Para la realización del trabajo se utilizó la información procedente de diversas encuestas de salud realizadas en España alrededor del año 2005, concretamente la Encuesta de Salud de Cataluña de 2006, la Encuesta de Salud de la ciudad de Madrid de 2005, la Encuesta de Salud de Canarias de 2004 y la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana de 2005. Aunque varias de ellas se llevaron a cabo en población infantil y adulta, se ha estudiado exclusivamente la población mayor de 16 años de edad.

Se consideró que las encuestas realizadas alrededor del año 2005 tendrían un número suficiente de entrevistados cuyo país de nacimiento no fuera España. Antes de realizar el estudio se comprobó que, en España, diferentes instituciones de ámbito autonómico y municipal han realizado encuestas que incluyen información sobre el uso de servicios sanitarios. Sin embargo, en pocas de ellas es posible saber si los entrevistados eran inmigrantes o no, ya que no se obtuvo información sobre esta característica o alguna otra variable relacionada con ella. Por este motivo, para nuestro estudio se seleccionaron las encuestas en cuyo cuestionario de recogida de datos aparecía información sobre el lugar de nacimiento o la nacionalidad de los entrevistados y sobre la utilización de los servicios sanitarios. Aunque no todas las personas nacidas fuera de España podrían considerarse inmigrantes, el país de nacimiento ha sido la variable operativa utilizada para reflejar si un entrevistado era inmigrante o no12. En caso de que el cuestionario de recogida de datos no incluyera el país de nacimiento, se utilizó la nacionalidad para definir si un entrevistado era inmigrante o no.

Aunque estas encuestas entrevistaban a una muestra representativa de la población adulta, se excluyó del análisis a los sujetos mayores de 74 años, por dos razones. En primer lugar, porque las encuestas seleccionaban población no institucionalizada, y la probabilidad de estar institucionalizado aumenta de manera importante a partir de esa edad. Y en segundo lugar, porque el objetivo fundamental del estudio era comparar la utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante con la que hace la población española, pero el porcentaje de personas mayores de 74 años en la población inmigrante residente en España en 2005 era inferior al 1,5%.

Los servicios sanitarios investigados fueron aquellos de los que se obtiene información en la mayoría de estas encuestas: la consulta del médico general, la consulta del médico especialista, la consulta en un servicio sanitario cuya financiación es básicamente privada (es el caso del dentista), la hospitalización, el servicio de urgencias y diversas visitas de tipo preventivo, como la realización de citología vaginal y mamografía en las mujeres. Los resultados relativos a la mamografía se presentan en el grupo de edad de 35 a 74 años, con el fin de aproximarse al rango de edad al cual va dirigida esta medida de prevención y, al mismo tiempo, no reducir el tamaño muestral.

Como ya se ha mencionado, en virtud de la información disponible se consideró inmigrantes a aquellos sujetos que no tenían la nacionalidad española o que habían nacido fuera de España. Los entrevistados fueron asignados a diferentes categorías en función del país de nacimiento, excepto en el caso de la Encuesta de Salud de Canarias, que utilizó la nacionalidad. Según el número de sujetos en las diferentes encuestas, la población inmigrante se agrupó en cuatro categorías dependiendo del lugar de procedencia: a) occidente (Europa Occidental, Estados Unidos de América y Canadá); b) Europa del Este; c) América Central y del Sur; y d) África, Asia y Oceanía. Ya que el número de sujetos procedentes de Asia y Oceanía era muy pequeño en todas las encuestas, y puesto que el comportamiento en cuanto a uso de servicios de este colectivo era muy similar al del conjunto de sujetos procedentes de África, en la mayoría de los análisis realizados se decidió agrupar en una sola categoría a los procedentes de África, Asia y Oceanía. Así mismo, debido a que el numero de entrevistados procedentes de Europa del Este en la encuesta de salud de Canarias era escaso, se decidió excluir este colectivo del análisis cuando se utilizó la información de dicha encuesta.

