• 1)

  El instrumento DESDE-LTC

Los atlas recopilan información de todos los servicios de atención disponibles para la misma población diana (p. ej., personas con trastorno mental) en un área de estudio. Pretenden describir el conjunto del sistema de atención, por lo que, además de los recursos sanitarios, registran los servicios sociales, de educación, de empleo, vivienda o justicia diseñados para la misma población diana. La mayoría de los listados oficiales de servicios no permiten elaborar un directorio integral estandarizado, por diversos motivos. En primer lugar, los listados suelen limitarse a un solo sector (p. ej., salud o servicios sociales). Además, los nombres oficiales de los servicios pueden no reflejar su actividad real, y existe una gran variabilidad terminológica en diferentes territorios y en los distintos sectores. Así, el mismo tipo de atención psicoeducativa para una discapacidad intelectual puede recibir nombres diferentes en el sector salud y en el sector educativo9, y dos «hospitales de día» en una misma ciudad pueden corresponder a tipos de atención completamente diferentes que no pueden agregarse en el mismo grupo para entender provisión y financiación. Además, los listados de servicios y recursos presentan un sesgo de conmensurabilidad. Así, un servicio de «psiquiatría de enlace» puede corresponder a la actividad en horario laboral de un solo psiquiatra o referirse a un servicio con varios profesionales y varios equipos clínicos para enfermedades concretas (p. ej., psicooncología) que opera las 24 horas del día. Estos dos casos corresponden a unidades de análisis diferentes que no son comparables aunque tengan el mismo nombre10.

La descripción de servicios se efectúa con el instrumento DESDE-LTC (Description and Evaluation of Services and Directories for Long-Term Care), un sistema validado internacionalmente para la codificación de servicios11. El instrumento es una extensión del ESMS (European Service Mapping Schedule), utilizado por primera vez en España hace 20 años12. Hasta 2019, 71 investigaciones han empleado el sistema ESMS/DESDE para describir servicios de salud mental en 34 países13.

Con el fin de superar el problema de la variabilidad terminológica, este sistema usa un glosario internacional y códigos definidos por la actividad principal del servicio en lugar de su denominación. Estos «tipos principales de atención» (MTC, Main Type of Care) siguen un árbol taxonómico con seis grandes ramas de atención: residencial, de día, ambulatoria, accesibilidad, información y evaluación, y autoayuda-voluntariado. Estas ramas se van subdividiendo sucesivamente en otras de acuerdo con atributos como la atención en crisis (agudos), la movilidad, la intensidad y los profesionales requeridos para la atención prestada por el servicio.

Para favorecer la conmensurabilidad, el sistema DESDE utiliza una nueva unidad de análisis denominada «unidad básica de insumos de atención» (BSIC, Basic Stable Inputs of Care), que es la misma en cada área de estudio. Los BSIC se definen como equipos estables de profesionales dedicados a atender de manera habitual a un grupo específico de población. La estabilidad es tanto temporal (al menos 3 años de antigüedad) como organizativa (instalación propia, mismo equipo de profesionales, apoyo administrativo o contabilidad y presupuesto independiente). Estos BSIC se describen utilizando un MTC.

• 2)

  Inventario básico de indicadores del Sistema de Sistemas de Salud Mental

El grupo Psicost ha elaborado un inventario básico de más de 60 indicadores del Sistema de Salud Mental que incluye indicadores del contexto local, de la provisión de recursos (a través del DESDE-LTC) y del rendimiento y el uso de recursos, así como de los resultados. Este listado se elaboró para la monitorización del Sistema de Salud Mental por parte del Ministerio de Salud, Consumo y Servicios Sociales14, y se consensuó con personas planificadoras de salud mental en España y posteriormente en Australia8. Los indicadores de provisión se han agrupado en 25 conjuntos básicos para su representación gráfica y el reconocimiento de patrones de provisión por parte de los/las expertos/as en estudios de descubrimiento del conocimiento mediante datos15.

