Introducción
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres. En la actualidad, en los países desarrollados la probabilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida se sitúa en torno al 10%1, por lo que la investigación de sus causas debe considerarse un objetivo prioritario desde el punto de vista de salud pública. El conocimiento existente sobre la etiología del cáncer de mama es bastante limitado. Los factores de riesgo conocidos explican menos del 50% de los casos2. La incidencia ha aumentado de forma considerable en las últimas décadas en los países occidentales3-7 y en España8. Los programas de detección precoz no parecen explicar completamente el incremento observado7, lo que sugiere la existencia de agentes ambientales que condicionan la frecuencia de aparición de este tumor.
Los estudios de laboratorio han demostrado que hay gran cantidad de agentes químicos que pueden inducir tumores de mama en roedores9. Sin embargo, con excepción del conocido efecto cancerígeno de las radiaciones ionizantes10, la evidencia existente sobre agentes físicos o químicos inductores de cáncer de mama en humanos es más escasa. Algunos estudios ecológicos sugieren un posible aumento de riesgo relacionado con los solventes y los hidrocarburos aromáticos policíclicos11-13. Entre los agentes promotores del cáncer, mención especial merecen los agentes químicos con actividad hormonal. Existen numerosos estudios que sugieren un aumento de riesgo de cáncer de mama ligado a la exposición medioambiental a plaguicidas organoclorados14-16. Aunque muchos artículos recientes arrojan resultados negativos, una revisión reciente pone de manifiesto los problemas de diseño y/o análisis que podrían condicionar los resultados de los últimos estudios sobre exposición a diclorodifeniltricloroetano (DDT) o sus metabolitos en población general, mientras llama la atención sobre trabajos recientes que sugieren una asociación entre los valores séricos del plaguicida dieldrín y el riesgo de cáncer de mama17. También se ha descrito un incremento del riesgo en relación con la exposición medioambiental a bifenilos policlorados (PCB)18,19, aunque el reanálisis conjunto de cinco trabajos realizados en los EE.UU., incluyendo a 1.400 casos y 1.640 controles, no confirma dicha asociación20. Respecto a las radiaciones electromagnéticas, los resultados de varios estudios ocupacionales en varones sugirieron una posible asociación entre cáncer de mama y ocupaciones eléctricas21-24. Stevens propone un mecanismo biológico para explicar dicho papel promotor25. La investigación del efecto de las radiaciones electromagnéticas plantea muchos problemas metodológicos26 y los estudios existentes arrojan resultados contradictorios27, por lo que no es posible por el momento establecer ninguna conclusión.
La exposición ocupacional ha recibido poca atención ya que el paradigma etiológico dominante implica factores relacionados con el estatus hormonal, que hasta hace poco han sido considerados ajenos al ambiente de trabajo y al medioambiente, en general. Coincidiendo con el desarrollo económico y el aumento en la frecuencia del cáncer de mama en los países industrializados, el creciente avance de la industrialización ha supuesto la introducción de millares de sustancias químicas y de agentes físicos como las radiaciones en el medio laboral, sin que hubiera sido evaluado previamente su potencial nocivo para la salud. Recientemente se ha estimado que en la Unión Europea 32 millones de trabajadores están expuestos a agentes considerados carcinogénicos por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), lo que supone un 23% del total de la población trabajadora28. El porcentaje es algo superior en España, donde los 3,1 millones de trabajadores expuestos comprenden el 25% de la población activa28.
Mientras que la importancia de la ocupación está claramente demostrada para el cáncer de pulmón, vejiga, laringe, senos nasales y mesotelioma, su contribución en otras localizaciones aún está por determinar. Los estudios epidemiológicos sobre la relación entre cáncer y ocupación en las mujeres son todavía escasos29. Además, se da la circunstancia de que en los países de la Unión Europea se ha producido un cambio laboral cualitativo durante el último decenio. Este cambio se ha traducido en un incremento de la presencia femenina en el medio laboral, una disminución del número de trabajadores expuestos a altas dosis de carcinógenos ya conocidos, acompañado de la aparición de nuevas industrias y el crecimiento del sector servicios, en el que los factores de exposición y su importancia relativa han sido poco estudiados30.
El objetivo de esta revisión es resumir los principales resultados de los estudios epidemiológicos que en la última década han investigado e identificado alguna ocupación con un mayor riesgo de cáncer de mama en la población femenina.
Métodos
En este trabajo se revisan los estudios dirigidos específicamente a estudiar la relación entre cáncer de mama y ocupación en población femenina, o aquéllos con objetivos más generales que presentan algún resultado de interés sobre el cáncer de mama. En una revisión anterior31, se analizaron minuciosamente los estudios aparecidos hasta 1994, incluyendo tanto los artículos cuyo objetivo principal era el cáncer de mama como aquéllos con diferentes objetivos que proporcionaban alguna información al respecto. Por consiguiente, los esfuerzos de revisión del presente trabajo se centran en los artículos publicados en los últimos 8 años (1993-2000) que arrojan algún resultado positivo, aunque se han incluido algunos estudios anteriores que son repetidamente referenciados en las publicaciones posteriores.
