El sistema de salud argentino comprende tres subsectores: la seguridad social, de financiamiento contributivo (obras sociales nacionales, provinciales, de las fuerzas armadas y otras) que cubre un 38% de la población privado; el financiamiento de bolsillo (empresas de medicina prepaga) que cubre un 5% de la población, y el sistema público, financiado por impuestos, al que tienen derecho de acceso gratuito la totalidad de los ciudadanos.

Como otros sistemas de salud en las Américas, el de Argentina ha resultado poco eficaz para mejorar o mantener la salud de la población, especialmente cuando se comparan sus niveles de gasto total con sus resultados finales. El discurso de Alma-Ata, confirmado por la Carta de Ottawa, postulando la atención primaria de salud como estrategia, tuvo un aparente consenso, pero el sistema continuó predominantemente con modelos curativos y «hospitalocéntricos», y las reformas de salud de los años 1990, de corte más económico que sanitario, en su mayoría buscaron solo contener el gasto. El esfuerzo se centró en reformar el sistema de seguridad social en salud (obras sociales), liderado por la dirigencia sindical, que constituye el principal asegurador.

En este periodo se plantearon transformaciones, más o menos amplias, que introdujeron cambios en la definición del derecho a la salud, la estructura de poder sectorial, las bases financieras y la organización de los modelos de atención. Esas reformas se apoyaban en la premisa de la fuerte ineficiencia del Estado en la provisión de servicios y la búsqueda de incentivos de mercado para lograr una relación más adecuada entre la oferta y la demanda, antes que en la promoción, la prevención y el combate de las enfermedades prevalentes. En consecuencia, a pesar de que el sistema de salud argentino es formalmente uno de los más accesibles de la región de las Américas, en términos de gratuidad absoluta en el sector público y gran oferta de servicios, esa accesibilidad no es equitativa en términos de calidad y tiempos de acceso, y sus resultados, en cuanto a indicadores de salud, no se compadecen con sus niveles de inversión (10% del producto interior bruto [PIB]).

El sistema de salud argentino mantiene una ausencia en la definición de las políticas respecto del modelo de financiamiento y atención, pero muy especialmente en la de los valores que lo sustentan. La casi espontánea integración de los sectores en la época de la pandemia, cuando los tres subsectores integraron sus redes de servicios logrando una oferta suficiente para la demanda con excelentes resultados, mostró con claridad la importancia de esta indispensable función de rectoría.

Durante los últimos 20 años, todos los países de la región iniciaron, aun con propuestas diferentes, reformas desde la preocupación por extender la cobertura y garantizar unos niveles equitativos de acceso y prestación, y un mayor control sobre los costos. Aun cuando los sistemas fueran diferentes, terminaron en propuestas homogéneas, con eje en la mancomunación de fondos, modelos de atención basados en la atención primaria de salud y redes integradas de servicios de salud con participación público-privada.

Argentina, en estos 20 años (e incluso en los más de 40 años desde la recuperación de la democracia), no ha logrado un avance en ese sentido y no ha conseguido formular políticas que decidan qué rol desempeña el Estado en la salud1. La situación de la autoridad sanitaria nacional, así como su asignación presupuestaria (menos de medio punto del PIB), la colocan en una condición de extrema debilidad para ejercer su función de equilibrio en un sistema federal con profundas desigualdades de ingresos, que hace dificultosa la prestación de servicios de similar calidad a los ciudadanos de distintas provincias2. Argentina se encuentra entre los cinco países de la región que más dinero destina a salud (en porcentaje del PBI), pero llamativamente también es uno de los cinco países en los que el erario público menos invierte en ella. Además, con frecuencia las funciones de dictar normas y financiar se superponen o coexisten en forma independiente; por ejemplo, cuando el Poder Legislativo sanciona leyes que obligan a brindar determinada cobertura, introduciendo deberes para los financiadores sin contemplar las fuentes de financiación para las prestaciones que exigen. Esta situación agrava la inequidad cuando esas obligaciones solo alcanzan a los seguros sociales y los privados, pero no a los ciudadanos más pobres, que cuentan solo con la cobertura del Estado provincial, municipal o nacional3.

La elección de Javier Milei como presidente representó una esperanza para una sociedad desilusionada con décadas de gobiernos erráticos, pero con el mensaje de «no hay plata» se experimentó un giro en la salud pública. Se realizaron recortes al presupuesto público, se presentó al Estado como un obstáculo y a la justicia distributiva como perjudicial. La ideología libertaria, opuesta a la redistribución y la cooperación multilateral, buscaba transformar presupuestos, instituciones y el papel fundamental del gobierno en la salud. Se han producido reducciones sustanciales del presupuesto federal de salud y transferencias a las provincias, argumentando que es constitucionalmente una responsabilidad subnacional, no un mandato federal.

