En España, las decisiones estratégicas relacionadas con los programas poblacionales de cribado se han ido tomando por las comunidades autónomas sin apenas coordinación institucional. A finales de 2009 se creó una Ponencia sobre cribados a instancias de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS), que se ocupó de definir unos criterios comunes para reducir las disparidades en las políticas de cribado12. Durante el último año, el Ministerio de Sanidad, junto con las comunidades autónomas y diversas sociedades científicas, han definido una cartera común básica de servicios sobre cribados, que ha sido aprobada en julio de 2013.

Esta cartera es menor que las de algunas comunidades autónomas, pero supone para muchas una ampliación sobre lo que tenían. Así, la de cribado neonatal incluye siete enfermedades13, de las cuales sólo dos se criban actualmente en todas las comunidades autónomas (fenilcetonuria e hipotiroidismo); las otras suponen nuevas inclusiones, y el caso más destacable es el cribado de la anemia falciforme, que debe introducirse en 13 comunidades autónomas que actualmente no lo hacen13,14. En cuanto a los cribados del cáncer, la cartera básica común aprobada incluye los de mama y colorrectal como programas poblacionales, y el de cuello uterino como oportunista13,15. Aunque se da un plazo de 5 años para iniciar el programa a las comunidades autónomas que aún no lo han empezado, y de 10 años para lograr la cobertura total de la invitación a participar, en la situación económica actual no será fácil lograr estos objetivos.

La cartera común de servicios del SNS incluye los programas de vacunación infantil y de adultos. El contenido de estos programas ha sido variable entre comunidades autónomas, pero la publicación de la Ley General de Salud Pública, 33/2011, dio un paso adelante al recoger la competencia del CISNS para acordar un calendario único, que las comunidades autónomas sólo pueden modificar por razones epidemiológicas. Finalmente, en marzo de 2013 se acordó el calendario común de vacunación infantil16.

En el análisis de las vacunas infantiles se observa que hay algunas incluidas en todas las comunidades autónomas y que tienen prácticamente las mismas pautas de administración (difteria-tétanos-tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b, poliomielitis), y vacunas que aunque están incluidas en todos los calendarios tienen pautas algo diferentes (hepatitis B, meningococo C, sarampión-rubéola-paperas, varicela, papiloma humano). Finalmente, hay algunas que no están en el calendario aprobado por el CISNS, pero que hasta ahora son ofrecidas por algunas comunidades autónomas: la vacuna antineumocócica conjugada está incluida en un proyecto piloto en Galicia desde 2010, y la vacuna de la hepatitis A viene siendo ofrecida por Cataluña, Ceuta y Melilla desde 2007.

Se realizó una encuesta de opinión a un grupo de expertos/as en salud pública y atención primaria, seleccionando 43 personas (muestreo de conveniencia). Se buscó como característica común el compromiso con la salud pública o la atención primaria en el sistema sanitario público. Se procuró la diversidad en cuanto a comunidades autónomas, experiencia profesional (institución y contenidos del puesto de trabajo) y opiniones (especialmente en los/las profesionales con publicaciones conocidas se buscaron tanto puntos de vista críticos como defensores de determinadas actividades preventivas y de promoción).

Se utilizó un cuestionario con preguntas cerradas y abiertas (disponible a petición), en el cual se solicitaba la opinión sobre diversos temas: proceso de toma de decisiones sobre programas preventivos, grado de desarrollo de diversas intervenciones de promoción de la salud, prioridades actuales y aspectos que pueden mejorarse en prevención y promoción. En algunos de estos temas se preguntaba la opinión sobre la situación precrisis y durante la crisis. Con las preguntas no se persiguió la exhaustividad, y se orientaron más por tipo de intervención que por área de salud (salvo en algún caso, como la salud mental).

De las 30 personas que respondieron el cuestionario (70%), 14 eran hombres y 16 mujeres, y 25 tenían entre 45 y 64 años de edad. La mayoría (24) era médico/a, y el resto con titulaciones de enfermería, trabajo social, psicología y farmacia. Las áreas principales de conocimiento y experiencia fueron la atención primaria (9) y la salud pública (12); cinco personas se identificaban con ambas áreas y cuatro con una de ellas y otra adicional (salud mental o ciencias sociales). Trece personas trabajaban en salud pública o administración sanitaria (desde el ministerio hasta las áreas sanitarias), 11 en centros de atención primaria y seis en centros docentes (universidad y otros).

