Whitehead y Dalghren6, en un documento publicado por la OMS, proponen 10 principios para la acción que deben servir como guía general cuando se pretende poner en marcha políticas para disminuir las desigualdades en salud. Estos principios son:

• 1.

  Las políticas deben mejorar los niveles de salud de la población. Para disminuir las desigualdades en salud entre distintos grupos, el objetivo es aumentar el nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de los grupos más privilegiados.

• 2.

  Se deben utilizar distintas aproximaciones para disminuir las desigualdades en salud. Las tres más frecuentes son20:

  • –

    Reducción de las desigualdades en toda la población. Esta aproximación tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales y, por tanto, es necesario tenerlas todas en cuenta estableciendo políticas universales. Estas políticas son necesarias ya que, tal como se ha comentado anteriormente, protegen a la población frente a las desigualdades (p. ej., las políticas de estado de bienestar).

  • –

    Disminución de las desigualdades entre los grupos menos privilegiados y los más privilegiados, mejorando a un ritmo más rápido la salud de las clases desfavorecidas.

  • –

    Focalización en la población vulnerable con enfoques selectivos que tratan de mejorar la salud de esta población. Estas políticas se presentan como un planteamiento complementario y necesario para abordar las desigualdades en la salud. El concepto de población vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo. Una población de riesgo se define por una alta exposición a un factor de riesgo específico, mientras que una población vulnerable es un subgrupo que, debido a unas características sociales compartidas, tiene una mayor probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos21. Según Link y Phelan22–23, la acumulación de factores de riesgo es la expresión de las causas fundamentales ligadas a la posición en la estructura social (tal como supone el modelo conceptual presentado anteriormente). Estas «causas» son los riesgos que generan la exposición a otros riesgos.

• 3.

  Las intervenciones poblacionales para mejorar la salud también deben centrarse en la disminución de las desigualdades entre los distintos grupos sociales. A menudo, las intervenciones no tienen en cuenta las desigualdades y ello hace que los grupos socioeconómicos más privilegiados se beneficien más de ellas.

• 4.

  Las acciones deben considerar los determinantes sociales de las desigualdades en salud y no sólo los determinantes de la salud, ya que puede ser que los determinantes de las desigualdades no sean los mis- mos24. Las intervenciones de salud pública dirigidas a disminuir las desigualdades en salud han de ser necesariamente multisectoriales. Tal como se ha comentado en el apartado anterior sobre el modelo conceptual, las causas fundamentales que crean la vulnerabilidad están enraizadas en la vida cotidiana, y las competencias para actuar sobre ellas recaen fundamentalmente fuera del sector sanitario (p. ej., las condiciones de vida y de trabajo). Así, el papel del sector sanitario no es tanto actuar directamente en la transformación de los determinantes sociales, sino asumir un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para actuar conjuntamente en la reducción de las desigualdades en salud25.

• 5.

  Deben registrarse los efectos adversos de las intervenciones implementadas. Así, por ejemplo, las políticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas a cabo en países de Latinoamérica promovidas por el Banco Mundial, a menudo han aumentado las desigualdades y afectado principalmente a los sectores más desfavorecidos de la población26,27.

• 6.

  Es necesario disponer de instrumentos para evaluar la extensión de las desigualdades en salud y las intervenciones puestas en marcha. Para ello, se deben medir las desigualdades entre los grupos sociales, tanto en su versión relativa como absoluta. Puede ser que las desigualdades estén disminuyendo en valores relativos, pero que aumenten en términos absolutos, o viceversa28.

• 7.

  Se debe promover y facilitar la participación de la población más vulnerable. Una de las críticas a los abordajes poblacionales es que con frecuencia las poblaciones diana tienen diferentes actitudes, valores y preocupaciones que los responsables políticos y los profesionales de promoción de la salud, por lo que deben incluirse miembros de los grupos vulnerables desde el análisis de los problemas hasta el desarrollo de los programas y su evaluación29. Este tipo de estrategias supone un cambio radical en las políticas de salud pública, que implica un modelo diferente del basado en el paradigma clínico de enfermedad y centrado en los problemas cotidianos de la gente, y no en los problemas que preocupan a los profesionales de la salud pública, a menudo alejados de la comu- nidad30.

