Introducción

Muchos estudios realizados, sobre todo en países anglosajones, y muy especialmente en el Reino Unido, han puesto de manifiesto que existe una fuerte asociación entre las condiciones socioeconómicas que posee una población determinada, su morbimortalidad y su calidad de vida, de modo que unas peores condiciones de vida y trabajo perjudican la salud y acortan la vida1-4.

Tradicionalmente, en el estudio de las desigualdades sociales en salud, las medidas de las características socioeconómicas de áreas geográficas se han utilizado en los estudios de tipo ecológico, en los que la unidad de análisis es el grupo y donde se describe o analiza la asociación entre uno o varios indicadores socioeconómicos y uno o más indicadores sanitarios de unas áreas geográficas determinadas. En los últimos años han proliferado los estudios que toman como unidad de análisis los individuos y añaden los datos socioeconómicos del área de residencia, bien sea para sustituir la falta de datos socioeconómicos individuales o bien para integrar conjuntamente datos socioeconómicos individuales y de área. Así, para tratar de solucionar al menos parcialmente la falta de información individual, cuando el área de análisis es suficientemente pequeña y homogénea pueden utilizarse las características socioeconómicas del área como indicador indirecto de los individuos que viven en ella5. Además, la utilización simultánea de variables a nivel individual y agregado o comunitario, denominada análisis contextual (contextual analysis) o análisis de niveles múltiples (multilevel analysis), puede permitir refinar los modelos causales de enfermedad y así ayudar a mejorar la planificación y el desarrollo de los programas de salud pública6-8.

Por su disponibilidad y utilidad tanto ecológica como individualmente, las medidas de la situación socioeconómica desfavorable o privación de un área geográfica han sido ampliamente utilizadas en los estudios de las desigualdades sociales en salud así como, en general, en los estudios que consideran la influencia de los factores socioeconómicos en diversos aspectos relacionados con la salud. La elección del indicador idóneo depende de muchos factores, desde el marco teórico donde se encuadra el concepto de privación, hasta la disponibilidad de la información necesaria para su construcción una vez que el concepto ha sido operacionalizado.

El objetivo principal de este trabajo es revisar las medidas de privación material utilizadas en los estudios que analizan la salud en áreas geográficas pequeñas en los países desarrollados y muy especialmente en dos países: en el Reino Unido, dada su amplia experiencia en el desarrollo y utilización de estos indicadores, y en España, por el interés de revisar su utilización hasta el momento y como punto de partida para mejorar y potenciar su uso en el futuro.

Métodos

Para la elaboración de esta revisión se ha realizado una búsqueda manual de libros y otros documentos que han efectuado revisiones generales del tema de desigualdades en salud, así como estudios de investigación en relación con este tema en el ámbito español. También se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos Medline en Internet (PubMed) de artículos publicados desde 1990 hasta el primer semestre de 2001. En la estrategia de búsqueda se incluyeron los términos MeSH: «Socioeconomic Factors» y «Small-Area Analysis». Se hizo una primera selección de artículos a partir de los títulos, seguida de una selección a partir de resúmenes y finalmente por el contenido completo del documento. Posteriormente, se consultaron las referencias bibliográficas que aparecían tanto en los libros o documentos como en los artículos y que, habiendo escapado a la búsqueda inicial, parecían de interés en este trabajo.

Resultados

Conceptos de privación

El término más comúnmente utilizado en el Reino Unido para hacer referencia a las características socioeconómicas desfavorables de un área geográfica determinada es el de deprivation. Esta palabra, que se ha traducido por «privación», hace referencia a un constructo complejo que, como ocurre con el término «clase social», es difícil de conceptualizar y medir.

Townsend diferencia desde el punto de vista conceptual dos formas de privación: «material» y «social». La privación material se refiere a la falta de bienes, servicios, recursos, comodidades y ambiente físico que son habituales, o al menos están ampliamente extendidos, en una sociedad determinada, mientras que la privación social hace referencia a la no participación en los papeles, relaciones, costumbres, funciones, derechos y responsabilidades que le corresponden a un miembro de una sociedad o sus subgrupos, es decir, considera aquellas personas que están socialmente aisladas, retiradas o excluidas por pertenecer a una clase, raza, edad, género u otros rasgos de la estructura social9,10.

