La etnia gitana, con una población estimada del 1,5% al 2,1% de la población española, constituye la principal minoría étnica del Estado1. Esta población, aunque caracterizada por su diversidad, en general presenta niveles inferiores de renta, educación, calidad de la vivienda, salud y bienestar que el resto de la población, tanto en toda Europa2,3 como en España4, y experimenta importantes problemas de racismo y discriminación5–7.

La salud sexual y reproductiva es un derecho fundamental8 que puede verse injustamente condicionado por los factores sociales que determinan la salud9 y está sujeto a las conceptualizaciones culturales relativas a la salud y la enfermedad10. La población gitana presenta tasas más altas de fertilidad3,4,10–12 y de interrupción voluntaria del embarazo (IVE)13,14, mayor riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual10,15 y menor utilización de los servicios de salud sexual y reproductiva1,16–19 que la población mayoritaria. A pesar de estos indicadores desfavorables, hay pocos estudios sobre el uso de métodos anticonceptivos en la población gitana de nuestro país10,13.

Este estudio pretende describir el uso y el conocimiento de los métodos anticonceptivos y de los servicios de salud sexual y reproductiva en dos barrios contiguos de Barcelona, situados en el distrito de Sant Andreu. En los barrios de Bon Pastor y de Baró de Viver viven 12.760 y 2.730 personas, respectivamente. En estas áreas reside una proporción elevada, aunque no cuantificada, de población gitana. Los barrios comparten un único centro de atención primaria de salud20 y se encuentran en el tercil inferior de renta familiar disponible de la ciudad.

Se utilizó metodología mixta, de tipo secuencial exploratorio y explicativo21. En primer lugar, se llevó a cabo un estudio cuantitativo descriptivo de tipo transversal, y a continuación un estudio cualitativo dirigido a enriquecer los resultados del cuantitativo y aumentar su validez.

Participaron 834 personas, de las que 99 declararon formar parte de la población gitana (11,8%). La tabla 1 describe las características sociodemográficas de las personas participantes en función del grupo de autoidentificación étnica y del sexo. Se identificaron diferencias entre ambas poblaciones, siendo la población gitana entrevistada más joven, con menos estudios, mayor paridad y, prácticamente en su totalidad, de origen autóctono.

La tabla 2 describe el conocimiento de los métodos anticonceptivos y de los métodos poscoitales, y el conocimiento de los servicios sanitarios. Las mujeres gitanas conocen en mayor proporción el DIU (ORa: 2,4; IC95%: 1,4-4,1), el inyectable (ORa: 2,4; IC95%: 1,3-4,4) y la obstrucción tubárica (ORa: 3,3; IC95%: 1,1-9,9) que las no gitanas, y conocen en menor proporción el preservativo masculino (ORa: 0,6; IC95%: 0,4-0,1) que las no gitanas. Los hombres gitanos conocen menos el preservativo femenino que los no gitanos (ORa: 0,1; IC95%: 0,01-0,8). No aparecen diferencias en el conocimiento de los métodos poscoitales y de los servicios sanitarios.

El uso de los métodos anticonceptivos y poscoitales, y la utilización de los servicios sanitarios por las personas participantes se muestran en la tabla 3. Las mujeres gitanas utilizan en mayor proporción la ligadura de trompas (ORa: 3,0; IC95%: 1,3-7,0) y el implante (ORa:14,9; IC95%: 3,1-72) que las no gitanas, y los hombres gitanos utilizan con mayor frecuencia la retirada (marcha atrás o coitus interruptus) (ORa: 3,6; IC95%: 1,3-10,3). No aparecen diferencias en el uso de métodos poscoitales y de los servicios sanitarios.

Respecto al estudio cualitativo, la tabla 4 describe las características de la muestra entrevistada. Las personas participantes tenían un nivel de estudios bajo, no tenían empleo remunerado, y varias habían tenido un hijo antes de los 20 años. La tabla 5 muestra los resultados de las entrevistas del estudio cualitativo. Respecto a la importancia de formar una familia y tener hijos, apareció de forma recurrente el deseo de tener hijos junto a la asociación de la maternidad y la paternidad con las costumbres de la población gitana. También se manifestó que «la población gitana es tradicional y familiar, y que este podía ser uno de los motivos por los que tenían más hijos que la población no gitana».

En cuanto al sexo, los hombres gitanos consideraban que las mujeres tenían pocos conocimientos sobre sexualidad y que no se podía hablar con ellas sobre estos temas porque ellas los rehuían. En su relato, las comadronas declararon que los hombres gitanos no se interesaban por la planificación familiar y la consideraban una cuestión de mujeres. En cuanto al embarazo, las mujeres gitanas manifestaron que la decisión de usar métodos anticonceptivos y de decidir el momento de tener hijos había sido suya. En cambio, los hombres declararon que había sido una decisión compartida con la pareja. En relación con el uso de métodos anticonceptivos, los hombres entrevistados dijeron que utilizaban muy poco el preservativo y la vasectomía, y que no les gustaba el preservativo porque no notaban el contacto con la pareja. Las comadronas explicaron que los métodos masculinos como la vasectomía o el preservativo eran muy poco utilizados por los varones gitanos, y la farmacéutica declaró que casi nunca había visto a un hombre gitano comprar preservativos.