• 8.

  Las desigualdades en salud se deben describir de forma separada para hombres y mujeres, ya que sus determinantes pueden variar según el sexo31. A menudo, los estudios sobre las desigualdades en salud según el sexo se han realizado de forma paralela a los estudios sobre las desigualdades según la clase social, sin que haya una visión que integre ambas líneas de trabajo, pero es importante tener en cuenta los dos ejes de desigualdad32,33.

• 9.

  Se deben describir las diferencias en salud según la etnia o el área geográfica teniendo en cuenta la posición socioeconómica16. También en este caso es importante considerar otros ejes de desigualdad, además de la posición socioeconómica o la clase social.

• 10.

  Los sistemas de salud se deben basar en principios de equidad, proporcionando atención a la población, independientemente de su capacidad econó- mica34.

Las políticas para disminuir las desigualdades deben basarse en el modelo conceptual que las produce. De acuerdo con el modelo presentado anteriormente, las políticas pueden tener distintos puntos de entrada. A continuación se presentan algunos ejemplos de políticas34:

• 1.

  Punto de entrada en los determinantes estructurales, como el contexto socioeconómico y político. Se refiere a las políticas de ámbito «macro»:

  • –

    Poder político. En este apartado se incluyen las políticas relacionadas con el poder político en sentido amplio y no sólo en el referido a los partidos políticos. Ello incluye, por ejemplo, las políticas destinadas a incrementar la participación electoral o a fortalecer los sindicatos o las asociaciones civiles.

  • –

    Políticas sociales destinadas a aumentar el estado del bienestar. El estado del bienestar se refiere a la protección y a la promoción del bienestar económico y social de los individuos por parte del Estado35,36. Ejemplos de ello son las políticas destinadas a aumentar la protección mediante la provisión de servicios públicos universales de educación, de atención a la salud o a la dependencia.

  • –

    Políticas macroeconómicas. Pueden contribuir a la disminución de las desigualdades de renta o de la pobreza. Algunos ejemplos son disminuir las desigualdades de renta incrementando la fiscalidad progresiva, regular el mercado impulsando estrategias proequidad o promover las pensiones mínimas para combatir la pobreza.

  • –

    Políticas de mercado de trabajo, como las dirigidas a mejorar las condiciones de empleo para reducir las exposiciones dañinas para la salud37, la regulación de salarios, de los horarios de trabajo y del trabajo temporal, así como la protección frente a la enfermedad y el desempleo. También están incluidas en este apartado las políticas destinadas a conseguir el pleno empleo.

En la tabla 1 se muestran algunos indicadores del gasto destinado a aspectos relacionados con políticas estructurales en España y otros países de la Unión Europea (agrupación de 15 y 25 países). Destaca el menor gasto en protección social de nuestro país, así como las mayores desigualdades de renta y la menor riqueza.

• 2.

  Punto de entrada en los determinantes intermedios:

  • –

    Políticas dirigidas a mejorar los factores materiales y psicosociales. Se refieren a las intervenciones destinadas, por ejemplo, a modificar las condiciones de trabajo, disminuyendo los riesgos físicos, químicos, biológicos y psicosociales. También se incluyen las políticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de residencia, como por ejemplo el aumento de las zonas verdes, la disminución del tráfico y de la contaminación atmosférica, etc.

  • –

    Políticas dirigidas a mejorar los factores conduc- tuales. Las intervenciones destinadas a mejorar las conductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que estos comportamientos no son elecciones individuales, sino que están condicionados socialmente. Algunos ejemplos serían el aumento de los precios del tabaco38 y de las bebidas alcohólicas (intervenciones efectivas para disminuir las desigualdades en el consumo), la construcción de equipamientos públicos donde poder realizar ejercicio físico y el control de los precios de los alimentos saludables3.