Las medidas que el nuevo gobierno alienta en salud apuntan casi exclusivamente a la desregulación del mercado y la mejoría del poder de elección de los ciudadanos. Esto resulta desconcertante cuando solo el 43% de la población dispone de seguros sociales o privados de salud, y serían los únicos con posibilidad de elección, que no alcanzaría al 57% de los argentinos restantes, de los cuales el 27,5% son hoy pobres4. La demanda de un bien como función de las preferencias de sus consumidores y del precio con que es ofrecido no es en la salud como en cualquier otro mercado. Como señalaba Kenneth Arrow, «los mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los productos no tienen grandes implicancias en el sector salud»5.

La gobernabilidad de un sistema de salud y el logro de su sostenibilidad financiera no pasan por desregular o facilitar la libertad de elección, sino por lograr un rol inteligente (e indelegable) del Estado. El abandono de esta función se traduce en graves consecuencias: los servicios de salud resultan cada vez más caros, las enfermedades que deberían estar erradicadas atacan con más fuerza, el uso irracional de los medicamentos se constituye en una dañina epidemia, y lo más grave, la persistencia de morir de acuerdo con el código postal puede continuar siendo una mancha humillante para nuestra democracia6.

Cuando se promueven la competencia y el consumo se fomenta la «retirada moral»7 y no se construyen derechos ni se produce salud; solo se pone oferta a disposición de la población. Pocos indicadores dicen más de una sociedad y de su preocupación por el bienestar de sus ciudadanos que un sistema de salud equitativo y eficiente. Y la expresión más elocuente de esas diferencias es cuándo y cómo se muere: desde hace 40 años, la diferencia de mortalidad infantil entre provincias es mayor de 2,2 veces; la de mortalidad materna, 12 veces; el acceso a agua corriente, 27 veces, y a cloacas, 76 veces; y nacer en una provincia u otra varía en casi 4 años la expectativa de vida. En los países normales, la probabilidad de morir se relaciona con el código genético, pero en Argentina todavía la determina el código postal.

Parece un final de época. El sistema, en terapia intensiva hace 30 años, parece estar navegando a ninguna parte, o tal vez el plan esté yendo hacia lo esperado: provincias que se hagan cargo de la salud de sus habitantes, traspaso de las rentas más altas a los seguros privados, integración vertical, desaparición de obras sociales y deterioro de la capacidad instalada y del nivel de ingresos de los profesionales de la salud. Sin duda, se requerían reformas para abordar las persistentes inequidades e ineficiencias, pero el enfoque actual plantea interrogantes, pues los recortes presupuestarios y una reestructuración orientada al mercado podrían exacerbar los problemas subyacentes.

Nadie se ha atrevido a planificar. Y desapareció una escala de valores, se desmoronó la arquitectura de la movilidad social y se perdió la idea de que los proyectos implican tiempo, sacrificio y compromiso. Se impuso una cultura de la dádiva, el subsidio y la prebenda, que estimuló cierto hedonismo que expresa algo más profundo: falta de confianza. No hay un solo país en el mundo que haya pasado del bienestar y la solvencia productiva que disfrutamos en épocas anteriores al país decadente económicamente y socialmente que hoy somos, donde lo único que creció en 45 años es la pobreza, la desigualdad y la marginalidad.

Pasamos de 22 a 47 millones de habitantes, y casi 13 son pobres. Ninguna cifra ofrece un diagnóstico más elocuente. La pobreza bajará con la mejora de la economía solo en hogares vulnerables que con crecimiento y estabilidad tendrán herramientas para salir adelante. Sin embargo, acabar con la pobreza estructural requiere calidad en la gestión de los sistemas públicos de salud y educación, y ese es uno de los grandes desafíos en esta lucha. El gobierno nacional deberá generar crecimiento económico, estabilidad de precios y empleo, a la vez que un ejercicio real de las funciones de rectoría en salud coordinando medidas en el subsector público (nacional, provincial y municipal), la seguridad social y la medicina prepaga.