El concepto de privación se encuentra muy relacionado con el de exclusión social y con el de pobreza relativa. Así, mientras que la pobreza medida con valores absolutos se refiere a la falta de recursos para mantener de forma adecuada las necesidades fisiológicas de los individuos, la pobreza medida desde un punto de vista relativo se refiere a la situación en la cual los recursos están claramente por debajo de aquellos de que dispone la media individual o familiar, de manera que los pobres quedan excluidos de los patrones ordinarios de vida, costumbres y actividades de la sociedad10-12.

La privación puede influir en diversos aspectos de la vida relacionados con la salud como puede ser, por ejemplo, el hecho de tener menos oportunidades para mantener un estilo de vida saludable o la satisfacción de las necesidades básicas.

Tipos de indicadores

En general, los indicadores pueden clasificarse en dos tipos de categorías: derivados e integrales6,7,13. Los derivados son aquellos que resumen las características de los individuos de un grupo, utilizando por ejemplo las medias, proporciones o medidas de dispersión; un ejemplo de este tipo de indicadores es el porcentaje de personas analfabetas. Esos indicadores son a menudo denominados analíticos o agregados, y a veces también se ha utilizado el término contextual14. Por su parte, los indicadores integrales (también denominados primarios o globales) describen aquellas características del grupo que no se derivan de las características de sus miembros, y no tienen ninguna analogía individualmente. Es el caso, por ejemplo, de la existencia de las normativas o los servicios sociales en un área determinada.

Desde un punto de vista conceptual, Thunhurst diferencia tres tipos de indicadores de privación: directos, indirectos e interpretativos. Los indicadores directos representan la privación en sí misma y son, por ejemplo, el número de hogares con hacinamiento o de personas desempleadas o diversas variables relacionadas con clase social. Los indicadores indirectos permiten inferir la existencia de privación pero, en sí mismos, no la implican. Son, entre otros, el número de hogares que no dispone de automóvil o el número de niños o jubilados que vive en el hogar. Estos indicadores pueden ser considerados como una estimación de la falta de ingresos, que puede indicar la pobreza de las viviendas o de los grupos de personas en que es más probable una situación desfavorecida. Y finalmente los indicadores interpretativos son aquellos que ayudan al análisis geográfico de la distribución de los indicadores directos e indirectos, como el número de inmigrantes que han llegado a una zona en el último año, el número de viviendas públicas en alquiler, el número de estudiantes o la cantidad de viviendas alquiladas con y sin muebles15.

A continuación se describen algunos ejemplos de los indicadores de privación usados con más frecuencia en los estudios que analizan la influencia de los factores socioeconómicos en la salud, tanto en la bibliografía internacional, y muy especialmente la del Reino Unido y los EE.UU., como en la española. En primer lugar, se describen los indicadores simples y, seguidamente, se dedica otro apartado a los indicadores compuestos o índices, es decir, los que se han elaborado a partir de diferentes indicadores simples.

Indicadores simples

La mayoría de los indicadores simples son los que hemos denominado indicadores derivados y tienen su homólogo en el nivel individual.

Desempleo. El desempleo refleja la falta de ingresos y recursos materiales. Se refiere a la inseguridad vital y personal que padecen los individuos. Townsend et al consideran que, al menos en la actualidad, el desempleo es tan útil para valorar la privación material como lo son las tasas de mortalidad para medir la salud10. Para otros autores, el desempleo actúa como un marcador tanto de la privación material como de la social, y no sólo de los desempleados sino del conjunto de toda la comunidad16.

El desempleo es uno de los indicadores que forma parte de los principales índices de privación y se ha discutido si su combinación con otras variables aporta mayores beneficios. Así, por ejemplo, Campbell et al encuentran una correlación muy alta entre el desempleo y diversos índices de privación (Jarman, Townsend, Departamento de Desarrollo de Escocia y Departamento de Ambiente) señalando que el desempleo es por lo menos tan efectivo como estas medidas compuestas para predecir las variaciones en salud y uso de servicios sanitarios en áreas pequeñas16.

