El éxito de los programas de vacunación depende de las tasas de cobertura alcanzadas y de la efectividad de las vacunas utilizadas, y ésta, a su vez, depende en buena medida de la preservación de la cadena de frío durante los procesos de distribución. La literatura médica documenta algunas epidemias en poblaciones inmunizadas con vacunas cuya cadena de frío había sido mal preservada1–3. La mayor parte de las vacunas deben almacenarse a una temperatura entre +2 y +8°C para mantener su potencia, y el término «cadena de frío» se refiere al continuo de actuaciones (que incluye equipos, materiales, personas y procedimientos) para mantener las vacunas en este intervalo de temperatura desde el momento de su fabricación hasta el de su administración a los usuarios4.

En todos los países y sistemas sanitarios, los puntos de vacunación son uno de los eslabones más importantes de la cadena de frío3,5. En el Sistema Nacional de Salud (SNS) español, la mayoría de las vacunaciones se realizan en los centros de atención primaria del servicio de salud de la correspondiente comunidad autónoma, que al menos en teoría disponen de puntos de vacunación con el suficiente equipamiento y el personal convenientemente formado para mantener la cadena de frío. Ambos aspectos son esenciales para asegurar la efectividad de las inmunizaciones y evitar costosas retiradas de vacunas por haber estado expuestas a temperaturas superiores o inferiores a las indicadas por sus fabricantes. Pese a ello, los estudios realizados hasta la fecha en diversos entornos del SNS ponen de manifiesto la existencia de problemas en el almacenamiento y la manipulación de las vacunas en estos puntos de vacunación6–9, así como deficiencias en el conocimiento de los procesos de mantenimiento de la cadena de frío de los profesionales responsables de ella. El objetivo de este trabajo es describir el mantenimiento de la cadena de frío en los puntos de vacunación de un departamento de salud de la Comunidad Valenciana, incluida la formación de los responsables de esta cadena.

Se realizó un estudio transversal, mediante un cuestionario, para revisar los puntos de vacunación y valorar los conocimientos de los responsables de la cadena de frío de un departamento de la Agencia Valenciana de Salud, que cuenta con 16 centros de salud (31 frigoríficos) y 34 consultorios auxiliares (37 frigoríficos), con un total de 50 puntos de vacunación y 68 frigoríficos que conforman la población incluida en el estudio.

Para la recogida de la información, a partir del cuestionario utilizado en un trabajo previo8, se diseñó una encuesta estructurada, con 37 ítems que evalúan de forma protocolizada los aspectos relacionados con la calidad de la infraestructura y con diversos elementos de la cadena de frío, así como la idoneidad del procedimiento para la conservación y la aplicación de las vacunas. El cuestionario también incluía una evaluación objetiva de los conocimientos sobre la cadena de frío del personal sanitario responsable de mantenerla, así como una autoevaluación (anexo 1). Los ítems del cuestionario recogen información relativa a las características del centro de vacunación, del personal responsable (edad, sexo, titulación), de la infraestructura y del control de los elementos que componen la cadena de frío, de los procedimientos usados en la conservación y el manejo de las vacunas, y de los conocimientos del personal.

Durante el mes de junio y la primera quincena de julio de 2005, tres de los investigadores revisaron los puntos de vacunación que les habían correspondido mediante asignación aleatoria. Los equipamientos y elementos de la cadena de frío fueron revisados directamente por los investigadores, quienes además entrevistaron en la misma visita al responsable de la cadena de frío. Previamente, los tres investigadores se habían entrenado para mejorar la homogeneidad en la recogida de información. Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico SPSS 13.

Todos los centros de vacunación colaboraron en el estudio y se obtuvo una tasa de respuesta del 100%. Todos los centros contaban con responsables de la cadena de frío, que en un 90,9% correspondían al personal de enfermería y el resto a médicos o auxiliares; en el 76,5% de los centros el responsable era una sola persona. Su edad media era de 40,1 años (rango: 21-65) y un 83,8% eran mujeres. En cuanto a los frigoríficos (tabla 1), la mayoría eran equipos domésticos, lo que explica las deficiencias más importantes: carecían de alarma de avería o corte eléctrico (76,7%), de alarma de puerta abierta (98,5%) y de descongelación automática (no frost) (76,5%), y no era posible monitorizar la temperatura interior por no disponer, en la mayoría de los centros, de termómetros externos con sensor interno (92,6%). Un 14,7% de los frigoríficos estaba conectado a la red mediante derivaciones y en el 85,3% no había equipo electrógeno de emergencia.

Respecto a los procedimientos (tabla 2), la temperatura en el momento de la visita se hallaba en el intervalo correcto en el 83,9% de los frigoríficos, y las vacunas estaban correctamente situadas en las bandejas centrales (88,2%). En sentido contrario, en un 33,8% de las neveras había alimentos; en el 32,4% los viales se conservaban en la mesa durante la jornada vacunal; las vacunas se ubicaban por grado de ocupación (39,7%) y no por termoestabilidad o fecha de caducidad; en el 75% de los centros no se cumplimentaba diariamente el gráfico de temperatura, y sólo se comprobaba correctamente el pedido en un 38,8%. En cuanto a los conocimientos del personal responsable (tabla 3), éstos eran adecuados respecto a las temperaturas de conservación de las neveras, inactivación de las vacunas y actitud ante un fallo de la nevera, pero desconocían la prueba de agitación (86,8%) y las temperaturas de termoestabilidad específicas de cada vacuna.