La búsqueda de los trabajos publicados se ha realizado en dos fases: en la primera se identificaron los posibles artículos de interés en las siguientes bases bibliográficas: Medline, HealthStar, OSH-ROM y Cancerlit. Las palabras clave utilizadas han sido: «breast cancer» y «occupation». En un segundo paso, a través de la bibliografía citada en dichos trabajos, se identificaron otros estudios que no habían aparecido en la primera búsqueda. En total se incluyen en esta revisión 50 artículos publicados entre los años 1993 y 2000 más otros 15 anteriores a los que dichos artículos hacen repetidas referencias. Inicialmente el número de artículos identificados fue mayor, pero se descartaron aquéllos con resultados negativos en los que la información sobre cáncer de mama no era el objetivo del estudio. En muchos casos se trataba de cohortes específicas de trabajadores, en su mayoría formadas principalmente, aunque no exclusivamente, por hombres. Los resultados de unos 25 de estos artículos son comentados cuando hacen referencia a alguna de las ocupaciones o exposiciones relacionadas con el cáncer de mama en los artículos incluidos en esta revisión.
Los artículos fueron clasificados en cinco categorías: a) estudios de registros de defunción o de incidencia; b) estudios de cohortes poblacionales; c) estudios de cohortes de exposición específicas; d) estudios de casos y controles no anidados a cohortes específicas, y e) estudios de revisión anteriores.
Los resultados se presentan teniendo en cuenta estas categorías, comentando brevemente las características, ventajas e inconvenientes de cada tipo de estudio.
Resultados
Muchos de los estudios revisados no pudieron tener en cuenta dos tipos de confusores de especial importancia que están interrelacionados entre sí: el nivel socioeconómico y los factores reproductivos. Otros factores de confusión, algunos de ellos relacionados con el nivel socioeconómico, son la actividad física, el consumo de alcohol, la obesidad y posiblemente también el consumo de tabaco.
En los siguientes apartados hemos agrupado estos estudios según el diseño utilizado. Algunos trabajos utilizaron matrices de ocupación-exposición, que sirven para clasificar cada ocupación según la probabilidad y/o intensidad de la exposición32. Éstas suelen ser confeccionadas a partir de la opinión de higienistas industriales y expertos, y a veces incorporan mediciones reales de la exposición en muestras de trabajadores.
Al comparar los resultados de los distintos estudios es importante tener en cuenta la heterogeneidad de los grupos de referencia utilizados. Muchos trabajos comparan una determinada ocupación con la población general, ya sea toda la población (estudios de cohortes) o una muestra (casos y controles). En estudios ocupacionales la población general no constituye un grupo apropiado de comparación debido al conocido «efecto del trabajador sano» (healthy worker effect)33, por lo que los estudios que utilizan la población general como referencia tienden a infraestimar el riesgo. Para evitar este sesgo, muchos estudios excluyen a la población inactiva y con ello a las amas de casa. Finalmente, un tercer tipo de trabajos elige un grupo homogéneo como referencia (agricultoras, amas de casa, etc.), proporcionando estimadores del riesgo no comparables con los aportados por otros estudios.
Con respecto a la definición de la exposición, aquellos estudios que no disponen de la historia ocupacional completa suelen utilizar como medida de exposición la ocupación habitual, la ocupación más reciente o la ocupación referida a un momento concreto en el tiempo. Esta forma de clasificar a los individuos implica la inclusión en el grupo de referencia de personas que han podido estar «expuestas», es decir, haber trabajado en la ocupación investigada, en otro momento de su vida, sesgando los resultados hacia la hipótesis nula.
Estudios de registros de defunción o de incidencia
Se incluyen en este apartado los estudios que utilizan estos registros como única fuente de información (tabla 1). Al carecer de datos poblacionales, estos estudios utilizan dos estrategias de análisis: a) calcular la razón proporcional de mortalidad o de registro de incidencia (RPM o RPR), que compara la proporción de mujeres en una determinada ocupación en el grupo de casos con cáncer de mama y en el conjunto del registro, y b) analizar los datos como si fuera un estudio de casos y controles y calcular la odds ratio (OR), los casos son las mujeres con cáncer de mama registradas y se eligen controles a partir del registro, emparejando generalmente por edad, fecha de registro y lugar de residencia. Este último procedimiento es más adecuado, ya que el cálculo de razones proporcionales no siempre es un buen estimador del riesgo relativo34. Algunos de estos trabajos eliminan a las amas de casa del análisis. El epígrafe «Tipo de estudio» de la tabla 1 identifica estos trabajos con tres tipos de siglas: DEF (estudios con certificados de defunción analizados que calculan RPM), CCD (estudios de casos y controles con certificados de defunción), REG (estudios sobre registros de incidencia).
La gran ventaja de los estudios sobre registros es la utilización de fuentes de información ya existentes, rentabilizando la recogida de datos. Los estudios sobre registros de incidencia presentan la desventaja de utilizar como comparación a pacientes con cáncer, lo que reduce considerablemente la posibilidad de identificar aquellas profesiones que aumentan el riesgo de otros tipos de cáncer además del de mama. En los trabajos realizados a partir de registros de defunción, por otra parte, los casos diagnosticados en estadios más tempranos estarán infrarrepresentados y aquellas causas que produzcan un exceso de mortalidad aparecerán sobrerrepresentadas en el grupo de comparación. En general, en estos estudios no es posible tener en cuenta los factores reproductivos, hormonales, dietéticos y de estilo de vida en el análisis.