También se incluyeron en el análisis diversas variables para controlar su posible influencia en la diferencia observada en el uso de servicios sanitarios entre la población inmigrante y la autóctona. Estas variables fueron las características sociodemográficas (edad y sexo), los indicadores socioeconómicos (clase social y nivel de estudios) y variables de estado de salud o de necesidad de asistencia sanitaria (percepción subjetiva de la salud y limitación de la actividad diaria por algún problema de salud en el último año). En el caso de la consulta al dentista se utilizaron tres indicadores de salud dental como reflejo de la necesidad de asistencia sanitaria: presencia de caries, ausencia de alguna pieza dental y sangrado de encías.

Las cuatro encuestas analizadas incluyen información sobre el uso de los servicios que proporcionan el médico general y el médico especialista. El periodo retrospectivo que recogen las encuestas en relación al uso de estos servicios es diferente: las encuestas de la Ciudad de Madrid y de Cataluña recogen información relativa a los últimos 15 días, mientras que las de la Comunidad Valenciana y Canarias obtienen información de los últimos 12 meses.

En todos los ámbitos geográficos estudiados, el porcentaje de población inmigrante que consulta al médico general es ligeramente menor que el porcentaje de población española que hace uso de este servicio (tabla 3). No obstante, algunas categorías de inmigrantes realizan un uso de los servicios de medicina general marcadamente superior al de la población española, como es el caso de la población procedente de África en Madrid (22,4% frente a 16,7%); o marcadamente inferior, como ocurre con la población procedente de África en Cataluña (6,6% frente a 12,5%) y la Occidental en Canarias (53,2% frente a 74,1%).

Cuando se estudia el porcentaje de población que visita al médico especialista, se observa que el porcentaje es menor en los inmigrantes que en la población española en todos los ámbitos geográficos estudiados (tabla 3). Cuando se analiza cada una de las categorías de inmigrantes, también se observa que el porcentaje de población que visita al médico especialista es menor que el de la población española.

Después de ajustar por variables sociodemográficas, posición socioeconómica y estado de salud se observa que, en cualquier lugar de los estudiados, el uso de los servicios de médico general en el conjunto de la población inmigrante es muy similar o ligeramente inferior al de la población española (tabla 4). La razón de porcentajes es significativa en Canarias [RP (IC95%): 0,90 (0,84–0,98)] y en Valencia [RP (IC95%): 0,97 (0,94–0,99)]. Cuando se compara la frecuencia de consulta al médico general en las diferentes categorías de población inmigrante respecto a la española, se observa que en líneas generales es similar o inferior, aunque hay algunas excepciones. Así, algunos grupos de inmigrantes muestran una heterogeneidad en los hallazgos dependiendo del ámbito geográfico estudiado. La población procedente de África es la que presenta el patrón más heterogéneo: en Canarias y en la Comunidad Valenciana, el uso del servicio de medicina general es similar al de la población española, pero en Madrid la población africana lo utiliza más que la española [RP (IC95%): 1,57 (1,08–2,30)] y en Cataluña menos [RP (IC95%): 0,61 (0,41–0,90)].

En el caso del uso de los servicios de médico especialista, las razones de porcentaje en el conjunto de la población inmigrante con respecto a la española fueron inferiores a la unidad y estadísticamente significativas en todos los ámbitos geográficos estudiados (tabla 4). Cuando se analizan por separado las diferentes categorías de inmigrantes se observa que, con la excepción de los procedentes de América Central y del Sur en la Comunidad Valenciana, las razones de porcentajes fueron menores a la unidad en todos los demás grupos de inmigrantes en todos los lugares estudiados. En líneas generales, la menor diferencia relativa con respecto a la población española se observa en los inmigrantes occidentales y en los de América Central y del Sur, y la mayor diferencia relativa se observa en los procedentes de Europa del Este y de África, Asia y Oceanía.

