La pandemia de COVID-19ha supuesto un desafío extraordinario en muchos ámbitos, y especialmente en el sanitario y el bioético. La limitación en la disponibilidad de recursos en este contexto de crisis sanitaria condujo a su priorización, algo que no es nuevo para el sistema sanitario. Sin embargo, en este caso, no solo se ordenó el acceso, sino que se planteó el racionamiento, con la posibilidad de privar de un recurso, como el soporte ventilatorio avanzado, a un paciente para dárselo a otro; recurso que podría ser necesario o vital para ambos, creando un coste de oportunidad1 y generando importantes conflictos éticos2. Para esta toma de decisiones se tuvieron en cuenta, en primer lugar, los criterios clínicos relacionados con un mejor pronóstico de supervivencia para identificar a los pacientes con mayores posibilidades de beneficiarse de estos recursos, considerando que inicialmente se desconocían la mayoría de las características de la enfermedad. Estas decisiones tenían un importante componente legal, ya que se podía privar a algunos pacientes de un recurso sanitario que potencialmente precisaban para superar la enfermedad3. Por último, una vez definidos unos criterios clínicos en un marco legal específico, fue necesario tener en cuenta una serie de principios éticos en la distribución de los recursos4. Se desconoce la influencia relativa de estas decisiones y de otros factores implicados en el exceso de mortalidad observado en la primera ola de la pandemia en España: un aumento del 20% en el número de muertes por encima de lo esperado, superior al de países como Francia (11%) y el Reino Unido (18%), similar al de Italia y los Estados Unidos (22%), y menor que el de la República Checa (30%)5. Además, hubo variaciones según la evolución de la pandemia en las distintas comunidades e incluso en distintos grupos de edad, estimándose que el exceso de mortalidad afectó en mayor medida a los mayores de 74 años6. Con la perspectiva que da el tiempo transcurrido desde que se declaró el primer estado de alarma, se revisan estos tres pilares fundamentales en el abordaje de la priorización de recursos sanitarios en pandemia —criterios clínicos, marco legal correspondiente y principios éticos aplicables— con el objetivo de plantear una reflexión sosegada sobre lo acontecido y subrayar la importancia de incorporar en las estrategias para futuras crisis sanitarias los principios éticos considerados críticos desde el inicio.

Es importante diferenciar las decisiones derivadas del triaje de las asociadas a la adecuación de medidas terapéuticas, que se realizan habitualmente, en relación al inicio o la retirada de determinados tratamientos, y las del rechazo de tratamiento por parte de un paciente. En las primeras, el recurso sobre el que se decide no es (o no tiene por qué ser) un recurso fútil para ese paciente, mientras que los principios de proporcionalidad y futilidad desempeñan un importante papel en las decisiones de adecuación7. Por otro lado, las decisiones de triaje tampoco consideran de manera primaria las preferencias y los valores del paciente, que son centrales en las decisiones de rechazo de tratamiento, por lo que el coste de oportunidad asociado a las decisiones de triaje es mayor. Si bien las decisiones de triaje han sido necesarias en el contexto epidémico actual, su defensa solo está justificada como un mal menor en esta coyuntura8,9.

Los criterios propuestos en la mayoría de los protocolos de triaje han combinado la evaluación clínica y el uso de variables pronósticas a corto y largo plazo. Todos estos datos pretendían resumir de manera ordenada y objetiva cuestiones tan complejas como la probabilidad de supervivencia de un paciente al ingreso, la duración estimada de la necesidad de medidas de soporte ventilatorio avanzado, las expectativas de reversibilidad y recuperación tras el ingreso, o el impacto del ingreso en la situación funcional de los pacientes y en su calidad de vida10.

