and mortality in older people
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Ximena Morenoa,??
Autor para correspondencia
xmoreno@med.uchile.cl

Autora para correspondencia.
, Martín Huertab, Cecilia Albalac
a Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Consultorio de Salud Rural Adriana Madrid, Ilustre Municipalidad de María Pinto, Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Región Metropolitana, Santiago, Chile
c Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Tabla 1. Descripción de 18 estudios sobre autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores mayores
Tabla 2. Covariables y posibles fuentes de sesgo en 18 estudios sobre autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores
Tabla 3. Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios que analizaron hombres y mujeres en conjunto
Tabla 4. Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios seleccionados que analizaron a hombres y mujeres por separado
Tabla 5. Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios seleccionados que analizaron de manera estratificada por grupos de edad
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Resumen
Objetivo

Explorar la asociación entre autopercepción de salud general negativa y mortalidad en adultos mayores.

Método

Revisión sistemática cuyos criterios de inclusión fueron estudios longitudinales, evaluación de la autopercepción de salud mediante una pregunta sobre salud general, muestras de personas de 60 años o más de edad que vivieran en la comunidad. Búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión de referencias.

Resultados

Se seleccionaron 18 estudios publicados entre 1993 y 2011. Seis de los siete que analizaban muestras de ambos sexos encontraban mayor riesgo de morir en las personas que calificaban su salud como mala; las covariables más frecuentes eran la edad, el sexo, las enfermedades crónicas y el estado funcional. La mitad de los estudios que analizaban sólo hombres o mujeres encontró que la asociación era significativa. El efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad se observaba en las personas menores de 75 años. El tiempo de seguimiento no influía en los resultados.

Conclusiones

Los resultados apoyan los hallazgos previos respecto a que la autopercepción de la salud general negativa predice la mortalidad. Es necesario dilucidar los mecanismos por los que este indicador puede predecir la mortalidad en los adultos mayores, que pueden ser diferentes para hombres y mujeres. Se sugiere investigar el papel de la depresión, considerando que el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad no estaba presente en los estudios que la incluían.

Palabras clave:
Anciano
Autoevaluación
Mortalidad
Revisión
Práctica clínica basada en la evidencia
Abstract
Objective

To explore the association between global self-rated health and mortality in older people.

Methods

A systematic review was performed. The inclusion criteria were longitudinal studies that assessed self-rated health with a single general question and samples of community-dwelling persons aged 60 years or more. Electronic databases were searched and references were reviewed.

Results

We selected 18 studies published between 1993 and 2011. Six out of seven studies that analyzed men and women found a higher risk of dying among persons who rated their health as poor; the most frequent covariables were age, gender, chronic diseases, and functional status. Half of the studies that analyzed only men or women found a significant association. The effect of self-reported health on mortality was observed among people younger than 75 years. Results were not dependent on the length of follow-up.

Conclusions

The results confirm previous findings suggesting that a negative self-rating of general health predicts mortality. The mechanisms through which this indicator may predict mortality among older people could differ in men and women and need to be elucidated. The role of depression should be investigated, considering that the effect of self-rated health on mortality was not present when depression was included.

Keywords:
Aged
Self assessment
Mortality
Review
Evidence-based practice
Texto completo
Introducción

La Organización Mundial de la Salud recomienda la autoevaluación de la salud como una medida a incorporar de manera regular en las encuestas de la salud1. Se ha encontrado que la autopercepción de salud medida a través de una pregunta es un buen predictor de morbimortalidad2, aunque los resultados varían según la pregunta empleada (comparativa o general), las variables incluidas en el análisis y la duración del seguimiento3–6.

