Identificar factores de los profesionales que se relacionan con el grado de orientación de la atención primaria de salud en el control de la lepra.
MétodoEstudio realizado en 70 unidades de la Estrategia de Salud Familiar de una capital de Brasil, entre julio y septiembre de 2014. Se utilizó un instrumento de evaluación aplicado a 408 profesionales de la salud. Se aplicó el modelo de regresión lineal múltiple-bootstrap para analizar la asociación de la puntuación general, esencial y derivada con los factores explicativos de los profesionales (tiempo de trabajo en la unidad y en servicios de atención primaria, realización de acciones de control, atención de caso y formación en lepra).
ResultadosEn el análisis descriptivo, la mayoría de los profesionales no atendieron casos y no recibieron formación para realizar acciones contra la lepra. Se observó una fuerte orientación en la puntuación esencial y general de la atención primaria y la asociación con la formación en lepra. En la puntuación derivada, se observó una débil orientación y asociación con la formación de la enfermedad para médicos y agentes comunitarios de salud.
ConclusiónLa experiencia profesional en la Estrategia de Salud Familiar y en la asistencia a la lepra es determinante para que el servicio sea proveedor de acciones de control orientadas según los atributos esenciales y derivados de la atención primaria de salud. Aunque Brasil ha avanzado en la reducción de la incidencia de la lepra, hay que aumentar la eficacia de la vigilancia en salud como forma de detección precoz y formación de los profesionales.
To identify factors of professionals that relate to the degree of primary health care orientation in the control of leprosy.
MethodStudy carried out in 70 units of Family Health Strategy of a capital of Brazil, between July and September 2014. An evaluation instrument applied to 408 health professionals was used. The multiple linear regression-bootstrap model was applied to analyze the association of the general, essential and derived score with the explanatory factors of the professionals (work time in the unit and in primary care services, control actions, case care and leprosy training).
ResultsIn the descriptive analysis most of the professionals did not attend cases and did not receive training to perform leprosy actions. A strong orientation was observed in the essential and general score of primary care and the association with leprosy education. In the derived score, weak orientation and association were observed with training in the disease for doctors and community health agents.
ConclusionProfessional experience in the Family Health Strategy and leprosy care is crucial for the service to be a provider of control actions oriented according to the essential and derived attributes of primary health care. Brazil has made progress in reducing the incidence of leprosy; however, it is necessary to increase the effectiveness of health surveillance, as a means of early detection and training of professionals.
En Brasil persiste una alta endemia de enfermedades tropicales que causan estigma y discriminación, y que tienen en común su relación con la pobreza. Son enfermedades erradicables si se mejoran las condiciones de vida de la población1.
En el mundo, en 2017, se detectaron 210.671 nuevos casos de lepra, con una incidencia de 2,77casos por 100.000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud destaca la India con el 60%, Brasil con el 13% e Indonesia con el 7,5%2, que representan el 80% de las notificaciones mundiales.
La mayoría de los casos de lepra se detectan en los países en desarrollo2, y esto exige la organización de los sistemas de salud para la eliminación de la lepra. Países como Arabia Saudita3, Omán4, Cuba5 e India6 integraron las acciones contra la lepra en sus servicios de atención primaria. En suma, el fortalecimiento de la actuación de la atención primaria en el control de la lepra contribuye al éxito en la disminución de la carga de la enfermedad y su eliminación como problema de salud pública.
Sin embargo, desafíos como mejorar la eficiencia del sistema de vigilancia y la concienciación de la comunidad y de los profesionales de la salud en relación con los signos y síntomas de la lepra son dificultades que impiden el progreso de la erradicación de esta enfermedad4–6.
La magnitud del problema en Brasil hizo que la lepra se incluyera como prioridad de actuación de atención primaria de salud7. Esta es la puerta de entrada al Sistema Único de Salud, y es el Equipo de Salud Familiar (ESF) el principal recurso para reorientar el proceso de trabajo con una buena relación costo-efectiva8.
