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.TECNOLOGÍAS MÉDICAS EN CATALUÑA: ¿CUÁL ES SU SITUACIÓN ACTUAL?
M.D. Estrada e I. Parada
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.
Objetivos: Disponer de información actualizada sobre los equipos de tecnología médica (TM) que permita asesorar a los órganos competentes en políticas de servicios sanitarios así como a todos aquellos profesionales sanitarios que la soliciten.
Métodos: El registro de equipos de TM es un estudio transversal descriptivo con recogida de datos retrospectiva mediante un cuestionario diseñado específicamente para este estudio que se envió a 865 centros sanitarios catalanes susceptibles de disponer de alguna de las 13 TM incluidas (aceleradores lineales, angiógrafos digitales, bombas de cobalto, densitómetros óseos, ecógrafos, esterilizadores de equipos médicos, gammacámaras, láseres, litotriptores, mamógrafos, resonancias magnéticas, sistemas de telemedicina y tomógrafos computados). Para su explotación se creó una base de datos con Access.
Resultados: A 31 de octubre de 2000, según el registro, Cataluña dispone de 1.880 equipos en funcionamiento distribuidos entre 408 centros (62% privados vs. 38% públicos y 73% extrahospitalarios vs. 27% hospitalarios). Un 17% de los centros privados realizan actividad asistencial para el sector público, mientras que sólo un 4% de los públicos realiza también actividad privada. Por otra parte, un 27% de los centros extrahospitalarios realizan actividad asistencial para un hospital. En cuanto a distribución geográfica, el 44% de los equipos se ubican en la región sanitaria de Barcelona ciudad. El porcentaje entre las siete regiones sanitarias restantes oscila entre el 3% de Tortosa y el 15% de la región Centro. Por lo que se refiere a la difusión, los primeros equipos en introducirse en Cataluña fueron los de radioterapia de alta energía (1958), seguidos de los esterilizadores de material médico (1960) y los láseres (1967). Los sistemas de telemedicina son los de más reciente introducción (1994). Los equipos más numerosos son los ecógrafos (581) y esterilizadores de material médico (522).
Conclusiones: Después de ocho años de iniciado el registro de equipos médicos en Cataluña (1992), se observa que todos los equipos han aumentado su número, excepto las bombas de cobalto y los litotriptores; la distribución entre las diferentes regiones sanitarias es más equitativa (muchas de ellas disponen de equipos que antes no tenían), aunque todavía predomina la de Barcelona Ciudad debido a su mayor número de habitantes y de centros sanitarios; parte de la actividad asistencial pública se realiza en centros privados que tienen conciertos con el Servicio Catalán de Salud; existe una tendencia por parte de los hospitales a externalizar algunos de sus servicios contratándolos a centros extrahospitalarios.
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ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y EVALUACIÓN DE SU IMPACTO
J.M. Carbonell Riera, Ll. Colomés Figuera, L. Ríos Vallés y R. Simón Pérez
Grup SAGESSA. Reus.
Las guías de práctica clínica (GPC) constituyen un instrumento de ayuda a la decisión clínica de amplia difusión. Sin embargo, su profusión contrasta con las dificultades para su implantación efectiva en los diferentes niveles de atención y con las dificultades para realizar la evaluación de su impacto.
Objetivos: Desarrollar GPC que engloben las actividades de todos los niveles de atención. Implantarlas en todos los niveles asistenciales de un grupo proveedor de servicios sanitarios. Cuantificar el impacto clínico de su implantación.
Métodos: Las GPC se han adaptado mediante metodología participativa y la utilización de técnicas de consenso en un grupo interdisciplinar creado para cada guía, con incorporación de las evidencias científicas más relevantes.
Para su implantación se han realizado actividades de formación en cada centro y se ha aportado documentación específica (texto íntegro, resumen, algoritmos, formato bolsillo,...). Se han utilizado sistemas de recordatorio informatizado cuando la historia clínica informatizada se hallaba disponible.
La medida de su impacto se ha medido en base a la revisión de la práctica mediante evaluaciones pre-post de una muestra de los casos. Se ha utilizado el test de chi-cuadrado para la comparación de proporciones.