Si bien las revisiones previas concluyen que el efecto independiente de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad es concordante7–9, incluyen diversos grupos de edad desatendiendo la posibilidad de que la relación estudiada tenga un comportamiento particular entre ellos, en particular en la población adulta de edad avanzada. Además, incorporan algunos estudios que incluían personas institucionalizadas o respuestas de informantes; en el primer caso, es más probable que estas personas tuvieran peor salud que las que vivían en la comunidad10,11, y en el segundo, la habilidad de obtener una estimación subjetiva de la propia salud se pierde con la respuesta de un informante. Asimismo, muchos estudios revisados empleaban regresión logística en el análisis, que no estima el riesgo relativo ni se aproxima a éste cuando el resultado que se estudia es frecuente (10% o más personas en alguno de los grupos)12, como ocurre con la mortalidad en las personas mayores; además, implica un análisis en un tiempo único, por lo que pondera de manera similar los eventos ocurridos más temprano o al final del seguimiento, sobrestimando el riesgo para los eventos que ocurren más tarde13. Finalmente, en estas revisiones se incluyen estudios que empleaban una pregunta general junto con otros que usaban una comparativa, ya fuera en relación a personas de la misma edad o al año anterior. En la actualidad hay evidencia respecto a que ambos tipos de preguntas no miden lo mismo, lo cual afecta su capacidad de predecir la mortalidad entre la población mayor, y se sugiere como alternativa de elección la pregunta general no comparativa6,14–16.

El objetivo de esta revisión es sintetizar la evidencia disponible respecto al efecto de la autopercepción de la salud general negativa sobre la mortalidad en los adultos mayores. Se consideran los aspectos metodológicos de los estudios para determinar su susceptibilidad frente a sesgos, así como la heterogeneidad en las covariables consideradas en los modelos.

Material y método

La búsqueda se realizó en Medline, Embase, OVID, Fuente Académica y Scielo. No se limitó el año de inicio y se extendió la búsqueda hasta 2012. Los términos empleados fueron [old* people or elderly or aging or ageing] and [self report* or self rat* or self assess* or self perc*] and [mortality or death], y «self rated health» en Scielo. Además, se emplearon algunos de los siguientes términos de búsqueda (MeSH), según la base consultada: aged, age, aging, follow up, longitudinal studies, cohort studies, mortality, death, survival y health status indicator.

Se efectuó una búsqueda manual de referencias identificadas en los artículos seleccionados.

Los criterios de inclusión fueron estudios longitudinales prospectivos con personas de 60 años o más de edad que vivieran en la comunidad, autopercepción de salud medida con una pregunta general, uso de la categoría positiva como referencia, mortalidad por cualquier causa, análisis con regresión de Cox, reporte de medida de efecto con intervalo de confianza o valor p, y seguimiento de un año o más. Se excluyeron aquellos estudios en que los participantes se hubieran seleccionado según alguna condición de salud, la pregunta sobre autopercepción fuera comparativa o se incluyeran informantes.

La selección de los estudios y la extracción de información las realizaron dos investigadores de manera independiente. Los resultados fueron comparados y, en caso de discordancia, se resolvió en conjunto con el tercer investigador.

Las variables principales analizadas fueron, por un lado, la autopercepción de salud como variable predictora evaluada con una pregunta referida al estado de salud general (p. ej., «en general, ¿usted diría que su salud es? Excelente, muy buena, buena, regular, mala»), y por otro la mortalidad, como variable dependiente, referida a si cada persona entrevistada había fallecido o no durante el periodo de seguimiento.

La pauta de extracción, elaborada ad hoc, incluía datos de identificación del artículo (título, autores, revista, año de publicación). Para la autopercepción de salud se registraron la pregunta y las categorías de respuesta empleadas (tabla 1). Para la mortalidad se registraron el método de verificación y el porcentaje de pérdidas cuya situación vital al término del estudio fuera desconocida.

Tabla 1.

Descripción de 18 estudios sobre autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores mayores