Aunque para la obtención de datos de desempleo la fuente de información utilizada con más frecuencia en los estudios internacionales es el censo, existen ejemplos de estudios en los que también se han utilizado las demandas de prestación de desempleo registradas mensualmente en las oficinas de empleo16,17. Esta fuente de información permite una actualización periódica mayor que la proporcionada por el censo. Sin embargo, ha sido criticada porque no se corresponde con la definición más habitual de desempleo, porque es inconsistente a lo largo del tiempo debido a que los grupos que pueden demandar prestaciones de desempleo se van modificando y porque no puede utilizarse para comparaciones internacionales18. La mayoría de estudios internacionales han usado como indicador el desempleo general, si bien existen estudios que sólo han considerado el desempleo masculino como es el caso del índice de Carstairs y Morris19 o trabajos que han utilizado como indicador de desempleo las demandas de prestaciones de desempleo17. Estos autores argumentaron su elección en el hecho de que era más probable en los varones demandantes que en las mujeres que se tratara de personas realmente sin trabajo, que buscaban trabajo y estaban disponibles para trabajar y, además, que la demanda por parte de los varones era habitualmente mayor y, por tanto, menos sujeta a las fluctuaciones estadísticas en áreas con poca población17.

En España también la principal fuente de información de desempleo en los estudios de salud en áreas geográficas es el censo de población. Éste depende del Instituto Nacional de Estadística (INE) y para el conjunto de España es la principal fuente de información de datos socioeconómicos en áreas pequeñas. Su máximo nivel de desagregación y su carácter exhaustivo permiten, en general, la obtención de resultados desde la sección censal, sin otro límite que la salvaguarda de la confidencialidad estadística. En España se han realizado un total de 15 censos de población oficiales, con periodicidad generalmente decenal, la mayor parte de ellos en los años acabados en cero, y en los últimos en los años acabados en uno (1981, 1991), siendo la referencia del último censo de 2001 el 1 de noviembre de ese año. En diversos estudios que han descrito y analizado las desigualdades sociales en mortalidad en áreas geográficas pequeñas en España3,20,21 se han utilizado diversos indicadores de privación, elaborados a partir del censo de 1991, entre los que se incluye el desempleo. En estos estudios se utilizaron como áreas geográficas municipios con un mínimo de 3.500 habitantes, dado que por razones de confidencialidad estadística no fue posible obtener información de mortalidad en municipios más pequeños. En concreto, el indicador de desempleo se elaboró como la proporción de desempleados entre las personas económicamente activas. En un estudio realizado en las áreas de salud de Asturias22 se describen y analizan las asociaciones entre indicadores socioeconómicos censales y diversos indicadores de salud (morbilidad, mortalidad y utilización de servicios sanitarios). Entre los indicadores socioeconómicos se incluyó el desempleo juvenil (en menores de 24 años). Igualmente, en un estudio de las desigualdades sociales en mortalidad en los distritos sanitarios y zonas básicas de salud de un área sanitaria de la Comunidad de Madrid23 se elaboraron, a partir del censo, diversos indicadores socioeconómicos entre los que se incluyeron el desempleo general y el desempleo femenino.

En estudios realizados en ciudades, como en los barrios de Valencia y Barcelona24, en los barrios de Granada25 y en los barrios26,27 y áreas básicas de salud de Barcelona28,29 (equivalente en la mayor parte del territorio español a las zonas básicas), se han elaborado indicadores de desempleo a partir del padrón de habitantes. En algunos de estos estudios, además del desempleo total, se ha considerado a los varones y a las mujeres por separado26,28,29. Hasta 1996 los padrones se renovaban cada 5 años pero a partir de este año se ha establecido un nuevo sistema de gestión continua e informatizada de los padrones municipales, basado en la coordinación de todos ellos por parte del INE. La revisión el 1 de enero de 1998, publicada en mayo de 2000, es la primera actualización que se realiza de acuerdo con el nuevo sistema y a partir de ese momento se obtendrán cifras oficiales de población con carácter anual. No obstante, en estos padrones gestionados por el INE la única variable socioeconómica que se recoge es el nivel de instrucción y la inclusión de otras variables depende de otras administraciones (autonómicas, municipales).

Al igual que en otros países, en España también existen otras fuentes de información de desempleo con una periodicidad mayor que el censo o el padrón. Así, el INE realiza trimestralmente la Encuesta de Población Activa y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales proporciona el «paro registrado» constituido por el total de demandas de empleo en alta, registradas por el Instituto Nacional de Empleo (INEM), existentes el último día de cada mes. Se excluyen las que correspondan a situaciones laborales descritas en la Orden Ministerial de 11 de marzo de 1985 (BOE de 14-3-1985) por la que se establecen criterios estadísticos para la medición del «paro registrado». Con un nivel de desagregación como mínimo provincial y con una periodicidad mensual, aporta los datos de paro registrado (las situaciones que se excluyen son: pluriempleo, mejora de empleo, colaboración social, jubilados, empleo coyuntural, jornada de menos de 20 h, estudiantes, demandas suspendidas, compatibilidad de prestaciones, trabajadores eventuales agrícolas subsidiados, rechazo de acciones de inserción laboral y otras causas de no disponibilidad para empleo inmediato). Hasta el momento no se han realizado estudios que permitan conocer la validez de estas fuentes para elaborar un indicador de desempleo para estudios en el ámbito de la salud.