  • –

    Políticas destinadas al sistema de salud. Los servicios de salud de calidad deben ser accesibles a toda la población, y han de realizarse intervenciones destinadas a reducir la pobreza producida por el pago de los servicios39.

Suecia es un país con 9 millones de habitantes que cuenta con una larga tradición de gobiernos socialde- mócratas durante el último siglo. En 1997, el gobierno socialdemócrata sueco nombró una Comisión Nacional de Salud Pública con el objetivo de definir los objetivos nacionales de salud y las estrategias para alcanzarlos40,41. Estos objetivos debían contribuir a la reducción de las desigualdades en salud. La comisión estaba formada por representantes de los 7 partidos políticos del Parlamento y por expertos y asesores de las administraciones, universidades, sindicatos y organizaciones no gubernamentales.

El trabajo de la comisión se desarrolló en 3 fases:

• –

  Fase 1. Se realizó un primer informe sobre el marco conceptual y los principios generales para desarrollar el trabajo futuro. Este informe fue ampliamente difundido y sometido a consulta.

• –

  Fase 2. Se elaboró un informe que presentaba propuestas para la estrategia de salud pública, que tenía varios capítulos con propuestas concretas que se basaban en informes realizados por personas expertas.

• –

  Fase 3. Se recogieron opiniones sobre el segundo informe y también de los nuevos informes de ex-pertos. Posteriormente se elaboró el informe definitivo, que finalizó en el año 2000, con 18 objetivos, de los cuales el gobierno aprobó 11 (tabla 2) en diciembre de 200242. Los objetivos aprobados se referían fundamentalmente a aspectos relacionados con la investigación, los sistemas de información y la coordinación. Los 11 objetivos son evaluados periódicamente en distintos ámbitos (municipal, regional y nacional)43.

  Tabla 2.

  Objetivos de la política de salud pública de Suecia

  1. Participación e influencia en la sociedad 2. Seguridad económica y social 3. Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia 4. Una vida saludable en el trabajo 5. Ambientes y productos saludables y seguros 6. Servicios de salud que promuevan más activamente la buena salud 7. Protección efectiva contra las enfermedades transmisibles 8. Sexualidad segura y buena salud reproductiva 9. Aumento de la actividad física 10. Dieta saludable y alimentos seguros 11. Prevención del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, una sociedad libre de drogas ilegales y dopins, y reducción de los daños asociados a la adicción al juego

  Fuente: Agren42.

Algunos aspectos que cabe destacar de la estrategia sueca son los siguientes41:

• 1.

  Trabajo conjunto entre expertos y políticos. A menudo, las estrategias nacionales de salud son propuestas por un grupo de expertos, como sucedió con el informe Black44 y con el informe español sobre las «Desigualdades en salud en España»45. A pesar de que estos informes proponen una serie de recomendaciones para la acción, hay una alta probabilidad de que los responsables políticos no las asuman, tal como ocurrió en los dos casos mencionados, ya que los gobiernos conservadores, tanto del Reino Unido como de España, no hicieron suyas las recomendaciones de los informes. En este sentido, la comisión multidisciplinaria nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las propuestas fueran científicamente relevantes y que hubiera una negociación y una discusión con los responsables de las decisiones políticas. El documento final es «un documento político basado en la evidencia científica».

• 2.

  Un enfoque en los determinantes de la salud y en una implementación multisectorial. A diferencia de la mayoría de los planes de salud existentes, la estrategia se dirigía a los determinantes de la salud. Ello implica tener objetivos distintos a los más clásicos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mortalidad o la morbilidad (p. ej., los objetivos de Estados Unidos formulados en el informe «Healthy peo- ple» de 201046), enfoques que suelen basarse en una visión más biomédica de las causas de la salud y la enfermedad, y mucho más centrados en las personas. Centrarse en los determinantes de la salud proporciona un papel menos relevante a los servicios de salud y requiere una acción multisectorial.

• 3.

  Petición de una evidencia científica fuerte. La demanda de la evidencia científica por parte del gobierno movilizó a la comunidad científica. Alrededor de 100 profesionales relacionados con la salud pública elaboraron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo.

