En todos los países desarrollados se ha producido un fenómeno de crecimiento en la utilización de los servicios de urgencia hospitalarios (SUH). En España, durante la década de los noventa y acompañando a la expansión de la red de hospitales comarcales, las tasas de visitas a los SUH de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) experimentaron un crecimiento medio anual en torno al 5%1. En los últimos años, con datos referidos al conjunto de hospitales públicos y privados, las visitas a los SUH pasaron de 17,9 millones en 1997 (449,5 visitas por 1.000 habitantes/año) a 24,4 millones en 2005 (553,1 visitas por 1.000 habitantes/año)2, con un incremento medio anual del 2,6%, que en cifras absolutas supone más de 720.000 visitas adicionales cada año. La mayor parte de este incremento se atribuye a un aumento desproporcionado de los pacientes que utilizan los SUH de forma inadecuada, sea por problemas banales, de organización en otras áreas del sistema sanitario, problemas sociales o, simplemente, porque tienen más confianza en estos servicios que en otros alternativos3.

A la masificación de los SUH a expensas de casos que podrían ser resueltos en otros niveles asistenciales se atribuyen diversos problemas organizativos y de calidad asistencial. Aunque las evidencias al respecto no son siempre sólidas, se han señalado los mayores costes de los SUH respecto a otras alternativas de atención, la posible distracción de la atención a los pacientes más graves, la traslación de desorganización a los servicios diagnósticos y al conjunto del hospital, y rupturas en la continuidad de la atención de los pacientes crónicos1. La preocupación de la comunidad sanitaria por la utilización inadecuada de los SUH es patente en editoriales, debates y un buen número de trabajos que buscan identificar factores explicativos de este fenómeno, incluyendo estudios sobre perfiles de usuarios4, características de los pacientes «hiperfrecuentadores»5, patrones de uso según horas, días y estaciones del año6, o la retransmisión de eventos deportivos7, y algunas otras variables8, incluyendo el efecto de la disponibilidad o accesibilidad a otras alternativas de atención9 y los cambios en el manejo de pacientes10,11. Otros estudios han valorado la adecuación de las visitas, que en el SNS oscila entre el 25% y el 79% según la definición de «no urgente» utilizada3,12 o la efectividad de las intervenciones para reducir la frecuentación total o específicamente la de visitas «no urgentes»1.

Sin embargo, hasta la fecha y con la excepción de algún estudio local13, apenas se ha prestado atención a las variaciones en las tasas de visitas urgentes entre áreas geográficas, un tipo de variabilidad bien documentado en nuestro país para muchos servicios sanitarios14–18 y que tiene importantes implicaciones sobre la efectividad, la calidad, la eficiencia y la equidad del sistema de atención de salud19. La escasez de trabajos sobre este aspecto tiene que ver, entre otras causas, con limitaciones de la información disponible que, al menos parcialmente, pueden ser sorteadas utilizando información combinada de diversas fuentes. Los objetivos de este estudio fueron: a) estimar las tasas de frecuentación a los SUH por área de salud de residencia de los pacientes, así como el porcentaje de las visitas que finalizan en ingreso hospitalario; b) estimar razones estandarizadas de utilización de urgencias que permitan comparar la frecuentación de poblaciones de áreas de salud con estructuras demográficas diferentes; c) analizar la relación entre la frecuentación a los SUH y el porcentaje de ingresos urgentes, y d) analizar la relación entre la frecuentación y los recursos hospitalarios disponibles en cada área.