Los estudios de registros de incidencia consultados demuestran una asociación entre cáncer de mama y las siguientes ocupaciones: profesoras29,35-38, profesionales sanitarias12, fisioterapeutas5,13, profesionales en general11, trabajadoras en bancos11,12, contables35, aseguradoras35,36, trabajadoras textiles37, trabajo de imprenta37, operadoras de teléfonos37 y trabajadoras de producción de equipo fotográfico36. En uno de estos estudios el control por nivel educativo no modificó los resultados encontrados35.
Por otro lado, los estudios con certificados de defunción señalan una mayor presencia de las siguientes ocupaciones entre los casos: profesoras39-42, médicas41,43, enfermeras41,43, técnicas sanitarias43,44, técnicas de radiología43, técnicas de laboratorio20, farmacéuticas41,43, ingenieras eléctricas45, oficinistas y secretarias39,41,42,46, directivas39,41, trabajadoras sociales39, trabajadoras religiosas41, enfermeras39, cajeras39, bibliotecarias41, operadoras de ordenadores41, viajantes39, limpiadoras39, trabajadoras de la industria telefónica45,46, operadoras de teléfono39, mecánicas y reparadoras41, trabajadoras de aparatos de precisión41. Dos de estos estudios ponen de manifiesto la influencia del nivel socioeconómico en los resultados. Al restringir el grupo de referencia eliminando a las amas de casa40 o incluyendo únicamente a mujeres profesionales47, desaparece el exceso de riesgo encontrado para las enfermeras. Muchos de los autores de estos estudios llaman la atención sobre el papel de los factores reproductivos a la hora de explicar algunas de las asociaciones encontradas.
Estudios de cohortes poblacionales
Estos estudios valoran la incidencia o la mortalidad por una determinada causa a lo largo de un período determinado en toda la población (tabla 2). La recogida de la información y el seguimiento es posible gracias a la existencia de distintos registros poblacionales que son enlazados entre sí para recuperar la información relevante de cada individuo. La viabilidad de los estudios de cohortes poblacionales depende fundamentalmente de la disponibilidad de registros de base poblacional de buena calidad. La información sobre la ocupación suele proceder del censo y, por ello, corresponde al código ocupacional declarado en un determinado momento.
La inclusión de toda la población en el estudio presenta dos ventajas fundamentales: en primer lugar, la ausencia de sesgos de selección, y en segundo, la mayor potencia estadística que permite detectar asociaciones que otro tipo de estudios no puede investigar. Los estudios de cohortes poblacionales permiten analizar todas las ocupaciones normalmente presentes en la población y crear un grupo de referencia en el que los distintos códigos ocupacionales tienen un peso proporcional a su frecuencia real. Como medida del efecto suelen presentar razones de mortalidad o de incidencia estandarizadas (RME o RIE).
En contrapartida, estos estudios introducen un sesgo de clasificación al considerar como expuestas a las personas en función de lo declarado en un único momento. Dicho sesgo, si es de carácter no diferencial, tiene un efecto de dilución del riesgo y proporciona estimadores del efecto más conservadores (más cercanos a la hipótesis nula de «ausencia de efecto»). Los estudios de cohortes poblacionales no suelen disponer de información sobre factores reproductivos, ni siquiera de aquéllos ligados al estilo de vida, y algunos de ellos tampoco tienen en cuenta la clase social. Este último inconveniente no es exclusivo de estos estudios, pero cobra en ellos mayor importancia ya que cuentan con una mayor potencia estadística.
La mayor parte de los estudios de este tipo proceden de los países nórdicos, que poseen registros de cáncer de extraordinaria calidad y con un sistema de identificación personal que facilita enormemente el enlace de registros.
Entre los estudios poblacionales, los que presentan resultados considerando como grupo de referencia el total de la población señalan las siguientes ocupaciones con un exceso de riesgo: profesoras48,49, médicas49, enfermeras49-51, higienistas dentales50, otras profesiones sanitarias49, ingenieras eléctricas50, profesionales en general50,52, bibliotecarias50, trabajadoras de laboratorio49,50,53, trabajadoras religiosas49,50, trabajadoras sociales50, periodistas49, directivas49,50,52, artistas49, administrativas y oficinistas49,52, operadoras de teléfono50, operadoras de telégrafo y radio54, esteticistas50, personal de vuelo55, amas de casa50. Mientras que uno de estos estudios demuestra una relación exposición-respuesta con el grado de actividad física laboral52, un segundo estudio señala que el sedentarismo no explica completamente el exceso de riesgo encontrado en profesoras48.
