Un informe de salud es, literalmente, cualquier valoración sobre la salud de las personas o de las poblaciones cuyo propósito principal, implícito o explícito, es contribuir a la mejora de la salud de una población determinada.

Las topografías médicas, inspiradas en los tratados hipocráticos —particularmente en Aires, aguas y lugares— son un claro antecedenteg, pero será con el nacimiento de la salud pública moderna, a mediados del siglo xix, que los informes de salud se convertirán en un elemento destacado de las políticas públicas, en el ámbito local —en Liverpool con Duncan— o en el nacional —en Inglaterra con Chadwick1, para citar los primeros2. Junto a la descripción y la cuantificación de enfermedades y fallecimientos, estos primeros informes exploraban sus probables causas y hasta se señalaban posibles soluciones, puesto que se pretendía resolver o al menos paliar los enormes problemas de salud de las poblaciones humanas.

Los informes de salud se han ido convirtiendo en un elemento de apoyo básico para el diseño y la planificación de políticas de salud. No obstante, entre sus potenciales utilidades también destacan la de rendir cuentas y la evaluación, sin olvidar algunas más bien espurias, como la burocracia o la mera propaganda. Esto nos lleva a considerar también la autoría de tales informes, que tanto pueden elaborarse por fuentes independientes de las administraciones responsables como por ellas mismas; y desde luego el ámbito de referencia, que puede ser local o hasta incluso el planeta entero, como ocurre con el informe de la salud en el mundo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) edita anualmente desde 19953.

En España, los primeros Informes SESPAS —el primero se publicó hace más de 20 años4— pretendían suplir la insuficiencia de la información sanitaria oficial, que años después se subsanaría en parte con la serie de indicadores del grado de desarrollo de Salud para todos, a la que España se había adherido5, y luego con el primer informe sobre la salud de los españoles en 19996. Desde 2003 se complementa mediante el informe anual del Sistema Nacional de Salud7. Precisamente durante la presidencia de la Junta Directiva de SESPAS de Lluís Bohigash, en 2008, se replantearon el propósito y el alcance de nuestros informes bienales y, para soslayar en lo posible eventuales sesgos atribuibles a la autoría oficial, se propició una alianza con el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios que tuvo como consecuencia la edición, en el año 2010, del informe español Health in Transition (HiT) elaborado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud en nombre de SESPAS8.

Los distintos enfoques de los informes de salud dependen en gran parte de si adoptan una perspectiva poblacional, más propia de la salud pública, que acostumbra a destacar el papel de los determinantes colectivos de la salud, o la perspectiva del sistema sanitario, cuya influencia sobre la salud y la enfermedad es más explícita. De ahí que, con el propósito de aportar algunas sugerencias que podrían mejorar la influencia de estos informes sobre las políticas públicas «saludables» y las políticas de salud, recurramos a dos ejemplos ilustrativos. Entre los primeros nos centramos en el ejemplo más precoz, el de la ciudad de Barcelona, que actualmente incluye un análisis de los barrios particularmente orientativo desde el punto de vista de las políticas públicas, pero cabe destacar otros informes existentes, como el informe de salud de la Comunidad de Madrid9 que además permite cierta interactividad, o el del Principado de Asturias, que se complementa con un ranking que clasifica los distintos territorios según el grado de desarrollo de la salud comunitaria10. En cuanto a la perspectiva del sistema sanitario, hemos destacado Health in Transition (HiT) para ilustrar este tipo de informes. Aunque constituyen otros ejemplos, el citado informe anual del Sistema Nacional de Salud7, que se complementa con los informes de las diversas comunidades autónomas, entre ellos los de Andalucía, Cataluña y el País Vasco como los más veteranos.

Fue durante el segundo consistorio democrático de Barcelona cuando se publicó el primer informe de saludi, que además de documentar los problemas de salud de la ciudadanía ponía de manifiesto sus causas11. En la actualidad, la institución que elabora el informe es la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB).

La orientación salubrista del informe se ha mantenido, aunque su contenido ha ido variando a lo largo de los años. Los últimos informes se inician con los determinantes de la salud (contexto socioeconómico y físico), siguen con los comportamientos relacionados con la salud y culminan con la salud de la población. El marco conceptual destaca las desigualdades en salud en áreas urbanas (fig. 1), cuyas características básicas son12:

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  El papel de la gobernanza más allá del gobierno, considerando el papel que desempeñan el sector privado y la sociedad civil.

