La diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y con frecuencia se presenta asociada a otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad1. La glucemia se relaciona de manera directa con el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general y en los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 22–5. También los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asocian de forma directa con la morbimortalidad cardiovascular4. La mayoría de los estudios sobre enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo en diabéticos son cortes transversales que incluyen pacientes con diferente tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, en los que la prevalencia de enfermedad cardiovascular oscila entre el 30 y el 50%6–8. En cambio, son más escasos los datos publicados sobre la prevalencia de enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 26,9–13. Además, los estudios son difícilmente comparables por su diferente metodología y las características de las poblaciones estudiadas, con resultados muy dispares. Así, en el estudio UKPDS (Reino Unido), la prevalencia de enfermedad cardiovascular en el momento de inclusión en el estudio (pacientes menores de 65 años recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 a finales de la década de los setenta), fue de sólo un 3,4%11; en cambio, en el estudio Hoorn (Holanda), en pacientes entre 50 y 75 años diagnosticados en consultas de atención primaria entre 1999 y 2001, fue del 37,7%12. En nuestro medio destaca un estudio realizado en pacientes diagnosticados durante el año 2000 por la red de médicos centinelas del País Vasco, en el cual la prevalencia de enfermedad cardiovascular fue del 22%13.

El objetivo del presente trabajo fue conocer la prevalencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el momento en que ésta se les diagnosticó, entre 1991 y 2000, en un centro de atención primaria. Como objetivos secundarios se propuso identificar los factores asociados a la presencia de enfermedad cardiovascular en estos pacientes, así como el intervalo de tiempo entre la aparición de ésta y el diagnóstico de la diabetes.

Se diseñó un estudio observacional retrospectivo con los casos de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticados entre 1991 y 2000 en un centro de atención primaria14. Este centro, principal recurso sanitario de la zona, atiende desde 1984 a una población de 18.122 habitantes mayores de 14 años de un área urbana de bajo nivel socioeconómico. El equipo está acreditado para la docencia y tiene una línea de investigación en diabetes y patología cardiovascular desde 1987. Desde ese mismo año el centro dispone de un registro informatizado que recoge, además de los datos de filiación, los principales factores de riesgo de todos los usuarios con historia clínica activa. Esto ha permitido identificar a posteriori los nuevos casos de diabetes que se registraron desde el 1 de enero de 1991 hasta el 31 de diciembre de 2000, y revisar sus historias clínicas.

Se excluyeron los pacientes de quienes no se disponía de valores de glucemia previos al diagnóstico, ya que no se podía descartar que fueran diabéticos con anterioridad a la fecha del registro del diagnóstico clínico.

Para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hasta julio de 1997 se aplicaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS): dos glucemias basales ⩾140mg/dl, o al azar ⩾200mg/dl con clínica típica, o una glucemia posprandial ⩾200mg/dl a las 2h de una sobrecarga oral con 75g de glucosa15. A partir de julio de 1997 se aplicaron los valores de glucemia basal siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Diabetes16 (⩾126mg/dl), que posteriormente fueron aceptados por la OMS17. Se registró el antecedente de hiperglucemia previa, y se consideró como prediabetes la intolerancia a la glucosa (valores de 140–199mg/dl a las 2h de la sobrecarga oral de glucosa), la glucemia basal alterada (110–139mg/dl hasta junio de 1997 y 110–125mg/dl a partir de julio de 1997) y algún valor aislado de hiperglucemia que no tuvo confirmación diagnóstica durante el año siguiente.