Las opiniones sobre el proceso de toma de decisiones de introducción de nuevos cribados y vacunas en los años previos a la crisis fueron negativas, en especial respecto al calendario vacunal: un 78% estaba en desacuerdo con que estas decisiones se hubieran tomado tras un análisis adecuado del coste-efectividad y del impacto presupuestario, y un 81,5% en desacuerdo con que fueran totalmente independientes de los intereses de la industria. Asimismo, un 68% estaba en desacuerdo con que las decisiones de ampliar el cribado de metabolopatías en muchas comunidades autónomas hubieran seguido un análisis adecuado de los criterios que deben cumplir los cribados poblacionales.

Hubo dos temas en los cuales la opinión estuvo más dividida: las decisiones de iniciar programas de cribado del cáncer de colon en diversas comunidades autónomas (48% en desacuerdo y 52% de acuerdo con que se tomaron tras un análisis adecuado) y la independencia en las decisiones sobre cribados (60% en desacuerdo y 40% de acuerdo con que eran independientes de la industria).

A lo anterior (periodo precrisis) hay que añadir que la mayoría de los/as expertos/as consideraba que el proceso de toma de decisiones sobre cribados y vacunas no había cambiado o había empeorado durante la crisis. Las opiniones más negativas eran sobre la independencia de la industria, tanto en vacunas como en cribados (el 43,5% y el 38,5%, respectivamente, opinaba que había empeorado, frente a un 4% en ambos casos que había mejorado).

Veinticuatro personas contestaron la pregunta abierta sobre las mejoras necesarias en la toma de decisiones sobre nuevos cribados y vacunas, y surgieron dos temas clave comentados por más de la mitad de los/las expertos/as. En primer lugar, se señaló la necesidad de mejorar la transparencia y la independencia del proceso, proponiendo una mejor y más exhaustiva declaración de intereses, contar con más profesionales independientes de la industria y separar la decisión política del informe técnico. En segundo lugar, se comentó la necesidad de mejorar la racionalidad de las decisiones y se identificaron criterios generales del proceso de introducción de prestaciones que se consideraban no incluidas adecuadamente (coste de oportunidad, riesgo-beneficio, consecuencias a largo plazo, deliberación ética, análisis epidemiológico de la situación basal, estimación de recursos) y puntos más específicos (necesidad de mejorar la evaluación de la efectividad y coste-efectividad de los cribados y las vacunas). Algunas personas identificaban como uno de los principales problemas el no tener en cuenta el coste de oportunidad.

Otras mejoras propuestas (por un número menor de personas) fueron la homogeneización de criterios entre comunidades autónomas, la mayor participación ciudadana y profesional, una organización «tipo NICE» y la compensación de daños por efectos adversos de las vacunas.

Las preguntas relacionadas con actividades preventivas prescindibles antes y durante la crisis fueron contestadas por 19 y 20 personas, respectivamente, con una mayoría que opinaba que había intervenciones prescindibles (83% antes y 91% durante la crisis). Las intervenciones identificadas (preguntas abiertas) fueron similares para el periodo precrisis y la actualidad (tabla 2). Se señaló la vacuna del virus del papiloma humano como la principal intervención prescindible, seguida de los cribados de algunos cánceres y de algunas otras vacunas. Hubo numerosos comentarios acerca de la medicalización excesiva a través de la prevención, destacando la actuación desde un «paternalismo excesivo» o «el número exagerado de acciones supuestamente preventivas no fundamentadas».

Respecto a las actividades preventivas deficitarias contestaron 23 personas, y 19 de ellas pensaban que había actividades que no se hacían suficientemente. Las respuestas fueron variadas y, paradójicamente, las dos intervenciones con más frecuencia consideradas deficitarias (cribados del cáncer de colon y cérvix) habían sido tachadas de prescindibles por otros/as expertos/as. Hubo cuatro respuestas relacionadas con la prevención en salud mental y de suicidios en atención primaria, centrada en personas desempleadas y con riesgo de desahucio. El resto de las respuestas fueron individuales, aunque un matiz repetido fue la necesidad de centrar las actividades en grupos de riesgo.