Las comadronas señalaron que las mujeres gitanas utilizaban métodos permanentes o de larga duración, como el DIU, con más frecuencia que las no gitanas, lo que confirma lo observado en el estudio cuantitativo. Las comadronas declararon que el DIU era el método más utilizado por la población gitana, por ser barato, cómodo y financiable.

En cuanto a la búsqueda de información sobre métodos anticonceptivos, algunas de las entrevistadas habían acudido al centro de atención primaria en busca de información y el resto iba a la farmacia. Las mujeres se informaban entre sí, por sus madres o sus suegras. En cambio, la mayoría de los hombres manifestaba que no se informaban. En cuanto a la percepción de la existencia de diferencias en el uso de métodos anticonceptivos entre la población gitana y la no gitana, la mayoría de las mujeres no apreciaba diferencias en el uso de métodos anticonceptivos y consideraba que ambas poblaciones estaban igualmente informadas.

Todas las entrevistadas conocían la anticoncepción de emergencia y varias la habían utilizado alguna vez. En el caso de los hombres, algunos la conocían y dos de ellos la habían utilizado. Las comadronas manifestaron que sí la conocían, pero que la utilizaban en menor medida que el resto de la población porque la asociaban con el aborto. Todas las personas entrevistadas, hombres y mujeres, se declararon contrarios al aborto. Consideraban que había alternativas a la interrupción del embarazo, e incluso se asimiló al asesinato. Las comadronas dijeron que era un tema tabú y que algunas mujeres gitanas llegaban a pasar el proceso de una IVE completamente solas.

Esta investigación muestra diferencias importantes en el patrón de uso y de conocimientos de los métodos anticonceptivos y poscoitales entre la población gitana y no gitana residentes en dos barrios de bajo nivel de renta familiar de Barcelona. Emergieron como determinantes transversales en todos los aspectos explorados la etnicidad y el sexo. El estudio señala, además, una transición de las mujeres gitanas al uso de los servicios de salud reproductiva.

Las notorias diferencias socioeconómicas entre la población gitana y no gitana entrevistada, patentes en el nivel de estudios, aunque ajustadas en el análisis multivariado, son relevantes y muestran la necesidad de abordar esta inequidad.

A diferencia de otros estudios11,14, los resultados describen que, en esta zona, las mujeres gitanas utilizan y conocen mejor los métodos irreversibles y de larga duración que las no gitanas. El interés por los anticonceptivos permanentes y de larga duración se explica por factores socioculturales asociados a la elevada natalidad y la temprana edad en que las mujeres gitanas se casan y son madres, por factores económicos, ya que son métodos que se pueden financiar, y por las oportunidades de acceso en nuestro entorno, a los servicios de salud sexual y reproductiva3,4,11,18,28.

En este estudio, la población gitana utiliza los métodos más efectivos, como son los permanentes y de larga duración, pero conoce menos los métodos de barrera. En la investigación cualitativa se sostuvo que, en general, la población gitana no usa el preservativo porque a los hombres no les gusta, lo que coincide con otros estudios11,14. Además, los hombres gitanos utilizan a menudo la retirada o coitus interruptus, y en la investigación cualitativa la población gitana más joven también declaró este método habitualmente. El escaso uso del preservativo y la práctica de la retirada por la población gitana aumenta el riesgo de abortos inducidos, enfermedades de transmisión sexual y descendencia no planificada11,13. De todos modos, existe un amplio uso de la retirada por parte de las dos poblaciones de la zona, ya que es el segundo método más utilizado por la población gitana y el tercero por la no gitana.

La investigación cualitativa señala claramente que los hombres gitanos dejan la planificación familiar en manos de las mujeres. Las mujeres lo confirmaron en las entrevistas al declarar que la elección de los métodos anticonceptivos y del momento de decidir el embarazo había sido exclusivamente de ellas. El escaso interés de los hombres por la planificación familiar y el preservativo, el uso frecuente del coitus interruptus y su aversión a la vasectomía pueden contribuir a que las mujeres utilicen los métodos permanentes e irreversibles a su alcance.

Respecto a los servicios de atención primaria y de salud sexual y reproductiva, las mujeres gitanas los conocían y utilizaban con la misma frecuencia que las no gitanas, aspecto que no coincide con otros estudios18,29,30. Sin embargo, la investigación cualitativa mostró que las mujeres obtenían la información sobre métodos anticonceptivos en la farmacia y a través de amigas y parientes. Por su parte, los hombres mostraban poco interés en los métodos anticonceptivos y no acudían a los servicios sanitarios a buscar información. Estos resultados señalan diferencias entre ambas comunidades en la forma de usar los servicios y merecen ser mejor estudiados en el futuro.