Educación. La educación puede considerarse tanto un indicador de privación material en el sentido de que condiciona el tipo de ocupación (o al menos el primer puesto laboral) como un indicador de privación social, ya que a través de la educación se adquieren habilidades para satisfacer las demandas sociales o resolver situaciones potencialmente estresantes.

Se pueden construir diversos indicadores, la mayoría de los cuales refleja la cantidad de personas de un área geográfica con un determinado nivel educativo. Por ejemplo, varios estudios realizados en los EE.UU. han utilizado el porcentaje de adultos de 25 años o más que tienen un nivel inferior al certificado de estudios secundarios (high school degree). Así, se ha definido un barrio como «infraeducado» si este porcentaje era menor o igual al 25%5,30.

En España, el indicador utilizado con mayor frecuencia ha sido el analfabetismo. De manera similar al desempleo, se han utilizado como fuentes de información el padrón de habitantes en estudios en ciudades24-27,31 y el censo de población en estudios con un ámbito geográfico más amplio3,20-23. Los estudios que han utilizado el padrón han considerado el porcentaje de analfabetos en las personas de 15 a 64 años26,27, mientras que en los estudios que han utilizado el censo el porcentaje de analfabetos se refiere a la población de 10 o más años3,20-22 ya que en el censo de 1991 la pregunta relativa al nivel de estudios alcanzados se dirigía a las personas de 10 o más años. No obstante, en el censo de 2001 se ha realizado esta pregunta a las personas de 16 años o más.

En los últimos años, dada la disminución del analfabetismo en España (fundamentalmente en la población de mayor edad) y a su poca capacidad de discriminación, se ha utilizado la «instrucción insuficiente» o la educación «primaria incompleta» que además de las personas analfabetas incluye a quienes tienen estudios primarios incompletos. Por ejemplo, se ha utilizado este indicador, elaborado a partir del padrón, considerando los mayores de 16 años en el estudio de mortalidad en las áreas básicas de salud de Barcelona28.

Clase social. En los EE.UU. se ha utilizado la clase social como indicador simple; lo más frecuente es definir el porcentaje de clase trabajadora (working class) de un área. Como clase trabajadora se incluyen a los empleados no profesionales y a los que no son propietarios, no son autónomos y generalmente ocupan posiciones subordinadas en el trabajo. Se considera un área o zona como de «clase trabajadora» si el 66% o más de las personas empleadas pertenecen a ocupaciones definidas como de clase trabajadora5,30,32,33.

En el Reino Unido, como veremos más adelante, la clase social de las áreas se ha utilizado sobre todo para la construcción de índices de privación material. Así, Carstairs y Morris incluyen en su índice de privación la clase social desfavorecida porque consideran que pertenecer a una clase social desfavorecida, independientemente de ser desempleado, sitúa a las familias en una situación de limitado acceso a los recursos materiales19.

En España son escasos los estudios que han utilizado este indicador como medida de privación de un área, si bien en los estudios de mortalidad en áreas pequeñas de España comentados anteriormente se han calculado los porcentajes de trabajadores manuales a partir del censo de población de 19913,20,21. En estos estudios, de las 20 categorías de ocupaciones que diferencia el censo, se consideraron «trabajadores manuales» aquellos grupos compuestos mayoritariamente por trabajadores manuales: resto de trabajadores de los servicios, trabajadores especializados de la construcción, trabajadores especializados de las industrias extractivas y la metalurgia, trabajadores especializados de las industrias textiles, de la elaboración de alimentos y de las artes gráficas y otros artesanos, operadores de instalaciones industriales y de maquinaria fija o móvil, peones y otros trabajadores no especializados.