Para la estimación del pronóstico a corto plazo de los pacientes, en la mayoría de los centros nacionales se optó por el uso de escalas como la APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) y la SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), que mediante variables clínicas valoran la gravedad de los pacientes y sus posibilidades de sobrevivir a ese ingreso. La estimación del pronóstico a largo plazo es, sin duda, mucho más difícil. Para ello, los equipos médicos utilizaron escalas de valoración de la situación basal de los pacientes, así como información sobre el número y la gravedad de las otras enfermedades que pudiera tener un enfermo. En algunos casos, con objeto de evitar la discriminación de colectivos con discapacidad, se incluyó una consideración específica no solo dirigida a la evaluación del grado de dependencia funcional o cognitivo-intelectual, sino también a su potencial progresión en el tiempo (procesos de discapacidad estables, como por ejemplo la discapacidad intelectual congénita, frente a procesos que pudieran entrañar mayor discapacidad a corto-medio plazo, como algunos procesos neurodegenerativos).

Finalmente, en distintos protocolos se hace mención a la edad como variable de decisión. Si bien este es un factor pronóstico muy relevante para muchas decisiones sanitarias, como se desarrolla posteriormente, establecer un punto de corte específico y excluyente basado en la edad es éticamente conflictivo e insostenible desde el punto de vista legal. Aunque no se trata de denegar ni limitar la asistencia, y desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que situaciones de fragilidad clínica o ancianidad influyen negativamente en el pronóstico a corto plazo en casos de neumonía vírica grave con un ingreso prolongado con soporte ventilatorio avanzado. Por esta razón, la mayoría de los protocolos optaron por incluir la edad como una variable más a tener en cuenta en la valoración global11–13.

Desde la perspectiva del Derecho, la pandemia ha planteado un escenario completamente inesperado de problemas jurídicos. Del derecho a la protección de la salud al habeas corpus, derechos constitucionales que considerábamos inquebrantables han mostrado su fragilidad. El riesgo de discriminación asociado al proceso de priorización de recursos sanitarios escasos ha colocado el problema del derecho a la salud en el primer plano de ese escenario jurídico pandémico.

En el caso del acceso a soporte ventilatorio avanzado, el silencio inicial de las autoridades competentes dio lugar a una situación en que la toma de decisiones y la determinación de los criterios de priorización se realizó prácticamente en cada centro hospitalario, sin más directrices comunes que las emitidas por las sociedades científicas.

Sin embargo, la decisión de cómo priorizar los recursos y conforme a qué criterios realizarla no es estrictamente científica, sino también jurídico-política y compete al Ministerio de Sanidad; al margen de poder adaptarla posteriormente, en el ámbito autonómico o incluso inferior, en función de la situación epidemiológica. Lo que estaba en juego no era simplemente la gestión de un servicio de urgencias, sino el ejercicio de derechos fundamentales. Esta perspectiva convierte la decisión en jurídica, y la conecta con un marco material de principios, al que nos referiremos más adelante. Sin embargo, y puesto que el ordenamiento jurídico no puede ni debe concretar la determinación de los criterios de priorización coherentes con ese marco de principios y valores constitucionales, la decisión tiene un carácter también político que ha sido preciso reivindicar frente a las pretensiones cientificistas que surgieron en los primeros momentos de la pandemia3.

Por último, se trataba de una decisión en la que era preciso contar con el Comité Nacional de Bioética como órgano consultivo que nuestro ordenamiento jurídico creó para el asesoramiento del gobierno en cuestiones éticas y sociales relacionadas con la biomedicina y las ciencias de la salud, que fue consultado por el Ministerio de Asuntos Sociales, ante la preocupación del Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) por la potencial violación de los derechos de estas personas en el contexto de priorización de los recursos13.

Aunque no es exactamente comparable la estrategia de vacunación frente a la COVID-19, por no estar implicado el racionamiento, en este tema el Ministerio de Sanidad ha ejercido la responsabilidad que le compete estableciendo directrices comunes para todo el territorio nacional. Siendo una decisión que ha de tomarse teniendo en cuenta criterios científicos, estos no han sido los únicos que se han considerado al determinar qué colectivos de personas se vacunarían de forma prioritaria. El Ministerio, en el marco del Consejo Interterritorial, nombró un grupo de trabajo del que forman parte expertos en epidemiología, miembros del Comité de Bioética de España, representantes de las asociaciones profesionales y de las sociedades científicas, y expertos en opinión pública (además de los representantes de las comunidades autónomas). Este grupo de trabajo elaboró una estrategia de vacunación que ha ido actualizándose periódicamente y que marca las pautas de actuación para todo el territorio nacional14.