Los 35,3 millones de habitantes de las 164 áreas de salud incluidas en el estudio realizaron en 2006 un total de 16,2 millones de visitas de urgencias en los hospitales del SNS (45,7 por 100 habitantes). Algo más de 2 millones de estas urgencias (12,6%) finalizaron en ingreso hospitalario (tabla 1). El área de salud en el P95 de la distribución de las tasas de urgencias tuvo 2,5 veces más visitas que el área en el P5 (desde 31,6 a 78,7 urgencias por 100 habitantes), y el 50% central de las áreas se situó entre 39,57 y 54,0 urgencias por 100 habitantes. El porcentaje de ingresos por urgencias respecto al total de urgencias mostró una mayor variabilidad, desde el 7,6% para el área en el P5 hasta el 27,9% del área en el P95 (3,7 veces más en esta última que en el área en el P5), y el 50% central de las áreas tuvieron cifras entre 10,1 y 16,1 ingresos urgentes por cada 100 urgencias. En la figura 1 se representa gráficamente la distribución de las áreas en ambos parámetros.

Figura 1.

Tasas crudas de urgencias hospitalarias por 100 habitantes (izquierda) y porcentaje de ingresos urgentes sobre urgencias (derecha) por áreas de salud. Sistema Nacional de Salud, 2006. n=164 áreas de salud de 14 comunidades autónomas. Fuente: Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, 2006.

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Por CC.AA. (tabla 2), las tasas crudas de urgencias oscilaron desde alrededor de 50 o más urgencias por 100 habitantes en Cantabria, Cataluña y Andalucía, a menos de 34 urgencias por 100 habitantes en Canarias. El porcentaje de ingresos urgentes sobre urgencias varió desde menos del 10% en Cantabria y Andalucía hasta el 18–19% de Castilla y León y Aragón, dejando aparte el valor atípico de Extremadura (31%). La tabla 2 también muestra las razones estandarizadas de urgencias respecto al patrón calibrado de la Encuesta Nacional de Salud. Cantabria y Cataluña, con razones superiores en un 20% y un 16% respecto a dicho patrón, muestran la mayor utilización de urgencias, mientras que Canarias, Castilla y León, Baleares y La Rioja muestran la menor utilización. En la figura 2 se representa la distribución de las razones estandarizadas de urgencias (muy similar a la de las tasas crudas, fig. 1) y un mapa por áreas de salud en el cual se aprecia la mayor utilización de urgencias en Andalucía Oriental, Cataluña, Cantabria y País Vasco.

Figura 2.

Razones estandarizadas de urgencias por áreas de salud. Sistema Nacional de Salud, 2006. n=164 áreas de salud. La zona punteada corresponde a las áreas no incluidas en el estudio. Fuente: Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado 2006 y Encuesta Nacional de Salud para la construcción del patrón de referencia.

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La figura 3, en su parte superior, muestra las razones estandarizadas de urgencias por áreas de salud agrupadas por CC.AA. y ordenadas por su mediana. Además de las diferencias entre CC.AA., puede apreciarse la amplia variabilidad entre las áreas de cada una de ellas. En la parte inferior se muestra el porcentaje de ingresos urgentes sobre las urgencias hospitalarias, y se observan los mismos fenómenos de variabilidad entre comunidades e intracomunidad. La figura 4 muestra la recta de regresión entre la razón estandarizada de urgencias y el porcentaje de ingresos urgentes/urgencias que se asociaron de forma inversa (r2=0,29; p<0,0001) pese a la existencia de una cola de áreas, en su mayor parte de Extremadura, con razones estandarizadas de urgencias algo más bajas que el patrón de referencia, pero con un porcentaje de ingresos urgentes muy elevado (el coeficiente de determinación r2 ascendía hasta el 0,41% si se excluían las áreas de esta comunidad).

Figura 3.

Razón estandarizada de urgencias hospitalarias (arriba) y porcentaje de ingresos urgentes sobre urgencias (abajo) por áreas de salud agrupadas por comunidades autónomas (n=164 áreas de salud). El tamaño de los puntos es proporcional al número de habitantes de cada área. Fuente: Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado 2006 y Encuesta Nacional de Salud 2006 para la construcción del patrón de referencia de la estandarización.

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Figura 4.

Relación entre la razón estandarizada de urgencias y el porcentaje de ingresos urgentes (n=164 áreas de salud; r2=0,29; p<0,0001).