Vivienda. Principalmente en el Reino Unido se han utilizado indicadores de privación material que hacen referencia a la posesión de bienes materiales, como es el caso de la vivienda o los vehículos. En relación con la vivienda, según Townsend et al, no ser propietario de la misma es quizá una aproximación más apropiada de los ingresos a largo plazo que la que proporciona la posesión del automóvil (véase apartado siguiente). Por este motivo, para ofrecer un reflejo más apropiado de los niveles de ingresos en las diferentes áreas, estos autores recomiendan considerar juntos estos dos criterios10. En los últimos años diversos estudios realizados en ese país han tratado de analizar con más detalle la relación entre la tenencia de vivienda y el acceso al automóvil y la salud, y han sugerido que además de ser marcadores de ingresos, estos indicadores pueden reflejar una exposición (en el interior o en los alrededores de la vivienda) a diferentes grados de riesgo para la salud34,35.

Otro indicador de privación material relacionado con la vivienda es el hacinamiento, que se ha definido como la situación en la que la razón entre el número de personas que viven en la vivienda y el número de habitaciones (excluyendo baño y cocina) es superior a 1. Townsend et al consideran que este indicador da una guía general de las circunstancias de vida y las condiciones de la vivienda. Este indicador de hacinamiento también ayuda a «equilibrar» la tenencia de la vivienda, ya que, en diversos países, la ocupación por el no propietario no siempre refleja el nivel de recursos y puede estar parcialmente determinada por las diversas tradiciones de provisión de viviendas de protección oficial10.

El uso exclusivo de servicios básicos como el baño, la ducha o el WC también ha sido incluido en varios índices usados en el Reino Unido como es el caso, por ejemplo, del Índice de las Condiciones Locales del Departamento de Ambiente, el Índice del Departamento de Desarrollo de Escocia o el Índice de Jarman. Sin embargo, a medida que el uso de estos servicios se ha generalizado estos índices han caído en desuso19.

Al igual que en otros países, en España el hacinamiento parece el mejor indicador, ya que el número de viviendas sin servicios básicos es ya muy reducido y, por contra, la propiedad de la vivienda es bastante frecuente entre las clases más desfavorecidas y sigue una evolución creciente. Un indicador de hacinamiento se puede elaborar a partir del censo de viviendas como la proporción de viviendas con más de una persona por habitación del total de viviendas principales3,20,21.

Automóvil. Aunque la falta de automóvil puede no ser un reflejo directo de la privación material individual o del hogar, diversos estudios demuestran que es probablemente la mejor forma de predecir los ingresos corrientes10. Tal y como se ha comentado en el apartado anterior, este indicador, al igual que el de propiedad de la vivienda, puede reflejar además la exposición a diferentes factores de riesgo para la salud34,35.

En los índices de privación material se ha considerado, sobre todo, el porcentaje de viviendas sin automóvil19. En España se han utilizado diversos indicadores relacionados con el automóvil. Así, en uno de los estudios de mortalidad en los barrios de la ciudad de Barcelona26 se elaboraron los siguientes indicadores a partir del censo de vehículos: número de automóviles por 100 habitantes, potencia media y edad media de los automóviles ponderada por el número de familias del barrio. En el estudio de desigualdades en salud en los barrios de Barcelona y Valencia24 también se utilizó el número de automóviles por 100 habitantes obtenido a partir de los censos de vehículos de ambas ciudades.

Indicadores compuestos o índices

Elaboración de índices de privación. En la combinación de los indicadores para la construcción de un índice de privación se puede seguir diferentes métodos que se pueden resumir en los siguientes cuatro grupos36: índices simplemente aditivos, índices ponderados, signed χ2 y técnicas multivariadas.

En los índices simplemente aditivos la combinación de los diferentes indicadores para la construcción de una única medida se obtiene mediante su suma. Lo más frecuente es que se sumen las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores componentes. Por este motivo el índice se denomina a veces puntuación Z o índice de puntuación Z. Las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores se obtienen restando de su puntuación (en cada área pequeña considerada) la media total, calculada a partir del mismo nivel de desagregación, y dividiendo la resta por la desviación estándar para dichas áreas con respecto al total.

Para intentar conseguir que la distribución de probabilidad del indicador se aproxime más a una distribución normal (proceso de normalización), a menudo la puntuación de cada indicador se transforma previamente mediante una función simple. Estas funciones pueden diferir y la elección exacta de la transformación es arbitraria. Sin embargo, las transformaciones usadas más comúnmente son la raíz cuadrada, la recíproca y la logarítmica37.