La lepra es una enfermedad crónica que debe atenderse en atención primaria de salud9 mediante acciones esenciales para su control, como la educación para la salud10, la investigación para el diagnóstico oportuno, el tratamiento, la prevención y el tratamiento de las incapacidades11, la vigilancia epidemiológica, el estudio de contactos, la mejora de las condiciones de vida de la población7 y la aplicación de la vacuna con bacilo de Calmette-Guérin9.
La relación de indicadores epidemiológicos de la lepra con la cobertura del ESF constata que la accesibilidad favorece su detección y reduce los casos en menores de 15 años con grado 2 de incapacidad física12. Puede haber diferencias en la tendencia de la enfermedad en función de la cobertura del ESF y de la capacidad de los profesionales en el control de la lepra10.
La eficacia de la atención primaria de salud está relacionada con el desempeño de una serie de atributos esenciales: acceso de primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación del cuidado y atributos derivados, como orientación comunitaria/familiar y competencia cultural13. El conocimiento y la asistencia en atención primaria mejoran el control de la lepra cuando se basan en evidencias y en el entendimiento de la endemia, lo que conlleva una mejor calidad14.
Los estudios que han evaluado la atención a la lepra en atención primaria han evidenciado dificultades en accesibilidad, orientación comunitaria y profesional14–17. En los estudios de análisis temporal, utilizando indicadores epidemiológicos, se constata una tendencia a la baja. Sin embargo, problemas en los indicadores operativos reflejan la dificultad de su eliminación. Los trabajos confirman que la atención de la enfermedad en el ESF logra mejores resultados de salud7. Hay pocos estudios en Brasil que evalúen la correspondencia entre la calidad del servicio y los factores asociados relacionados con la mejor oferta de acciones para el control de la lepra7.
En Brasil persiste la atención centrada en la cura y alejada de la integralidad18. La literatura científica confirma las dificultades para integrar la asistencia en atención primaria de salud7 relacionadas con una inadecuada estructura19, dificultades en el acceso7 e insuficiente formación de los profesionales20.
El objetivo es identificar los factores profesionales relacionados con la orientación de atención primaria de salud en el manejo de la lepra. Entre los factores profesionales destacan el tiempo de trabajo en atención primaria, las acciones de control, la atención de caso y la formación en lepra.
MétodosDiseño del estudio y contextoEstudio observacional, descriptivo y transversal, realizado entre julio y septiembre de 2014 en Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil).
Tamaño del estudioSe estudiaron 70 ESF distribuidos proporcionalmente por distritos sanitarios según la proporción de ESF por distrito. Se incluyeron los que pertenecían a los centros de salud con mayor número de notificaciones de casos de lepra. Se entrevistó a profesionales de aquellos centros de salud donde la magnitud del problema era mayor.
Cada equipo incluyó un médico, una enfermera y seis agentes comunitarios de salud, resultando un total de 70 médicos, 70 enfermeras y 420 agentes comunitarios de salud como posibles participantes en el estudio.
ParticipantesEl ESF está compuesto por médico, enfermera, auxiliar/técnico de enfermería y agente comunitario de salud8. El Ministerio de Salud de Brasil recomendó la inclusión del gerente de atención primaria de salud para contribuir al perfeccionamiento y la calificación del proceso de trabajo8.
Se invitó a participar a un médico, una enfermera y un agente comunitario de salud por equipo, así como a gerentes de atención primaria de salud. No se incluyeron auxiliares de enfermería. Se eligieron los médicos y las enfermeras de los 70 ESF, excepto médicos extranjeros del «Programa Más Médicos» por su reciente incorporación y su dificultad con el idioma.
Para el agente comunitario de salud, el criterio de inclusión fue una antigüedad mínima de 12 meses. En los ESF con más de un agente, la elección del participante fue aleatoria. Se incluyeron los gestores de los 147 centros de salud.
Fuente de los datosSe utilizó el Instrumento de evaluación de desempeño de atención primaria de salud en las acciones de control de la lepra (PCAT-lepra)15, basado en el modelo de medición de aspectos de estructura, proceso y resultados de los servicios21. El PCAT-lepra permite evaluar los atributos de atención primaria de salud e identificar el grado de orientación del servicio en las acciones para el control de la lepra, estructurado en 68 ítems en la versión para agentes comunitarios de salud14, 104 ítems para médicos y enfermeras, y 90 ítems para gestores15. Los atributos de atención primaria son elementos esenciales: puerta de entrada, acceso, coordinación, integralidad y atención continuada, y los derivados (orientación comunitaria, familiar13 y profesional15).