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En la tabla 3 se muestra la relación entre las tasas de urgencias y las variables de recursos. La oferta poblacional de recursos en cada área (camas por 1.000 habitantes y médicos hospitalarios por 1.000 habitantes) no se asoció a la tasa de visitas a urgencias, aunque sí el número de médicos de urgencias por 1.000 habitantes. Las áreas servidas por hospitales más pequeños o sin docencia posgrado mostraron una mayor frecuentación de los SUH.

La frecuentación a los SUH del SNS en 2006, excluido el 5% de las áreas con tasas extremas por cada cola, varió desde 31,6 a 78,7 visitas por cada 100 habitantes según el área de salud de residencia. Las implicaciones de esta variabilidad para el SNS son trascendentales, ya que un comportamiento más cercano a uno u otro valor supone millones de visitas (en más o en menos) a estos servicios. Las diferencias en morbilidad entre las poblaciones de cada área no parecen justificar la distinta utilización de estos servicios, ya que el uso de razones estandarizadas por variables como la edad y el sexo, que se correlacionan bien con la morbilidad poblacional, apenas atenuó la variabilidad. De este modo, la explicación más plausible para esta gran variabilidad es que las poblaciones de las diversas áreas de salud hacen un uso diferencial de los SUH para la atención de problemas de menor entidad. El hallazgo de una fuerte asociación inversa entre frecuentación y porcentaje de ingresos por urgencias refuerza notablemente esta hipótesis. La pertenencia de las áreas a una u otra C.A. explica una parte de la varianza en las tasas de frecuentación, apuntando que las áreas de una misma C.A. tienen componentes comunes, y diferentes a otras, en la utilización de estos servicios. No obstante, la variabilidad entre áreas dentro de una misma C.A. también es muy elevada, lo cual sugiere que buena parte de las diferencias en la utilización responde a patrones locales (y no sólo a políticas regionales más o menos homogéneas respecto a la utilización de los servicios de salud).

Conceptualmente, las diferencias en frecuentación a los SUH no pueden asociarse a problemas de accesibilidad o inequidad territorial en las áreas con tasas más bajas. De un lado no parece que una mayor frecuentación a los SUH a expensas de atención no urgente sea un objetivo de equidad; de otro, la frecuentación de los SUH en España es tan alta que incluso las áreas con tasas bajas tienden a estar por encima de la frecuentación media en otros países desarrollados. Así, en 2003 y considerando las urgencias en los hospitales públicos y privados para permitir comparaciones más homogéneas, la frecuentación de los SUH en España fue de 54,5 visitas por 100 habitantes (41,2 por 100 en la C.A. con la tasa más baja)2, frente a 39,7 de Ontario (Canadá), 39,9 de Estados Unidos27,28 o 33,0 de Inglaterra (Reino Unido)29. Adicionalmente, y más allá de los propios médicos de urgencias, este trabajo no muestra asociaciones entre el volumen de recursos disponible en el área y la tasa de visitas, lo cual tampoco sugiere problemas de equidad. La asociación con el volumen de médicos de urgencias es, probablemente, una consecuencia de la propia frecuentación elevada (antes que su causa). Las diferencias en utilización de los SUH de los centros privados podría contribuir a explicar la variación territorial; sin embargo, las CC.AA. con una mayor proporción de doble aseguramiento (Cataluña, por ejemplo) se hallan entre las que presentan tasas más altas de utilización de los SUH del SNS. Otras variables que podrían contribuir a explicar la variabilidad en las tasas de urgencias, como la distancia de los núcleos de población a los hospitales o la disponibilidad de recursos alternativos (atención continuada, centros extrahospitalarios de urgencias u otros), no estuvieron disponibles en este estudio.