Las opiniones sobre el grado de implantación de intervenciones de promoción de la salud en el periodo precrisis fueron muy negativas, excepto en el consejo sobre estilos de vida (el 79% lo consideró bastante implantado). Así, la mayoría opinó que estaban poco implantadas las intervenciones de promoción de la salud mental (93%), las grupales de tipo psicosocial (90%), las de salud comunitaria (83%) y las dirigidas a poblaciones vulnerables (83%). Las opiniones estuvieron más divididas en la implantación de los programas de educación para la salud en las escuelas y las intervenciones dirigidas a poblaciones con riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (algo más de la mitad pensaba que estaban poco implantadas). Asimismo, entre el 85% y el 89% de los/as expertos/as opinaba que se hacía poca o ninguna labor de abogacía desde el sector sanitario para promover políticas saludables en otros sectores.

A estas opiniones sobre el periodo precrisis hay que añadir que un 68% de los/as encuestados/as pensaba que actualmente la situación había empeorado (frente a un 11% que creía que había mejorado y un 21% que era similar). En las preguntas abiertas, en las que algunas personas desarrollaron más ampliamente sus opiniones, cabe destacar algunas, tanto en negativo («la abogacía que comenzó a desarrollarse sobre equidad en salud, concretamente en el ministerio, está actualmente en claro retroceso») como en positivo («desarrollo de las estrategias de humanización de la atención perinatal gracias a los fondos de cohesión», legislación sobre prevención del tabaquismo pasivo, etc.).

Las preguntas abiertas relacionadas con las mejoras en promoción de la salud las respondieron entre 10 y 22 expertos/as. No todo el mundo compartía el mismo concepto de promoción y algunas personas incluían temas de carácter preventivo.

Una de las propuestas más comentadas fue la necesidad de mejorar la formación en promoción de los profesionales sanitarios. Algunos/as expertos/as advirtieron del riesgo de que quedaran sin continuidad estrategias que se habían iniciado, como las dirigidas a reducir desigualdades de género (por el estancamiento de la ley de dependencia), a grupos vulnerables y a poblaciones con mayor riesgo de infección por el VIH (por la reducción de las subvenciones).

La mayoría de las propuestas se centraban en los medios, pero también hubo comentarios sobre los objetivos a conseguir con la promoción de la salud, incluyendo entre ellos reducir la medicalización. Algunos/as expertos/as incidían en la necesidad de utilizar más la legislación (sobre alimentación, bebidas, etc.) y los medios de comunicación como herramientas de promoción de la salud.

En cuanto al trabajo intersectorial, se comentó la necesidad de clarificar el rol del sector sanitario. La colaboración con las corporaciones locales en salud comunitaria es uno de los campos más frecuentemente considerados como deseables a desarrollar; algunas personas propusieron que el liderazgo en estas acciones se dejara a las corporaciones, y que el sector sanitario tuviera un papel de apoyo. Asimismo, destacaron la necesidad de mejorar la coordinación dentro de la propia administración sanitaria, para evitar que llegaran iniciativas diversas de distintos servicios de ésta a las escuelas u otros sectores.

Se consideró que la abogacía no tenía que hacerse sólo desde la administración sanitaria hacia otras administraciones, sino también desde las sociedades y los grupos profesionales hacia distintos actores (ministerio, consejerías, industria).

Veintidós de las 23 personas que respondieron la pregunta abierta sobre intervenciones deficitarias en promoción de la salud pensaban que había intervenciones que se hacían menos de lo deseable, desde el consejo individual y grupal sobre estilos de vida hasta los programas intersectoriales y las intervenciones de promoción de la resiliencia y el autocuidado.