Resultados: Se dispone de 15 GPC adaptadas que contienen las actividades de promoción, prevención y detección, los criterios diagnósticos, las pautas terapéuticas recomendadas, los criterios de derivación entre los diferentes niveles y el sistema de evaluación basado en indicadores. De ellas, 12 se hallan implantadas parcialmente en los diferentes niveles, especialmente en atención primaria y especializada. De las tres GPC evaluadas, la de la otitis media ha supuesto variaciones, estadísticamente significativas en el sentido de una mejora en el proceso de atención (derivaciones según criterios de la guía: 89% vs 97%), una reducción de la variabilidad clínica (uso de cefalosporinas: 25% vs 9%), mejora en la efectividad (recurrencias: 21% vs 12%) y una ligera mejora en la eficiencia.
Conclusiones: La utilización de GPC como soporte a las decisiones clínicas de los profesionales contribuye a la reducción de la variabilidad y a la mejora de la continuidad asistencial, de efectividad clínica y de la eficiencia de la atención
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COSTE-EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS AUXILIARES EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA
E. Puigdollers1, F. Cots2, M.T. Brugal3, L. Torralba4 y A. Domingo-Salvany1
Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios del IMIM1; Servicio de Estudios del IMAS2; Servicio de Epidemiología del IMSP3; Plan de Acción de Drogas del IMSP4. Ayuntamiento de Barcelona.
Objetivos: Valorar el coste-efectividad de Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM) con servicios auxiliares o sin ellos.
Métodos: Participaron un total de 588 pacientes opiáceo-dependientes que por primera vez iniciaban un (PMM) en cualquier Centro de Atención y Seguimiento de Barcelona ciudad. Los pacientes fueron asignados consecutivamente al PMM con mayor prestaciones que estuviera disponible en el centro. Los programas básicos incluían administración de metadona y atención médica básica y los que ofrecían servicios auxiliares además incluían soporte social +/- psicoterapia. Los datos sociodemográficos, médicos y toxicológicos se registraron a través de una entrevista estructurada realizada al iniciar el tratamiento. La efectividad del tratamiento se midió con un instrumento de salud percibida: el Perfil de Salud de Nottingham (PSN), concretamente se utilizó la diferencia entre la puntuación del PSN inicial y la obtenida un mes después de iniciar el tratamiento. Los costes por paciente se valoraron sobre la base de tiempo estandarizado por tipo de visita establecido por la entidad financiadora del Programa y el coste según tiempo contratado de cada profesional. A partir de la actividad asistencial realizada a los pacientes participantes se valoró su coste total. El coste por día se ha calculado en función del tiempo de seguimiento. Las diferencias de coste por día y cambio en PSN se han analizado con un modelo de regresión con transformación logarítmica de las variables de estudio y posibles confusoras.
Resultados: El tratamiento observado de los pacientes no se correspondió totalmente con la intención de tratamiento, por lo que se ha considerado oportuno agrupar los subprogramas con servicios auxiliares. La inclusión en programas con servicios auxiliares representa un incremento porcentual en PSN del 6,7% y de los costes por día de tratamiento del 33,8%. El abandono del programa es la variable de ajuste con mayor capacidad explicativa. Género, nivel educativo y años de consumo, explican parte de la variación tanto en costes como en resultados. La poliadicción y VIH no se relacionan significativamente con diferencias de las variables respuesta. El ajuste por Centro ha resultado significativo para la variable coste por día.
Conclusiones: A pesar de la dificultad del cumplimiento de programas de tratamiento muy estandarizados por parte de pacientes drogodependientes, se ha podido establecer una relación coste-efectividad de la inclusión de servicios auxiliares en PMM.
Parcialmente financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias 97/0033-01.
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ESTADO DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA BRAQUITERAPIA ENDOVASCULAR CORONARIA E IMPLANTACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA
G. Oliva y J.M.V. Pons
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
Objetivos:Principal: Analizar la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, efectividad y seguridad de la braquiterapia endovascular coronaria en la reestenosis postangioplastia. Secundarios: a) Estimar la implantación de la técnica en España. b) Analizar la repercusión de la técnica sobre la organización del sistema sanitario, las implicaciones legales y el impacto económico del procedimiento. c) Proponer los requerimientos mínimos de los profesionales y de los centros que aplican la braquiterapia coronaria.