Autores (año publicación)  País, año línea base  Edad (años)  Tamaño muestrala  Seguimiento (años)  Categorías respuesta/Referencia 
Pijls20 (1993)b  Holanda, 1985  65-85  939  Saludable, bastante saludable, moderadamente saludable, no saludable/Saludable 
Ruigomez21 (1995)  España, 1986  65+  1.219 (470/749)  Muy buena, buena, regular, mala, muy mala/Muy buena 
Hays22 (1996)  Estados Unidos, 1986  65+  3.971 (1.391/2.580)  Excelente, buena, regular, mala/Excelente 
Bernard23 (1997)  Estados Unidos, 1989  65+  3.485  Excelente, muy buena, buena, regular, mala/Excelente 
Scott24 (1997)  Estados Unidos, 1986  65+  5.320(1.941/3.379)  1, 3 y 5  Excelente, muy buena, buena, regular, mala/Excelente+muy buena+buena 
Jylha25 (1998)  Finlandia, 1979-80Italia, 1979-80  60-8960-89  8541.059  Muy buena, bastante buena, promedio, bastante mala, mala/Muy buena 
Yu26 (1998)  China, 1987  65+  3.094  Excelente, buena, regular, mala/Excelente+buena 
Helmer27 (1999)  Francia, 1988  65+  3.660 (1.538/2.122)  Muy buena, buena, regular, mala, muy mala/Muy buena 
Lee28 (2000)  Estados Unidos, 1984  70+  6.780 (no descrito)  Excelente, muy buena, buena, regular, mala/Excelente 
Bath29 (2003)  Reino Unido, 1985  65+  995 (382/613)  4 y 12  Mala, regular, promedio, buena, excelente/Excelente 
Manderbacka30 (2003)  Suecia, 1992  77-98  432 (178/254)  Buena, intermedia, mala/Buena 
Spiers31 (2003)c  Reino Unido, 198019881994  75-8175-8175-81  783 (276/507)995 (375/620)803 (329/474)  Buena, regular, mala/Buena 
Vuorisalmi32 (2005)  Finlandia, 1979  60-89  944 (467/477)  5, 10 y 20  Muy buena, bastante buena, promedio, bastante mala, mala/Muy buena+bastante buena 
Murata33 (2006)  Japón, 1992  65+  2.490 (1.019/1.421)  Buena, promedio, regular, mala/Buena 
Okamoto34 (2007)  Japón, 1995  65+  784 (322/418)  Excelente, buena, regular, mala/Excelente+buena 
Ford35 (2008)d  Australia, 1996  70-75  12.422  Excelente, muy buena, buena, regular, mala/Excelente 
Santiago36 (2010)b  Brasil, 2006  70+  2.875  Excelente, buena, regular, mala/Excelente+buena 
Lima-Costa37 (2011)  Brasil, 1997  60+  1.322 (504/818)  10  Excelente, buena, regular, mala/Excelente+buena 
a

Se indica entre paréntesis la cantidad de hombres y de mujeres, en los casos en que se realizó el análisis estratificado por sexo.

b

Sólo hombres.

c

Tres cohortes diferentes con distinto año de inicio del seguimiento; en los tres casos el seguimiento fue de 4 años.

d

Sólo mujeres.

Otros aspectos metodológicos considerados fueron la población y el método de selección muestral (incluyendo el tamaño de la muestra y la edad de los participantes), el procedimiento de obtención de los datos, la tasa de respuesta, el porcentaje de datos faltantes, el procedimiento de análisis (incluyendo la categoría empleada como referencia, la agrupación de categorías de respuesta y el análisis estratificado por sexo o edad), las covariables incluidas en los modelos y el porcentaje de pérdidas. Se realizó una estimación del efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad para cada categoría analizada y se estableció su respectivo intervalo de confianza (p, en caso de no informar de su valor), del modelo final de cada estudio.

No hay una única herramienta aceptada para determinar la calidad de los estudios observacionales17,18, por lo que a partir de los aspectos metodológicos de cada estudio se estimó su susceptibilidad a sesgos, considerando el método de muestreo, la representatividad de la muestra en relación a la población general, la tasa de respuesta, el porcentaje de datos faltantes, el método de corroboración de los decesos y el porcentaje de pérdidas, basándose en lo sugerido por la literatura19.

Resultados

El proceso de búsqueda se resume en la figura 1, y finalmente se incluyeron 18 artículos20–37 publicados entre 1993 y 2011, incluyendo estudios de todos los continentes excepto África, con seguimiento entre 1 y 20 años, con 6 años en promedio (tabla 1). Los estudios también presentaban heterogeneidad en cuanto a tamaño muestral, con 432 personas el más pequeño y 12.422 el más grande30,35. Dos estudios incluían sólo hombres20,36 y uno sólo mujeres35.

Figura 1.

Diagrama del proceso de búsqueda y selección de artículos sobre autopercepción de salud y mortalidad en adultos.

(0,18MB).

