Alrededor del 9,2% de los/as pacientes hospitalizados/as en los países con modelos sanitarios similares al nuestro sufren un evento adverso (EA)1, cifra muy similar a la encontrada en el estudio ENEAS. Un 7% de estos EA tienen consecuencias graves y en un 7,4% de los casos el/la paciente fallece. El estudio de Vries et al1 apuntó que un 43,5% de los EA eran evitables.

En el caso de atención primaria (AP) se dispone de menos estudios. En España, el estudio APEAS encontró una incidencia de EA del 0,8% considerando el total de consultas, lo que equivale a que un 6% del conjunto de los/as pacientes atendidos/as en atención primaria sufren un EA, un 5,9% con consecuencias graves y el 64,3% evitables.

Los/as pacientes (o sus allegados/as) que sufren EA tienen la necesidad, y el derecho, a saber qué, cómo, cuándo, por qué ocurrió y las medidas que se han adoptado para evitar que se repita. Hablamos de comunicación franca (open disclosure2,3) para referirnos a la comunicación abierta y sincera–incluyendo una disculpa–que debe producirse tras sufrir un EA un paciente.

En el estudio nacional sobre acciones para minimizar el impacto de los EA en profesionales4,5 (segundas víctimas) nos planteamos analizar qué actuaciones se realizan en los hospitales y en atención primaria para asegurar una comunicación franca con pacientes víctima de un EA.

Estudio observacional basado en dos encuestas anónimas online a una muestra de conveniencia de 633 directivos/as y responsables de seguridad de los/las paciente (colectivo de dirección), y a una muestra al azar de 1340 médicos/as y enfermeros/as, seleccionados/as entre las plantillas de 199 hospitales y 178 áreas de salud de ocho comunidades autónomas (Andalucía, Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Madrid, País Vasco). Estas comunidades autónomas suponían el 76% de las altas hospitalarias y el 75% de las consultas en atención primaria del año 2013. El tamaño de las muestras fue calculado para p=q=0,50 (error: 3%; α: 0,05; tasa de rechazo: 20%). Se realizaron hasta tres recuerdos.

Las preguntas al colectivo de dirección recogían una selección de las acciones más recomendadas sobre comunicación franca empleadas en otros estudios fuera de España2,3. Para conocer su nivel de implantación se empleó una escala de respuesta de cinco pasos tipo Likert (ninguna, escasa, media, alta y muy alta). Al conjunto de profesionales se les preguntó por la comunicación con los/las pacientes y si habían recibido entrenamiento para informar tras un EA. Las relaciones entre variables se analizaron mediante la prueba de ji al cuadrado.

El periodo de estudio fue de febrero a julio de 2014. El estudio contó con el informe favorable de los Comités de Ética de Investigación Clínica en Atención Primaria de Valencia (CEIC APCV) y del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (CEIC HUFA).

Contestaron a la encuesta 406 personas del colectivo de dirección (tasa de respuesta: 64,1%) y 1087 profesionales (tasa de respuesta: 81,1%).

Algo más de una cuarta parte de los/las directivos/as (112; 27,9%) y un tercio de los/las profesionales (386; 35,9%) consideraron que, en su centro, tras un EA se informaba al/a la paciente o sus familiares (tabla 1). Un mayor número de directivos/as de atención primaria (116, 54%) que de hospitales (20, 11,7%) dijeron que se pedía disculpas al/a la paciente tras un EA. Setenta y cuatro (13,6%) médicos/as y 84 (17%) enfermeros/as informaron de que en su centro se pedían disculpas al/a la paciente tras un EA. Sólo 30 (7,4%) directivos/as afirmaron contar con un protocolo de qué hacer y cómo informar a los/las pacientes tras un EA. Una pequeña proporción de profesionales (92 [17,4%] médicos/as y 93 [19,1%] enfermeros/as) dijo haber recibido formación sobre cómo debe informarse a un/una paciente tras un EA. Entre los/las profesionales, 161 (18,4%) afirmaron conocer algún caso en que la información había terminado en demanda. A juicio de 177 (43,6%) directivos/as, la póliza de seguro de la institución ofrecía a los/las profesionales asesoramiento legal desde el primer momento tras un EA con consecuencias graves.

Del total del colectivo de dirección, 53 (13%) dijeron que en su centro contaban con el/la paciente para analizar lo sucedido y estudiar cómo evitar que se repitiera el EA en el futuro, y 79 (19,5%) afirmaron tener un canal de comunicación para que el/la paciente pudiera expresar en los días siguientes al EA sus preocupaciones y dudas.

La tabla 2 muestra las actuaciones para una comunicación franca que se llevan a cabo en atención primaria y en los hospitales.

A la vista de estos resultados, algo no estamos haciendo bien cuando se informa a un/una paciente tras un EA. Existen importantes carencias en la forma en que se planifica, organiza y asegura que quien sufre un EA reciba una disculpa junto a una información abierta y honesta de lo sucedido, así como de lo que puede pasar a partir de ese momento.