En la consulta al servicio de urgencias se observan dos patrones diferentes: algunas encuestas reflejan una utilización elevada de este servicio asistencial (en Cataluña y Canarias, respectivamente, un 31,5% y un 30,1% de utilización por el conjunto de la población) y otras recogen un grado de utilización menor (en Madrid y Valencia un 15,9% y un 17,6%, respectivamente). La utilización del servicio de urgencias por parte de la población española y de la población inmigrante en cada ámbito geográfico también refleja esa heterogeneidad, como puede observarse en la tabla 5. En esta tabla también se ve que, en todos los ámbitos geográficos analizados, la frecuencia de utilización de los servicios de urgencias es mayor en la población inmigrante que en la española, excepto en la encuesta realizada en Canarias, donde ocurre lo contrario. Cuando se analizan por separado los diferentes grupos de población inmigrante, se observa que el colectivo que más usa los servicios de urgencias es el procedente de América Central y del Sur.

Por lo que se refiere a la hospitalización, en general, salvo en la ciudad de Madrid, la frecuencia de hospitalización en la población inmigrante es más baja que en la población española (tabla 5). La mayor diferencia se observa en Canarias, donde la frecuencia de ingreso hospitalario es del 8,4% en la población española y del 5,4% en la población inmigrante. Si se tiene en cuenta el lugar de procedencia de la población foránea, los individuos de América Central y del Sur son los inmigrantes con menor porcentaje de ingresos hospitalarios en Canarias, mientras que en Cataluña y en la ciudad de Madrid son los procedentes de países occidentales y de Europa del Este los que presentan menor porcentaje de hospitalización.

La tabla 6 muestra la OR de la frecuencia de consulta al servicio de urgencias y de hospitalización en la población inmigrante con respecto a la española, después de ajustar por variables sociodemográficas, posición socioeconómica y estado de salud. En el uso del servicio de urgencias no se observan diferencias significativas entre las dos poblaciones, excepto en las estimaciones realizadas por la encuesta de salud de la Comunidad Valenciana. Concretamente, los análisis realizados en esta encuesta muestran que la frecuencia de uso de los servicios de urgencias es un 36% mayor (OR=1,36) en la población inmigrante que en la población española. Cuando se analizaron los diferentes colectivos de inmigrantes, la OR en la mayoría de ellos no fue estadísticamente significativa, excepto para los inmigrantes procedentes de América Central y del Sur en Cataluña y en la Comunidad Valenciana. Con respecto a la población española, el porcentaje de individuos de América Central y del Sur que utiliza los servicios de urgencias es un 40% más alto (OR=1,40) en Cataluña y un 110% más alto en la Comunidad Valenciana (OR=2,10). Así mismo, hay que destacar la heterogeneidad en la magnitud de las OR en algunos colectivos, inferior a la unidad en algunos lugares y superior a la unidad en otros.

En el caso de la hospitalización, cuando estudiamos la población inmigrante en conjunto frente a la población española, ninguna de las OR fue estadísticamente significativa (tabla 6). No obstante, hay que destacar la magnitud de la estimación en Canarias y en la ciudad de Madrid. Después de ajustar por todas esas variables, los inmigrantes residentes en Canarias ingresan un 24% menos que la población española (OR=0,76; IC95%: 0,48–1,19). Por su parte, los inmigrantes residentes en la ciudad de Madrid ingresan un 27% más que la población española (OR=1,27; IC95%: 0,97–1,68). Al desagregar a la población inmigrante en los diversos colectivos según su lugar de origen, sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas en los procedentes de América Central y del Sur en Canarias y en los procedentes de África, Asia y Oceanía en la ciudad de Madrid. En líneas generales, la mayoría de las OR fueron inferiores a la unidad, aunque algunos colectivos mostraron importante heterogeneidad, como es el caso de los inmigrantes procedentes de América Central y del Sur, cuyas OR fueron 0,48 en Canarias, 0,82 en la Comunidad Valenciana, 1,01 en Cataluña y 1,10 en la ciudad de Madrid, y de los inmigrantes procedentes de África, Asia y Oceanía, cuyas OR fueron cercanas a la unidad, excepto en Madrid, cuya magnitud fue de 2,52.

Sólo un 10% de las consultas al dentista se realizaron en el sistema sanitario público, por lo que este tipo de consulta puede catalogarse como de financiación mayoritariamente privada. En líneas generales, la frecuencia de consultas al dentista fue inferior en la población inmigrante que en la española (tabla 7). No obstante, en algunos ámbitos geográficos estudiados hay algunos colectivos de inmigrantes cuya frecuencia de consulta al dentista es mayor que la de la población española: los procedentes de países occidentales en Cataluña y la Comunidad Valenciana, y los procedentes de Europa del Este en Cataluña.

