En 2002, el Informe SESPAS1 revisó el modelo de atención de salud mental en España. Este informe de consenso fue elaborado por personas expertas de la Sociedad Española de Epidemiología Psiquiátrica (SEEP), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), e incluyó algunos/as de los/las autores/as de la reforma psiquiátrica en España. El Informe SESPAS 2002 tuvo en cuenta documentos como la encuesta a los directores de los programas de salud mental de las comunidades autónomas en 1997, los datos recogidos en áreas locales de las comunidades autónomas y su comparación con áreas de referencia en Italia.

En 2010 se actualizó el informe de 2002, basándose en la revisión de la literatura, los informes y los datos de las comunidades autónomas, los planes de salud mental nacionales y autonómicos, los informes europeos relevantes y la discusión reiterada de este conocimiento2. En esa revisión participaron personas expertas en salud pública y evaluación de servicios, economía de la salud y política sanitaria. Posteriormente, la Asociación Científica PSICOST ha continuado la evaluación de la provisión de recursos en varias comunidades autónomas (v. Salinas et al. en este número), de aspectos específicos del sistema de atención y del impacto de la crisis financiera sobre el sistema de salud mental en España3.

En la primera sección de este artículo efectuamos una revisión del modelo de salud mental en España, especialmente después de 2002, y en la segunda analizamos el posible camino a seguir para la elaboración de modelos híbridos basados en el conocimiento experto y los datos.

El Informe SESPAS 2002 y el panel de personas expertas en 20102 analizaron la evolución del modelo de atención de salud mental en España. En el desarrollo de este influyeron los movimientos reformistas europeos, la antipsiquiatría, los procesos de desinstitucionalización (Italia e Inglaterra) y la difícil, pero productiva, coexistencia de los modelos formulados desde la psiquiatría social y la psiquiatría biológica.

El gran cambio en la atención psiquiátrica en España se gestó en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 (tabla 1), que fundamentó la Ley General de Sanidad de 1986 cuyos principios pioneros fueron retomados por la Organización Mundial de la Salud en 20164. Esta ley propuso un modelo de atención universal, integral, equitativo, de base poblacional y enfocado en la promoción y la prevención de salud. Para la salud mental, la ley planteó un sistema de atención comunitaria, contemplando la necesidad de estructuras intermedias para una asistencia integral coordinada con los servicios sociales. El informe del Observatorio del Sistema Nacional de Salud resultó esencial para el análisis del desarrollo del sistema de salud mental en España, describiendo el modelo de salud mental desde la perspectiva de los tomadores de decisiones en el ministerio y en las comunidades autónomas5 (tabla 1).

Las características fundamentales que guiaron el desarrollo del sistema de salud mental español fueron1: 1) la regionalización de la atención; 2) la creación de un sistema comunitario, sectorizado y de base poblacional que apoye a la asistencia primaria mediante una red especializada e integral que permita desplazar el control del sistema local de atención desde los hospitales y centros de salud a centros comunitarios especializados que coordinen el flujo de pacientes a los dispositivos de atención social; 3) la priorización de camas hospitalarias para agudos sobre las camas de estancia prolongada; y 4) la creación de dispositivos residenciales e intermedios en la comunidad integrados por equipos clínicos multidisciplinarios para reemplazar a los neuropsiquiatras del sistema de atención local (tabla 1).

Este informe planteó también una serie de recomendaciones que permiten analizar la evolución del modelo de atención después de 2002.

A pesar de las dificultades señaladas, la comparación del sistema de atención a la salud mental español con el de otros países resulta favorable para España. Nuestro sistema cuenta con menos recursos que otros países europeos, pero está más integrado y ha cumplido los objetivos formulados en la reforma de 1985. El sistema apoya a la asistencia primaria, tiene una base poblacional, está sectorizado y dispone de una asistencia especializada coordinada con pago a profesionales por salario y sin copago. Cabe destacar la labor de algunas comunidades autónomas con planes autonómicos y el uso de herramientas de evaluación y de apoyo a la toma de decisiones (País Vasco y Cataluña), con sistemas de atención considerados como benchmark en Europa22.

La primera década del siglo xxi trajo un considerable avance en los modelos de atención sanitaria, como la atención integral centrada en las personas23, el desarrollo de la atención basada en el valor24,25, la mejora basada en los cuatro objetivos del sistema de salud (población, experiencia del usuario, costes y cuidado al profesional)26 y el modelo de atención basado en evidencia informada27. Además, la salud mental comunitaria evolucionó desde la desinstitucionalización hacia el modelo del equilibrio de atención28 y el de recuperación29. El primero permite diseñar indicadores para medir el equilibrio de los recursos entre la atención hospitalaria y comunitaria, la atención sanitaria y social, y la atención general y específica. El segundo incorpora la atención por pares y pone el foco sobre los aspectos positivos y las fortalezas de la persona enferma. Este plantea la adaptación del plan de tratamiento a las actitudes, los valores, los sentimientos, los objetivos vitales y las habilidades de la persona. El modelo de recuperación está transformando los sistemas de atención en varios países occidentales.