Es viable pensar una reforma integral del sistema de salud desde el punto de vista técnico y sostenible fiscalmente. El problema es político. Y los desaciertos no hay que buscarlos solo en la inveterada impericia de la clase política, sino en los comportamientos de una sociedad cada vez más tribal y con menor implicación en la esfera pública. Hay un lugar vacante en la política argentina: el de los ciudadanos que deben hacer escuchar su voz en la escena pública. No apartarse, cuestionar, protestar, pero desentenderse incluso del propio problema de supervivencia hasta que llegue el «salvador» que nos redima. La democracia requiere cuidados, a veces intensivos, cuando los discursos de la política vacíos de contenido dejan de interpretar el sentir ciudadano y queda expuesta a los riesgos del hartazgo ante la falta de sentido común y la sensación de que la agenda del poder es ajena a los padecimientos cotidianos. Las encuestas que indagan sobre las prioridades políticas de los argentinos en las últimas décadas8 nunca muestran la salud entre los diez primeros lugares. El silencio nos dejará en un país con un futuro mejor que nunca llega, desencantado, con una aristocracia política sin proyectos, con idas y vueltas que exhiben la desconexión con sus gobernados y esconden el fracaso de un país en el que por primera vez el futuro parece peor que el pasado.

La tendencia más acentuada en la definición de las fuentes de financiación de los sistemas consiste hoy en el abandono del financiamiento mediante cotizaciones del trabajo y su reemplazo por otras fuentes más anticíclicas, pero esta discusión está ausente en Argentina9. Y esto sucede cuando el sistema de seguridad social (obras sociales), cobertura del mayor porcentaje de argentinos y financiado con cotizaciones sociales, se encuentra amenazado por la notable caída de los salarios y por una marcada posición, exclusivamente ideológica, contra la dirigencia sindical que lidera estos seguros. La dirigencia política no ajusta su discurso para la población argentina, indiferente no tanto a lo que le pasa como a las «soluciones» que le ofrecen. No se desentiende de la política, pero no puede interesarse por algo sin principios y que no se entiende.

Algunas veces los argentinos nos propusimos reformar nuestro sistema de salud. Hemos tenido experiencias que pudieron ser exitosas, y también de las otras. Entre las primeras estuvo la intención de Ramon Carrillo (nuestro primer ministro de salud), en la década de 1940, de integrar beneficiarios de obras sociales y sus recursos dentro de un único sistema público. En el mismo sentido, la formulación del Sistema Nacional Integrado de Salud, efectivizada 20 años después, buscó colocar al sector estatal como eje articulador, asegurando al conjunto de la población el acceso igualitario. El conflicto de intereses que se planteaba en esa etapa política lo debilitó en su esencia al no lograr la integración de las obras sociales sindicales y sus recursos. Finalmente, otra reforma integradora fallida fue la impulsada durante el gobierno de Raúl Alfonsín, tras el regreso a la democracia, por su ministro Aldo Neri con el proyecto del Seguro Nacional de Salud, pero una fuerte oposición del sindicalismo condujo nuevamente a su fracaso.

Desde entonces, el debate político acerca del destino de nuestro sistema de salud desapareció de la agenda. No significa que no hayan existido propuestas de reforma, sino que estas tuvieron escaso o ningún debate. Las pocas discusiones fueron guiadas por documentos de organismos internacionales o directamente eran meros parches dirigidos a evitar confrontar las causas reales del conflicto. Muchas se plasmaron a través de Decretos presidenciales, como en la década de 1990 cuando se permitió a los hospitales públicos recuperar gastos cobrando a la seguridad social por las prestaciones brindadas a sus beneficiarios y se autorizó la libre opción de cambio de obra social (en línea con la intención del actual gobierno). ¿Qué problemas concretos resolvieron estas medidas? La financiación pública no mejoró con la autogestión, en tanto que la «desregulación» (u opción de cambio) perjudicó a la seguridad social, que sufrió un fuerte «descreme» de sus beneficiarios de mayores ingresos por la indirecta migración a empresas de medicina prepaga, que probablemente fueron las únicas ganadoras con el nuevo esquema.

En general, nuestras «reformas» no consiguieron construir una autoridad sanitaria fuerte como para conducir al sistema y construir políticas de Estado en salud. La debilidad del Ministerio nacional resultó tal que, a principios de la década de 2000, se llegó a debatir la posibilidad de eliminarlo, lo cual estuvo otra vez en discusión al inicio de este nuevo gobierno.

A pesar de la accesibilidad, principal fortaleza del sistema, existen claras evidencias respecto a que tenemos problemas sistémicos (tabla 1).

Estos datos reflejan inequidades en resultados e ineficacias en los procesos de gestión de políticas y servicios, pero fundamentalmente dan testimonio del nivel de preocupación —o quizás de cierta falta de ella— de la sociedad en su conjunto en lo que hace al bienestar de sus ciudadanos. El sistema de salud argentino padece una crisis de legitimación (incapacidad para satisfacer las necesidades de salud y las expectativas de los ciudadanos), de racionalidad (ausencia de una función de producción de salud eficiente) y de ética (no existe expresión más elocuente de las diferencias sociales que cuándo, dónde y cómo se muere). A 40 años de la recuperación de la democracia, no se han podido generar avances en ese sentido.