• 3)

  Sistemas de información geográfica

Los sistemas de información geográfica son programas informáticos que conjugan la representación en mapas con la explotación y el tratamiento de información georreferenciada16. Se alimentan de cartografía digital con diferentes escalas territoriales administrativas y estadísticas. En la mayoría de los casos, esta cartografía necesita ser editada para construir los niveles de zonificación de salud y servicios sociales, que no siempre se ajustan a las divisiones territoriales estándar. Además, los sistemas de información geográfica permiten analizar la accesibilidad geográfica mediante áreas temporales o de coste de desplazamiento (Cantabria, Madrid y Vizcaya) (fig. 1), y las concentraciones espaciales (hot-spots) de, por ejemplo, la prevalencia asistida de la depresión (Cataluña)17. Los sistemas de información geográfica pueden combinarse con otras herramientas de visualización para maximizar el reconocimiento de patrones y la traslación de información compleja a la decisión por parte de personas gestoras y políticas18.

Figura 1.

Análisis espacial: accesibilidad a las unidades de salud mental de Cantabria en 2009.

(0.37MB).

El proceso de realización de un atlas consta de cinco pasos fundamentales (fig. 2).

• a)

  Recogida de información

Figura 2.

Procedimiento para la elaboración de un Atlas Integral de Salud Mental.

(0.36MB).

En primer lugar, se identifican las unidades territoriales y se genera la cartografía digital en función de la zonificación seleccionada. El acotamiento de las fronteras del área de estudio es clave para identificar subsistemas y sistemas anidados, asignar valores y ratios a cada indicador, y para el análisis espacial. En segundo lugar, se identifican las organizaciones relevantes en el área acotada y se crea un listado de servicios aplicando criterios de inclusión y exclusión consensuados con las agencias públicas. La recopilación de información se realiza mediante entrevista personal con agentes locales clave o gestores de servicios, o mediante un cuestionario online. En tercer lugar, se recopila la información sociodemográfica de fuentes secundarias oficiales según la zonificación antes determinada.

• b)

  Codificación estandarizada de servicios

Se identifican las unidades básicas de atención y, de acuerdo con la información recopilada en el paso anterior, se les asigna un código multiaxial que describe el área de cobertura, la población diana (grupo de edad y diagnóstico) y las características del servicio (código DESDE-LTC y otros descriptores o calificadores).

• c)

  Análisis del contexto

Se utiliza el inventario de indicadores socioeconómicos, de provisión de servicios y de utilización de Psicost a partir de los diez indicadores del European Socio-Demographic Schedule (ESDS)19. Los indicadores son presentados en mapas temáticos de acuerdo con su unidad espacial de referencia (p. ej., áreas de cobertura de los centros comunitarios de salud mental o áreas hospitalarias de hospitales generales) (fig. 3), y en gráficos radiales para poder comparar la situación de cada unidad de análisis.

• 4)

  Análisis de patrones de atención y comparaciones

Figura 3.

Análisis del contexto: distribución del índice de envejecimiento (población mayor de 65 años por cada 100 menores de 15 años) por pequeña área de salud mental en Gipuzkoa en 2011.

(0.6MB).

En esta fase se representa la ubicación de los servicios en mapas (fig. 4) y se estudia la provisión de servicios mediante gráficos radiales con las tasas de disponibilidad de servicios, plazas y profesionales por habitante20, para poder establecer comparaciones con otros territorios nacionales e internacionales por medio de tasas por habitante (fig. 5). Además de la disponibilidad, la capacidad en plaza y los profesionales, es importante cuantificar la diversidad de la atención medida por el número de códigos DESDE-LTC diferentes necesarios para describir los servicios del área (a mayor número de códigos diferentes, mayor diversidad)21. El equilibrio de la atención (balance of care) cuantifica el peso de la atención hospitalaria frente a la comunitaria, o de la sanitaria frente a la no sanitaria22. Finalmente, se contabilizan indicadores de morbilidad psiquiátrica asistida y de uso de recursos y actividad asistencial.

• 5)

  Codiseño: colaboración de partícipes

Figura 4.

Análisis de la provisión de servicios de salud mental: distribución de los servicios sanitarios de adultos por pequeña área de salud mental en Vizcaya en 2012.

(0.55MB).

Figura 5.