La herramienta fue aplicada, por dos investigadoras formadas, mediante entrevista programada cara a cara, en el ambiente de trabajo y tras firmar el consentimiento informado. Se diseñó una escala de Likert: 1=con certeza no, 2=probablemente no, 3=probablemente sí, 4=con certeza sí, 9=no sé/no recuerdo. El cálculo de la puntuación de cada atributo se basó en el promedio (suma de los valores de respuesta en los elementos que componen cada atributo dividido por el número de elementos). Los atributos con menos del 50% de respuestas «9» se convirtieron a «2» (probablemente no) para puntuar negativamente las características del servicio desconocidas por el entrevistado10,18. Las puntuaciones se transformaron en una escala de 0 a 10 mediante la ecuación puntuacio˙n obtenida - 1valor minimo 4valor ma˙ximo - 1 valor mi˙nimo×1015,22.
VariablesDe la evaluación por el PCAT-lepra se obtienen tres medidas: puntuación esencial (promedio de los atributos esenciales), puntuación derivada (promedio de los atributos derivados) y puntuación general (media de los componentes de los atributos esenciales añadidos de los derivados), lo que indica el grado de orientación, siendo esas medidas utilizadas como variables dependientes. Se asumió una fuerte orientación cuando el promedio de la puntuación fue ≥6,615,22. Se consideraron variables independientes los factores profesionales representados por el tiempo de trabajo en el ESF o en servicios de atención primaria de salud, ambos en función de los meses de trabajo del profesional entrevistado, convertidos en años, la realización de acciones para el control de la lepra, los casos de lepra atendidos y la formación. La variable «formación en lepra» se basó en el número de cursos realizados por el profesional entrevistado.
Métodos estadísticosSe utilizó el software SPSS-18.0 y se calcularon las medidas descriptivas básicas (frecuencias, porcentajes y estadísticos descriptivos). Para el análisis de la asociación entre las variables respuesta (puntuaciones de los atributos) y explicativas (factores profesionales) se construyeron modelos de regresión lineal múltiple utilizando el método bootstrap para las estimaciones realizadas, con un nivel de significación de 0,05.
Aspectos éticosEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética-Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil, dictamen CAAE 24578213.2.0000.5149. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.
ResultadosParticiparon 408 profesionales: 189 gestores, 65 médicos, 79 enfermeras y 75 agentes comunitarios de salud. En la recolección de los datos, en algunos ESF había más de una enfermera en el equipo como apoyo. Hubo 23 pérdidas de gestores por vacaciones, ausencia en el momento de la entrevista o baja por enfermedad, y cinco pérdidas de médicos por otros motivos.
La puntuación esencial determinó una fuerte orientación a la atención primaria de salud. Sin embargo, en la puntuación derivada solo el gestor consideró una fuerte orientación a la atención primaria de salud. En la puntuación general destaca la débil orientación a la atención primaria aportada por el médico con relación a las demás categorías (tabla 1). En la variable independiente «tiempo de actuación en la unidad», el médico fue quien dispuso de menos tiempo, y en «tiempo de actuación en atención primaria de salud», gestores y enfermeras destacaron por su mayor tiempo de trabajo en atención primaria (tabla 1).