Los estudios poblacionales que utilizan como grupo de comparación únicamente la población activa del área correspondiente ponen de manifiesto un mayor riesgo de cáncer de mama en las siguientes ocupaciones: médicas56,59, dentistas57,59,60, enfermeras56-58,60, farmacéuticas59,61, fisioterapeutas57, profesoras56,58,59,62, ingenieras56, ingenieras eléctricas58, programadoras y analistas de sistemas59, abogadas61, directivas56,58,59,61,62, oficinistas37,38, contables34,37, trabajadoras de bancos35,37, trabajo de ventas32, cajeras 37, actrices61, trabajadoras sociales59,61, trabajadoras religiosas59, operadoras de teléfono59, operadoras de telégrafo y radio59, telefonistas de oficina59, peluqueras y esteticistas59, camareras56, trabajadoras de la industria del tabaco61, trabajadoras de la industria del metal61. Uno de estos estudios pone de manifiesto la importancia de controlar por nivel socioeconómico59. Cuando esta variable no es tenida en cuenta, las asociaciones encontradas se refieren principalmente a ocupaciones de profesionales y otros trabajos con un mayor nivel socioeconómico.
También en estos estudios los autores llaman la atención sobre el papel explicativo de la diferente distribución de los factores reproductivos, aunque en algunos de ellos el control directo o indirecto por este tipo de variables no modificó sustancialmente los resultados51,54,55.
Estudios de cohortes de exposición específicas
Estos estudios en general investigan la exposición en determinadas industrias o cohortes de trabajadores que son seguidos para cuantificar la incidencia o la mortalidad por la causa a estudio (tabla 3). Como grupo de referencia caben dos posibilidades: establecer comparaciones con la incidencia y mortalidad en la población general, y hacer comparaciones internas entre distintos códigos ocupacionales de la misma compañía. La información sobre la cohorte expuesta es obtenida de forma directa, a partir de los registros existentes en la industria correspondiente, y normalmente se dispone de medidas directas de exposición o de estimaciones proporcionadas por expertos de la propia industria. Las medidas del efecto utilizadas suelen ser el RME o RIE, según se estudie la mortalidad o la incidencia. En comparaciones internas a veces se obtiene el riesgo relativo (RR).
La ventaja de estos estudios es la calidad de la información sobre la exposición en la cohorte expuesta. En muchas ocasiones es posible disponer, además, de información sobre posibles factores de confusión. Como inconveniente podemos señalar el reducido número de trabajadores expuestos en algunos estudios, lo que limita la capacidad de detectar un exceso de riesgo. El sesgo del trabajador sano puede estar presente en cualquier tipo de estudio, pero tiene especial relevancia en los estudios de cohortes específicas que utilizan un grupo externo de comparación. En aquellos que establecen comparaciones internas, el peligro reside en incluir trabajadores que también están expuestos en el grupo de referencia, lo que disminuiría las diferencias entre ambos grupos.
La mayor parte de estudios de este tipo en la bibliografía se han centrado en la población masculina, o el escaso número de mujeres ha impedido su análisis. Los estudios de cohortes específicas incluidos en esta revisión sugieren un riesgo elevado de cáncer de mama en las siguientes ocupaciones o actividades industriales: trabajadoras de la producción de diales de radio, debido a la alta dosis de radiación ionizante recibida63, peluqueras y esteticistas64, trabajadoras de industrias farmacéuticas65,66, personal de laboratorio67, esterilización con óxido de etileno68, técnicas de rayos69,70, ejecutivas y secretarias71, operadoras de teléfono y telégrafo71, cajeras de banco71, trabajadoras de laboratorio con alta exposición a compuestos químicos72, exposición laboral a radiaciones electromagnéticas73.
Estudios de casos y controles no anidados a cohortes específicas
En estos estudios (tabla 4) las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama son comparadas con un grupo de mujeres control extraído de la población (controles poblacionales, en la tabla CCP) o de pacientes con otras enfermedades en los hospitales que atienden a los casos (controles hospitalarios, en la tabla CCH). Generalmente, cada caso se empareja con uno o más controles con la misma edad, la misma zona de residencia y similar distribución de otros factores de confusión.
La gran ventaja de los estudios de casos y controles es su eficiencia, ya que sustituyen el estudio de toda la población por la investigación de los casos que en ella se originan y de una pequeña muestra de la base poblacional. Ello permite recoger información más específica sobre la exposición y los posibles factores de confusión. El principal inconveniente, una vez garantizada la validez del grupo control, se deriva del carácter retrospectivo de la investigación y la posible existencia de un sesgo de recuerdo. Los estudios de casos y controles en epidemiología ocupacional plantean un segundo inconveniente, ya que sólo permiten estudiar ocupaciones relativamente frecuentes en la población y la potencia estadística suele ser baja. Las ocupaciones de baja prevalencia tienen poca probabilidad de estar representadas en el grupo control, por lo que no es posible cuantificar el riesgo. Con frecuencia los autores se ven obligados a estudiar grupos de ocupaciones más amplios, lo que disminuye la posibilidad de identificar ocupaciones específicas. Además, en los estudios de casos y controles hospitalarios, aquellas ocupaciones que generen mayor siniestralidad o morbilidad tienden a estar sobrerrepresentadas en el grupo control, sesgando el estimador del efecto. La medida del efecto utilizada es la odds ratio (OR).