Entre los años 1991 y 2000 se diagnosticaron 598 casos de diabetes mellitus tipo 214. Se disponía de determinaciones de la glucemia previas al diagnóstico en 487 casos, que constituyen la población objeto del estudio. Los 111 sujetos excluidos eran comparables a la población de estudio respecto a la edad, el sexo, el tabaquismo, la hipertrigliceridemia y la HbA1c, pero presentaban menor frecuencia de obesidad (el 46,7 frente al 61,1%; p=0,006), hipertensión (el 52,3 frente al 71,9%; p<0,01) e hipercolesterolemia (el 38,7 frente al 52%; p=0,012). La media (DE) de edad en el momento del diagnóstico fue de 60,4 (10,9) años y el 53% eran mujeres. Setenta y ocho pacientes (16%; IC95%: 12,8–19,3) presentaban enfermedad cardiovascular antes o durante el primer año desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (un 21,4% de los hombres y un 11,2% de las mujeres; p=0,002). Su distribución por grupos de edad y sexo se muestra en la figura 1. En la figura 2 y la tabla 1 se encuentran las características basales de todos los pacientes, así como la comparación según presentaran o no enfermedad cardiovascular antes o durante el primer año desde el diagnóstico de diabetes. El consumo de tabaco actual o previo era del 40,7% (un 24% fumadores actuales y un 16,6% ex fumadores). En los 82 pacientes diagnosticados de diabetes según los criterios de 1997, la prevalencia de enfermedad cardiovascular (15,9%) fue igual a la del resto de los pacientes.

Figura 1.

Presencia de enfermedad cardiovascular por sexo y edad durante el primer año desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (valores absolutos; entre paréntesis el número total de pacientes de ese grupo de edad y sexo). ECV: enfermedad cardiovascular.

(0.15MB).

Figura 2.

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular por sexo (%) durante el primer año desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. IMC: índice de masa corporal.

(0.12MB).

Entre los hombres había significativamente más fumadores, mientras que las mujeres eran de edad más avanzada y presentaban más obesidad e hipertensión arterial. Estas diferencias significativas entre hombres y mujeres se mantuvieron al analizar los pacientes con enfermedad cardiovascular y los que no la tenían.

La comparación de los varones con y sin enfermedad cardiovascular mostró que los que la padecían eran de mayor edad. En las mujeres con enfermedad cardiovascular se observó una prevalencia más alta de hipertrigliceridemia y HbA1c ⩾7% al compararlas con las que no la presentaban.

En el 40,3% de los pacientes de quienes se disponía de los valores de HbA1c en el año del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, ésta era ⩾7%. Un 85,4% presentaba prediabetes, con más frecuencia los pacientes con enfermedad cardiovascular (el 91 frente al 84,4%), aunque las diferencias no fueron significativas (p=0,13).

En relación con la edad, los mayores de 54 años tuvieron un menor porcentaje de HbA1c ⩾7% (el 37,5 frente al 47,9%; p=0,046) y un mayor porcentaje de prediabetes (el 88,2 frente al 78,6%; p=0,007).

El intervalo de tiempo entre el primer episodio de enfermedad cardiovascular y la aparición de diabetes mellitus tipo 2 fue de una media (DE) de 4,5 (5,9) años, con una mediana de 2,8 (P25–P75: 0,3–6,7); para la arteriopatía periférica fue de 1,6 (1,5) y 1,4 (P25–P75: 0,12–3,1) años, para el infarto agudo de miocardio de 4,9 (5,4) y 3,2 (P25–P75: 0,65–7,53), para la angina de 4,9 (5,9) y 2,8 (P25–P75: −0,016 a 10,06), y para el accidente cerebrovascular de 4,25 (5,77) y 2,6 (P25–P75: 0,0021–7,4). El 44,2% de los pacientes sufrió el primer episodio de enfermedad cardiovascular en los 5 años anteriores al diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, un 20,8% entre 5 y 10 años antes, y un 14,3% más de 10 años antes. Durante el primer año desde el diagnóstico de la diabetes, 20 pacientes sufrieron algún evento cardiovascular (8 coincidiendo con el diagnóstico y 12 durante el resto del año).