El 75% de los/as expertos/as tenía una opinión positiva sobre el potencial de las intervenciones preventivas en la situación actual. Sin embargo, al definir el grado de prioridad de intervenciones concretas hubo opiniones diversas (tabla 3). Los programas de prevención del VIH/sida fueron la actividad sobre la que más personas opinaban que requerían mayor prioridad (57%), pero hubo intervenciones en las que se identificó un alto grado de desacuerdo (actividades preventivas en adultos/as y revisiones de salud en las personas mayores).

Doce expertos/as contestaron una pregunta abierta en la que se pedía añadir aspectos de la prevención por los que no se había preguntado y que consideraban prioritarios. Entre sus respuestas, cabe destacar la prevención en salud mental y de enfermedades infecciosas.

Las opiniones sobre este tema fueron muy positivas, con la única excepción del consejo individual sobre estilos de vida, en el que estuvieron más divididas (tabla 4). Tanto la confianza en el potencial de las intervenciones de promoción de la salud como el grado de prioridad que se les daba fueron más altos que en el caso de la prevención. Las intervenciones mejor valoradas fueron las dirigidas a grupos desfavorecidos, las actividades comunitarias en colaboración con ayuntamientos y otros sectores, la abogacía y las intervenciones de promoción de la salud en poblaciones con mayor riesgo de infección por el VIH.

A lo anterior hay que añadir las respuestas de 13 expertos/as a una pregunta abierta en la que se pedía añadir aspectos de promoción de la salud por los que no se había preguntado y que consideraban prioritarios. Las respuestas enfatizaban el interés de algunas intervenciones ya mencionadas (actuación intersectorial y comunitaria), aportaban ideas sobre intervenciones concretas (alimentación, tabaco, etc.) o sobre la necesidad de avanzar en la promoción de la igualdad y los buenos tratos, y en un enfoque salutogénico. Varias personas comentaron que para promover la salud es necesario realizar acciones estructurales con capacidad de modificar las condiciones de vida, y señalaron el papel limitado del sector sanitario en este sentido.

Por último, 27 expertos/as respondieron la pregunta abierta sobre los grupos poblacionales prioritarios para la promoción de la salud en la situación actual (tabla 5). El grupo más nombrado fue el de infancia, seguido de las personas desempleadas y de aquellas en riesgo de exclusión social.

Un número importante de expertos/as consideraba que actualmente había limitaciones (adicionales a la reducción de los presupuestos públicos) para realizar la prevención y la promoción de la salud necesarias (20 y 23 personas, respectivamente). Estas personas respondieron dos preguntas abiertas adicionales en las que se pedía señalar dichas limitaciones.

Entre las limitaciones de tipo político (13 respuestas) destacaron principalmente las reformas de leyes que disminuyen los derechos de la población, así como la mayor reducción del gasto en programas con resultados a largo plazo (como los de prevención y promoción), los recortes y la dirección de diversas políticas públicas.

Entre las limitaciones de tipo organizativo (12 respuestas) destacaron la falta de profesionalización en la gestión, con cuadros intermedios que no tienen una visión clara de la promoción y la prevención, la externalización de la gestión de los servicios sanitarios, y el recorte de servicios y horarios.

Entre las barreras de tipo profesional (12 respuestas), la citada mayoritariamente fue la desmotivación de los/as profesionales.

Hubo ocho personas que identificaron dificultades relacionadas con la población, destacando el aumento de la población en riesgo de exclusión social, los cambios de prioridades (mayor preocupación por problemas de trabajo o vivienda) y la medicalización de la población (mayor confianza en las intervenciones sanitarias que en un estilo de vida saludable).

Por último, otras barreras citadas (siete respuestas) fueron las presiones de la industria farmacéutica en la prevención, los intereses creados (tanto en la industria como en sectores políticos y técnicos y en las sociedades científicas) y el desprestigio de la promoción de la salud.