Los principales resultados positivos encontrados en estos estudios son los siguientes: aumento de riesgo en profesionales en general74,75, profesiones sanitarias76,77, profesoras77,78, bibliotecarias77,79, operadoras de ordenador77,80, directivas75, cajeras de banco54, pintoras y escultoras81, trabajo administrativo76, trabajo de ventas77, trabajadoras religiosas79, trabajadoras de la industria alimentaria76, trabajadoras de la industria textil81, trabajadoras de imprenta81, trabajadoras de fabricación de aparatos de precisión78-80, trabajadoras de la industria del automóvil77, trabajadoras en gasolineras77, peluqueras y esteticistas77,81, trabajo de limpieza en seco77, amas de casa74, y una relación positiva con la exposición laboral a radiaciones electromagnéticas80, al benceno78 y a solventes orgánicos en general78,82. Uno de los estudios pone de manifiesto que, aunque la relación es inversa entre trabajo agrícola y cáncer de mama, el grupo de mujeres más expuestas a los plaguicidas presentó un exceso de riesgo83.
Estudios de revisión anteriores
El único estudio que incluimos es el extenso trabajo de Goldberg y Labréche31, que supuso una revisión exhaustiva de cualquier trabajo ocupacional que mencionara el cáncer de mama femenino publicado, en una selección de 20 revistas internacionales dedicadas a ocupación, cáncer o epidemiología hasta el año 1994. Este trabajo recoge las conclusiones de otra revisión anterior menos exhaustiva que no se comentará. Se identificaron 115 estudios. Los estudios de cohortes específicas industriales fueron muy escasos. Los autores lamentan en su artículo la falta de control por los factores de riesgo conocidos del cáncer de mama en la mayoría de los estudios. Tras jerarquizar los resultados por la calidad de la información sobre exposición utilizada y por la calidad global a juicio de los autores, consideran que las dos ocupaciones con mayor evidencia de un posible exceso de riesgo son el trabajo en la industria farmacéutica y la ocupación de peluquera y/o esteticista. También reconocieron alguna consistencia en los resultados para químicas y ocupaciones con posible exposición a los campos electromagnéticos de muy baja frecuencia. Las ocupaciones de carácter administrativo y profesional aparecían ya repetidamente en estos estudios, pero la falta de control por factores reproductivos y la clase social hacen atribuible la asociación a tales factores en la mayor parte de los estudios. En ese grupo están incluidas las profesiones sanitarias, mientras que los resultados para la industria textil fueron contradictorios. Estos mismos autores en un trabajo anterior lanzaron la hipótesis de la relación entre exposición a solventes orgánicos y cáncer de mama, basándose en la evidencia experimental84. Sin embargo, las ocupaciones con mayor grado de exposición a estas sustancias (la limpieza en seco, la industria del calzado y la industria textil) no pudieron ser consideradas ocupaciones con mayor riesgo a la luz de los estudios revisados. Una posible explicación, según los autores, sería el abandono de las mujeres más susceptibles de las cohortes expuestas debido a otros efectos, principalmente neurológicos, que se producen de forma más inmediata tras la exposición. Este sesgo de selección, siempre de acuerdo con la opinión de los autores, explicaría la ausencia de resultados positivos cuando se investiga la cohorte expuesta.
Discusión
Ya se ha señalado la falta de comparabilidad de los resultados por estar basados en distintos grupos de referencia. Las amas de casa son excluidas del análisis en algunos estudios, mientras que, como caso extremo, constituyen la base de comparación de algunos otros. El sesgo del trabajador sano ha sido muy estudiado en los varones, pero no se conoce todavía su alcance en la población femenina. De acuerdo con un estudio reciente, dicho sesgo no está presente en las mujeres85. En el caso del cáncer de mama, sin embargo, la distribución de dos variables importantes, número de hijos y edad al primer parto, tiende a ser más favorable en las amas de casa. Muchos estudios demuestran, de forma directa o indirecta, un menor riesgo en este colectivo38,40,49,78,85. Uno de ellos señala, además, que el riesgo de padecer cáncer de mama en las mujeres trabajadoras respecto a las amas de casa aumenta con el nivel socioeconómico85. No obstante, algunos estudios han comunicado una mayor frecuencia de cáncer de mama en las amas de casa50,74.
En muchos de los estudios revisados no fue posible tener en cuenta los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama femenino: historia familiar de cáncer de mama, estatus menopáusico, edad de la menarquia, paridad, edad al primer parto a término, índice de masa corporal, consumo de alcohol y consumo de tabaco. Sin embargo, es sorprendente constatar el escaso efecto de confusión de las variables reproductivas en aquellos estudios que pudieron incluirlas en el análisis51,54,61,66,68-71,74,75,78,79,81,82. En general esta falta de efecto de confusión otorgaría credibilidad a los resultados de los estudios que no se han controlado por los factores hormonales y reproductivos, pero no descarta la influencia de estos factores en algunos de los resultados concretos de estos estudios, sobre todo en aquellos que no han tenido en cuenta la clase social o el nivel educativo en el análisis.