En las tablas 2 y 3 se muestra la frecuencia de eventos cardiovasculares, global y por sexos. El 96,9% de los pacientes presentaba alguno de los factores de riesgo cardiovascular estudiados y el 53,4% tenían tres o más (el 57,7% de los que tenían enfermedad cardiovascular frente al 52,5% de los que no la tenían; p=0,717). La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumentó progresivamente con el número de factores de riesgo: un 6,7% sin ningún factor de riesgo cardiovascular, un 12,3% con uno, un 16,8% con dos, un 16,3% con tres, un 17,6% con cuatro y un 23,1% con cinco. La media (DE) de factores de riesgo cardiovascular fue de 2,62 (1,2); en los pacientes con infarto agudo de miocardio de 2,94 (1,4); en los casos de angina de 2,57 (1,3); en los que sufrieron un accidente cerebrovascular de 2,94 (0,9) y en los que presentaron arteriopatía periférica de 2,9 (0,9).

El análisis bivariado mostró una asociación significativa entre la presencia de enfermedad cardiovascular y la edad, el consumo de tabaco y la HbA1c. El análisis multivariado (tabla 4) confirmó el bivariado en cuanto a las variables significativas. La variables asociadas a la presencia de enfermedad cardiovascular fueron la edad (odds ratio [OR]=2,91; IC95%: 1,46–5,80), el tabaquismo (OR=2,28; IC95%: 1,15–4,51) y la HbA1c ⩾7% (OR=1,85; IC95%: 1,10–3,09). Se encontró que el sexo mostraba un efecto confusor con el consumo de tabaco. No se observaron interacciones entre las variables sexo y obesidad. En el modelo final también se incluyeron las variables obesidad, prediabetes e hipercolesterolemia por considerarlas relevantes desde el punto de vista clínico y de la bibliografía, aunque las OR no fueron estadísticamente significativas (tabla 4).

Este estudio aporta datos de la prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2, identificados durante un período de 10 años en un centro de atención primaria. Son muy escasos los estudios sobre este tema publicados en la literatura médica internacional. En España, salvo los resultados aportados por Arteagoitia et al13 con 278 pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 en el País Vasco, sólo hemos encontrado una referencia a pacientes con menos de un año de evolución de su diabetes en el estudio realizado en el Centro de Atención Primaria Raval Sud de Barcelona6. La diferencia en la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre el estudio del País Vasco (22%) y el que presentamos (16%) seguramente se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, algunas diferencias en las características de las poblaciones determinan una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular (p. ej., la media de edad es mayor en el estudio del País Vasco que en el nuestro: 64,7 frente a 60,4 años). En segundo lugar, la diferente metodología empleada: si excluimos el 7% de las alteraciones electrocardiográficas no específicas de cardiopatía isquémica observadas en el estudio vasco, la prevalencia total sería del 15%, similar a la observada en nuestra población. Por lo que se refiere a los resultados del estudio de Raval Sud realizado en 81 pacientes con menos de un año de evolución de la diabetes, una media de edad de 64 años y un porcentaje de mujeres del 44%, la prevalencia de cardiopatía isquémica fue del 8%, la de accidente cerebrovascular del 3% y la de arteriopatía periférica del 16%. Cabe destacar que las prevalencias de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular son similares a las de nuestro estudio (el 9 y el 5,3%); en cambio, la de arteriopatía periférica es muy inferior (3,5%) en el nuestro, hecho probablemente relacionado con la menor edad y la mayor representación del sexo femenino en nuestra población.

Las prevalencias observadas en los otros estudios identificados no son comparables, porque en el UKPDS11 se excluyó a los mayores de 65 años (3,4%), y a los mayores de 75 años en los estudios de Hoorn (37,7%)12 y Poole10 (20,1%). Tampoco se pueden comparar con las del Cardiovascular Health Study9 (el 44,7% en hombres y el 30,5% en mujeres), ya que este estudio sólo incluyó pacientes mayores de 65 años.