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  La influencia del contexto físico que, además del clima y la geografía, incluye factores como el urbanismo y la vivienda, que dependen parcialmente de las autoridades locales; o la movilidad, que afecta tanto a los peatones como a los usuarios del transporte público o privado. Incluye asimismo factores que pueden influir en las características ambientales, tales como la calidad del agua y del aire, y la contaminación acústica, determinantes relevantes de la salud urbana.

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  La influencia del contexto socioeconómico, que incluye los factores económicos, de empleo y condiciones de trabajo, el entorno doméstico y familiar, los servicios públicos (educación, sanitarios, servicios para ayudar a las familias, etc.) y las transferencias sociales.

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  La relevancia del entorno, de los espacios donde las personas interactúan y donde se manifiestan problemas de salud y también se solucionan, como los barrios, las escuelas y los lugares de trabajo, sitios idóneos para la promoción de la salud, mediante el acceso a áreas verdes o instalaciones deportivas que facilitan la actividad física y, desde luego, mediante la mejora de la seguridad ciudadana y el fomento de las redes sociales y la participación.

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  El análisis según los ejes de desigualdad, particularmente los que más determinan la estructura social: la clase social, el género, la edad, el origen étnico y la migración.

Figura 1.

Determinantes de las desigualdades en salud en el ámbito urbano12.

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El cambio de consistorio municipal en junio de 2015 (gobierno liderado por Barcelona en Comú) ha propiciado que el informe de salud del año 2014 se haya centrado en el análisis de las desigualdades en salud en los 73 barrios de la ciudad, mediante una matriz que forma parte del instrumento Urban HEART13,14. La figura 2 muestra seis indicadores de determinantes de la salud y seis de salud en los 73 barrios, señalando en color rojo los barrios que están en el cuartil más desfavorecido y en verde los que están en el más favorecido. Destaca la peor situación de los barrios de Ciutat Vella y Nou Barris.

Figura 2.

Indicadores de determinantes de la salud y de salud en los 73 barrios de Barcelona. En color rojo, el cuartil de barrios con indicador más desfavorecido; en color verde, el cuartil de barrios con indicador más favorecido; en color amarillo, el resto de los barrios.

(1.79MB).

Uno de los aspectos más importantes de los informes es su repercusión15. Habitualmente el informe se presenta ante el Plenario del Consejo Municipal del Ayuntamiento, donde acostumbra a tener una buena acogida formal de los diferentes partidos políticos. Cada año, el Ayuntamiento de Barcelona y la ASPB, una vez que el informe está disponible en la página web de la ASPB, convocan una rueda de prensa conjunta que suele tener eco tanto en los medios como en las redes sociales. También se distribuyen unos mil ejemplares a profesionales de la salud pública y de los servicios sanitarios, medios de comunicación relacionados con la salud, bibliotecas del ámbito de la salud, entidades y asociaciones, y se lleva a distintos foros, tanto de la ciudadanía (Consejos de Salud, Grupo de Salud del Consejo Municipal de Bienestar Social) como profesionales (sesiones de las sociedades científicas y de las instituciones sanitarias).

Más importante es su utilización como herramienta de cambio social y de planificación. El Informe de Salud anual sirve de base para las intervenciones de la ASPB. Contribuye a desarrollar nuevas iniciativas por parte del Ayuntamiento, como el Plan de Barrios, para revitalizar el entorno físico y socioeconómico de los barrios más desfavorecidos, o el programa de Salud en los Barrios, dirigido a mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud16, programas que la crisis y los vaivenes políticos aletargaron a pesar de su necesidad. Precisamente, herramientas como Urban HEART han permitido constatar las importantes desigualdades que todavía continúa habiendo y que merecen intervenciones prioritarias. Asimismo, el informe es útil para desarrollar el Plan de Acción Municipal y el Plan de Salud de Barcelona, y para elaborar los informes de salud de los distritos de la ciudad.

Los informes sobre sistemas sanitarios17–20 remiten a la tradición de rendir cuentas y a la evaluación del uso de los recursos dedicados a la asistencia sanitaria y a la salud pública. En este caso, el marco conceptual utilizado (fig. 3) destaca el papel del desempeño del sistema de salud en la salud de la población, contemplando elementos como la eficiencia en el uso de los recursos (volumen y calidad de los servicios prestados en relación al coste), la receptividad a las necesidades de los/las pacientes y las expectativas sociales, la equidad en el acceso, el sostén del sistema, y la distribución de los resultados de salud. Más que generar conocimiento, se trata de orientar las posibles reformas con elementos de evidencia.