El nivel socioeconómico está fuertemente relacionado con la frecuencia de aparición del cáncer de mama35,41,50,52,56,59,62,75,76,86-89. Cuando dicha influencia es ignorada en el análisis, los resultados positivos se concentran casi exclusivamente en las ocupaciones desempeñadas por las mujeres con mayor clase social59. La relación entre nivel socioeconómico y cáncer de mama ha sido atribuida de nuevo a diferencias en la historia reproductiva, es decir, a la mayor edad al primer embarazo a término y el menor número de hijos en las mujeres de clases más altas90,91. Sin embargo, ninguno de estos factores contribuyó a explicar el exceso de riesgo en trabajos profesionales y administrativos en algunos estudios51,66,71,75,79,81. Como han señalado otros autores, es necesario encontrar otros factores para explicar la asociación entre clase social y cáncer de mama76,92. Una hipotética explicación podría ser la menor actividad física que implica este tipo de ocupaciones. El ejercicio físico es un factor de protección frente al desarrollo de cáncer de mama7,52,93-96, aunque no todos los estudios así lo muestran97. Otra explicación ofrecida en la bibliografía es el patrón nutricional, que actuaría estableciendo diferencias en el riesgo incluso en la niñez50,65. Además es posible que las mujeres de estratos sociales más altos acudan al médico más a menudo y sean más conscientes de la necesidad de diagnóstico temprano en este tipo de tumores98,99. En resumen, la asociación entre nivel socioeconómico y cáncer de mama podría tener un origen múltiple.
A continuación, se comentan las ocupaciones más consistentemente asociadas con una mayor frecuencia de cáncer de mama:
Secretarias y empleadas en tareas administrativas. Hallazgo que se repite tanto en estudios de mortalidad39,41,50,62,71, de incidencia36,37,42,49,52 y en dos estudios de casos y controles que proporcionan estimadores del riesgo controlando por los factores de riesgo conocidos76,79. Entre las posibles explicaciones de este exceso de riesgo figuran el sedentarismo, la mayor tardanza en tener hijos y la exposición a radiaciones electromagnéticas con el uso de ordenadores y otros aparatos eléctricos. Se ha comunicado de forma más específica un exceso de riesgo en mujeres premenopáusicas operadoras de aparatos electrónicos de oficina77 y en las programadoras y analistas de sistemas59.
Profesoras. Las profesoras son tal vez la profesión más repetidamente señalada en los distintos estudios, ya sean de mortalidad38-42,50,56,62 o de incidencia29,35,37,48-50,58,59,61. Estos resultados proceden en general de estudios de cohortes, mientras que sólo tres de los estudios de casos y controles encuentran un riesgo alto para esta ocupación77,78,81. Se ha atribuido el exceso de incidencia en las profesoras a la menor paridad y mayor edad al primer embarazo en este colectivo31,39,41,79, aunque algunos de los estudios presentan estimadores del efecto ajustados por estos factores y/o por el nivel socioeconómico40,78,81. Otra posible explicación sería el carácter sedentario de esta profesión. En relación con este factor de riesgo hay que destacar los hallazgos de Pukkala et al48, que estudiaron dos tipos de profesoras con un patrón de actividad física muy diferente: profesoras de educación física frente a profesoras de literatura. En ambos tipos de profesoras se evidenció una incidencia de cáncer de mama aumentada respecto a la población general. Las profesoras de educación física presentaron una menor incidencia de tumores premenopáusicos que el otro tipo de profesoras, pero no se encontraron diferencias respecto a la frecuencia de cáncer de mama por encima de los 50 años. Por último, el profesorado constituye un colectivo con un alto grado de estrés100. Recientemente, el estrés se ha asociado con distintas alteraciones de la función menstrual y de la reproducción101,102, por lo que podría ser uno de los factores contribuyentes al aumento de riesgo observado.
Enfermeras. Es otra de las ocupaciones más citadas en la bibliografía. Se han publicado incrementos de la mortalidad38-41,43,47,56, de la incidencia49-51,57,58,60,61,102 y OR elevadas en dos estudios de casos y controles77,81. Los resultados fueron negativos en algunos de los estudios incluidos71,79. Una serie de estudios demuestra la desaparición del riesgo asociado con esta ocupación tras controlar por factores socioeconómicos47,49 o al eliminar a las amas de casa del grupo de comparación38,40. No obstante, en otros estudios el ajuste por factores reproductivos no logró explicar el exceso de riesgo encontrado51,81. Los estudios que distinguen entre enfermera y auxiliar sanitaria sólo encuentran un exceso de riesgo en las primeras43,49,57,60, lo que, según estos autores, se debería a la diferente clase social de estos dos colectivos y no a un diferente patrón de exposición. Las profesionales sanitarias, en general, están expuestas a numerosos agentes potencialmente nocivos, como radiaciones ionizantes, gases anestésicos, agentes infecciosos, óxido de etileno, citostáticos y una variedad de medicamentos y productos químicos43,47,57,60. Además, en un trabajo se ha descrito que el estrés y el cambio de turno producen alteraciones de la función menstrual en estas mujeres101.
Médicas. Mientras que en algunos estudios de mortalidad o de incidencia aparecen como una de las ocupaciones con un mayor riesgo41,43,49,56-59,61, un estudio del personal sanitario finlandés demuestra una incidencia en médicas similar a la del conjunto de población femenina trabajadora60. En uno de los estudios de casos y controles revisado se encuentra un exceso de riesgo en mujeres posmenopáusicas77. Las posibles exposiciones relevantes son múltiples, como se ha señalado en el caso de las enfermeras.
Dentistas. Los estudios que hacen referencia específica a este colectivo encuentran un elevado riesgo49,59-61.