La principal limitación de nuestro estudio se debe al diseño observacional retrospectivo basado en los registros de la historia clínica y, por tanto, con un enfoque pragmático. Las variables se midieron en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, ya que no siempre se disponía de información precisa correspondiente en el momento de la aparición de enfermedad cardiovascular, y tampoco se pudo incluir la enfermedad cardiovascular asintomática. Por otro lado, la necesidad de excluir 111 pacientes por no disponer de determinaciones de glucemia previas al diagnóstico ha podido reducir la potencia del estudio y la precisión de las medidas. La menor prevalencia de factores de riesgo en estos pacientes comportaría una menor prevalencia de enfermedad cardiovascular, que hubiera sido del 14,7 en lugar del 15,9%.

En cuanto al análisis de los factores asociados a la enfermedad cardiovascular, la principal limitación radica en que hemos asumido que los factores de riesgo cardiovascular ya estaban presentes en mayor o menor grado en el momento del evento. El hecho de que el riesgo sea una variable continua y de que un 65% sufrió el episodio cardiovascular en un período menor de 5 años antes del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, sugiere que la aproximación es razonable.

Finalmente, es conocida la relación entre el nivel socioeconómico bajo, los factores de riesgo y la elevada incidencia de enfermedad cardiovascular. Los datos censales y del padrón municipal referentes a la población del estudio revelan que el nivel socioeconómico es bajo o muy bajo, con un grado de instrucción insuficiente, lo que impide generalizar los resultados a otras poblaciones de diferentes características.

La regresión logística sugiere que los mayores de 54 años, con antecedentes de tabaquismo y valores de HbA1c superiores al 7%, tienen un mayor riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular. Aunque en el análisis bivariado los varones presentaban un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, al introducir el antecedente de consumo de tabaco dicha asociación desaparecía por tratarse de un fenómeno de confusión.

A pesar de la enorme diferencia en el hábito tabáquico entre hombres y mujeres (el 74,7 frente al 10,5%), la prevalencia de cardiopatía isquémica fue similar (el 10,5 frente al 7,8%; p=0,295), lo cual quizás esté relacionado con la mayor prevalencia de obesidad e hipertensión arterial y un peor control glucémico en las mujeres.

La obesidad era más frecuente entre los participantes con enfermedad cardiovascular, pero el análisis estadístico no mostró confusión, ni interacción entre la obesidad y el sexo. Ello podría explicarse, en parte, por el diferente número de sujetos con enfermedad cardiovascular (49 hombres y 29 mujeres) y también por el tamaño de la población estudiada, de forma que con una población mayor y con más eventos quizá podrían observarse estos efectos. El hecho sorprendente de que la hipertensión arterial no se asocie a una enfermedad cardiovascular se debe a que el sexo femenino presenta una mayor prevalencia de hipertensión arterial junto con una menor incidencia de enfermedad cardiovascular, y a que un número elevado de pacientes estuviera recibiendo tratamiento para la hipertensión arterial, lo que podría enmascarar su relación con la enfermedad cardiovascular.

La glucemia es una variable continua y comporta una elevación del riesgo cardiovascular en la fase de prediabetes; por ello, en el presente estudio, la enfermedad cardiovascular antecede a la diabetes en 4,5 años, lo que justificaría una intervención sobre el conjunto de factores de riesgo en la fase de prediabetes. Casi todos los pacientes tenían algún factor de riesgo que justifique el cribado anual de la diabetes, lo que hubiera permitido un diagnóstico y una intervención terapéutica precoces de la diabetes.

Como conclusiones principales podemos destacar la elevada prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico de la diabetes. La edad ⩾55 años, el consumo de tabaco y la HbA1c ⩾7% son las variables más asociadas a la presencia de enfermedad cardiovascular. Es necesario realizar más estudios en atención primaria, con un mayor número de participantes y eventos, que puedan confirmar estos resultados y permitan analizar con mayor precisión las diferencias observadas por grupos de edad y sexo.

En el contexto de la prevención cardiovascular, los cambios en el estilo de vida y, especialmente, la ayuda para el abandono del hábito tabáquico deben constituir una de las principales intervenciones sanitarias en los pacientes con prediabetes, sin olvidar el control de la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipidemia, que aunque en este estudio no han mostrado una asociación significativa, son factores de riesgo reconocidos y susceptibles de intervención.