En los índices ponderados la metodología es bastante similar a la anterior, y la única diferencia radica en la aplicación de un peso o factor de ponderación a cada uno de los indicadores componentes estandarizados. Así, mientras que en los índices simplemente aditivos se asume que la contribución de cada indicador al concepto de privación es de igual importancia, en los índices ponderados se asigna a cada indicador componente una importancia relativa, por lo que la contribución de cada indicador al índice de privación será mayor cuanto mayor sea su peso.

El signed χ2 es también un índice aditivo pero difiere en el método usado para estandarizar las puntuaciones, ya que en este caso se utiliza como método de estandarización el estadístico signed χ2. Dado que las medidas de los indicadores que proceden de una población mayor son más fiables, el índice da mayores pesos a las puntuaciones de los indicadores de las áreas con poblaciones mayores. Esto puede conllevar dificultades en la interpretación, y así, por ejemplo, dos áreas con las mismas puntuaciones en las medidas componentes pueden acabar con diferentes puntuaciones estandarizadas, simplemente porque tienen diferentes poblaciones.

Las técnicas estadísticas multivariadas como el análisis factorial o el análisis de componentes principales proporcionan un modo de calcular índices usando pesos derivados de los mismos datos. Los indicadores altamente correlacionados se agrupan juntos en un único factor y los factores son diseñados para ser ortogonales uno de cada otro, o al menos sólo estar correlacionados muy ligeramente. Este punto tiene un interés especial porque pone de manifiesto que, razonablemente, los indicadores componentes pueden unirse. El análisis factorial puede, además, utilizarse como una herramienta para decidir qué indicadores eliminar del estudio, ya que aquel que no tiene un significado elevado en alguno de los factores más importantes se puede considerar no pertinente para la investigación.

A juicio de Folwell36, entre los diferentes métodos para la construcción de los índices de privación, los índices simplemente aditivos deben evitarse siempre que sea posible. Si en un análisis factorial se observa que los indicadores componentes de un índice aditivo no están correlacionados, entonces hay una elevada posibilidad de obtener una medida carente de significado. Si el resultado del análisis factorial muestra una cantidad suficiente de covariancia, entonces el uso de las puntuaciones del factor «equilibrará» la contribución de cada indicador componente a la medida resumen mucho mejor que la puntuación estandarizada. En relación con los índices ponderados, el investigador debe tener claro que los pesos son apropiados según su objetivo y que deben derivarse siguiendo una metodología adecuada. Finalmente, en lo que se refiere a las técnicas de estandarización mediante el estadístico signed χ2, Folwell considera que se debe tener precaución en la interpretación de las puntuaciones, particularmente cuando se comparan áreas de tamaño de base poblacional diferentes; además, un índice aditivo basado en el método signed χ2 está sujeto a las mismas críticas que los índices simplemente aditivos que utilizan otras técnicas de estandarización como es, por ejemplo, que la adición de indicadores inapropiados puede llevar a una medida carente de significado.

Ejemplos de índices de privación. El Reino Unido es el país que con más frecuencia ha utilizado índices de privación en estudios relacionados con la salud. Aunque algunos fueron diseñados inicialmente en un contexto diferente del de la investigación en el campo de la salud, han mostrado su utilidad en este campo con posterioridad. En la tabla 1 se presentan algunos de los principales índices de privación utilizados en el Reino Unido. Se considera el fin para el que fueron diseñados, los indicadores que se incluyeron en su elaboración, así como la metodología utilizada para su construcción. Entre estos índices los más utilizados son el de Townsend y el de Carstairs-Morris.

En España también se han utilizado diversos índices de privación en el estudio de las desigualdades en salud (tabla 2). Algunos de ellos fueron diseñados específicamente para medir desigualdades en salud, como el índice de pobreza utilizado en el análisis de las desigualdades en mortalidad en los barrios de Barcelona y Valencia24, así como los diversos índices de privación que, elaborados a partir del censo, se han utilizado para el análisis de las desigualdades sociales en salud en España3,20,38-40.

También en España, se han utilizado, y parecen adecuados para el estudio de las desigualdades en salud, varios índices, que inicialmente no fueron diseñados para este fin. Así, por ejemplo, en la ciudad de Barcelona se ha usado el Índice Sintético de Necesidad Social (ISNS)41 y el Índice de Capacidad Económica Familiar (ICEF)28,42,43. El ISNS del Área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Barcelona44 se elaboró para facilitar la tarea de priorizar las actuaciones municipales en el ámbito del bienestar social y, de manera más general, informar de las diferencias en la calidad de vida de los distintos distritos y barrios de Barcelona. En lo que se refiere al ICEF45,46, la metodología empleada consistió en extraer, mediante un análisis de componentes principales normalizado, el factor común de todos los indicadores de renta o patrimonio disponibles en cuanto a la sección censal en diversas fuentes de información, y por tanto es un índice socioeconómico más que un índice de privación. Se ha incluido en esta revisión ya que ha sido utilizado junto con indicadores de privación en varios estudios en áreas pequeñas en Barcelona.