Consideramos que en el futuro sería idóneo que este grupo de trabajo tomara en consideración los resultados de procesos de participación ciudadana en materia de priorización en salud, cuya adecuación comienza a evidenciarse en la literatura científica15.

En relación con los principios que han inspirado la elección de los criterios de priorización en el acceso a los recursos sanitarios, es preciso subrayar el carácter eminentemente utilitarista de la «filosofía vehicular» de la distribución de los recursos durante la primera ola de la pandemia. En los documentos de las sociedades científicas en los que se inspiran los protocolos aplicados en los hospitales encontramos criterios susceptibles de generar discriminación, como el criterio etario16, el de salvar «más años de vida ajustados a la calidad»11, el de dar prioridad a la «supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada», el del «valor social de la persona» o el «deterioro cognitivo por demencia u otra enfermedad degenerativa»3. Estos criterios se determinan desde principios no explícitos, pero que dejan traslucir una filosofía que no es acorde con la que hemos asumido en nuestro texto constitucional. La Constitución Española, en su artículo 10, configura la dignidad de la persona como el «fundamento del orden político y de la paz social», es decir, reconoce a la dignidad un valor prepolítico y que constituye, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Constitucional, un prius lógico y ontológico para la existencia y el reconocimiento de los demás derechos (STC 53/1985, de 11 de abril, fundamento jurídico 3). Desde esa óptica, la estrategia de vacunación ha hecho explícitos los principios que, de acuerdo con el marco constitucional, guían la determinación de criterios de priorización.

Como ya se ha comentado, para el proceso de priorización en la asignación de recursos sanitarios no era suficiente emitir una serie de criterios clínicos de acuerdo con el marco legal vigente, sino que había que considerar una serie de principios éticos. Entre los diferentes abordajes cabe mencionar las propuestas de algunos autores que comparan las distintas perspectivas, como la libertaria, la igualitaria, la utilitaria y la comunitaria1; las de quienes plantean la necesidad de tener en cuenta principios como la equidad, la solidaridad o la reciprocidad, entre otros17; garantizar la salvaguarda de los derechos humanos18; atender a los estándares éticos de la salud pública19; incorporar conceptos como la proporcionalidad en la utilización de recursos20; e incluso tener en consideración determinantes morales en los profesionales sanitarios21. En todos estos abordajes no nos vamos a detener por cuestión de espacio.

Emanuel et al.22 agrupan las propuestas de asignación de recursos en cuatro valores fundamentales: maximizar los beneficios producidos por los recursos escasos, tratar a las personas por igual, promover el valor social y dar prioridad a los más graves y desfavorecidos. De este modo, no es posible asumir solo uno de estos valores individualmente, sino que se debería considerar una combinación de ellos en cada caso. Además, cada uno de los valores puede instrumentalizarse a su vez por varios enfoques; por ejemplo, se pueden maximizar los beneficios salvando el mayor número de vidas individuales o salvando la mayor cantidad de años de vida23.

Uno de los primeros puntos críticos fue establecer cuál debería ser el objetivo de la priorización en la asignación de los recursos sanitarios: salvar el mayor número de vidas posibles, maximizar los años de vida salvados para dar posibilidad de vivir más tiempo o tener en cuenta la calidad de vida priorizando la supervivencia libre de discapacidad24. Por otra parte, asumiendo el valor «vida humana» dando prioridad a las personas con mayor riesgo de muerte, no habría que descuidar al valor «salud» asignando los recursos necesarios a las personas con menores necesidades inmediatas25. En este sentido, el primer criterio fue el recomendado por la Organización Mundial de la Salud26 y por el Comité de Bioética del Consejo de Europa27, aunque inicialmente la mayoría de las sociedades científicas europeas recomendaron un criterio utilitario en combinación con el de salvar más años de vida28. En esta línea, tal como antes se ha comentado, la inclusión de la edad como criterio prioritario en la asignación de recursos fue éticamente controvertida. La única excepción posible a este principio general es la que afecta a la priorización de los niños, no ya solo por razones éticas, sino por las implicaciones jurídicas inherentes a la ratificación por nuestro país de la Convención de Derechos del Niño y la aceptación como criterio normativo del superior interés del menor, como también reflejó en su informe el Comité de Bioética de España13.