La función de «filtro» (relación entre urgencias e ingresos por urgencias) también mostró una amplia variabilidad entre áreas, pero en este caso las CC.AA. mostraron una mayor homogeneidad interna, lo cual sugiere que en este aspecto sí hay estrategias homogéneas de manejo de los ingresos urgentes o una cultura común. Como se ha señalado, la mayor tasa de urgencias se asoció a un filtro más intenso, pero en algunas CC.AA. esta asociación es menos obvia. Esto puede deberse a una función de filtro deficiente, pero también a que usen la puerta de urgencias como mecanismo administrativo para realizar ingresos no urgentes. La función de filtro también podría estar afectada por algunos aspectos organizativos de los SUH (la disponibilidad de camas de observación de urgencias, la relación con las unidades de corta estancia o de domicilio) y del hospital (disponibilidad de consultas de alta resolución).

La aproximación realizada para estimar las tasas poblacionales de urgencias tiene diversas limitaciones. La más importante es que para la asignación territorial de las urgencias se asumió que los flujos de urgencias entre áreas de salud tienen la misma distribución que los flujos de ingresos urgentes. Aunque probablemente ambos flujos mantienen cierta correlación y se trata de la mejor aproximación factible con las fuentes de datos disponibles, también es previsible que haya diferencias entre ambos. Estas discrepancias serían máximas en las zonas más turísticas, donde es esperable que las visitas a urgencias realizadas por personas de áreas de salud diferentes a la del hospital sean muchas más que los ingresos urgentes. En este sentido, y dado que el método utilizado adjudica a la población residente la mayor parte de las urgencias realizadas por turistas (incluyendo extranjeros), los resultados habrán sobrestimado la utilización por la población residente en estas zonas (siempre que la población turística no utilice servicios privados). En segundo lugar, las discrepancias entre las urgencias declaradas en la ENS, el patrón de referencia para la estandarización, y las urgencias realmente contabilizadas por los hospitales son importantes (aproximadamente un 40%), en parte por sesgos típicos de la autodeclaración en encuestas, en parte porque la ENS no incluye entre su población muestral un importante volumen de población utilizadora de los SUH. Por ejemplo, en 2006 España tuvo 58,5 millones de turistas extranjeros (con una estancia media de 9,5 días, el 90% en sólo 6 CC.AA.)30, cuyas visitas a los SUH de los centros públicos se habrán asignado a la población de residentes.

En tercer lugar, la información de 3 CC.AA. (más la de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla) no estuvo disponible para el análisis. Aunque esta carencia no tiene relación con los objetivos del estudio (sino con la participación en el Proyecto Atlas VPM-SNS y las fórmulas de cesión de datos por algunas CC.AA.), supone algo más del 20% de la población española, cifra suficiente para modificar los estimadores globales del SNS si las tasas en estas CC.AA. variaran sustancialmente respecto a las descritas. También hay que señalar que el ingreso para parto (≈388.000 para las áreas estudiadas en 2006), en su mayoría urgente y a través de los SUH, puede distorsionar en alguna medida las cifras de urgencias y el porcentaje de ingresos urgentes. Finalmente, los resultados de este trabajo también pueden estar afectados por la calidad de las fuentes de datos (fundamentalmente de la EESRI, que es una encuesta autodeclarada por las direcciones hospitalarias y cuya información de base puede recogerse con sistemas diferentes) y por las limitaciones típicas del análisis ecológico para hacer inferencias individuales31.

En cualquier caso, pese a estas limitaciones, el método utilizado aproxima la frecuentación a los SUH públicos por las poblaciones de las diferentes áreas de salud, y muestra comportamientos muy dispares con un enorme impacto en consumo de recursos. Aunque desarrollar estrategias informadas para abordar la elevada frecuentación de urgencias requiere mejorar los sistemas de información sobre la actividad de los SUH, los métodos utilizados permiten una primera aproximación que sugiere que, aunque hay una elevada utilización de los SUH en prácticamente todas las áreas, la variabilidad entre ellas es muy notable y, tal vez, podría tener abordajes específicos.