Análisis descriptivo de las variables según la categoría profesional de los participantes. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2014
| Variables | Gestor | Médico | Enfermera | Agente comunitario de salud | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | Mediana | Desviación típica | Media | Mediana | Desviación típica | Media | Mediana | Desviación típica | Media | Mediana | Desviación típica | |
| Puntuación esencial | 8,34 | 8,41 | 0,80 | 8,01 | 8,13 | 0,96 | 8,34 | 8,41 | 0,78 | 8,21 | 8,26 | 0,93 |
| Puntuación derivado | 6,75 | 7,06 | 1,56 | 3,76 | 3,78 | 1,65 | 3,36 | 3,23 | 1,93 | 3,80 | 3,76 | 2,39 |
| Puntuación general | 7,81 | 7,91 | 0,93 | 6,50 | 6,48 | 0,96 | 6,68 | 6,71 | 0,90 | 6,74 | 6,62 | 1,27 |
| Tiempo de trabajo en la unidad (años) | 6,86 | 4,00 | 6,88 | 4,33 | 2,00 | 5,17 | 6,11 | 3,50 | 6,01 | a | a | a |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 14,35 | 13,00 | 8,32 | 8,85 | 6,00 | 9,16 | 11,59 | 11,00 | 8,70 | 8,86 | 8,00 | 4,39 |
El médico es quien realiza con más frecuencia las acciones para el control de la lepra. La mayoría de las enfermeras (44, 55,7%) refieren haber atendido casos de lepra. Más del 50% (39) de los agentes comunitarios de salud afirmaron que, en el día a día en el ESF, no implementan acciones de prevención y control de la lepra. Se observa una fragilidad de la atención primaria de salud en relación con la capacidad profesional para realizar acciones para el control de la lepra (tabla 2).
Frecuencia absoluta y relativa de las variables independentes. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2014
| Variables | Gestor | Médico | Enfermera | Agente comunitario de salud | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | N | % | N | % | |
| Realización de acciones de control | ||||||||
| Sí | a | 0,00 | 46 | 70,8 | 52 | 65,8 | 36 | 48,0 |
| No | a | 0,00 | 19 | 29,2 | 27 | 34,2 | 39 | 52,0 |
| Atención de casos | ||||||||
| Sí | a | 0,00 | 26 | 40,0 | 35 | 44,3 | 28 | 37,3 |
| No | a | 0,00 | 39 | 60,0 | 44 | 55,7 | 47 | 62,7 |
| Formaciónen lepra | ||||||||
| 0 | 76 | 40,2 | 36 | 55,4 | 37 | 46,8 | 50 | 66,7 |
| 1 | 47 | 24,9 | 16 | 24,6 | 25 | 31,6 | 21 | 28,0 |
| 2 | 40 | 21,2 | 9 | 13,8 | 7 | 8,8 | 2 | 2,7 |
| 3 | 15 | 7,9 | 2 | 3,1 | 7 | 8,8 | 1 | 1,3 |
| 4 | 3 | 1,6 | 0 | 0,0 | 1 | 1,3 | 0 | 0,0 |
| 5 | 3 | 1,6 | 1 | 1,5 | 1 | 1,3 | 1 | 1,3 |
| 6 | 1 | 0,5 | 1 | 1,5 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 7 | 1 | 0,5 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 8 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,3 | 0 | 0,0 |
| 10 | 3 | 1,6 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
En el modelo de regresión, utilizando la puntuación esencial como resultado (tabla 3), se observó significación estadística (p<0,05) solo para el gestor y el médico. Para el gestor se asoció significativamente con «tiempo de trabajo en la unidad» y con «formación en lepra». Para el médico, se relacionó significativamente con la formación.
Modelo de regresión lineal múltiple, según los factores relacionados con los profesionales en la evaluación de la puntación esencial. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2014
| Categoría | Variables | Coeficiente βa | IC95% | pb | R2c |
|---|---|---|---|---|---|
| Gestor | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | −0,01 | −0,02-0,02 | 0,05 | 0,048 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,01 | −0,01-0,03 | 0,21 | ||
| Formación en lepra | 0,08 | 0,01-0,14 | 0,03 | ||
| Constantec | 8,1 | 7,89-8,29 | |||
| Médico | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | 0,05 | −0,01-0,15 | 0,18 | 0,178 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,02 | −0,07-0,03 | 0,47 | ||
| Realización de acciones de control | 0,02 | −0,45-0,5 | −0,93 | ||
| Atención de casos | 0,27 | −0,21-0,7 | 0,25 | ||
| Formación en lepra | 0,22 | 0,02-0,45 | 0,02 | ||
| Constantec | 7,68 | 7,32-8,05 | |||
| Enfermera | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | 0,02 | −0,02-0,07 | 0,31 | 0,114 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,02 | −0,06-0,01 | 0,15 | ||
| Realización de acciones de control | −0,12 | −0,52-0,25 | 0,55 | ||
| Atención de casos | 0,41 | 0,1-0,78 | 0,02 | ||
| Formación en lepra | 0,1 | −0,04-0,36 | 0,28 | ||
| Constantec | 8,3 | 7,95-8,63 | |||
| Agente comunitario de salud | Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,02 | −0,03-0,07 | 0,51 | 0,069 |
| Realización de acciones de control | 0,18 | −0,36-0,75 | 0,53 | ||
| Atención de casos | 0,12 | −0,5-0,76 | 0,72 | ||
| Formación en lepra | 0,17 | −0,11-0,54 | 0,22 | ||
| Constantec | 7,85 | 7,33-8,31 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
En la puntuación derivada (tabla 4), los modelos para gestor, médico y agente comunitario de salud fueron significativos (p <0,05). Para el gestor, las variables «tiempo de actuación en la unidad» y «atención primaria de salud» fueron significativas; para el médico y el agente comunitario de salud, la formación y la realización de acciones para el control de la lepra fueron significativas (tabla 5).