En la tabla 7 también se observa que, después de ajustar por edad, sexo e indicadores de posición socioeconómica y de salud dental, los inmigrantes procedentes de países occidentales muestran una mayor frecuencia de consultas al dentista que la población española en la Comunidad Valenciana (la razón de porcentaje fue de 1,23). En el resto de los lugares estudiados, esta categoría de inmigrantes no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la población española. En el otro extremo se encuentran los inmigrantes procedentes de África, Asia y Oceanía, cuya razón de porcentaje oscila entre 0,46 y 0,74. Así mismo, destacan los hallazgos en la población procedente de Europa de Este: después de ajustar por edad, sexo e indicadores de posición socioeconómica, no se observan diferencias significativas con respecto a la población española en Cataluña; en cambio, en la ciudad de Madrid y en la Comunidad Valenciana, la razón de porcentaje fue de 0,71 (IC95%: 0,56–0,90) y de 0,53 (IC95%: 0,35–0,80), respectivamente.

En la tabla 8 puede observarse que la frecuencia de uso de estos servicios es mayor en las españolas que en los dos colectivos de mujeres inmigrantes estudiados (mujeres procedentes de países occidentales y del resto del mundo). Después de ajustar por edad e indicadores de posición socioeconómica, la frecuencia de realización de citología y mamografía en el último año en las mujeres inmigrantes fue menor que en las españolas (en todos los casos la magnitud de las OR fue inferior a la unidad).

La mayoría de las categorías o colectivos de inmigrantes presenta una frecuencia de consulta al médico general y una frecuencia de hospitalización similar a las de la población española, si bien algunos colectivos en alguno de los ámbitos geográficos estudiados difieren de ese patrón general. Por lo que se refiere a la utilización de los servicios del médico especialista y de un servicio sin financiación pública (dentista), la mayoría de los grupos de inmigrantes los utiliza con menor frecuencia que la población española, excepto los inmigrantes procedentes de países occidentales en algunos de los ámbitos geográficos estudiados. Así mismo, las mujeres inmigrantes utilizan los servicios preventivos con menos frecuencia que las españolas. En todos los lugares estudiados, la realización de mamografía y de citología vaginal es menos frecuente en las mujeres inmigrantes que en las españolas.

En el caso de los servicios de urgencias, la mayor frecuencia de utilización por la población inmigrante que por la española se debe al patrón de uso de estos servicios por parte del colectivo de América Central y del Sur. Estos inmigrantes utilizan los servicios de urgencia con mayor frecuencia que la población española, y como este colectivo es el más numeroso, su frecuencia es la que más pesa en la estimación del uso de los servicios de urgencia por el conjunto de la población inmigrante. Sin embargo, el resto de los grupos de inmigrantes utiliza los servicios de urgencia con menos frecuencia que la población española.

Estos hallazgos son similares a los obtenidos en otros países del entorno social y económico de España. En los países europeos con cobertura pública de la asistencia sanitaria no se han encontrado diferencias significativas en la frecuencia de consultas al médico general entre la población inmigrante y la autóctona13–15, e incluso en algunos grupos de inmigrantes la frecuencia de consultas ha sido mayor que en la población autóctona16,17. Sin embargo, se ha observado que la población inmigrante consulta con menor frecuencia al médico especialista16,18 y hace un menor uso de los servicios preventivos que la población autóctona19,20. Por lo que se refiere a la hospitalización y a la utilización de los servicios de urgencias y de los servicios médicos sin financiación pública, los resultados de los diferentes estudios han sido muy heterogéneos13,14,16,17,19–23.