• 4.

  Resaltar el proceso democrático para desarrollar la estrategia. Todo el proceso se realizó con un diálogo constante entre los responsables de desarrollar las intervenciones y las personas afectadas por la intervención. Se elaboraron documentos y se organizaron seminarios y conferencias destinados a favorecer este tipo de participación y colaboración.

Venezuela es un país con 23.232.553 de habitantes (censo de 2001), en el cual Hugo Chávez fue elegido presidente en 1998, contando con el apoyo del partido por él fundado, Movimiento V República, y de una alianza popular llamada Polo Patriótico, formada por partidos de izquierdas.

Al igual que en muchos otros países de Latinoa- mérica47, a partir de los años ochenta el sistema de servicios de salud en Venezuela se caracterizó por la disminución de la financiación de los servicios de salud, la privatización, la poca inversión en mantenimiento de infraestructuras, y la fragmentación y la desarticulación entre múltiples participantes que debían cumplir las funciones de regulación, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. En las décadas de los ochenta y noventa se expandió el sector privado de salud. La inversión pública en salud, que en 1970 fue el 13,3% del presupuesto nacional, pasó a ser del 7,9% en 1996, lo cual representaba el 1,7% del producto interior bruto. Todo ello fue incentivado por las políticas neoliberales del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo, y acompañado por un aumento de la pobreza y las desigualdades de renta48–50.

Cuando en 1999 se aprobó la nueva Constitución, se inició la elaboración colectiva de un nuevo modelo económico y social orientado, entre otros principios, a la salud como un derecho social fundamental garantizado por el Estado venezolano en corresponsabilidad con la ciudadanía, y con garantía de participación activa y protagonista de las comunidades organizadas, premisas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo sistema de salud. Los ingresos del petróleo no sólo se destinan a la financiación de la atención a la salud (tabla 3), sino también a las misiones sociales que mejoran las condiciones y la calidad de vida como determinantes de la situación de salud de la población.

Para dar impulso al nuevo modelo, en 2003 se im- plementa la misión «Barrio Adentro», basada en los principios de atención primaria de Alma-Ata. Esta misión fomenta y construye una red ambulatoria constituida por los consultorios populares o puntos de consulta de «Barrio Adentro», los ambulatorios rurales y urbanos del Ministerio de Salud, las salas de odontología de «Barrio Adentro», las boticas populares, los centros de vacunación y las ópticas de «Barrio Adentro»47.

Los consultorios populares tienen cuatro características fundamentales47:

• –

  Territorialización. Cada consultorio popular garantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 familias.

• –

  Integralidad. Los consultorios populares funcionan según el modelo de atención integral, estrategia que garantiza atención a lo largo del ciclo vital con unidades dotadas de capacidad resolutiva para la promoción de la salud y la calidad de vida mediante acciones educativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras, que actúan tanto sobre las necesidades inmediatas en salud como sobre los determinantes sociales de la salud de las personas y de las comunidades.

• –

  Participación. Los consultorios populares funcionan con la participación constante de la comunidad.

• –

  Intersectorialidad. Los consultorios populares se articulan con el resto de las políticas sociales del Estado. La mayoría del personal médico procedía de Cuba, en un intercambio realizado entre ambos países. En 2006 se habían construido 1.612 consultorios y estaban en construcción 4.618.

El segundo nivel de atención (atención especializada) está integrado por 600 centros de diagnóstico integral (139 construidos en 2006), 35 centros de alta tecnología (6 construidos en 2006) y 600 salas de rehabilitación (151 construidas en 2006). Además, se inició un plan de remodelación de la red hospitalaria.

Es necesario señalar que todo este proceso se está realizando con una amplia participación de la población. Así, en 2006 se habían registrado 8.951 comités de salud elegidos en asambleas populares.

Aunque es un proceso no acabado, la experiencia de la construcción de un sistema público de salud en Venezuela basado en la atención primaria de salud ratifica la importancia de incorporar la salud como un derecho universal, y puede servir de ejemplo a otros países del entorno con una situación similar50.