Figura 3.

Marco conceptual para la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios. OCDE (2003).

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El informe publicado por la OMS en 2000 pasa por ser el pionero21 en la comparación internacional del desempeño de los sistemas sanitarios. Sin embargo, su ranking de países, clasificados según su nivel de salud según una puntuación global obtenida mediante la ponderación de las dimensiones del análisis, resultó particularmente controvertido debido a los discutibles criterios de ponderación22–26.

Tal como ya se ha comentado, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud de la OMS publica la serie Health in Transition (Hit), que alude al carácter dinámico de los sistemas sanitarios. Es un proyecto que ofrece una descripción in extenso de los sistemas sanitarios nacionales, lo que facilita la comparación internacional destacando los rasgos diferenciales y las posibles lecciones para mejorar la política sanitaria. Estos informes se elaboran siguiendo una plantilla estándar que hace necesario traducir las peculiaridades nacionales en conceptos inteligibles internacionalmente. Incluye elementos estructurales y evolutivos (fig. 4). En primer lugar se ocupa del contexto físico, demográfico, político y económico en el que el sistema de salud opera, y enfoca los resultados en aquellos aspectos del estado de salud de la población a la que sirve que se ven verosímilmente afectados por la acción del sistema. A continuación se describen el modelo institucional y la gobernanza del sistema, y se detallan los esquemas de cobertura y financiación, la cartera de servicios, los tipos de proveedores y los recursos tanto materiales como humanos con los que cuenta el sistema. También se reseñan las reformas producidas en los últimos 5 años o cuya puesta en marcha está prevista. Las conclusiones se proponen como una reflexión de los/las autores/as subrayando las lecciones extraíbles desde el punto de vista de la política sanitaria y las tendencias que anuncia el análisis del sistema en cuestión.

Figura 4.

Estructura estandarizada de contenidos de los informes Health in Transition (HiT). Fuente: HiT Template 2010 (http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/news/news/2010/12/new-template-for-writing-hits).

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Cada informe nacional se actualiza aproximadamente cada 5 años. Sus autores y autoras proceden de instituciones locales que forman parte de la red de colaboradores estables del Observatorio (denominadas National Lead Institutions). Es necesario, además, que cuenten con redes nacionales amplias y bien establecidas en el campo de la salud, y con una demostrada orientación a definir a los responsables políticos como el público objetivo de sus investigaciones. Como ya se ha mencionado, en España este papel lo desempeña desde 2009 SESPAS con el apoyo del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

La difusión de estos informes es muy amplia. Se inicia con una jornada de presentación a personas responsables políticas y funcionarias de alto nivel nacional, y prosigue en otras sesiones específicas en foros científicos nacionales e internacionales. Probablemente la difusión más efectiva de estos informes se consigue gracias a las descargas disponibles en abierto desde la página del Observatorio y de la institución nacional; con frecuencia también desde la página del ministerio correspondiente, que en ocasiones asume el coste de traducción a la lengua local, como fue el caso del informe español de 2010.

Estos informes son de uso muy extendido como referencia básica para analistas o instancias políticas internacionales necesitadas de información rápida y relevante sobre la realidad sanitaria de un país27–29. Sin embargo, dado que pierden actualidad con rapidez, la red de instituciones nacionales productoras ha avanzado en la monitorización continua de los cambios generando una interesante «reencarnación» de los informes en la plataforma Health System Policy Monitor (http://www.hspm.org/mainpage.aspx), disponible desde 2012. Desde ahí es posible seleccionar cualquier país de la red para acceder a una página que combina la descripción detallada de los sistemas de salud (basada en el informe más reciente para cada país) con información actualizada mensualmente sobre las reformas en curso y los cambios relevantes desde el punto de vista de la política sanitaria. Así se mantiene la vigencia de la información aportada (las novedades están ancladas en la estructura del informe existente) y además se visualiza la evolución de los cambios producidos. La plataforma cuenta también con un motor de búsqueda que permite seleccionar varios países y comparar elementos específicos de sus sistemas de salud, de forma que el sistema extrae de manera automática y permite cotejar las secciones del HiT para los países y el tema seleccionados.