Modelo de regresión lineal múltiple según los factores relacionados con los profesionales en la evaluación de la puntuación derivada. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2014
| Categoría | Variables | Coeficiente βa | IC95% | pb | R2c |
|---|---|---|---|---|---|
| Gestor | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | −0,06 | −0,11-−0,02 | 0,01 | 0,06 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,04 | 0,01-0,07 | 0,04 | ||
| Formación en lepra | 0,11 | −0,06-0,29 | 0,21 | ||
| Constantec | 6,5 | 6,10-6,95 | |||
| Médico | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | −0,01 | −0,19-0,11 | 0,93 | 0,17 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,01 | −0,1-0,08 | 0,68 | ||
| Realización de acciones de control | 0,65 | −0,29-1,52 | 0,17 | ||
| Atención de casos | 0,33 | −0,46-1,3 | 0,46 | ||
| Formación en lepra | 0,47 | −0,07-0,99 | 0,05 | ||
| Constantec | 2,97 | 2,26-3,67 | |||
| Enfermera | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | 0,03 | −0,08-0,13 | 0,6 | 0,089 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,02 | −0,12-0,05 | 0,56 | ||
| Realización de acciones de control | −0,27 | −1,24-0,78 | 0,61 | ||
| Atención de casos | 0,26 | −0,66-1,12 | 0,56 | ||
| Formación en lepra | 0,44 | 0,12-0,89 | 0,02 | ||
| Constantec | 3,1 | 2,13-4,18 | |||
| Agente comunitario de salud | Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,01 | −0,1-0,12 | 0,95 | 0,28 |
| Realización de acciones de control | 1,32 | 0,01-2,52 | 0,05 | ||
| Atención de casos | 0,07 | −1,23-1,32 | 0,9 | ||
| Formación en lepra | 1,13 | 0,5-2,22 | 0,01 | ||
| Constantec | 2,56 | 1,48-3,70 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Modelo de regresión lineal múltiple según los factores relacionados con los profesionales en la evaluación de la puntuación general. Belo Horizonte, Minas Gerais, 2014
| Categoría | Variables | Coeficiente βa | IC95% | pb | R2c |
|---|---|---|---|---|---|
| Gestor | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | −0,02 | −0,05-0,01 | 0,1 | 0,056 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,02 | −0,01-0,04 | 0,05 | ||
| Formación en lepra | 0,09 | −0,01-0,19 | 0,07 | ||
| Constantec | 7,57 | 7,31-7,82 | |||
| Médico | Tiempo de trabajo en la unidad (años) | 0,03 | −0,06-0,1 | 0,38 | 0,21 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,02 | −0,07-0,04 | 0,5 | ||
| Realización de acciones de control | 0,23 | −0,32-0,68 | 0,37 | ||
| Atención de casos | 0,29 | −0,19-0,78 | 0,25 | ||
| Formación en lepra | 0,31 | 0,07-0,58 | 0,01 | ||
| Constantec | 6,11 | 5,76-6,51 | |||
| Enfermera | Tiempo de trabajo en la Unidad (años) | 0,02 | −0,03-0,08 | 0,31 | 0,131 |
| Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | −0,02 | −0,07-0,01 | 0,23 | ||
| Realización de acciones de control | −0,17 | −0,65-0,26 | 0,45 | ||
| Atención de casos | 0,36 | −0,07-0,77 | 0,09 | ||
| Formación en lepra | 0,22 | 0,07-0,46 | 0,02 | ||
| Constantec | 6,57 | 6,19-6,99 | |||
| Agente comunitario de salud | Tiempo de trabajo en atención primaria (años) | 0,01 | −0,05-0,07 | 0,68 | 0,206 |
| Realización de acciones de control | 0,56 | −0,22-1,25 | 0,13 | ||
| Atención de casos | 0,09 | −0,59-0,83 | 0,78 | ||
| Formación en lepra | 0,49 | 0,11-1,07 | 0,04 | ||
| Constantec | 6,08 | 5,52-6,64 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
En la variable «realización de acciones para el control de la lepra», solo las enfermeras no presentaron significación estadística (p>0,05). La variable «formación en lepra» destacó por la significación estadística observada en el gestor, el médico y el agente comunitario de salud.
