La OMS define la acción intersectorial para la salud como una relación, reconocida por una parte del sector salud con parte de otro sector, que se ha constituido para llevar a cabo acciones en un tema con el fin de conseguir resultados de salud de una forma más efectiva, eficiente y sostenible de lo que sería posible con la sola acción del sector salud5. No siempre las acciones intersectoriales son iniciadas por el sector salud, aunque éste suele ser uno de los actores clave en los equipos intersectoriales.

La OMS y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) han promovido acciones intersectoriales para abordar el envejecimiento poblacional. Durante la II Conferencia Mundial sobre el Envejecimiento Poblacional celebrada en Madrid en abril de 2002, la ONU y la OMS abogaron por un enfoque intersectorial para hacer frente a este nuevo fenómeno demográfico y social en el documento titulado Plan Internacional de Acción sobre el Envejecimiento6.

El marco del envejecimiento activo propuesto por la OMS y adoptado por la ONU ha contribuido a formular políticas de envejecimiento en niveles regionales y nacionales, y ha orientado la investigación académica sobre el envejecimiento; también ha influido en la aplicación de políticas en el ámbito comunitario7.

Un ejemplo de estrategia global con aplicaciones nacionales y locales es la iniciativa «Ciudades Amigables de las Personas Mayores» de la OMS8, que se basa en el supuesto de que una ciudad amigable para los mayores promueve el envejecimiento activo. Se trabaja en una cultura de inclusión que permite a las personas mayores vivir con seguridad, disfrutar de una buena salud y continuar participando en la sociedad. La elección de las ciudades participantes en este movimiento ha estado ligada a la presencia de universidades que apoyan el proyecto en sus vertientes de investigación y evaluación. Este proyecto constituye una experiencia importante de acción intersectorial en el mundo, con una planificación global que se traduce en acciones locales y en evaluaciones locales, nacionales y globales. La iniciativa recomienda la evaluación de fortalezas y deficiencias de la ciudad en los temas identificados en las consultas con personas mayores en 33 ciudades de 22 países. Estos temas son el medio ambiente físico (espacios al aire libre y edificios), el transporte, la vivienda, la participación social, el respeto y la inclusión social, la participación cívica y el empleo, la comunicación y la información, los servicios comunitarios y la salud. Cuando se decide poner en marcha un proyecto de ciudades amigables, las personas mayores del lugar deben implicarse en el proyecto como principales asociados. En España, la ciudad de San Sebastián se unió a la iniciativa «Ciudades Amigables de las Personas Mayores» en el año 20098. Al final del quinto año del programa está prevista una evaluación de resultados según indicadores del progreso realizado en el alcance de los objetivos. Puesto que las primeras ciudades afiliadas al programa iniciaron su trabajo en el año 2006, todavía no se cuenta con evaluaciones de resultados.

La idea que subyace en la definición de acción intersectorial es atractiva. Se trata de unir esfuerzos para conseguir mejores resultados que los que se obtendrían trabajando de forma aislada. Sin embargo, podríamos preguntarnos si hay evidencia científica sobre los resultados de la acción intersectorial. ¿Hay ejemplos de acciones intersectoriales con éxito? ¿Cuáles son las condiciones que favorecen el éxito de las acciones intersectoriales?

La Agencia Canadiense de Salud Pública realizó una revisión sistemática de las experiencias que han utilizado un abordaje intersectorial en políticas públicas de salud, incluyendo experiencias en el nivel global, subregional, nacional y comunitario9. En ella se revisan más de 100 documentos procedentes de 15 países y se analizan los problemas que pueden ser tratados con acciones intersectoriales, las condiciones, los mecanismos y los enfoques que apoyan las acciones intersectoriales, y el papel que desempeñan el sector salud y otros sectores. Se citan experiencias de acción intersectorial en distintos niveles, en la Unión Europea, en Reino Unido10 y Suecia11 contra las desigualdades sociales en salud, en Quebec con la evaluación del impacto en salud de las políticas públicas12, y a nivel comunitario en Nueva Zelanda13. Algunas experiencias se dirigen a temas concretos como el alcohol o la dieta, otras a temas transversales como las desigualdades en salud, y aun otras a poblaciones vulnerables. Ninguna experiencia revisada está relacionada con el envejecimiento poblacional. En las conclusiones se insiste en la importancia del contexto: el grado de estabilidad política, el nivel económico del país, el estilo de toma de decisiones, el momento electoral y el compromiso de políticos y dirigentes sociales. Se afirma que las estrategias de acción intersectorial necesitan muchos recursos, y por último que la acción intersectorial es difícil en situaciones políticas complejas. A medida que aumenta el número de partes implicadas y de intereses, aumenta la dificultad en llevar a cabo las acciones intersectoriales. Por ello es más posible el éxito en una comunidad que en una región o en una nación, o globalmente9.