Discusión: ventajas y limitaciones de las medidas de privación material

Cada uno de los indicadores de privación material previamente revisados ha demostrado tener utilidad en estudios internacionales y nacionales en el campo de la salud. No obstante, el conocimiento sobre los mecanismos causales que explican la asociación entre los indicadores o índices de privación y la salud es aún limitado sin que sea clara su relación. Así, no se conoce con precisión si los indicadores son, sobre todo, marcadores de las condiciones de vida, la riqueza o la educación que influirán sobre la salud o si, en realidad, deben ser considerados como los mediadores que influyen directamente sobre la salud47.

Respecto a la utilización de indicadores simples o índices, hay autores que defienden que para medir la privación material es mejor una medida compuesta que recoge más aspectos de los grupos desfavorecidos19. Sin embargo, otros autores consideran de mayor utilidad los indicadores simples ya que son más fáciles de interpretar y los resultados obtenidos con ellos en el estudio de las desigualdades en salud son similares a los obtenidos con indicadores más complejos16. Por otra parte, en estudios con análisis a varios niveles a veces lo que se busca es tener indicadores socioeconómicos en cada área similares a los disponibles a escala individual48.

Como hemos visto anteriormente, algunos de los índices de privación han incluido indicadores de carácter sociodemográfico. En relación con este aspecto, Townsend considera que las categorías de población que están especialmente predispuestas a padecer diversas formas de privación material, como pueden ser las clases sociales menos favorecidas, determinadas etnias, las madres solteras o los pensionistas, no deberían utilizarse como medida de privación. Este autor considera que la inclusión de estas categorías sociales entre las medidas de privación puede hacer que éstas se traten como causas del aspecto de salud objeto del estudio. Además, si estas categorías de personas se incluyen en la definición, puede perderse la oportunidad de descubrir las diferentes formas de privación que pueden existir ya que, aunque muchas de estas minorías pueden estar en una situación desfavorecida, algunas pueden no estarlo. Por tanto, se trata de encontrar cuáles de ellas están en una situación de privación socioeconómica más que englobar a todas bajo esa condición10. Por su parte, para Carstairs y Morris, la composición de las medidas tiene que estar en relación con el uso que se les vaya a dar. Así, por ejemplo, en la valoración de las necesidades de los servicios de atención primaria sería adecuada la inclusión de las categorías demográficas en la estimación de las zonas desfavorecidas19.

La elaboración de indicadores de privación material a partir del censo tiene como ventajas su disponibilidad para todo un país y su disponibilidad para áreas pequeñas. Aunque en determinados estudios sea deseable la elección de áreas con homogeneidad social, las unidades geográficas administrativas pueden tener mayor utilidad y ser de más fácil acceso en la descripción de desigualdades49. Por el contrario, la utilización del censo puede tener la limitación de proporcionar información socioeconómica insuficiente. Su periodicidad decenial puede limitar su utilización para los acontecimientos en años intercensales, ya que en las áreas pequeñas pueden haber ocurrido cambios demográficos y sociales más acusados que en las áreas más grandes.