DiscusiónLos resultados indican la importancia de la atención primaria de salud en el control de la lepra, pero se evidencian debilidades en la puntuación, que pueden provocar deficiencias en la calidad de la atención. Destaca el papel de la formación en el control de la enfermedad.
Cuando la atención primaria de salud está orientada hacia los atributos esenciales, como apuntan los resultados, se presta una atención integral a la población asignada22. Otros estudios que utilizaron el PCAT-lepra también constataron una fuerte orientación de la atención primaria de salud en la lepra en la puntuación esencial, al igual que esta investigación15–17.
La puntuación esencial la constituyen los atributos puerta de entrada, acceso, integralidad, coordinación y atención continuada15,22, que pueden relacionarse con la detección oportuna de casos. La tasa de casos nuevos de lepra con grado 2 de incapacidad física evalúa las deformidades causadas y la efectividad de la detección oportuna, pero en Belo Horizonte ese indicador presentó una tendencia a la baja9. El diagnóstico tardío supone un problema para eliminar la lepra, y es la integración de las acciones para el control de la lepra en atención primaria de salud la mejor estrategia para realizar el diagnóstico precoz, mejorar la calidad de la atención y disminuir el estigma. En un estudio llevado a cabo en la India se asociaron los factores de riesgo para el diagnóstico tardío de casos y se constató la necesidad de información destinada a los pacientes/comunidad, de formación de los profesionales y de fortalecimiento de los servicios de salud pública6.
La puntuación derivada se constituye por los atributos orientación comunitaria y profesional, que aumentan la interacción de los profesionales de atención primaria de salud con las personas y la comunidad22. Se constató que el servicio presenta un escaso grado de orientación en la puntuación derivada, cuando se basa la orientación comunitaria en el reconocimiento de las necesidades de la población, por medio de análisis epidemiológicos o del contacto directo con la comunidad13. Diversos estudios demuestran la complejidad de la verificación de tales necesidades15–17.
Las dificultades de los profesionales de atención primaria de salud para reconocer las necesidades de la comunidad son consecuencia de la debilidad del modelo de vigilancia en salud del Sistema Único de Salud. La enfermedad está relacionada con la información de signos y síntomas, y aunque es curable, sus efectos dependen del diagnóstico precoz y de un tratamiento prolongado18. Diversos estudios han demostrado que el fortalecimiento de la orientación comunitaria se relaciona con la capacidad de los profesionales para realizar una evaluación epidemiológica en la programación de acciones, búsqueda activa de casos, asociaciones intersectoriales y trabajos educativos para informar a la comunidad7.
La erradicación de la lepra pasa por la notificación oportuna de casos y un servicio eficaz de vigilancia epidemiológica4,5, organización de la red de atención a la salud, adecuado acceso a atención primaria de salud y control de la adherencia al tratamiento4.
El gestor es responsable de garantizar la planificación según las necesidades del contexto y la comunidad, la organización del proceso de trabajo, la coordinación y la integración de las acciones8. En lo que respecta a la lepra, debe organizar el sistema de información, programar los medicamentos y materiales, y coordinar la referencia y la contrarreferencia8. Por ello, es importante evaluar las variables «tiempo de trabajo en la unidad» y «atención primaria de salud», pues cuanto mayor tiempo de experiencia, mejor evaluación, en relación con el cuidado de la lepra.