El envejecimiento poblacional en España ha sido muy acusado. En 2009, la esperanza de vida de las mujeres españolas era de 84,1 años, sólo superada por las francesas, y la esperanza de vida de los hombres alcanzaba los 77,8 años, sólo superada por Suecia, Italia, Chipre y Holanda. Estos datos nos sitúan entre los países más longevos del mundo14. La esperanza de vida sin discapacidad ha aumentado en los últimos años, aunque el aumento varía en las distintas comunidades autónomas. La esperanza de vida libre de discapacidad después de los 65 años de edad es de más de 13 años para los hombres y las mujeres de la Comunidad de Madrid y de menos de 10 años para los hombres de Andalucía y Murcia. En Leganés (Madrid), durante el periodo de 1993–1999 se observó una disminución significativa de la discapacidad y de las limitaciones funcionales para cada grupo de edad entre los 65 y los 89 años, y un aumento de la discapacidad en los mayores de 89 años15. Si lo que ocurre en Leganés se puede extrapolar a otros lugares en el territorio español, como sugiere un estudio realizado en Cuenca16 y otro de ámbito nacional17, se puede afirmar que en España se ha producido un retraso en la edad de inicio de la discapacidad y que ha surgido una cuarta edad, a partir de los 89 años, con una alta frecuencia de discapacidad grave15.

En los párrafos siguientes analizaremos las condiciones favorables y los obstáculos para la acción intersectorial hacia un envejecimiento activo en España, apoyándonos en documentos oficiales e informes de investigación. Entre las condiciones favorables consideraremos la legislación y los pactos sociales sobre la protección social, el asociacionismo y la participación social; entre los obstáculos consideraremos las desigualdades económicas entre y dentro de las comunidades autónomas, la pobreza en la vejez, la desprotección de las zonas rurales, la debilidad de los servicios sociales y las barreras a la integración laboral de las personas mayores.

Aplicando las conclusiones de las condiciones de éxito para la acción intersectorial de la revisión sistemática canadiense9 a la actual situación española podemos observar que el contexto es complicado debido a la crisis económica y al desempleo del 20% de la población activa, los presupuestos públicos para acciones sociales están restringidos y la situación política es compleja. Aun así, en el ámbito estatal la crisis puede actuar como un catalizador para un cambio, ya que precisamente como consecuencia de esta grave crisis económica se ha iniciado un fuerte debate sobre el futuro de las pensiones. Si el resultado del debate es mantener el poder adquisitivo de las pensiones y erradicar la pobreza en la vejez, la consecuencia será la mejora de la salud y la disminución de la dependencia. Sugerimos que las acciones locales tendrán más éxito que las realizadas en las comunidades autónomas y el estado en los próximos años preelectorales, con falta de acuerdo entre los partidos políticos y falta de claridad en las competencias. En el ámbito local, el antecedente de participación en el movimiento de ciudades saludables de la OMS puede facilitar de forma importante las acciones intersectoriales hacia un envejecimiento activo. Así ha ocurrido en Belfast, donde el movimiento «Ciudades Amigables con las Personas Mayores» se inició a partir del programa «Ciudades Saludables»34, y así podría ocurrir en las ciudades españolas que se sumen a este movimiento.

Además de la seguridad económica en la vejez, identificaremos a continuación algunos determinantes de la salud de las personas mayores que dependen del medio social y que pueden modificarse mediante acciones intersectoriales. La conexión entre los determinantes sociales de la salud y las formas de envejecer se trata en profundidad en el informe de la OMS Los determinantes sociales de la salud publicado en 200835. El informe presenta la evidencia sobre cómo el medio social y las condiciones económicas afectan la salud de las personas a lo largo de su trayectoria vital, cómo el marco social modela el comportamiento individual y cómo las condiciones de vida desde la infancia hasta la vejez en cada sociedad determinan la forma de envejecer de sus individuos. Las recomendaciones del informe incluyen acciones intersectoriales (acciones en sectores distintos del sector salud) para la mejora de la salud poblacional en las tres líneas de acción propuestas: mejorar las condiciones de vida, luchar contra las desigualdades y medir la magnitud de los problemas y la efectividad de las intervenciones35.

En los debates actuales sobre los desafíos del envejecimiento poblacional los temas prioritarios son el coste de las pensiones y el aumento del gasto sanitario y de los servicios sociales. La lucha contra las desigualdades sociales y la mejora de las condiciones de vida pasan con frecuencia a un segundo término o están ausentes del debate. Nosotros sugerimos que un alineamiento según las recomendaciones del informe de la OMS, basándonos en la lucha contra las desigualdades y en la mejora de las condiciones de vida a lo largo de toda la trayectoria vital, sería justo y eficiente. Utilizando el marco político de los determinantes sociales que propone la OMS, sugerimos tres temas concretos que pueden ser abordados mediante acciones intersectoriales hacia un envejecimiento activo, que además tendrán el efecto adicional de disminuir las desigualdades sociales en salud y mejorar las condiciones de vida de todas las edades y no sólo de la población mayor. Estos tres temas están relacionados con los estilos de vida en los países del mediterráneo, y son la dieta, las relaciones familiares y sociales, y la marcha cotidiana.