Comparación de los patrones de atención a la salud mental de adultos en Vizcaya y Guipúzcoa en 2011/2012. Tasas de MTC (tipos principales de atención) en grandes grupos de atención por 100.000 habitantes.

(0.27MB).

La elaboración de atlas sigue un proceso de codiseño con partícipes (stakeholders) del sistema de atención evaluado. Esta fase ha sido clave en la elaboración de los Atlas Integrales de Salud Mental en Australia23. Las personas planificadoras del área local y representantes de las organizaciones más relevantes participan en la elaboración de los listados iniciales y facilitan el contacto con los proveedores. Una vez que el equipo ha preparado una versión beta, esta es revisada y corregida por las personas panificadoras. La segunda versión (alfa) se presenta a los/las partícipes de la región y se sube a una plataforma online para comentarios; tras este periodo, los comentarios se discuten con el equipo de trabajo y se elabora la versión definitiva.

Esta sección detalla la elaboración de Atlas Integrales en España (al tratarse de informes técnicos, estos directorios y atlas se detallan en el Apéndice online). Antes del año 2000, Psicost elaboró directorios o «catálogos estandarizados» de servicios utilizando el sistema ESMS/DESDE (p. ej., los directorios de servicios de la provincia de Cádiz, Navarra, Castilla-La Mancha, Madrid y Murcia). En el año 2003 se publicó el primer Atlas de Salud Mental de 12 pequeñas áreas sanitarias de cuatro comunidades autónomas, que incluía una descripción estandarizada del contexto de atención y de los indicadores de provisión y de uso, un análisis pormenorizado de la codificación de servicios en España, y su análisis y su representación cartográfica.

En 2005 se publicó el Atlas de Salud Mental de Andalucía, el primer atlas de la provisión de servicios de salud mental en una comunidad autónoma entera (tabla 1). El directorio de servicios en Cataluña de 2002 se siguió de un atlas completo en 2009 y otro en 2013. Esto permitió un análisis longitudinal de la evolución de la provisión de servicios entre 2002 y 201020, antes y después de la aprobación del Plan Director de Salud Mental y Adicciones de 2006. Además, se mapearon los servicios sociales, educativos y penitenciarios para esta población diana. En 2010 se publicó el Atlas de Salud Mental de Cantabria, y ese mismo año el Ministerio de Sanidad y Política Social encargó un Atlas de Salud Mental de España, cuyo primer producto fue el estudio de ocho comunidades autónomas. Desafortunadamente, el ministerio consideró que la información comparativa podía generar un debate entre diferentes comunidades autónomas y decidió no publicarlo. Psicost efectuó una revisión pormenorizada y una actualización en las comunidades autónomas de Madrid y Cataluña para su uso en planificación. Vizcaya y Guipúzcoa incorporaron los atlas en el apoyo a la planificación en salud mental en sus territorios en el año 2013. Estos se actualizaron en 2016 como parte del proyecto Refinement-España (Instituto de Salud Carlos III). Además, la Fundación Sant Joan de Déu ha colaborado con diversas áreas sanitarias y municipios de Cataluña en la aplicación sistemática de los atlas a la planificación sanitaria y social con la redacción de diversos informes técnicos no publicados.

Los Atlas Integrales de Salud Mental también han tenido un destacado impacto internacional. Se han realizado 17 atlas de distritos sanitarios en Australia (v. Apéndice on line)8. Además, se han elaborado los mapas de ocho áreas de salud en ocho países en el marco del proyecto europeo Refinement24 (Séptimo Programa Marco de la Unión Europea), incluyendo la Región Sanitaria de Girona21, y en cinco regiones sanitarias de Chile Central25.

• 1)

  Evaluación del impacto

El impacto de la adopción evalúa cómo las organizaciones hacen propio un conocimiento, una tecnología o una política, y lo trasladan a su gestión habitual26. La Escala de Adopción del Impacto (AIL, Adoption Impact Ladder) establece siete niveles que van desde la falta de impacto, pasando por la información/concienciación, la asimilación, la traducción, la asignación de presupuesto y la provisión de recursos, hasta la incorporación en el sistema organizativo o «rutinización».