Diversos estudios señalan la dificultad del gestor para apoyar la realización de acciones dirigidas a la enfermedad17,23, así como las barreras para planificar16, evaluar y monitorear las acciones para el control de la lepra23. El 40% de los gestores no fueron formados, lo que corrobora un débil abordaje integral en el Sistema Único de Salud24.
La formación del médico es importante en la orientación de atención primaria de salud para atender la lepra. La responsabilidad del médico es atender a personas/familias, realizar consultas clínicas, estratificar el riesgo y elaborar un plan de actuación específico, realizar derivaciones a otros puntos de la red e indicar la necesidad de ingreso hospitalario8. Debe desarrollar todas las acciones para el control de la lepra con el fin de reducir la gravedad de la enfermedad, enfatizando la investigación epidemiológica para el diagnóstico precoz durante las consultas y el tratamiento9.
Como el diagnóstico de la lepra es clínico, cuando la enfermedad es poco frecuente los médicos tienden a descartarla como hipótesis diagnóstica, con lo cual se realiza un diagnóstico tardío y se agrava el caso18. En un análisis de caso clínico se evidenció que un retraso de 24 meses en el diagnóstico se relaciona con la ausencia de un examen fisicodermatoneurológico completo, error en la atención clínica y desconocimiento de los protocolos para diagnóstico y tratamiento20. El retraso en el diagnóstico también se observó en el estudio de la India, con 17,9 meses de retraso6.
La inseguridad de los médicos en el diagnóstico y su seguimiento18 favorecen un enfoque biomédico que compromete la atención integral. Por ello, es importante formar a los médicos de atención primaria de salud en estrategias de diagnóstico y en las medidas específicas de control de la enfermedad para reducir su detección tardía5.
Este estudio demuestra que los profesionales no valoran la eficacia de la formación25, en relación con una investigación que evidenció insuficiente educación formal y permanente respecto a la persona afectada de lepra18. Es importante estructurar la formación3,6 según la complejidad del trabajo y la integración teoría-práctica, considerando las condiciones del desempeño de la persona, del equipo y de la organización25. La educación on-line tras la formación presencial es útil para profundizar los conocimientos teóricos y la estrategia de seguimiento del ESF26.
Los agentes comunitarios de salud recopilan información sobre la salud de la población, desarrollan acciones para integrar el equipo y la comunidad, y dan apoyo a las necesidades de los usuarios9. En el ESF, el agente comunitario de salud identifica casos sospechosos durante las visitas domiciliarias, informa al equipo y verifica la adherencia al tratamiento24. Esto se relaciona con la realización de acciones para el control de la lepra, variable significativa en este estudio cuando se evaluó la puntuación derivada, lo que indica que el agente comunitario de salud desempeña un papel fundamental para calificar la atención primaria de salud, ya que es un actor clave en la detección oportuna de casos y en la adhesión al tratamiento.
El 66,6% (50) de los agentes comunitarios de salud no fueron formados, lo que demuestra la poca importancia de su actuación. El agente comunitario de salud no recibe formación específica para trabajar con personas/familias debido a la baja inversión de la gestión municipal en la formación de profesionales. Esta formación se lleva a cabo durante el trabajo en la atención primaria de salud y suele ser la enfermera quien realiza actividades educativas para el agente comunitario de salud27.
Es importante formar a otros profesionales atendiendo al papel diferenciado del agente comunitario de salud25. La actuación de este destaca por el abordaje colectivo del problema14, con la realización de acciones educativas, búsqueda de síntomas dermatológicos y de abandono del tratamiento23, y supervisión del tratamiento poliquimioterápico28,29.