Los aspectos metodológicos para determinar la susceptibilidad a los sesgos se describen en la tabla 2. De los siete estudios que presentaban la hazard ratio (HR) para la muestra total, seis21,23,25,28,32,37 encontraban un mayor riesgo de mortalidad para las personas que evaluaron su estado de salud actual con la peor categoría posible, con HR entre 3,03 y 1,3 (tabla 3). Las covariables incorporadas a los modelos eran similares, incluyendo edad, sexo, enfermedades crónicas y, en todos salvo uno, el estado funcional21 y la educación32. Sólo un estudio23 consideraba los ingresos económicos. La depresión no fue incluida en ninguno de los estudios. Sólo uno25 aportaba información completa en cuanto a aspectos metodológicos que permitieran descartar algún tipo de sesgo. Un estudio indicó no haber verificado la situación vital del 11% de los participantes, que en los otros estudios alcanzaba prácticamente al 100%25; en otro hubo un 17,7% de datos faltantes37.

Tabla 2.

Covariables y posibles fuentes de sesgo en 18 estudios sobre autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores

Autores (año publicación)  Covariables  Posibles fuentes de sesgo 
Pijls20 (1993)  Edad, enfermedades crónicas, estado civil, tabaco, alcohol, ejercicio, medicamentos, índice de masa corporal  Muestra proveniente de un estudio anterior con alto porcentaje de pérdidas (16,7% de datos faltantes) 
Ruigomez21 (1995)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, educación, tabaco, alcohol, ejercicio  No informa de la tasa de respuesta ni del porcentaje de datos faltantes 
Hays22 (1996)  Edad, enfermedades crónicas, estado funcional, educación, ingresos, estado civil, tabaco, alcohol  No informa de la tasa de respuesta 
Bernard23 (1997)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, estado funcional, educación, ingresos, modalidad de convivencia, residencia, etnia  No informa de la tasa de respuesta, del porcentaje de datos faltantes ni del porcentaje de pérdidas 
Scott24 (1997)  Edad, estado funcional, estado cognitivo, educación, ingresos, estado civil, modalidad de convivencia, etnia, índice de masa corporal  No informa de la tasa de respuesta y 5% de datos faltantes 
Jylha25 (1998)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, estado funcional, educación, medicamentos  No pudo confirmarse la situación vital del 11% de la muestra italiana 
Yu26 (1998)  Enfermedades crónicas, estado funcional, depresión, apoyo social, educación, ingresos, estado civil, tabaco, alcohol  No informa de la tasa de respuesta, del porcentaje de datos faltantes ni del porcentaje de pérdidas. Excluidas personas con poca educación 
Helmer27 (1999)  Edad, enfermedades crónicas, estado funcional, depresión, educación, apoyo social, tabaco, alcohol  Tasa de respuesta del 68% 
Lee28 (2000)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, estado funcional, apoyo social, educación, ingresos, uso de servicios de salud  No informa del método de muestreo, del porcentaje de datos faltantes ni del porcentaje de pérdidas 
Bath29 (2003)  Edad, enfermedades crónicas, estado funcional, depresión, ejercicio, apoyo social, participación social  No informa del porcentaje de pérdidas 
Manderbacka30 (2003)  Edad  No informa del porcentaje de pérdidas. Tamaño muestral (254) 
Spiers31 (2003)  Estado funcional, modalidad de convivencia, estado cognitivo  No informa del porcentaje de pérdidas 
Vuorisalmi32 (2005)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, estado funcional, apoyo social, participación social  No informa del método de muestreo, del porcentaje de datos faltantes ni del porcentaje de pérdidas 
Murata33 (2006)  Edad, enfermedades crónicas, estado funcional, apoyo social, ingresos, modalidad de convivencia  Muestra con mayor expectativa de vida que la media nacional. No informa del porcentaje de datos faltantes ni de las pérdidas 
Okamoto34 (2007)  Edad, enfermedades crónicas, estado civil, apoyo social, depresión  No informa del método de muestreo ni del porcentaje de datos faltantes 
Ford35 (2008)  Edad, enfermedades crónicas, estado funcional, educación, ingresos, apoyo social, modalidad de convivencia, tabaco, alcohol, ejercicio  Tasa de respuesta (39%)No informa del porcentaje de datos faltantes ni de las pérdidas 
Santiago36 (2010)  Edad, tabaco, sistema de salud, enfermedad cardiovascular aguda  Muestra proveniente de campaña de vacunación. No informa de la tasa de respuesta ni del porcentaje de pérdidas 
Lima-Costa37 (2011)  Edad, sexo, enfermedades crónicas, estado funcional, educación, estado civil, tabaco, alcohol, consumo de vegetales, salud mental  Porcentaje de datos faltantes (17,7%) 
Tabla 3.

Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios que analizaron hombres y mujeres en conjunto

Autor (año publicación)  Seguimiento (años)  Referencia  Categoría de respuesta  HR (IC95%) 
Ruigomez 21 (1995)  Muy buena  BuenaRegularMala/muy mala  0,79 (0,46-1,2)1,14 (0,65-1,99)2,43 (1,22-4,87) 
Bernard22 (1997)  Excelente  Muy buenaBuenaRegularMala  0,95 (0,65-1,39)1,37 (0,96-1,9591,66 (1,14-2,4)1,93 (1,29-2,89) 
Jylha25 (1998)  Muy buena  Bastante buenaPromedioBastante malaMala  1,04 (0,66-1,62)1,18 (0,75-1,89)1,32 (0,79-2,21)1,63 (0,93-2,87) 
Jylha25 (1998)  Muy buena  Bastante buenaPromedioBastante malaMala  1,14 (0,74-1,74)1,32 (0,83-2,11)1,52 (0,87-2,66)3,03 (1,48-6,24) 
Lee26 (2000)  Excelente  Muy buenaBuenaRegular/mala  1,03 (0,89-1,2)1,12 (0,96-1,32)1,27 (1,06-1,51) 
Vuorisalmi32 (2005)  Muy Buena + bastante buena  RegularMala  1 (0,72-1,41)1,19 (0,81-1,75) 
  10    RegularMala  1,3 (1,02-1,67)1,54 (1,15-2,06) 
  20    RegularMala  1,12 (0,94-1,35)1,41 (1,13-1,75) 
Lima-Costa37 (2011)  10  Excelente + buena  RegularMala  0,91 (0,71-1,17)1,74 (1,32-2,29) 

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Entre los estudios que indicaban la HR para los hombres, seis20,22,24,31,32,36 de 13 encontraron que quienes calificaban su salud como mala tenían más riesgo de morir que aquellos incluidos en la categoría de referencia, con HR entre 5,4 y 1,2 (tabla 4). Había pocos datos sobre los aspectos metodológicos, tanto entre los estudios que encontraron asociación como entre los que no la hallaron. Por otra parte, el tamaño muestral era inferior a 500 tanto en algunos estudios que encontraron asociación20,31,32 como en otros que no21,29,30,34. Las covariables más frecuentemente incluidas fueron la edad, las enfermedades crónicas y el estado funcional, tanto en los estudios que corroboraron la relación estudiada como entre los que no lo hicieron. Un estudio que halló la asociación estudiada no incluía la edad31. Los tres estudios27,29,34 que incluyeron la depresión no encontraron asociación entre autopercepción de salud y mortalidad. Los procedimientos de muestreo de dos estudios que encontraron la asociación buscada presentan algunos problemas; en un caso20, la muestra proviene de un estudio previo, por lo que tenía un alto porcentaje de pérdidas; en el otro36, la muestra la formaban personas que acudieron voluntariamente a vacunarse contra la gripe en una campaña nacional.

Tabla 4.

Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios seleccionados que analizaron a hombres y mujeres por separado