En los EE.UU. los estudios en que se consideran las características socioeconómicas de las áreas han utilizado principalmente tres tipos de áreas censales: el census tract (o block-numbering area en zonas rurales), con una población media de 4.000 residentes, el census block-group, con una media de 1.000 residentes, y el census block, con una media de 85 residentes. El census tract ha sido la unidad geográfica empleada en el mayor número de estudios, y los datos extraídos del census block han sido menos utilizados en la investigación en salud, debido fundamentalmente a problemas de confidencialidad. También en los EE.UU. se han utilizado las áreas definidas por los códigos postales (zip codes), de aproximadamente unos 30.000 habitantes, si bien estas áreas no son homogéneas en sus características sociodemográficas32. En el Reino Unido los estudios se han realizado principalmente en wards (población media de 25.000 habitantes). También se han utilizado unidades del censo como el enumeration district, que es la unidad más pequeña (400 habitantes en término medio). Además, se han utilizado unidades del sistema del código postal que incluye cuatro niveles de área ordenados jerárquicamente: unidad, sector, distrito y área, con unas poblaciones medias, respectivamente, de 38, 6.200, 20.580 y 460.000 habitantes50. En diversos estudios se ha comparado el impacto que la utilización de medidas de privación de áreas de diferente tamaño tiene en las diferencias en salud. En general, los resultados son bastante similares, si bien al utilizar áreas más pequeñas se observa un mayor efecto de la privación en la salud que se explica por su mayor homogeneidad socioeconómica. Así, por ejemplo, en un estudio realizado en Australia occidental51 en el que se compara el código postal (de aproximadamente 2.500 habitantes) con el área más pequeña del censo australiano (collector district, de aproximadamente 500 habitantes), se observan mayores diferencias entre las áreas menos y más desfavorecidas en estas últimas, en relación con la prevalencia de consumo de tabaco, con la pertenencia a un club deportivo juvenil y con la mortalidad de 0-64 años. En otro estudio realizado en la ciudad de Amsterdam (Países Bajos), donde se valoraron las diferencias en el estado de salud según tres áreas de privación (barrios, códigos postales y distritos, con unas poblaciones medias aproximadas de 8.000, 9.500 y 33.000 habitantes, respectivamente), antes y después de ajustar también por el estatus socioeconómico individual, los resultados fueron similares al utilizar una u otra área, si bien las diferencias observadas fueron algo mayores en los barrios52.

Desde un punto de vista práctico, sin embargo, hay que tener en cuenta que los indicadores de privación material en unidades de población pequeñas son muy sensibles a las variaciones locales en la estructura de edad. Así, por ejemplo, en un área donde predomine una población de elevada edad, indicadores como el acceso al automóvil o el hacinamiento pueden tener un significado diferente con relación a la privación material que en el caso de un área donde las familias sean predominantemente jóvenes53.

Conclusiones sobre el uso de estas medidas en España

Según se acaba de exponer, hasta el momento en España los indicadores de privación material se han utilizado en diversos estudios de tipo ecológico54. No obstante, los estudios que describen y analizan la relación entre la privación material y la salud en áreas geográficas pequeñas ofrecen un gran número de posibles utilidades para la investigación y la salud pública que, en gran medida, aún están por desarrollar. Mediante estos estudios se podría analizar con detalle un gran número de indicadores de salud, entre los que se incluyen no sólo los de mortalidad sino también los de morbilidad y del uso y acceso de servicios sanitarios, para detectar patrones geográficos detallados y áreas especialmente «problemáticas» que habitualmente pasan inadvertidos en los estudios realizados en comunidades autónomas, provincias o ciudades. La detección de desigualdades en salud y de bolsas de pobreza y marginación asociadas con un peor estado de salud en algunas ciudades de España permite inferir la necesidad de ampliar esos estudios a otras ciudades. De manera similar, sería necesario estudiar con más detalle la privación en el medio rural.

Asimismo, es de especial interés que se favorezca la realización de estudios a varias escalas, con información tanto individual como del área de residencia, que pueden ayudar a conocer mejor las asociaciones de los factores de riesgo socioeconómicos con la salud.

Todos estos conocimientos pueden ayudar a que quienes planifican o toman las decisiones políticas establezcan prioridades en los objetivos de salud que permitan desarrollar intervenciones preventivas y de promoción de la salud en distintos ámbitos de áreas pequeñas. Por último, también es de gran interés la realización de estudios de evaluación que permitan valorar la efectividad y la eficiencia de las políticas de salud pública y dirigidas a reducir las desigualdades en áreas geográficas pequeñas.

Para desarrollar al máximo estas posibilidades es necesario favorecer y estimular desde todos los ámbitos (administraciones, sociedades científicas, etc.) la existencia y la accesibilidad a fuentes adecuadas de información de datos socioeconómicos y de datos relacionados con la salud con grados de desagregación geográfica suficiente que permitan mejorar la investigación y la intervención en salud pública. Se debe potenciar también la implantación progresiva de buenos sistemas de información geográfica que permitan georreferenciar la información. Asimismo, sería deseable una mayor difusión de los trabajos de este tipo, ya que existe un buen número de trabajos sobre desigualdades en salud en ciudades que solamente se hallan disponibles en informes u otros recursos de la «literatura gris»20,22,23,25,27,28,41 de difícil acceso para los investigadores y planificadores.