Llevamos años estudiando la frecuencia, las causas y las consecuencias de los EA como para no haber caído en la cuenta de que, tras producirse, hay al menos un/una paciente que requiere información y una disculpa. Existe consenso sobre qué conviene hacer6,7. Sin embargo, estas recomendaciones no están incorporadas en la forma de proceder de la mayoría de nuestros centros.

La frecuencia con que se informa tras un EA en España no parece muy diferente a la encontrada en otros países8,9, aunque nuestra cifra cuadruplica la de estudios publicados hace 20 años, en los que la proporción de pacientes informados era del 6%10.

La conferencia de consenso celebrada en 201311 sugirió algunas actuaciones para que los/las pacientes fueran correctamente informados/as tras un EA. El estudio nacional sobre segundas víctimas que hemos llevado a cabo4,5 invita a reflexionar sobre qué hacemos y qué deberíamos hacer. En este caso, vemos que la ausencia de una guía sobre cómo informar perjudica a los/las pacientes y deja desasistidos a los/las profesionales.

Sabemos que los/las profesionales tienen miedo a informar (hasta el 74%12) por las consecuencias legales que pudieran derivarse6,7. Lo que hemos llamado «efecto bumerán» justifica este miedo: obligación legal de informar, compromiso ético de hacerlo, convencimiento de que es lo correcto, pero miedo razonable a que esa información sea utilizada en su contra. Aunque se ha sugerido que la información reduce la probabilidad de un litigio3, no puede descartarse que termine convirtiéndose en una demanda contra el/la profesional, la institución o ambos13.

Pacientes y profesionales coinciden al señalar que tras un EA debe facilitarse información franca y una disculpa, pero para que esta comunicación se produzca se requieren unas condiciones adecuadas.

La carencia de un marco de protección jurídica de los/las profesionales es una necesidad cada día más evidente. Este marco de protección debe extenderse también a los/las responsables de calidad o de la seguridad del paciente que analizan las notificaciones de incidentes y de EA11. Regular la protección de los/las profesionales que informan mediante normas concretas (apology laws), o de quienes tienen acceso a las notificaciones (privilegio cualificado), impidiendo que esta información pueda ser empleada posteriormente como prueba para una demanda, ha sido uno de los caminos elegidos en algunos países14,15. Otra alternativa son los mecanismos de arbitraje, como el de CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) en México. Este estudio no permite avanzar en ninguna de estas direcciones, pero los datos que aporta arrojan cifras que consideramos merecen atención y algún replanteamiento.

El estudio tiene algunas limitaciones. La frecuencia de EA no se ha contrastado, por ejemplo, con el número de pacientes reintervenidos. Tampoco conocemos el número de pacientes correctamente informados tras un EA. Es posible, como sucede en estudios similares, que quienes hayan contestado tengan un nivel de motivación distinto a quienes no lo han hecho. Estos/as profesionales es más probable que suelan informar a los/las pacientes, por lo que el dato aportado puede estar sobrevalorado.

Pere Godoy.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J.J. Mira y S. Lorenzo son responsables del diseño del estudio y de coordinar su ejecución. Han analizado los resultados y realizado una primera interpretación de su significado. Han redactado un primer borrador del original. El resto de los colaboradores han coordinado el estudio de campo en sus respectivas comunidades autónomas, han participado en la interpretación de los datos y han aprobado la redacción final.

Estudio financiado por el FIS, con Fondos Feder (referencias PI13/0473 y PI13/01220).

Ninguno.

En el Grupo de Investigación en Segundas Víctimas participan de manera activa como investigadores y han colaborado directamente en este estudio: Roser Anglès (Instituto Catalán de la Salud); Sara Guila Fidel (Hospital Universitari Vall d’Hebron); Araceli López (Consorci Integral Catalunya); Angélica Bonilla (Universidad Complutense de Madrid), Clara Crespillo, Sira Sanz, María Esther Renilla, Antonio Ochando, Mª Magdalena Martínez y Álvaro García (Hospital Universitario Fundación Alcorcón); Juan José Jurado (Atención Primaria Madrid); Ana Jesús Bustinduy, Pedro Orbegozo y Ana Jesús González (Area Sanitaria Gipuzkoa); Roberto Nuño-Solinís y Carolina Rodríguez-Pereira (O+berri); Elene Oyarzabal (Hospital Donostia); Mercedes Guilabert e Isabel María Navarro (Universidad Miguel Hernández, Alicante); Julián Vitaller (Inspección Médica, Elche); María Cristina Nebot (Consellería de Sanitat, Valencia); María Jesús Gutiérrez y Emilio Ignacio (Universidad de Cádiz); María Luisa Torijano (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, SESCAM); y Jesús María Palacio (Centro de Salud Muñoz Fernández-Ruiseñores, Zaragoza).