Métodos: Revisión sistemática de la evidencia científica disponible desde 1990 a abril de 2001 en relación a la eficacia, efectividad, seguridad y costeefectividad de la braquiterapia endovascular coronaria en las principales bases de datos biomédicas: MEDLINE, HealthStar, EMBASE, The Cochrane Library, Índice Médico Español, HTA Database. Revisión y análisis del registro de actividad intervencionista en España, y del registro internacional de braquiterapia coronaria.
Resultados: Para el sistema de radiación gamma se identificaron dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) a doble ciego, una serie clínica y seis ECCA en curso. Para el sistema beta se identificaron un ensayo clínico con control histórico, dos ensayos clínicos con aleatorización de dosis, dos series clínicas, y 4 ECCA en curso. Se observaron mejores resultados angiográficos y finales (muerte, infarto, trombosis en stent, revascularización lesión diana) en el grupo tratado con braquiterapia que el grupo placebo, a los 12 meses de seguimiento. No obstante, se apreció mayor tasa de trombosis tardía en los pacientes tratados con stent más radiación (5-8%). Según el registro español de actividad intervencionista para el año 1999, un 58% de los centros realizan menos de 300 intervenciones, un 25% entre 300-500, y un 17% más de 500. Por el momento, la implantación de la técnica en España se limita a dos centros de cardiología de nivel terciario, pero algunos hospitales ya disponen de la autorización pertinente y otros muchos la han solicitado.
Conclusiones: Debido a la limitada evidencia científica existente en relación a los resultados de la braquiterapia coronaria a medio y a largo plazo, los criterios de requerimiento iniciales de los centros deberían restringirse a centros de cardiología terciaria que realizaran más de 800 intervenciones coronarias anuales (5-6 centros, considerando el registro de 1999) y disponer de cirugía cardíaca. El equipo clínico encargado de la realización de la braquiterapia debería poseer amplia experiencia en procedimientos intervencionistas.
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CÁNCER DE PRÓSTATA ÓRGANO CONFINADO Y BRAQUITERAPIA: ¿EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA CIENTÍFICA?
G. Oliva Oliva*, F. Aguiló** y M.D. Estrada*
*Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; **Servicio de Urología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.
Objetivos: En los últimos años, la braquiterapia surge como una terapia alternativa a la prostatectomía radical y a la radioterapia externa en el tratamiento de cáncer de próstata órgano confinado o localizado. El objetivo del estudio fue analizar la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, efectividad y seguridad de la braquiterapia. Asimismo, conocer la práctica de esta tecnología en España y el impacto económico del procedimiento.
Métodos: Revisión sistemática de la evidencia científica disponible desde 1988 a abril de 2001 en las principales bases de datos biomédicas: MEDLINE, HealthStar, EMBASE, Cancerlit, The Cochrane Library, HTA Database.
Resultados: Se identificaron dos informes de revisión realizados por dos agencias de evaluación de tecnologías médicas y 10 series clínicas no incluidas en las revisiones anteriores. No se encontró ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado. La tasa de supervivencia libre de enfermedad varió de una serie a otra dependiendo del estadio del tumor (TNM), grado (Gleason) y nivel del PSA pretratamiento (entre un 60-95% a los 10 años). Los resultados en pacientes con bajo riesgo de extensión extraprostática (estadio T1 o T2; Gleason #< 6; PSA #< 10) fueron comparables con los tratados con prostatectomía radical. Entre las complicaciones destacan la prostatitis y la uretritis aguda con más frecuencia que la cirugía, y la impotencia y la incontinencia con menos proporción. En España, actualmente se aplica en 5 centros.