Los patrones de utilización de los servicios de médico especialista, de los servicios sin financiación pública y de los servicios preventivos por parte de la población inmigrante son bastante similares entre los diferentes grupos de inmigrantes y en los diferentes ámbitos geográficos estudiados. No sucede lo mismo en el resto de los servicios sanitarios investigados (médico general, hospitalización y servicios de urgencias), en los cuales la heterogeneidad de los hallazgos es relevante. Esta heterogeneidad no es algo nuevo y se repite en las investigaciones realizadas en otros países, al menos en aquellos con cobertura pública de la asistencia sanitaria. En este sentido, resulta sorprendente cómo se han asumido los hallazgos procedentes de investigaciones llevadas a cabo en Estados Unidos de América como paradigma de lo que sucede en los países occidentales, sin tener en cuenta que en Estados Unidos no existe cobertura universal de la asistencia sanitaria y que, además, la mayoría de las investigaciones realizadas en ese país reflejan diferencias en el uso de los servicios sanitarios según la etnia o la raza, pero no según la condición de inmigrante o no inmigrante de los ciudadanos24–29.

La falta de explicaciones para los hallazgos es otra característica de la mayoría de las investigaciones realizadas hasta ahora sobre el tema. Es posible que la variación en los hallazgos limite el planteamiento de comentarios que los hagan más comprensibles. La sugerencia de una explicación para el patrón observado en el uso de un determinado tipo de servicio sanitario puede ponerse en tela de juicio cuando, según la explicación propuesta, el patrón en la utilización de otro servicio sanitario debería ser similar, pero los hechos señalan que es diferente. No es extraño, por tanto, que los autores de esas investigaciones eviten cualquier tipo de comentario para justificar sus hallazgos.

Las hipótesis planteadas en nuestro estudio, como posibles explicaciones a la menor utilización de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante, hacen referencia al entramado administrativo para acceder a esos servicios, cuya complejidad puede limitar al inmigrante en su uso; a razones culturales, lingüísticas o religiosas que dificultan el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud; y a extensas jornadas laborales como consecuencia de contratos laborales precarios que pueden ser un barrera para acceder a los servicios. Estas hipótesis no se han podido contrastar. No obstante, los hallazgos apoyan la idea de que algunas de estas circunstancias podrían darse en algunos servicios sanitarios, como en las consultas al médico especialista y la utilización de los servicios preventivos.

La variación en los hallazgos en algún servicio sanitario para el mismo grupo de inmigrantes, dependiendo del ámbito geográfico, sugiere la posible existencia de diferencias entre esos lugares en factores relacionados con el uso de los servicios sanitarios. Un diferente grado de integración cultural, un diferente tiempo de residencia en España o distintas actividades económicas podrían ser algunos de esos factores.

Por otro lado, aunque muchas de las hipótesis que se plantean en este tipo de investigaciones están pensadas fundamentalmente para los inmigrantes procedentes de países pobres, los inmigrantes de países ricos muestran un comportamiento similar en la mayoría de los servicios sanitarios. Por ello, no parece adecuado identificar una serie de factores como posible explicación del patrón de uso de los servicios sanitarios por los inmigrantes procedentes de países pobres, a no ser que se planteen explicaciones alternativas que den cuenta del patrón similar de uso de los servicios por los inmigrantes de países pobres y por los inmigrantes de países ricos.

Las limitaciones de este estudio han hecho que muchas de las posibles explicaciones no pudieran ser contrastadas. Así, por ejemplo, los resultados obtenidos se han ajustado por la percepción subjetiva de la salud y por indicadores de posición socioeconómica. Si la validez de la percepción subjetiva del estado de salud fuera distinta en la población inmigrante que en la población española, el ajuste por percepción subjetiva de la salud en la estimación de los resultados no aseguraría el control efectivo de la necesidad de atención sanitaria. Así mismo, la ausencia de información acerca del tiempo de residencia en España ha impedido averiguar hasta qué punto esta circunstancia puede haber influido en el patrón de utilización de los servicios sanitarios. De igual manera, el tipo de cobertura sanitaria puede influir, sobre todo si un determinado grupo de inmigrantes tiene acceso a una doble cobertura. Finalmente, debido al escaso tamaño muestral se ha estudiado a hombres y mujeres de manera conjunta, pero puede ser que el patrón en la utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante varíe según el sexo.