La dieta y sus determinantes (legislación y políticas, acceso y disponibilidad de alimentos, normas sociales y culturales) constituyen las principales causas de la salud de la población. La acción intersectorial sobre los determinantes de la dieta es posible. Tomemos como ejemplo la experiencia finlandesa en acción intersectorial para disminuir las conductas alimentarias nocivas para la salud. Finlandia llevó a cabo una acción intersectorial, dentro de su programa Health in All Policies, para reducir de forma radical la ingesta de grasas animales y promocionar el consumo de frutas y verduras, que ha tenido como resultado una disminución drástica de las enfermedades cardiovasculares36.

Según el Observatorio de la Dieta Mediterránea, hay indicios de que los países mediterráneos se han alejado de esta dieta en los últimos 20 años37,38. En el año 2004, la mortalidad por enfermedad isquémica de corazón en los menores de 65 años era el doble en Reino Unido que en España, pero en 1970 había sido cinco veces mayor39. Aunque parte de esta disminución se debe al aumento de hábitos saludables en Reino Unido, este dato es preocupante y desde la salud pública se impone una intervención para conservar una de nuestras mayores reservas de salud, de calidad de vida y de longevidad. Una acción intersectorial para conservar los hábitos de alimentación de los españoles produciría sin duda grandes beneficios para la actual generación de personas mayores y para las generaciones futuras.

La evidencia sobre los beneficios de las redes sociales en la salud de la población, y en particular en las poblaciones mayores, es abrumadora40,41. En el estudio Envejecer en Leganés hemos publicado numerosos artículos que demuestran los beneficios de las redes sociales comunitarias y de las redes sociales familiares (en especial el contacto con los hijos y el mantenimiento del rol parental) en la longevidad, la función cognitiva, las discapacidades y la salud mental42–45. Según una reciente investigación cualitativa, entre los factores que influyen en el bienestar en la vejez, los elementos relacionales, tanto familiares como sociales, son los que tienen mayor peso46. Han cambiado las formas de convivencia, reduciéndose el núcleo familiar y aumentando la proporción de personas mayores que viven solas, pero las familias continúan siendo la principal fuente de contacto social y de ayuda en caso de necesidad, y esto es particularmente cierto para las personas mayores viudas que viven solas47. La interdependencia familiar y la solidaridad intergeneracional permiten una seguridad económica y afectiva más allá de los cambios económicos y sociales por los que ha atravesado el país, pero todavía las hijas siguen siendo la fuente de cuidados preferida en caso de discapacidad y tienen un sobrepeso excesivo de cuidados familiares47,48. De nuevo aquí nos encontramos con la paradoja de que España es uno de los países de la Unión Europea que dedica menos financiación pública a ayudas a la familia. Una acción intersectorial que permita la integración de las actividades formales e informales mediante programas de capacitación y apoyo a los cuidadores familiares, hombres y mujeres de la familia, tendría beneficios para cuidadores y cuidados.

En conclusión, los mayores españoles participan en acciones intersectoriales sin que haya políticas activas para incentivarlos, y la sociedad española disfruta de ventajas para lograr un envejecimiento activo: las pensiones, el sistema de salud y la Ley de Promoción de la Autonomía, la dieta mediterránea, las fuertes redes sociales y familiares, y la costumbre de incluir la marcha en la actividad cotidiana.

Las acciones intersectoriales deberían desarrollarse teniendo en cuenta dos tipos de condiciones:

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  Las relativas al contexto:

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    Nuestro país ofrece muchos avances propios de los países de altos ingresos que permiten envejecer con seguridad económica y con acceso a los servicios de salud y sociales mediante cobertura universal.

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    Tres aspectos de la forma de vida mediterránea que son factores favorables a un envejecimiento activo podrían ser objeto de acciones intersectoriales: la dieta, las redes sociales y el hábito de caminar de forma cotidiana.

• 2)

  Las relativas a los recursos:

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    Persisten las desigualdades sociales y económicas entre y dentro de las comunidades autónomas.

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    Atravesamos una recesión económica con altas tasas de desempleo.

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    La falta de coordinación entre los sectores responsables de políticas públicas, y muy especialmente entre los servicios sanitarios y los servicios sociales, lleva a situaciones de manejo ineficiente de los recursos existentes.

Nuestras recomendaciones para un abordaje intersectorial del envejecimiento activo en la sociedad española se resumen en las siguientes propuestas.