Con mucho retraso respecto al plazo previsto se publica finalmente esta monografía, que contiene un concienzudo análisis sobre la evolución reciente del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde una perspectiva económica. Sus objetivos, según reza el texto, son varios: 1) analizar los determinantes de la trayectoria del gasto en salud en España en las últimas décadas; 2) examinar la variabilidad de los principales componentes del gasto sanitario; 3) estudiar las causas y las implicaciones de la diversidad territorial para valorar la eficiencia, la calidad de los servicios y la igualdad de acceso de los ciudadanos españoles, y 4) extraer lecciones para mejorar el funcionamiento del SNS y las políticas de salud en España.

El libro se divide en nueve capítulos. Tras una descripción del contexto, se analizan la evolución del gasto sanitario público y las necesidades de la población en clave territorial. A continuación, se aborda el fenómeno de la variabilidad en la utilización de los servicios sanitarios inter- e intrarregional, para seguir con el examen de la contratación pública y de los determinantes del gasto sanitario. La descripción de la magnitud de la pandemia de COVID-19 en las comunidades autónomas y el análisis de su impacto en la presión hospitalaria dan paso al capítulo de cierre, en el que se describen las principales conclusiones y se perfilan algunas propuestas para limitar la heterogeneidad no deseada en el SNS. Se añaden al texto principal unos apéndices que recogen los datos de personal y la intensidad de utilización de los servicios de atención primaria y hospitalaria en las comunidades autónomas, y las prácticas recurrentes en las compras públicas de los servicios regionales de salud.

El documento incluye un análisis exhaustivo y riguroso del gasto sanitario y de las necesidades de salud de la población, que resulta extremadamente útil para identificar las desigualdades territoriales que reflejan problemas de eficiencia y equidad, y separarlas de aquellas otras que no deberían ser objeto de preocupación. Combina una perspectiva macro, propia del análisis de los recursos disponibles y del gasto, con una más micro, aplicada al estudio de la variabilidad en la práctica médica. El enfoque es amplio y las herramientas metodológicas empleadas permiten compaginar el análisis descriptivo con el explicativo. Particularmente interesante resulta el capítulo dedicado a los procesos de contratación, por su novedad y conclusiones. El trabajo ha sido elaborado por personas que conocen muy bien los temas tratados, y cuya experiencia y buen criterio son difícilmente discutibles.

Puede sorprender que la obra incluya datos algo desactualizados, lo que se explica por el retraso de algo más de 2 años en el proceso de publicación. Obviamente, la actualización de las variables empleadas permitiría presentar una imagen más completa de las tendencias analizadas, en particular tras el impacto que la pandemia de COVID-19ha tenido sobre el funcionamiento de los servicios de salud. No obstante, la evolución reciente de las magnitudes y los fenómenos considerados en el texto refleja de forma suficientemente fiel la situación actual del SNS, y el diagnóstico trazado no ha perdido un ápice de actualidad.

Aunque han transcurrido más de dos décadas desde que se completó el proceso de descentralización de las competencias sanitarias, y más de cuatro desde que se inició, continúan sin resolverse algunos problemas derivados de una planificación defectuosa y de un mal diseño de los mecanismos de coordinación y cohesión. También siguen presentes serios problemas de eficiencia que, de atajarse, permitirían «mejorar el promedio en la relación coste-efectividad de los servicios» y mejorar asimismo la «sostenibilidad del gasto», tal como se indica en el texto. Bien harían quienes están involucrados en la toma de decisiones en hacer una lectura detallada del documento y tener en cuenta las recomendaciones que se incluyen en el apartado final. Compatibilizar diversidad e igualdad de oportunidades es posible, así como incrementar la eficiencia del SNS, pero hay que ponerse a ello.

No solo los decisores pueden extraer lecciones valiosas de este libro; cualquier persona interesada en el debate territorial de la sanidad podrá mantener una posición informada tras su lectura. El documento completo está accesible en: https://www.fbbva.es/publicaciones/diversidad-y-descentralizacion-sistema-nacional-salud-espanol-2/.