Otra contribución fundamental de la salud mental al estudio de los sistemas sanitarios ha sido el desarrollo de nuevos modelos de evaluación basados en ecosistemas de salud30. La matriz de atención propuesta por Tansella y Thornicroft en 199831 plantea que el proceso de atención (insumos, proceso y resultados) debe considerarse en función de los niveles del ecosistema (micro, meso y macro), generando un marco donde se definen y aplican indicadores cuantitativos y cualitativos. La matriz ha sido modificada con la inclusión del nivel nano (relaciones entre usuarios y profesionales) y la redefinición del nivel micro (servicios individuales) (tabla 3). Esta matriz permite un mejor análisis de los indicadores utilizando modelos basados en el análisis de la complejidad.

El aumento de los datos nacionales y locales sobre disponibilidad, plazas y profesionales (WHO AIMS, ESMS/DESDE, etc.) permite efectuar comparaciones internacionales sobre la provisión de servicios. La revisión del Informe SESPAS 2002 comparó por primera vez los modelos de atención comunitaria en España e Italia. El análisis de Trieste demostró que el área de referencia mundial del modelo comunitario no se había generalizado y seguía siendo una excepción, incluso en Italia32.

El uso de modelación basada en datos para entender y diseñar sistemas sanitarios está ampliamente justificado. La formulación de modelos basados en datos de provisión y utilización de servicios es una alternativa que permite calibrar y monitorizar de forma cuantitativa los sistemas de atención en salud mental y mejorar su análisis. En 2007, nuestro grupo propuso un modelo básico de atención comunitaria en salud mental para estudios de benchmark33. Actualmente, utilizando el sistema ESMS/DESDE34, un consorcio internacional formado por la Universidad Loyola Andalucía, la Asociación Científica PSICOST y la Australian National University está diseñando un modelo integral de atención en salud mental basado en datos para evaluar índices de provisión de atención comunitaria a nivel global.

Por otro lado, los modelos causales son aproximaciones formales a la representación del conocimiento35, normalmente utilizando estructuras gráficas. Estas identifican y describen las variables (elementos simples o complejos) necesarias para entender la estructura de un sistema y sus relaciones causales reales (imprescindibles para entender el comportamiento y la evolución de un sistema). Las representaciones pueden utilizar gráficos de árbol o una red bayesiana que identifique las relaciones de causa-efecto entre las variables (constructos, dominios, etc.). La figura 1 muestra un ejemplo de red bayesiana basada en el conocimiento de las personas decisoras expertas en los sistemas de salud mental de Finlandia, el Reino Unido, España y Australia. Finalmente, el sistema de atención a la salud mental forma parte del sistema de atención a la salud, y este se relaciona con el sistema de atención social, empleo y otros sectores. Este tipo de vínculos no pueden ser ignorados, aunque su estudio necesita enfoques radicales como el de la complejidad y la causalidad.

Figura 1.

Prototipo de un modelo causal (red bayesiana) de atención en salud mental basado en conocimiento experto guiado por datos reales (modelo integral de atención metacomunitaria en salud mental).

(0.28MB).

Las redes bayesianas, cuando se dispone de datos, permiten la elaboración de indicadores complejos para la cuantificación del estado de los dominios y constructos en estudio. Especialmente interesante resulta analizar los niveles de provisión de servicios para los distintos tipos de atención, el nivel de atención comunitaria ofrecido por el sistema e identificar los potenciales efectos de las políticas sobre ambos indicadores (fig. 1).

El modelo básico de salud mental comunitaria, formulado hace más de 40 años, sigue vigente en la actualidad. Desde una perspectiva teórica se han añadido elementos de diversos marcos, como la atención centrada en la persona, la atención basada en valor, el cuádruple objetivo del sistema de salud y aportaciones específicas del área de salud mental, como el equilibrio de atención y el modelo de recuperación. También se ha avanzado de manera considerable en los métodos de evaluación de sistemas de atención. Sin embargo, las recomendaciones del Informe SESPAS 2002 siguen sin cumplirse dos décadas después. La falta de un plan de acción, de un sistema estandarizado de recogida y monitorización de la provisión de servicios y del análisis comparativo de su financiación, constituyen graves carencias de nuestro sistema de atención, y pueden relacionarse con un patrón de consenso cíclico que impide un progreso de atención en salud mental similar al de otras áreas de la medicina. En lugar de una progresión constante, el consenso cíclico se caracteriza por periodos de intenso debate y polémica, seguidos de ciclos planos que llevan otra vez a una situación similar a la del punto de partida. Esta circunstancia ha sido descrita en el estudio de los trastornos mentales y dificulta el sostén de un sistema eficiente. El desarrollo de nuevos modelos de evaluación y monitorización basados en información real y el conocimiento experto pueden contribuir a la ruptura del consenso cíclico y su sustitución por una planificación informada por la evidencia.

Todas las personas firmantes han redactado, leído y aprobado el documento.

Los autores y autora quieren agradecer a las siguientes personas e instituciones su participación en este trabajo de investigación: Álvaro Iruin (Red de Salud Mental de Gipuzkoa, Osakidetza), Carlos Pereira (Red de Salud Mental de Bizkaia, Osakidetza), Cristina Molina (Departament de Salut, Catalunya), Servicio Andaluz de Salud, Asociación Científica PSICOST y Universidad Loyola Andalucía.

La investigación desarrollada ha sido financiada por las siguientes administraciones de salud de España: Servicio Andaluz de Salud (Andalucía) (PY18-RE-0022), Departament de Salut (Catalunya), Osakidetza (País Vasco) e Instituto de Salud Carlos III (PI18/01521).

Ninguno.