Autor (año publicación)  Seguimiento (años)  Referencia  Categoría respuesta  HR (IC95% o p) en hombres  HR (IC95% o p) en mujeres 
Pijls20 (1993)a  Saludable  No saludable  5,4 (2,7-11) 
Ruigomez21 (1995)  Muy buena  RegularMala/muy mala  0,8 (0,38-1,65)1,71 (0,6-4,85)  1,87 (0,72-4,83)3,98 (1,36-11,6) 
Hays22 (1996)  Excelente  RegularMala  1,48 (0,92-2,36)1,95 (1,13-3,39)  0,99 (0,7-1,41)1,04 (0,72-1,51) 
Scott24 (1997)  135  Excelente+muy buena+buena  Regular/malaRegular/malaRegular/mala  1,47 (1,18-1,82)1,22 (1,21-1,77)1,12 (0,88-1,42)  1,59 (1,23-2,04)1,33 (1,32-1,9)1,22 (0,97-1,53) 
Helmer27 (1999)  Muy buena  RegularMala/muy mala  2,01 (1,16-3,46)1,87 (0,99-3,55)  1,2 (0,63-2,31)1,78 (0,86-3,7) 
Lee28 (2000)  Excelente  Regular/mala  1,25 (p<0,1)  1,23 (p<0,1) 
Bath29 (2003)  Excelente  RegularMala  0,62 (0,25-1,53)0,87 (0,32-2,33)  1,13 (0,41-3,06)1,98 (0,63-6,25) 
  12    RegularMala  1,01 (0,61-1,66)1,54 (0,84-2,83)  1,17 (0,75-1,84)1,3 (0,72-2,36) 
Manderbacka30 (2003)  Buena  IntermediaMala  1,78 (1,07-2,96)1,69 (0,83-3,44)  1,92 (1,21-3,05)3,46 (1,9-6,3) 
Spiers31 (2003)b  444  Buena  Regular/malaRegular/malaRegular/mala  2,3 (1,4-3,8)2,5 (1,6-4)2,1 (1,3-3,3)  1,7 (1,1-2,5)1,4 (0,9-2,1)1,6 (1-2,5) 
Vuorisalmi32 (2005)  10  Muy Buena + bastante buena  RegularMala  1,32 (0,95-1,83)1,89 (1,28-2,78)  1,35 (0,92-1,97)1,2 (0,76-1,89) 
Murata33 2006  Buena  RegularMala  2,12 (p<0,01)1,26 (p>0,1)  2 (p<0,01)2,88 (p<0,01) 
Okamoto34 (2007)  Excelente + buena  Regular/mala  1,18 (0,54-2,56)  1,18 (0,54-2,56) 
Ford35(2008)c  Excelente  RegularMala  2,1 (1,56-2,83)3,83 (2,73-5,38) 
Santiago36 (2010)a  Excelente + buena  Regular/mala  1,88 (1,29-2,72) 

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

a

Sólo hombres.

b

Tres cohortes seguidas 4 años cada una.

c

Sólo mujeres.

Seis20,24,29,31,33,35 de 12 estudios que se centraron en mujeres encontraron un mayor riesgo de mortalidad entre las que percibían su salud como mala, en comparación con la categoría de referencia, con HR entre 3,83 y 1,3 (tabla 4). En general se observa una falta de detalles metodológicos. El tamaño muestral era inferior a 500 en dos estudios que encontraron asociación30,31 y en tres que no la encontraron29,32,34. La inclusión de la variable «depresión» arroja los mismos resultados que para los hombres, en el sentido de no haberse corroborado la asociación estudiada.

Los dos estudios que efectuaron un análisis estratificado por la edad sólo encontraron un mayor riesgo de mortalidad para quienes evaluaron su salud como mala o regular en los menores de 75 años (tabla 5). Estos estudios incluyeron las enfermedades crónicas, el estado funcional, el apoyo social y los ingresos. Ambas muestras no eran representativas de la población general, pues una de ellas tenía mayor expectativa de vida que la media nacional33 y en la otra las personas menos educadas estaban infrarrepresentadas26.

Tabla 5.

Hazard ratio ajustadas, según la autopercepción de la salud basal en adultos mayores, en estudios seleccionados que analizaron de manera estratificada por grupos de edad

Autor (año publicación)  Seguimiento (años)  Referencia  Categoría respuesta  HR (IC95% o p) 65-74 años  HR (IC95% o p) 75+ años 
Yu26 (1998)  Excelente + buena  RegularMala  2,16 (1,44-3,25)1,93 (1,2-3,11)  1,14 (0,87-1,49)1,34 (0,95-1,88) 
Murata33 (2006)  Buena  PromedioRegularMala  1,31 (p>0,1)2,92 (p<0,01)2,26 (p<0,05)  1,19 (p>0,1)1,52 (p<0,1)1,28 (p>0,1) 

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Tanto los estudios con seguimiento de 1 a 3 años como otros en que era de 10 y 20 años obtuvieron evidencia de un mayor riesgo de mortalidad en las personas que percibían su salud como mala (tablas 3 y 5).