El impacto de los atlas fue evaluado por un experto a partir de la información de los/las responsables de las diferentes administraciones implicadas (tabla 1). Los atlas de Cataluña, Guipúzcoa y Vizcaya fueron valorados con la máxima puntuación, alcanzando la fase de uso continuado para la planificación de servicios. El atlas de Cantabria llegó a la fase de asimilación, mientras que el resto de los atlas no pasaron de la información/concienciación.

En resumen, se han realizado Atlas Integrales de Salud Mental para ocho comunidades autónomas y dos territorios históricos del País Vasco, con seguimiento en la recogida de información por parte de cuatro agencias públicas regionales o provinciales (Andalucía, Cataluña, Vizcaya y Guipúzcoa). El sistema se ha adoptado para su uso habitual por parte del 30% de las áreas evaluadas. La implicación de responsables de estas agencias en el codiseño del atlas y la continuidad de las personas responsables son factores relevantes en la adopción final de la herramienta (provisión y rutinización)10.

En Andalucía se efectuó una transferencia de conocimiento a servicios sociales. Así, la experiencia del Atlas de Salud Mental de 2005 sirvió para desarrollar un sistema automatizado de monitorización de servicios sociales (proyecto DESDE-AND)27 con capacidad para ser incorporado al sistema geográfico de atención social. En el resto de las comunidades autónomas, el proyecto ha tenido un impacto menor o incluso irrelevante debido a diversos factores, como la menor participación de las personas gestoras en su codiseño y uso, la falta de recursos para investigación, los cambios en los equipos de gestión, los ciclos políticos, la falta de interés u otras cuestiones de índole política (p. ej., recelo ante posibles agravios comparativos entre comunidades autónomas). Aun así, los Atlas Integrales de Salud Mental mantienen su vigencia como herramientas de planificación de servicios de salud mental. Fuera de nuestras fronteras existe interés en la elaboración de nuevos atlas en Australia, Nueva Zelanda, Chile y México.

• 2)

  Implicaciones para la planificación en salud mental

El análisis del sistema de atención desde una perspectiva integral es especialmente útil en salud mental, donde los recursos suelen ser escasos y donde la atención prestada desde otros sectores (empleo, educación, vivienda, discapacidad/dependencia) es imprescindible para un buen funcionamiento del sistema28. El desarrollo de un lenguaje común para analizar la provisión desde diferentes sectores es una de las ventajas fundamentales de los atlas. Estos incluyen, además, una definición estandarizada de las áreas de referencia, lo que facilita el análisis de diferentes zonificaciones de las administraciones involucradas20.

Las herramientas de visualización son cada vez más importantes en un contexto de crecimiento exponencial de información sanitarita de alta complejidad29. La utilización de gráficos y mapas facilita la comprensión por distintas audiencias con conocimiento, necesidades y perspectivas diferentes18.

Los atlas son especialmente útiles para detectar brechas en el sistema de atención, duplicidades o falta de coordinación entre la disponibilidad de recursos y las necesidades de la población. Permiten realizar comparaciones con otros distritos nacionales e internacionales, y monitorizar la evolución del sistema. Además, identifican la disparidad entre el nombre del servicio y su actividad real, lo que es un primer indicador de calidad. Tanto los atlas de Cataluña como los del País Vasco identificaron que los «hospitales de día» realizaban funciones propias de otros tipos de atención de día (unidades de rehabilitación), lo que llevó a los planificadores a rediseñar estos servicios.

El conocimiento generado permite dar un significado a los datos del contexto local, analizar la capacidad real de los servicios y compararla con las necesidades y las demandas, asignar y gestionar servicios, y seguir la evolución y el cumplimiento de planes y programas. Como ejemplo, el atlas de Cataluña ha permitido una mejor compresión y el análisis de tópicos altamente complejos, como el uso y los costes de servicios para el trastorno límite de personalidad30, y de las medidas de contención en pacientes hospitalizados/as31.