Otros profesionales sanitarios. Se ha comunicado un aumento de riesgo para fisioterapeutas29,37,57,61, higienistas dentales50, técnicas de laboratorio44,53,67,69,72, técnicas de rayos43,103 y profesionales sanitarios en general36,49,76,104. Las trabajadoras sanitarias están expuestas a diferentes factores con un potencial efecto nocivo: citostáticos, medicamentos, gases anestésicos, agentes infecciosos, radiaciones ionizantes y óxido de etileno. Se ha demostrado que entre el personal sanitario, las profesionales expuestas a los rayos X tienen un mayor riesgo105. Entre las explicaciones alternativas hay que señalar el patrón reproductivo de estas mujeres y su mayor acceso a las técnicas diagnósticas57. Este último factor podría aumentar el estimador del riesgo en los estudios de incidencia, pero disminuiría la estimación obtenida en los de mortalidad.
Farmacéuticas, trabajadoras en la industria farmacéutica. Dos estudios en una compañía farmacéutica británica y otra danesa revelaron un exceso de cáncer de mama65,66; en el segundo de ellos, el exceso también fue observado en varones. Por otra parte, dos estudios que incluían al total de la población trabajadora en esta industria en Inglaterra y Gales y en técnicos de farmacia en Dinamarca presentan resultados negativos106,107. Cuatro estudios demuestran un riesgo elevado para las farmacéuticas41,43,59,61. En la exhaustiva revisión de Goldberg en 1996 se llega a la conclusión de que existe evidencia de asociación entre el cáncer de mama y el trabajo en la industria farmacéutica, aunque reconoce la necesidad de disponer de más estudios específicos en esta área31. Las posibles sustancias implicadas son muy variadas (agentes físicos, químicos, terapéuticos o biológicos) y difieren también dentro del sector65. En un estudio danés se investigó de forma específica la exposición a insulina y a hormonas sexuales, pero los resultados en este sentido no fueron concluyentes66.
Técnicas de laboratorio. Es una de las profesiones de riesgo en diversos estudios44,49,50,53,72. Uno de estos estudios demuestra cómo el riesgo se concentra en aquellas trabajadoras con mayor exposición a productos químicos en dicha profesión72, lo que indica el posible papel etiológico de alguno de estos agentes químicos. Entre ellos, se ha propuesto que los solventes orgánicos pueden ser agentes causales del cáncer de mama, tomando como base los resultados de estudios experimentales31,84, y numerosos estudios señalan una asociación entre la exposición a solventes orgánicos y este tumor, demostrando algunos de ellos un gradiente dosis-respuesta positivo58,82,103,108,109.
Trabajadoras de la industria química. Algunos estudios revelan una mayor frecuencia de cáncer de mama en estas trabajadoras49,50,56,77,82. La revisión citada anteriormente considera que existe limitada evidencia sobre esta posible asociación31.
Monjas, trabajadoras religiosas y trabajadoras sociales. La alta prevalencia de mujeres nulíparas explicaría la mayor presencia de la enfermedad en estos grupos ocupacionales35,36,41,49,50,61,70,79,81.
Directivas y ejecutivas. Se ha identificado como grupos de alto riesgo en numerosos estudios39,41,49,50,52,56,58,61,62,71,75, mientras que un estudio que ajusta por los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama arroja resultados negativos78. Estas mujeres pertenecen al estrato socioeconómico y cultural más alto, que ha sido repetidamente asociado a una mayor frecuencia de estos tumores62,87. De hecho en uno de los estudios, el exceso de riesgo no desaparece tras ajustar por factores reproductivos, pero sí lo hace al introducir el nivel educativo en el modelo75.
Trabajadoras relacionadas con la industria de la telefonía. Las instaladoras y las reparadoras de teléfonos, las trabajadoras de la línea telefónica y las operadoras de teléfonos aparecen como ocupaciones de riesgo en distintos estudios37,39,45,46,50,54,56,59,71. Algunos estudios en población masculina han comunicado un exceso de riesgo de cáncer de mama en estas profesiones20,21. Los dos factores de exposición más importantes en esta industria son las radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia y las ondas de radiofrecuencia. Respecto a las radiaciones electromagnéticas de baja intensidad, han sido relacionadas con el cáncer de mama en numerosos estudios, aunque su papel como promotores del cáncer de mama está aún por determinar27. Las ondas de radiofrecuencia se sitúan en la zona de baja y muy baja frecuencia en el espectro de las radiaciones electromagnéticas. Estudios en animales de experimentación sugieren que los campos electromagnéticos de radiofrecuencia aceleran el desarrollo de distintos tumores, entre ellos del cáncer de mama, aunque la evidencia existente por el momento se considera insuficiente110.
Otras ocupaciones eléctricas. Algunos de los artículos incluyen las profesiones anteriores en el apartado de ocupaciones eléctricas. En la bibliografía aparecen riesgos elevados en ingenieras y técnicas en electricidad y electrónica45,50,58 y en el conjunto de las ocupaciones eléctricas36,45. El exceso observado entre tal diversidad de ocupaciones eléctricas debería ser el resultado de la exposición a algún factor común en todas ellas, y aparecen como primer candidato, aunque no el único, las radiaciones electromagnéticas45. Sin embargo, varios estudios dirigidos a investigar el exceso de riesgo en trabajadores expuestos a radiaciones electromagnéticas y/o a campos de radiofrecuencia arrojan resultados negativos111-115.