Además, este criterio de salvar el mayor número de vidas fue modulado o podría haberlo sido, desde el punto de vista ético, por diferentes principios que se describen a continuación.

En primer lugar, el principio de equidad es reconocido como uno de los valores que deben tenerse en cuenta en el triaje25. La distribución de los recursos debería ser igual para todos los ciudadanos de España. No sería justo que dos personas con las mismas características tuvieran un acceso diferente a los recursos en función de la comunidad o incluso del hospital donde se encontraran, ni que los criterios de priorización fueran diferentes de unos lugares a otros. En este contexto, una mayor colaboración en la distribución de los recursos podría haber sido adecuada, tal como propuso el Departamento de Bioética Clínica del Hospital Universitario Infanta Elena al inicio de la pandemia, planteando la necesidad de colaboración tanto entre las distintas comunidades autónomas como entre los hospitales públicos y privados29. Propuesta que, aunque fue refrendada por algunos autores30, no tuvo gran impacto, ya que la colaboración y la transferencia de recursos fue muy limitada, pudiendo tener su reflejo en los diferentes excesos de mortalidad por comunidades6. Por otra parte, esta equidad también debería aplicarse en otros aspectos, como el género, de manera que algunos autores sugieren que se ha podido producir un mayor esfuerzo terapéutico en los hombres dado que, a igual gravedad, en España hubo un mayor ingreso de varones en las unidades de cuidados intensivos31, así como en Japón un retraso en el diagnóstico en las mujeres32.

La inclusión del valor social de los pacientes como criterio de priorización, por parte de una sociedad científica, fue muy controvertida11; de hecho, motivó una solicitud de informe al Comité de Bioética de España13. En ese informe se describe este enfoque como utilitarista, de modo que podría vulnerar el principio del respeto a la dignidad de las personas. De esta forma se podría decir que los pacientes tienen un valor ontológico por el hecho de ser personas, y no se puede establecer éticamente un valor en función de su utilidad33.

La transparencia constituye un principio fundamental en la confianza de la sociedad, de forma similar a como se maneja la lista de espera de trasplante de órganos en el ámbito nacional; una experiencia de éxito en la que se establecen unos criterios con una base clínica y transparente, y con un plan de difusión adecuado30.

Es necesario considerar las circunstancias de excepcionalidad que motivaron la necesidad de priorización en la asignación de recursos ante la sobrecarga del sistema sanitario en la pandemia y la limitación de estos; no obstante, en el momento en que se salga de esta excepcionalidad y se equilibren la oferta y la demanda, se debería dejar de priorizar. En algunos casos, fuera de los picos de pandemia en los que los índices de ocupación de las unidades de cuidados intensivos disminuyeron, se mantuvieron los criterios de priorización como si fueran protocolos clínicos a seguir.

El principio de autonomía del paciente exige tener en cuenta la opinión informada de los pacientes, para adecuar los esfuerzos terapéuticos a sus deseos siempre que sea posible, respetar el rechazo al tratamiento y conocer sus voluntades anticipadas.

Otro tema que generó debate fue la priorización del personal sanitario en la asignación de recursos en caso de que los precisasen. Siguiendo el mismo argumento anterior de utilidad social, podría criticarse por utilitarista y ser éticamente controvertido; salvar a los sanitarios con el objetivo de que puedan reincorporarse y seguir atendiendo a los pacientes, como ocurre en la medicina de guerra con los soldados. En cambio, se planteó la necesidad de priorizar basándose en el principio de reciprocidad, considerando que puesto que los sanitarios se estaban exponiendo a un riesgo desproporcionado, en ocasiones sin las medidas de protección adecuadas, como se demostró con un aumento de la prevalencia de infectados con respecto a otros colectivos, se justifica éticamente darles acceso prioritario a los recursos que precisen11,13. Estos argumentos han sido cuestionados por algunos autores9,30. Finalmente, se propuso realizar esta priorización solo a los sanitarios directamente implicados en la atención de pacientes con COVID-19 o que pudieron asumir un riesgo desproporcionado34. La duda obvia que permanece es si no deberían incluirse otras profesiones, además de las sanitarias, en esa priorización (agentes de policía, trabajadores sociales, etc.). La discusión resulta, por descontado, compleja.