Además, la información recogida por los Atlas Integrales de Salud Mental es clave para la modelización de datos complejos aplicados a la planificación32. Los atlas se han utilizado para evaluar la eficiencia técnica relativa y el análisis de benchmark de pequeñas áreas de salud y modelar los efectos de intervenciones de gestión en la planificación33, así como para la identificación de patrones mediante el uso de aprendizaje automático (machine learning)34. Por otro lado, los indicadores de provisión de servicios constituyen una base de conocimiento esencial para el desarrollo de modelos de atención comunitaria basados en inferencia bayesiana35. Estos ejemplos utilizan la metodología EbCA (Expert-based Collaborative Analysis) para incorporar el conocimiento experto durante todo el proceso analítico, como guía y refinamiento de los análisis y la validación de los resultados15.

• 3)

  Limitaciones

La variabilidad en la disponibilidad y la calidad de la información en diferentes comunidades autónomas constituye una limitación relevante. Los datos necesarios para el cálculo de los indicadores no siempre están disponibles, ya que proceden de fuentes secundarias, como estadísticas oficiales y bases de datos sanitarias. Además, la calidad de la información depende del procedimiento seguido para su obtención (cumplimentación de acuerdo con los directorios disponibles, información recopilada por personas entrevistadoras expertas de fuentes oficiales y de las redes sociales, encuestas o entrevistas directas con los/las gestores/as). Por otro lado, en ocasiones existen lagunas de información según la propiedad o la gestión del servicio. Los servicios privados que prestan atención pública pueden ser más reticentes a suministrar datos, especialmente sobre profesionales.

El sistema multiaxial de codificación requiere una descripción estandarizada de la población diana como primer paso antes de la codificación del servicio. Así podemos distinguir y comparar los servicios de salud mental para población infantil, personas con discapacidad, etc. El sistema permite obtener capas de información diferenciada, pero superponibles. Así, es posible describir en una capa los servicios específicos de salud mental de acceso universal, otra de servicios privados y de acceso restringido (p. ej. a través de MUFACE), y finalmente una capa de servicios genéricos (p. ej., asistencia primaria, farmacia comunitaria, servicios sociales genéricos, etc.). La disposición de la información en capas es esencial para evitar confusiones en cuanto a la disponibilidad, la capacidad, el acceso y el uso del sistema de salud. En los estudios efectuados en los últimos 15 años, Psicost se ha centrado en el análisis de servicios públicos de acceso universal por cuestiones de presupuesto y del interés específico de los organismos y las Administraciones públicas que han encargado estos estudios. En cualquier caso, la descripción de los servicios públicos se ha efectuado desde la perspectiva del usuario final, y se han incluido aquellos servicios de propiedad o gestión privada de acceso universal a través de conciertos y acuerdos con las Administraciones públicas.

Debe tenerse en cuenta el papel particular que en España tienen las compañías de aseguramiento sanitario, en particular aquellas para funcionarios civiles (MUFACE), judiciales (MUGEJU) y militares (ISFAS). El sistema dual vigente en España requiere el mapeo de estos servicios para obtener una foto fiable de la provisión local de atención social y sanitaria.

Los Atlas Integrales de Salud Mental deben utilizarse en combinación con otras fuentes de datos para su uso en planificación sanitaria. El proyecto europeo Refinement señaló la importancia de combinar la información sobre provisión y capacidad de un sistema, que recoge información sobre los flujos de financiación, los incentivos y las barreras, con información sobre las trayectorias clínicas, la calidad de la atención y los sistemas de modelación10.

Por otro lado, el subsistema de salud mental está íntimamente relacionado con otros subsistemas locales, como el de atención a drogas y alcohol, el de atención a mayores, el de discapacidad intelectual, el de dependencia funcional o el de atención a personas sin hogar. Se han efectuado análisis de estos sistemas en algunas áreas (p. ej., la atención a drogas y alcohol en la Comunidad de Madrid, o la atención de servicios sociales en la comunidad de Andalucía27 y en otros países como Australia8).

En un futuro cercano, los atlas deberán incorporar nuevas tecnologías, como mapas dinámicos interactivos y su incorporación a plataformas comunitarias (Co_Op platforms), ya en curso en Australia. La información deberá estar disponible en paneles de registro en tiempo real (Real-time Dashboards), asociarse a herramientas digitales de navegación del sistema de atención para usuarios finales e incorporar nuevos sistemas inteligentes de codificación, mapeo y modelación para priorización sanitaria.