Cuatro estudios21,24,30,32 decían no haber incluido personas con deterioro cognitivo, tres27,28,31 sí las habían incorporado al análisis y el resto no informaba al respecto.

Discusión

Los resultados coinciden con los hallazgos de revisiones previas acerca de la relación entre autopercepción de salud y mortalidad, en el sentido de observarse un mayor riesgo de mortalidad entre las personas que calificaban su salud de manera negativa. Sin embargo, este resultado concordaba sólo entre los estudios que analizaban muestras que incluían hombres y mujeres en conjunto.

Se ha planteado previamente que el riesgo de morir es mayor entre los hombres que califican su salud como mala que entre las mujeres, puesto que los hombres tienden a padecer problemas de salud que implican un riesgo vital, en tanto que las mujeres habitualmente sufren condiciones incapacitantes, pero menos mortales7,38. Cabe señalar que la carga de enfermedades crónicas es mayor entre las mujeres, lo cual explica el exceso de autopercepción negativa de la salud en comparación con los hombres39. Aunque la autopercepción de la salud en las mujeres normalmente es peor, no se relacionaría con problemas de salud letales, mientras en el caso de los hombres sí se asociaría con condiciones de salud que tendrían como desenlace la muerte3. En nuestro caso, al revisar los resultados de estudios que realizaban un análisis estratificado por sexo o que sólo incluían hombres o mujeres, sólo la mitad hallaban una asociación significativa.

En los tres estudios que analizaban la asociación en la muestra total y estratificando por sexo, para la muestra total todos encontraron una asociación significativa entre la autopercepción de la salud negativa y la mortalidad21,28,32. Sin embargo, los resultados del análisis estratificado fueron diferentes: en un caso28, el efecto desapareció tanto para hombres como para mujeres, en otro21 se mantuvo para las mujeres y en otro32 para los hombres. Si bien podría atribuirse la obtención de un resultado no significativo a un insuficiente tamaño muestral, algunos estudios20,30–32 que sí encontraron una asociación significativa, al menos en algún grupo, también tenían una muestra pequeña. Por otra parte, algunos estudios22,27,28 con una muestra grande no confirmaron la asociación estudiada en hombres ni en mujeres.

Esto mantiene interrogantes respecto al papel del sexo en esta asociación. Al observar que el análisis estratificado hace desaparecer el efecto tanto en los hombres como en las mujeres, podría plantearse que el sexo confunde la asociación estudiada40,41, por lo que no habría una asociación real entre una autopercepción de la salud negativa y la mortalidad.

Se ha planteado también que la autopercepción negativa de la salud predice la mortalidad cuando el tiempo de seguimiento es más corto7,8. Esto se debería a que la autopercepción de la salud podría asociarse a condiciones en fase preclínica, las cuales empeorarían en un futuro próximo y causarían la muerte a corto plazo38. Nuestros hallazgos no refuerzan esta hipótesis, considerando que los estudios que encontraron resultados significativos tenían seguimientos de 1 a 20 años.

Algunos autores señalan que las expectativas sobre la propia salud son menores en la vejez, por lo que la autopercepción de la salud es más positiva de lo que pudiera esperarse en relación al estado de salud objetivo38,42. Así, el poder predictivo de esta medición en relación a la mortalidad disminuiría progresivamente3. Los estudios incluidos que realizaron un análisis estratificado por grupo de edad encontraron una asociación sólo entre los menores de 75 años26,33, en concordancia con este planteamiento.

En cuanto a la calidad de los estudios revisados, lo más frecuente era que los aspectos metodológicos que permitirían sopesar su susceptibilidad a sesgos no se informaban con detalle. Debido a esto, no puede concluirse si las diferencias observadas en los resultados expresan diferencias reales en la asociación entre autopercepción de salud negativa y mortalidad en distintas poblaciones, o si obedecen a problemas de diseño, tales como un tamaño muestral insuficiente, errores en su ejecución o incluso la inclusión de personas con deterioro cognitivo, cuya capacidad de valorar de manera subjetiva su salud podría verse afectada.