Al evaluar la perspectiva de la enfermera, no se halló significación estadística. La enfermera en atención primaria de salud atiende a personas/familias vinculadas a los ESF, realiza consulta enfermera y supervisa la acogida, elabora el plan de cuidados de acuerdo con el riesgo5, desempeña actividades educativas, y planifica y supervisa las actividades realizadas por el equipo8. Las evidencias demuestran que la enfermera tiene capacidad para desarrollar las acciones indicadas por el Ministerio de Salud27, y es responsable de planificar las acciones para el control de la lepra en la comunidad, el paciente y los contactos domiciliarios, además de supervisar el trabajo del agente comunitario de salud27.
La enfermera tiene un papel estratégico en la implementación de las acciones para el control de la lepra, tanto en el cuidado directo como en la coordinación del proceso de trabajo10: articula la promoción de la salud, contribuye al diagnóstico de la enfermedad por medio del examen dermatoneurológico, evalúa signos y síntomas, y hace un seguimiento del tratamiento30.
En la evaluación de la puntuación general que caracteriza el grado de orientación de atención primaria de salud en la atención de lepra se evidenció que solo el médico consideró la atención primaria con débil orientación. A pesar de los avances en la descentralización de las acciones para el control de la lepra, aún existen deficiencias para integrar las acciones en atención primaria, tales como profesionales poco involucrados y con insuficientes conocimientos en la atención al paciente, no priorizar la lepra frente a los demás programas, escasos materiales educativos para promover la educación en la comunidad, y ausencia de recursos materiales como el estesiómetro y fichas para la evaluación de las incapacidades28,29.
LimitacionesPara médicos, enfermeras y agentes comunitarios de salud del ESF puede haber sesgo de memoria, dado que los ítems de los atributos atención continuada, integralidad de los servicios, coordinación y orientación familiar solo fueron respondidos si el participante había tenido tal experiencia en su trabajo diario en atención primaria de salud. Para el gestor pueden aparecer sesgos de intención, lo que se trató de minimizar explicando los objetivos del estudio y aclarando la importancia de la confiabilidad por parte de las entrevistadoras. La conversión de la respuesta «no sé/no recuerdo» a «probablemente no» también puede constituir un sesgo.
ConclusiónLa experiencia profesional en el ESF y en la atención de la lepra es determinante para el control según los atributos esenciales y derivados de atención primaria de salud. Esto puede proporcionar una respuesta ajustada a las necesidades de prevención y control de la enfermedad.
Brasil integró las acciones contra la lepra en su atención primaria de salud. Aunque no se ha eliminado la enfermedad, se ha conseguido reducir su incidencia. No obstante, persisten el diagnóstico en niños y la discapacidad física, lo que demuestra la transmisión reciente. A pesar de los avances en atención primaria de salud, es necesario aumentar la eficacia de la vigilancia y la formación de los profesionales para la detección precoz.
A pesar de que la integración de las actuaciones frente a la lepra en los servicios de atención primaria de salud en Brasil se recomienda desde hace 30 años, los desafíos operativos para su control todavía persisten, como por ejemplo la presencia de profesionales capacitados.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?La experiencia profesional en la Estrategia Salud de la Familia y en la asistencia a la lepra es determinante para que el servicio sea proveedor de acciones de control orientadas según los atributos esenciales y derivados de la atención primaria de salud.
David Epstein.
Declaración de transparenciaLa autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
Declaraciones de autoríaN. Figueiredo Vieira y F. Moura Lanza participaron en la concepción y el delineamiento del estudio, la recolección, el análisis y la interpretación de los datos, la discusión de los resultados y la redacción del manuscrito. F.C. Félix Lana orientó la realización del trabajo y participó en la concepción y el delineamiento del estudio, el análisis y la interpretación de los datos, la discusión de los resultados y la revisión del contenido intelectual del manuscrito. J.R. Martínez-Riera y A. Nolasco contribuyeron en la revisión intelectual del manuscrito, el análisis y la interpretación de los datos, y el apoyo en la ejecución del trabajo de forma institucional.
AgradecimientosAl Núcleo de Estudios e Investigaciones en Lepra de la Universidad Federal de Minas Gerais (Brasil), a la Universidad de Alicante (España) y al Centro de Fontilles de Alicante (España).
FinanciaciónMinisterio de Salud, Secretaría de Vigilancia en Salud (Edición 197/2012) y Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Minas Gerais - FAPEMIG (Edital 03/2014).
Conflictos de interesesNinguno.