Conclusiones: La evidencia científica disponible se limita a múltiples estudios observacionales, la mayoría retrospectivos y no controlados, con pocas posibilidades de comparación por las diferencias que presentan en la selección de los pacientes, medidas de resultado y tiempo de seguimiento. La braquiterapia parece estar indicada en pacientes de bajo riesgo de extensión extraprostática. La evidencia científica disponible es insuficiente para recomendar el uso de la braquiterapia como tratamiento estándar para el cáncer de próstata localizado. Son necesarios ensayos clínicos de diseño aleatorio, con períodos de seguimiento más largo para confirmar su eficacia y seguridad, y valorar la calidad de vida de los pacientes comparado con el tratamiento convencional. La ausencia de una alternativa terapéutica superior y la existencia de efectos secundarios importantes hacen necesario considerar los valores y preferencias de los pacientes.
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EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PUBLICADOS EN REVISTAS BIOMÉDICAS ESPAÑOLAS (1996-2001)
J.I. García-Montero, C. Aibar Remón y A. Vicente Molinero
Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Objetivos: Cuantificar y evaluar las Guías de Práctica Clínica (GPC) publicadas en revistas biomédicas nacionales determinando su calidad y repercusión, así como determinar la evolución experimentada por las mismas a lo largo del período de estudio.
Métodos: Búsqueda sistemática de artículos originales publicados entre el primer trimestre de 1.996 y el primer trimestre de 2.001 en revistas médicas españolas que hagan referencia a desarrollo y evaluación de GPC y valoración posterior de la calidad de las mismas según criterios explícitos de uso común.
Resultados: Se aprecia un progresivo incremento en el número de GPC publicadas en revistas de ámbito nacional, fundamentalmente desarrolladas por Sociedades Científicas
En general, cumplen con los criterios de: importancia de las opciones y resultados clínicos considerados, actualidad de los desarrollos realizados por cada guía, importancia práctica y clínica de las recomendaciones realizadas y fuerza de las recomendaciones, aunque no incluyen un proceso explícito de selección de dichas referencias.
Debe destacarse la ausencia de estudios de análisis de sensibilidad; falta de revisión por expertos ajenos a su desarrollo y ausencia de procedimientos explícitos para considerar el valor relativo de los distintos pronósticos.
Conclusiones:1) Difusión limitada de las GPC en revistas de ámbito nacional, aunque incremento progresivo en su publicación. 2) Calidad insuficiente de las GPC publicadas (ausencia de sistematización en su elaboración, falta de estrategias explícitas en la revisión de la evidencia, no valoración de la perspectiva del paciente, etc.).
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EFECTOS DE LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO EN ESTANCIAS Y COSTES
C. Murillo*, J. Ríos*, G. Carrasco** y C. Humet**
*Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra. **Hospital de Barcelona.
Objetivos: Las infecciones de sitio quirúrgico repercuten en morbi-mortalidad hospitalaria así como en los costes asociados. Las consecuencias económicas, medidas en términos de incrementos de costes, pueden valorarse a partir del conocimiento directo o indirecto de dichos costes. Se trata de calcular el aumento de coste de estancias añadidas por la infección y de los costes alternativos directos en el caso de las infecciones de sitio quirúrgico en apendicectomía y colectomía tomando como referencia una muestra de casos registrados en el Hospital de Barcelona. Se analizan las consecuencias de los reingresos por complicaciones.
Métodos: Estudio retrospectivo de apareamiento de casos (matching) con dos criterios para la determinación de los controles. Los pacientes se agrupan por diagnóstico principal, procedimiento quirúrgico principal y edad. La muestra es de 46 operados de apendicetomía y 40 de colectomía. En el segundo tipo de apareamiento se utiliza también el diagnóstico secundario. La muestra es de 34 en apendicectomía y 28 en colectomía. Los datos provienen del sistema de contabilidad analítica que permite calcular rigurosamente los costes directos reales asimilados a cada paciente.