Todo sistema de salud articula un componente político (relacionado con su modelo de gestión), uno económico (su modelo de financiación) y uno técnico (su modelo de atención). Dos de los mayores desafíos que enfrenta el sistema son la inclusión y la equidad. Para el primero, es necesario extender la cobertura efectiva y garantizar una calidad homogénea en los bienes y servicios provistos. Para el segundo, se debe resolver el dilema entre la equidad y la incorporación de tecnología innovadora respecto de la asignación de recursos. Hay una tensión latente entre ambas. Si la prioridad es avanzar hacia el logro de las condiciones de acceso, financiamiento y resultados de salud similares para todos los grupos sociales, los recursos no resultan suficientes para incorporar las nuevas tecnologías. Y si lo que se busca es la excelencia de la respuesta médica, reduciendo las brechas de acceso entre pobres y ricos, es muy difícil lograr que esté disponible para toda la población. El desafío de la equidad implica no solo dar respuestas a los problemas de salud de todos los ciudadanos, sino también que estos tengan oportunidades equivalentes en calidad y efectividad.

El interrogante de gobiernos y tomadores de decisión, financiadores y prestadores, industria farmacéutica y tecnológica, academia y sociedad en su conjunto, es cómo lograr un adecuado balance y equilibrio entre las nuevas tecnologías que salvan vidas, mejoran la sobrevida o aumentan la calidad de vida a costos cada vez mayores, y la búsqueda de eficiencia, equidad y sustentabilidad de los sistemas de salud.

El modelo de gestión define prioridades del sistema y funciones del Estado en salud: qué servicios debe proveer directamente, cuáles y cómo debe comprar al sector privado, cómo regular a las empresas de salud, las decisiones que debe tomar la conducción y, la cuestión central, cuáles son los valores que guían al sistema. El modelo de financiación implica cuestiones como cuánto se debe gastar en salud y de dónde deben provenir los recursos. ¿Cómo asignar los recursos y de qué modo transferirlos desde los niveles centrales a los locales? ¿Qué modelos de pago emplear para comprar servicios? El modelo de atención establece la organización y la división del trabajo médico. ¿Qué cubrir? ¿Qué acciones, prestaciones o servicios se deben brindar? ¿A quién? ¿Cómo y dónde prestar? Ahí resulta clave pasar del racionamiento implícito de servicios de un conjunto de prestaciones garantizadas (Programa Medico Obligatorio, que ahora solo es exigible a los seguros sociales y la medicina prepaga, y no al sector público) a otro real y explícito que alcance a todos los sectores.

El primer paso de cualquier reforma es fijar prioridades claras, seleccionar un conjunto limitado de metas relevantes que deben alcanzarse y asumir modelos de cuidados integrales. Mas allá de la convicción de la universalidad del derecho a la salud como valor y también como instrumento para la construcción de ciudadanía, hay evidencia suficiente acerca de sus ventajas operativas y económicas. Los modelos universales resultan más eficaces en la conquista de resultados de salud y detentan también una distribución más uniforme entre los diferentes grupos sociales. Es necesario construir protecciones efectivas para toda la ciudadanía a través de modelos de financiamiento, gestión y atención basados en redes de servicios que logren garantizar unos cuidados homogéneos en términos de acceso y calidad.

Reformar es enfrentar muchos desafíos que no solo implican reconocer los problemas, sino también generar las propuestas, sus alternativas e interacciones políticas, teniendo en cuenta el conocimiento sobre los actores y su posicionamiento, influencia y poder.

Avanzar hacia el logro de una cobertura efectiva significa que todas las personas realmente reciban los servicios de salud que necesitan, oportunamente y con calidad, sin sufrir penurias financieras para su acceso, y que ello se traduzca en mejoras de resultados en condiciones prioritarias. En este sentido, se necesita una gestión de lo público eficaz, que acabe con la improvisación y el cortoplacismo. La reforma requiere intervenciones focalizadas para fortalecer subsidios cruzados y mancomunación de riesgos, y redistribución de fondos de ricos a pobres, de sanos a enfermos y de jóvenes a mayores. Es prematuro realizar una evaluación integral de las políticas actuales y solo en los próximos años se podrán mensurar los cambios, en acceso y resultados, y la sostenibilidad del enfoque libertario de la rectoría sanitaria. Pero hay un profundo cambio ideológico que privilegia la austeridad, reduce las responsabilidades federales en salud y se aleja de la redistribución y la tradicional solidaridad de nuestro sistema, y la presentación de estas medidas como una defensa de la libertad frente a la intervención estatal conmueve los principios de la salud pública.

Salvador Peiró.

R. Torres es el único autor.

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