Según una revisión internacional30, la capacidad de influencia o de convicción de los informes depende de varios factores, entre los que destacan la exhaustividad; hacer explícita la población diana; una presentación explicativa, más que la mera colección de datos que, desde luego, deben de ser de calidad, comparables y válidos; un enfoque prospectivo y una orientación útil para el diseño de políticas; sin olvidar la importancia de que el proceso de elaboración de los informes cuente con los recursos adecuados en términos de presupuesto; personal cualificado; acceso a información de calidad, etc.

El objeto de los informes debe ser relevante para la acción política, por lo que hay que tener presentes las preocupaciones de quienes toman las decisiones políticas y administrativas. Así pues, el informe de salud debe verse como un punto de encuentro entre las personas responsables técnicas y políticas31. De ahí que deban incluir indicadores que visualicen desigualdades en salud o en el acceso a servicios efectivos y seguros en las distintas áreas y grupos socioeconómicos; debería ser más un ejercicio de transparencia democrática que de opción política.

Cabe señalar que la presentación de los informes debe ser suficientemente atractiva, y sus contenidos pertinentes, comprensibles y fácilmente utilizables 32. Cualquier proceso de transferencia de conocimiento con pretensiones de transformar debe tener un doble objetivo: 1) atraer e involucrar a las personas usuarias relevantes, para lo cual es preciso contextualizar la información y adaptarla a cada tipo, incidiendo en sus áreas de interés, sin perder una perspectiva global y buscando los canales más accesibles para cada población diana, y 2) estimular el debate utilizando elementos que permitan la visualización directa de las cuestiones problemáticas, como rankings y mapas (p. ej., los instrumentos basados en el Urban HEART).

En este sentido, los informes requieren una estrategia de comunicación bien determinada, que tenga en cuenta los diversos niveles de decisión, desde el macro (consejos de gobierno, consejos de dirección, juntas municipales, etc.) al micro (tejido asociativo, centros de salud, escuelas, etc.), pasando por el meso (gerencias del sistema sanitario, órganos de participación locales, consejos de salud de área o municipales, etc.). Por más que habitual, este espectro de actores resultaría insuficiente; el radio de comunicación ha de abarcar e interesar a los agentes no sanitarios, cuyo papel es necesariamente clave en el desarrollo de estrategias de salud (salud en todas las políticas).

La participación de la ciudadanía es un elemento crucial que en lo posible debería contribuir tanto en la elaboración de los informes de salud como en su difusión. Las nuevas tecnologías y las redes sociales proporcionan herramientas valiosas para fomentar esta ampliación; permiten generar espacios de difusión y de debate donde la participación es ágil y flexible, y en un formato de «discusión comunitaria» que puede resultar muy útil33. Precisamente, la intersectorialidad y la participación son instrumentos decisivos para conseguir materializar el propósito de los informes de salud, por lo que impulsarlos es tarea complementaria de su elaboración y difusión34.

La comunicación ha de contemplar también estrategias de aproximación a las instancias políticas, como las reuniones con los partidos políticos promovidas desde la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) con motivo de la Ley General de Salud Pública34, o desde la Asociación de Economía de la Salud (AES) con la ley antitabaco. Este tipo de iniciativas cumplen con frecuencia una función pedagógica, y en ambas direcciones, creando un entorno de diálogo franco entre, por un lado, las personas con responsabilidades políticas que se exponen a la evidencia y recomendaciones técnicas sobre los problemas y las soluciones alternativas, y por otro lado las personas expertas que se enfrentan a la dinámica de la política real en la que habitan quienes deciden, lo que les permite reformular su marco de análisis y redirigir las preguntas para ayudar a superar las dificultades que el representante político experimenta para utilizar argumentos puramente técnicos sobre la pertinencia, la prioridad o la efectividad y la equidad de las intervenciones.

Carmen Vives-Cases.

Ninguna.

A. Segura, C. Borrell y S. Garcia-Armesto concibieron y redactaron la primera versión del artículo. X. Bartoll y A.M. Novoa participaron en la recogida, el análisis y la interpretación de parte de la información incluida en el artículo, así como en la revisión crítica del texto. Todas las personas firmantes aprobaron la versión final del artículo.

C. Borrell pertenece en el Comité Editorial de Gaceta Sanitaria, pero no ha participado en la gestión editorial del manuscrito.