Peluqueras y esteticistas. Se ha comunicado un riesgo elevado para estas trabajadoras50,59,64,77,81. De acuerdo con la revisión bibliográfica realizada por Goldberg y Labreche31, existe evidencia en la bibliografía de un aumento de riesgo ligado a esta profesión. Aunque los tintes de pelo han sido la principal exposición sospechosa, dada su capacidad mutagénica, la mayor parte de los estudios sobre utilización de tintes de cabello y cáncer de mama arrojan resultados negativos116-118. Sin embargo, un estudio reciente demuestra un exceso de riesgo en mujeres que utilizaron diferentes tintes de cabello. El riesgo se concentró en las usuarias de productos anteriores a 1980119. Las peluqueras están expuestas a muchas otras sustancias como jabones, champús, acondicionadores de pelo, líquidos de permanente, nebulizadores, material de maquillaje y soluciones que contienen formaldehído para esterilizar los instrumentos. Se ha demostrado una mayor frecuencia de desarreglos menstruales ligada a esta ocupación120.
Otras ocupaciones. De forma menos consistente se ha asociado un exceso de cáncer de mama con las siguientes ocupaciones: industria alimentaria36,50,56,76,77, artistas49,61,81, cajeras y trabajadoras de banco41,50,59,61,71,79, bibliotecarias41,50,58,77, producción de aparatos de precisión41,79,81 y en el conjunto de profesionales35,41,49,52,61,74,75.
Haciendo referencia a exposiciones laborales concretas, los estudios que han aplicado matrices de ocupación-exposición han ayudado a identificar una mayor frecuencia de cáncer de mama asociada a la exposición a los siguientes agentes físicos o químicos: radiaciones ionizantes103,108, estireno108, solventes orgánicos58,82,103,108,109, mezclas de ácidos108, óxido de etileno68,121, asbesto y/o fibras vítreas103, campos electromagnéticos de radiofrecuencia108 y campos electromagnéticos de muy baja frecuencia54,80,108,122. Respecto a la exposición ocupacional a plaguicidas, los resultados han sido contradictorios83,108,123.
El proceso de desarrollo del cáncer de mama es complejo. En un futuro, los estudios epidemiológicos tendrán que incorporar en el diseño la valoración de nuevos aspectos que parecen cobrar especial relevancia: el momento en que se produce la exposición, la modulación genética y la posible existencia de distintos patrones de riesgo en función de las características del tumor. Los modelos animales han demostrado que en la carcinogénesis mamaria el tiempo en el que se produce la exposición es importante124. La mayoría de los agentes iniciadores demuestran un efecto mucho mayor cuando la exposición se produce en etapas precoces de la vida124. La influencia del momento en que se produce la exposición es mucho menos conocida en humanos, pero el elevado riesgo asociado con la exposición a radiaciones ionizantes en mujeres menores de 20 años apunta también en esa dirección10. Por otra parte, más allá de los casos de cáncer de mama familiar, el genotipo condiciona diferencias en la susceptibilidad a determinados agentes ambientales125. Por último, el cáncer de mama no es una única entidad, ya que existen estudios que sugieren diferencias en los factores de riesgo implicados en función de las características del tumor. Además de la clásica distinción entre tumores en mujeres pre y posmenopáusicas, parecen existir diferencias etiológicas en los tumores con y sin receptores hormonales126,127.
En resumen, los resultados de los estudios epidemiológicos revisados sugieren la presencia de exposiciones o factores de riesgo específicos asociados con el ámbito laboral que determinan una distribución heterogénea del cáncer de mama. Por el momento, es difícil deslindar la contribución de la exposición ocupacional de la de otros determinantes asociados con el estilo de vida y el grupo socioeconómico. No obstante, desde el punto de vista de la salud pública, las mujeres que trabajan como profesoras, trabajadoras sanitarias, de la industria farmacéutica y de teléfonos y radio, peluqueras, monjas y otras mujeres que desempeñan trabajo social o religioso, ocupaciones principalmente señaladas como de mayor riesgo en la literatura, deberían ser consideradas colectivos de riesgo a incluir de forma preferente en los programas de prevención y de cribado.
Una última consideración que se debe subrayar es la ausencia de estudios originales sobre este tema en España, uno de los países con menos aportaciones en el campo de la epidemiología ocupacional30, debido principalmente a la dificultad para recoger la información necesaria128. La disponibilidad de información relevante sobre ocupación en los censos de población y su posibilidad de enlace con el índice nacional de defunciones o con los registros de cáncer de determinadas áreas es todavía un problema que se debe resolver. Por otra parte, la escasa información sobre la ocupación proporcionada en el certificado de defunción impide la explotación sistemática de este dato, que además queda sin rellenar en un altísimo porcentaje de certificados129. Sería deseable estimular las reformas pertinentes para posibilitar la recogida de la información necesaria en estos registros y facilitar su utilización para cuantificar el riesgo específico de cáncer de mama ligado a las distintas ocupaciones desempeñadas por las mujeres españolas.