Resultados: Tomando como válidos los cálculos realizados con el segundo matching, la estancia media de los infectados después de la apendicectomía es de 10,9 días (3,6 días en no infectados) y de 25,5 días (10,1 en no infectados) en colectomía. Los costes reales son de 375.003 ptas para los infectados (125.442 en no infectados) en apendicectomía y de 945.198 ptas en infectados (351.986 en no infectados) en colectomía. Los costes alternativos son de 82.841 ptas (19.449 en no infectados) en apendicectomía, y 556.774 ptas (84.176 ptas en no infectados) en colectomía. La estancia media por infección aumenta en 7,3 (apendicectomía) y 15,4 días (colectomía). Los costes alternativos aumentan, respectivamente, en 63.392 y 472.598 ptas, siendo el incremento total de costes directos imputable a la infección de 312.953 ptas (apendicectomía) y 1.065.809 ptas (colectomía). Teniendo en cuenta los reingresos, la prolongación de la estancia media fue de 8,4 (apendicectomía) y 15,4 días (colectomía). Los costes de procedimientos alternativos extras fueron de 63.392 (apendicectomía) y 563.881 ptas (colectomía). Los costes directos reales totales aumentan en 360.338 en apendicectomía y 1.378.789 ptas en colectomía.
Conclusiones: Los pacientes con infección de sitio quirúrgico gastan aproximadamente tres veces más con respecto a no infectados. El impacto económico aconseja medidas de control de la infección y políticas de incentivos. La elección de un método u otro de apareamiento repercute en las estimaciones obtenidas.
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DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EUROPA (AGREE*)
R. Rico Iturrioz, D. San. Gobierno Vasco. Albert Jovell, Fundació Biblioteca J. Laporte y la Colaboración AGREE.
Objetivos: Desarrollar y validar un instrumento de evaluación de la calidad de las Guías de Práctica Clínica en Europa. Las Guías Práctica Clínica deben servir para facilitar una práctica médica más consistente, efectiva y eficiente. Sin embargo se constata que la amplia proliferación de guías se acompaña, en ocasiones de variaciones en las recomendaciones sobre una misma condición clínica. Ello conduce a la necesidad de establecer unos estándares que mejores el desarrollo y diseminación de las guías, garantizando que la calidad metodológica se cumple. Tanto las organizaciones profesionales, como los gobiernos que promueven programas nacionales de guías de práctica clínica tienen la obligación moral de asegurar que las guías que promueven sean de alta calidad, que las recomendaciones sean percibidas como legítimas por los clínicos y que sean aceptables para los pacientes.
Métodos: El proyecto ha sido financiado mediante una subvención del programa europeo EU BIOMED2(BMH-98-3669). El grupo de trabajo se ha compuesto por investigadores de trece países. El instrumento se ha desarrollado en tres etapas: generación de los ítems y elaboración de un borrador, y dos fases de validación.
Se partió de 82 ítems procedentes de instrumentos evaluados y de literatura relevante sobre el tema capaces de reconocer la calidad de las guías. Se entendió por calidad como la confianza en que los sesgos relacionados con el rigor metodológico, la presentación y la aplicabilidad de la guía estuvieran minimizados. Tras la revisión por los componentes la lista de ítems fue reducida, agrupándose en cinco grandes apartados conceptuales relacionados con la calidad (Objetivo y ámbito de aplicación participación de los implicados en la elaboración, rigor en el desarrollo, claridad en la presentación y aplicabilidad). El instrumento fue testado en 100 guías de 11 países. Cada guía fue evaluada independientemente por cuatro revisores representantes de un amplio espectro de profesionales sanitarios (194 revisores). Se realizó una segunda validación para refinar el instrumento. El análisis se realizó por un análisis de componentes principales para evaluar el marco conceptual de los apartados. Para la evaluación de la fiabilidad de cada apartado se calculó el coeficiente de correlación intraclase.
Resultados: El análisis de componentes principales identificó cinco componentes de calidad. Con excepción del componente 4 todos los demás tuvieron un buen acuerdo intraclase (o, 75 a 0,91) la consistencia interna fue aceptable con excepción del componente 6 (independencia editorial, dos ítems) con un coeficiente alfa de 0,64.
Conclusiones: El instrumento AGREE es el primero en ser evaluado y testado a escala internacional. Proporciona estándares para el desarrollo y publicación de guías de práctica clínica.
*Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation in Europe