No se han detectado grandes cambios en los estilos de vida entre 2006 y 2012, salvo un descenso del consumo de alcohol. Esto mismo se ha visto en otros países durante la crisis actual, como Grecia17 y Estados Unidos18. Contrasta con el incremento, cercano al 5%, de las consultas de atención primaria por problemas de dependencia del alcohol constatado en un estudio español7, si bien es posible que coexistan dos patrones: la reducción del consumo habitual y el aumento del consumo intensivo. Entre 2005 y 2011 se produjo un ligero descenso en el consumo de drogas ilegales, pero aumentó bastante el consumo de psicofármacos, en concordancia con el incremento de la demanda por problemas de salud mental7. En la situación actual deberían promoverse el uso adecuado de estos medicamentos y la vigilancia de los problemas derivados de su uso continuado. Asimismo, es necesario seguir vigilando los cambios en los estilos de vida a más largo plazo.

En los últimos años, el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas han trabajado en la definición de unos criterios comunes para la toma de decisiones sobre cribados, un calendario vacunal unificado y una cartera común básica de servicios. Este proceso ha tenido aspectos positivos, pero no refleja una priorización del uso alternativo de los recursos, como cabría esperar en tiempos de crisis. De hecho, uno de sus resultados (la cartera básica de cribados) va a suponer una ampliación importante de las prestaciones para muchas comunidades autónomas. Los/as expertos/as en salud pública y atención primaria opinan mayoritariamente que es necesario mejorar la independencia y la racionalidad de la toma de decisiones sobre cribados y vacunas, y proponen para ello una mayor participación de profesionales independientes en los procesos de decisión, un mayor uso y la exhaustividad de la declaración de conflictos de intereses, una separación explícita entre el trabajo técnico y la decisión política, y una mejor evaluación (incluyendo el análisis del coste de oportunidad).

Actualmente, dos prioridades clave son la prevención en salud mental y la prevención en enfermedades infecciosas, centrada en grupos vulnerables. Una preocupación común entre los/as profesionales de la salud pública y la atención primaria es la medicalización derivada de la actividad preventiva, aunque también hay muchos aspectos en los que las opiniones están divididas (sobre todo en las actividades preventivas, las revisiones de salud en las personas mayores, y algunos cribados y vacunas). Sería deseable que las autoridades sanitarias propiciasen la priorización de la prevención más necesaria y la elaboración de un listado de lo que es preferible no hacer19. Vista la diversidad de opiniones, esto debería hacerse tras un debate sobre los aspectos más controvertidos, en el que tuvieran voz profesionales con diferentes opiniones y hubiera transparencia en relación con los conflictos de intereses de los/as participantes.

La opinión mayoritaria entre los/las expertos/as es que las intervenciones de promoción de la salud tienen potencial para mitigar los efectos de la crisis, pero que su desarrollo es escaso. Actualmente, los grupos poblacionales prioritarios para la acción en promoción de la salud son la infancia, las personas desempleadas y en riesgo de exclusión social, y otros grupos vulnerables. Las intervenciones prioritarias son las actividades comunitarias en colaboración con ayuntamientos y otros sectores, la abogacía y la promoción de la salud mental. También es clave reconocer las limitaciones del sector sanitario, puesto que las acciones estructurales con capacidad de modificar las condiciones de vida dependen de otros sectores; son de especial importancia las políticas para mejorar el empleo, la vivienda, los entornos, el empoderamiento comunitario y la equidad. Asimismo, parece necesario clarificar el papel del sector sanitario en las acciones intersectoriales comunitarias, sobre lo que algunas personas opinan que el liderazgo debería dejarse a las corporaciones locales. Otra propuesta para lograr más eficacia en promoción de la salud es el mayor uso de la legislación y de los medios de comunicación. Se advierte también del riesgo de perder continuidad en algunas estrategias de interés (como las dirigidas a reducir desigualdades de género y las centradas en poblaciones vulnerables) debido a los recortes en diversas políticas y subvenciones.

Las principales barreras identificadas para un mejor desarrollo de la promoción de la salud y la prevención son de tipo político (reformas legislativas que reducen derechos de la población, recortes y dirección de diversas políticas, como la reforma laboral), organizativo (falta de profesionalización de la gestión, recortes de horarios y servicios), profesional (desmotivación), de la población (aumento de población vulnerable, cambios en las prioridades, medicalización) y otras (presiones de la industria farmacéutica, intereses creados con la prevención y promoción, desprestigio de la promoción de la salud).