El control de la cadena de frío en los centros de atención primaria constituye uno de los eslabones más importantes, pero también más frágiles5, del continuo de temperatura para garantizar la efectividad de las vacunas. Nuestro estudio muestra la coexistencia de parámetros de control adecuados (responsables de vacunas, disponibilidad de termómetros de máxima y mínima, colocación de las vacunas de forma adecuada y, sobre todo, un 84% de neveras dentro del intervalo de temperaturas adecuado en el momento de la visita), con situaciones muy mejorables (neveras domésticas, sin alarmas ni sensores internos, que se abren para diversos fines, como la retirada de medicinas y alimentos o las propias lecturas de temperatura) y prácticas que deben corregirse (mantenimiento de los viales en la mesa durante las jornadas vacunales, no verificación de pedidos y no realización del control de temperatura dos veces al día). Nótese que la combinación de ausencia de alarmas y escasez de controles diarios puede llevar a la inadvertencia de problemas que, aunque en algún caso pueden ser detectados antes de realizar las inmunizaciones, conllevan un importante derroche por el deterioro y la retirada de vacunas. También es significativo el desconocimiento del test de agitación, ya que los problemas por exceso de frío son tan importantes o más que los derivados del aumento de las temperaturas.

El cumplimiento de las recomendaciones de almacenamiento de vacunas observado en este estudio es, con alguna excepción3, superior al relatado en otros países desarrollados5,10,11, aunque en su mayor parte se trata de estudios realizados en la década de 1990 y muchos de ellos en Estados Unidos, donde la mayor parte de las vacunaciones se realiza en consultas privadas, de más difícil control. Respecto a los estudios realizados en España, todos en la última década (tabla 4)6–9, los resultados son similares y muestran que todavía hay un espacio muy significativo para las actuaciones de mejora sobre la cadena de frío en los centros de atención primaria. Así, aunque la disponibilidad de termómetros en el interior de las neveras es un estándar de cumplimiento general (87–100%), menos del 10% de los frigoríficos dispone de termómetros con sensor interno8 (lo que obliga a abrirlos para leer la temperatura), apenas hay alarmas de apertura de puertas, casi en un tercio se conservan alimentos, la ubicación de las vacunas es mejorable y, en nuestro estudio, en menos de un 5% se realiza un control correcto (más de una vez al día) de la temperatura. La presencia de vacunas caducadas y el mantenimiento de las vacunas durante largos períodos fuera de la nevera en las jornadas vacunales son otros aspectos que se deben mejorar. En todo caso, la existencia de un responsable en cada centro parece implicar un mayor conocimiento de los procesos y un mejor control de la cadena de frío, lo cual tal vez explica los relativamente mejores resultados hallados en este estudio en comparación con otros.

Entre las limitaciones de nuestro estudio hay que señalar, en primer lugar, que no se realizó una monitorización continua de la temperatura (p. ej., durante 24 o 48h), lo cual podría valorar con mayor precisión la estabilidad de las temperaturas que el método empleado, ni se comprobó la calibración de los termómetros de las neveras. También cabe la posibilidad de que en el transcurso del estudio hubiese factores externos a la intervención que modificaran procedimientos y conocimientos (órdenes de dirección de enfermería del departamento, charlas de salud pública, etc.). Además, los datos correspondientes al personal responsable (conocimientos, procedimiento en la cadena de frío...) pueden verse alterados por la movilidad de dicho personal. Nótese que la elevada tasa de participación en este estudio, superior a la de otros, se debió, al menos en parte, a la colaboración de la Dirección del Departamento de Salud, que conocía el desarrollo del estudio. Finalmente, la generalización de los resultados de este estudio a otros departamentos de la Comunidad Valenciana o a otros lugares de España debe hacerse con precaución. Es probable que los lugares donde se hayan realizado determinadas actividades de mejora, como la compra de equipamientos, el nombramiento de responsables o la edición y difusión de monografías, tengan resultados cercanos, pero este aspecto no puede inferirse a partir de nuestro estudio.

Se desconoce el efecto del incumplimiento de las diferentes recomendaciones sobre la eficacia de las vacunas. Aunque parece obvio que el almacenamiento fuera de los intervalos de temperatura o el posible uso más allá de la fecha de caducidad no pueden considerarse del mismo modo que almacenar comida junto a las vacunas, la mejora de las actuaciones en la cadena de frío es importante para la seguridad de los pacientes, y adquiere mayor importancia cuantas más (y más caras) vacunas se introducen y más programas de vacunación se desarrollan. Los resultados de este estudio, en conjunto, indican un cumplimiento de las pautas de mantenimiento de la cadena de frío distante del óptimo. Resolver las carencias estructurales detectadas es importante para mantener la cadena de frío, pero disponer de personal con conocimientos y motivación para seguir las pautas necesarias en su adecuado mantenimiento probablemente sea aún más importante. La designación de un único responsable en cada centro de atención primaria parece un aspecto acertado en estas políticas, y previsiblemente un componente importante de los resultados hallados. Mantener estos responsables y mejorar su formación sobre vacunas y la cadena de frío, así como establecer protocolos de actuación que incluyan posibles situaciones de emergencia, son otros aspectos clave para evitar problemas en la eficacia de las vacunas y sus posibles consecuencias sobre la población.

Queremos expresar nuestro agradecimiento a los compañeros de los Centros de Atención Primaria y la Dirección del Departamento de Salud 6 de la Agencia Valenciana de Salud.