Contrariamente a lo esperado13,14, la población gitana entrevistada no presentó más abortos inducidos ni a edades más tempranas que el resto de la población. En la investigación cualitativa apareció un discurso contrario a la IVE, señalando que la defensa de la vida es un valor fundamental en la cultura gitana. Las comadronas entrevistadas confirmaron que el aborto inducido era un tema tabú para las mujeres gitanas y que muchas llevaban a cabo el proceso en soledad. La presión cultural respecto al aborto puede conllevar mucho sufrimiento a las mujeres que deciden practicar una IVE.

El género apareció como un determinante relevante en todos los aspectos explorados. Hombres y mujeres mantenían roles diferentes en cuanto a la vida reproductiva y la anticoncepción. El uso de métodos anticonceptivos irreversibles por parte de las mujeres a edades relativamente tempranas parece responder al hecho de haber completado una familia, generalmente numerosa, antes que la población no gitana, y también a la falta de información y delegación de la responsabilidad masculina en cuanto a la anticoncepción. Si bien, aparentemente, las mujeres no expresaron quejas ni disonancias a este respecto en las entrevistas, este tema debería explorarse más profundamente.

La unión matrimonial es una pieza clave de las estrategias reproductivas gitanas y un elemento central de su cultura, asociado al mantenimiento de sus diferencias con la mayoría y de su resistencia a la asimilación31, hecho que no concuerda completamente con los resultados del estudio. En el caso de los más jóvenes, la relación entre el matrimonio y la reproducción no es tan directa, ya que algunas personas entrevistadas tenían hijos fuera del matrimonio. Tanto en este como en otros aspectos explorados, los resultados muestran una transición de las costumbres tradicionales de la población gitana hacia una convergencia con las de la población no gitana12.

Existen varias limitaciones en este estudio. La principal se deriva del número de personas gitanas entrevistadas en ambas investigaciones. Los resultados del estudio cuantitativo señalan tendencias cuya significación queda limitada por el pequeño tamaño de la muestra. En el estudio cualitativo hubiera sido preferible contar con una muestra más diversa de población gitana, para disponer de mayor variedad de discursos. Prácticamente todas las personas entrevistadas tenían un nivel de estudios bajo y una situación laboral precaria, si bien en general la caracterización de la muestra cualitativa de población gitana era similar a la de la cuantitativa. También hubiera sido deseable una muestra más grande de profesionales sanitarias, para limitar la posibilidad de narrativas de legitimización de los sistemas de dominación étnica del grupo mayoritario. En todo caso, los discursos se acercaban a la saturación y los resultados fueron coherentes e interpretables.

En este sentido, la combinación de técnicas ayudó a enriquecer las constataciones obtenidas en el contexto natural de la población gitana, reforzando y ampliando la validez de los hallazgos, lo que mejoró la calidad de los resultados y facilitó una comprensión más completa del objeto de estudio21,27. En ambas investigaciones puede haber habido un sesgo de selección por el hecho de ofrecer un incentivo a las personas participantes (una tarjeta de transporte de 10 viajes), lo que pudo motivar cierto reclutamiento selectivo de personas con menos recursos económicos, aunque no sabemos si hubo diferencias en la captación entre las dos poblaciones, ya que no hay denominadores para la población gitana.

Entre las fortalezas cabe destacar la aproximación mixta y el carácter comunitario de la encuesta, que permitió alcanzar a más de 800 personas. Respecto a la validez externa, las conclusiones extraídas en los dos barrios no pueden generalizarse sin más a la población gitana europea, española o de la ciudad, aunque es posible que el patrón descrito se vaya observando en el futuro en otros barrios y ciudades del país.

En conclusión, la investigación aporta información sobre el uso de anticoncepción de la población gitana y sus necesidades, señala la importancia del sexo y del nivel de estudios como determinantes, y apunta a una transición hacia los patrones de contracepción de la población no gitana. Los resultados son relevantes para focalizar la promoción de la salud sexual y reproductiva mediante programas y políticas a largo plazo12 que tengan en cuenta sus características culturales específicas14.

María del Mar García-Calvente.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Asensio, L. Nebot, L. Estruga y E. Díez desarrollaron la concepción, el diseño del trabajo, el análisis, la interpretación de los datos, la escritura y la revisión del artículo. G. Perez colaboró en la escritura, la revisión crítica y la interpretación de los resultados.

Agradecemos la participación de las personas entrevistadas en los estudios cuantitativo y cualitativo, y a las personas revisoras del artículo por sus aportaciones.

El estudio recibió financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 05/2727 y FIS MD 07/285).

Ninguno.