En la priorización de las vacunas sí se respetaron la mayoría de los principios éticos que se acaban de exponer, si bien la vacunación presenta ciertas diferencias respecto a, por ejemplo, la limitación de recursos de soporte ventilatorio avanzado. En este caso, la decisión clínica era más inmediata y se tomó en un contexto clínico determinado, mientras que en el caso de la vacunación se trataba de priorizar en el tiempo, ya que todos recibirían la vacuna, antes o después. Había que decidir quién la recibiría antes y quién después, y aunque la priorización en el tiempo tiene consecuencias, son menos dramáticas que la priorización en la asignación de recursos, que se trataba de una priorización de la exclusión o racionamiento35. Para ello, se propuso un comité técnico de ámbito nacional, que revisó periódicamente las evidencias científicas, teniendo en cuenta los aspectos legales y bioéticos, y en el que participaron juristas y eticistas, representantes del Comité de Bioética de España14. Se estableció el objetivo de priorizar las vacunas en las personas con mayor riesgo de enfermedad grave, de manera que se garantizase la equidad en todo el territorio nacional. Se comunicaron los criterios de forma transparente y fueron adecuándose en el tiempo en función de las condiciones variantes. La participación ciudadana en este grupo técnico podría ser muy valiosa, contribuyendo a la legitimación social de estos criterios. Finalmente, en relación a la obligatoriedad o no de las vacunas, aunque podía haber un sustento legal para ello, se optó por medidas de promoción, educación y recompensa, garantizando la autonomía en la decisión de los ciudadanos. Por todo ello se puede hablar de un proceso de priorización mejor estructurado y con mayor respeto a los principios éticos que el de la priorización de recursos al inicio de la pandemia. Es aconsejable que, en el supuesto de que situaciones como las de la primera ola se reprodujeran en el futuro, el proceso de toma de decisiones respondiera a este segundo patrón.

Desde un punto de vista material, los criterios de priorización deben basarse en principios que reflejen como filosofía vehicular la que hemos asumido constitucionalmente como Estado social y democrático de Derecho, que no responde al utilitarismo, sino al personalismo. Cualquier filosofía de distribución de recursos debe tener presente la perspectiva científica, constitucional y, con ellas, las de los derechos fundamentales y principios bioéticos. El principio de necesidad (igual necesidad, igual acceso al recurso), el principio de equidad (que aconseja priorizar a los grupos de población más vulnerables), la transparencia (fundamental en la confianza de la sociedad) y el principio de reciprocidad (que exige proteger a los sectores de la población que asumen más riesgos, como los sanitarios) son principios éticos invocados en la estrategia de vacunación que nunca debieron ser preteridos y que deben consolidarse como principios relevantes para cualquier determinación de criterios que pueda elaborarse en el futuro en el contexto de nuevas crisis sanitarias.

D. Real de Asua realizó el primer borrador de la sección «Criterios clínicos en la priorización». M. Albert realizó el primer borrador de la sección «Marco legal de la priorización». J. Ruiz-Hornillos realizó el primer borrador de las secciones «Introducción», «Principios éticos que deben tenerse en cuenta en la priorización de recursos en pandemia» y «Conclusiones». Todas las personas firmantes contribuyeron a la redacción del artículo, hicieron una revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final.

Al resto de las personas miembros del grupo de investigación WP6: Impacto de aspectos bioéticos y socieconómicos de la epidemia Covid19: Pedro Pacheco Martínez, Juana María Marín, José María Abellán, María Auxiliadora Nieves Vázquez, Pilar Hernández Suárez, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, Jorge Eduardo Martínez Pérez y Victoria Trasmontes, que con sus reflexiones en las reuniones de trabajo han contribuido a las ideas plasmadas en este artículo.

Este estudio forma parte del proyecto de investigación que ha recibido financiación pública del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación de España (COV20/00181).

Ninguno.