Se ha sugerido que la autopercepción de la salud refleja algo más que el estado de salud objetivo, considerando que gran parte de los estudios que la analizan incorporan variables como la presencia de enfermedades crónicas y el estado funcional en sus modelos7–9. Nuestros resultados sugieren que la autopercepción de la salud no es una mera aproximación al estado de salud de las personas. Se ha planteado con anterioridad que esta variable expresa, aparte de la situación de salud, la disposición de las personas a hacer esfuerzos para mantener un estado de salud que les parece deseable43.

Podría ligarse con lo anterior el hecho de que ninguno de los estudios que incluían la variable «depresión» en sus modelos halló una asociación significativa27,29,34, a excepción de uno26 que realizó un análisis estratificado por edad, en el cual el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad se observaba sólo en los menores de 75 años. Ganguli et al.44 encontraron que el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad no era significativo al introducir un término de interacción que incluía autopercepción de salud y depresión, que sí tenía un efecto significativo sobre la mortalidad a 3, 5 y 10 años, manteniéndose el efecto de la depresión sobre la mortalidad. Existe asimismo evidencia previa acerca del efecto de la depresión sobre la mortalidad en los adultos mayores45.

Entre las fortalezas de esta revisión está el empleo de criterios de inclusión fundamentados en la literatura, que permitieron seleccionar estudios comparables entre sí, y atender a los aspectos metodológicos de cada estudio que pudieran haber influido en los resultados obtenidos. En cuanto a las limitaciones, cabe mencionar que sólo incluye artículos publicados, por lo que podría haber un sesgo de publicación; no obstante, al haber identificado estudios que informaban no haber encontrado asociación disminuye esta posibilidad. Además, no se ha realizado un metaanálisis que sintetizara cuantitativamente la evidencia, pero la decisión de no hacerlo obedece al tratamiento heterogéneo de las categorías de respuesta de la variable «autopercepción de salud» empleada por cada estudio, en que la combinación o no de categorías produce estimaciones diferentes, lo cual desvirtuaría la finalidad de un metaanálisis de ofrecer una estimación más precisa. Finalmente, haber excluido a personas institucionalizadas no permite extender los resultados a este grupo de población, que requeriría ser estudiada aparte en relación a la pregunta de investigación, como ya se fundamentó en la introducción.

En conclusión, a la luz de nuestros resultados, nos parece relevante estudiar la posible existencia de un mecanismo a través del cual la autopercepción negativa de la salud y la depresión en las personas mayores actúan para aumentar el riesgo de mortalidad. De confirmarse esto, podrían definirse acciones para mejorar las expectativas de vida en los adultos mayores, en particular en atención primaria de salud, donde se dispone de instancias para detectar a quienes se encuentran en situación de mayor riesgo, gracias a las evaluaciones de salud habituales, así como para desarrollar acciones preventivas, ya sea en el marco de los programas existentes o mediante estrategias alternativas de probada efectividad.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La literatura sugiere que el autorreporte de salud negativo predice la mortalidad de manera consistente, independiente del estado de salud objetivo, y que el poder predictivo de esta medida es mayor en los hombres que en las mujeres y cuando el seguimiento es menos prolongado.

¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura?

Se revisaron estudios centrados en personas mayores empleando criterios rigurosos de selección para favorecer la comparabilidad, considerando su susceptibilidad a sesgos en el análisis. Se sugiere estudiar el papel de la depresión en la asociación entre autopercepción de salud negativa y mortalidad en las personas mayores.

Editor responsable del artículo

Carme Borrell.

Contribuciones de autoría

Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del estudio. X. Moreno y M. Huerta efectuaron la búsqueda y la selección de los estudios, la extracción de información y el análisis. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados, la escritura del artículo y su revisión final para publicación.

Financiación

Durante parte del desarrollo de este estudio, X. Moreno fue beneficiaria de una fellowship de la Wellcome Trust (Grant n°: 085841), entre 2008 y 2011. X. Moreno recibe financiación de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica de Chile (CONICYT).

Conflicto de intereses

Ninguno.

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