Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus de tipo 2 asignados y atendidos en la Región Sanitaria de Lleida, al menos una vez entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2010. Se excluyeron los pacientes que no tenían registrado el país de origen en la historia clínica y los que no acudieron a ninguna visita durante el periodo de estudio.

Los datos considerados fueron:

• 1)

  Variables sociodemográficas: país de origen categorizado en autóctonos e inmigrantes (variable independiente principal). El grupo de inmigrantes fue desagregado en cinco grandes regiones geográficas (Asia, Europa del Este, Magreb, África subsahariana y América del Sur), y por edad y sexo. Se consideraron inmigrantes los procedentes de países de renta media o baja según la clasificación del Banco Mundial basada en el producto interior bruto per cápita15.

• 2)

  Factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes: hipertensión, dislipidemia, microalbuminuria, hábito tabáquico y sobrepeso-obesidad, mediante el índice de masa corporal (IMC) categorizado en dos grupos (<30kg/m2 y ≥30kg/m2).

Además, como variables de ajuste se consideraron el riesgo cardiovascular (puntuación de la ecuación de Framingham), los triglicéridos (mg/dl), el colesterol total (mg/dl), el colesterol LDL (mg/dl), la presión arterial diastólica y sistólica (mmHg), el registro del diagnóstico de hipertensión y la dislipidemia. Se consideró paralelamente el diagnóstico de cardiopatía si se registraba alguno de los diagnósticos I20-25 de la CIE-10 (angina, infarto agudo de miocardio, complicaciones del infarto agudo de miocardio, isquemia crónica).

Para las variables de diagnóstico de diabetes se utilizaron las recomendaciones de la American Diabetes Association de 201016 (HbA1c >6,5%, glucemia en ayunas >126mg/dl, >200mg/dl tras una sobrecarga oral de glucosa o con los síntomas clásicos de hiperglucemia).

Con el fin de evaluar la atención a los pacientes con diabetes y el control de sus posibles complicaciones, se analizaron los siguientes indicadores de calidad: realización o no de análisis de sangre con determinación de la glucosa basal, determinación de HbA1c, fondo de ojo y presión arterial.

La variable principal del estudio fue el buen o mal control de la diabetes según la última hemoglobina glucosilada (<7,5%). Se consideró, además, un buen control de la presión arterial si la sistólica era <130mmHg y la diastólica era <85mmHg. En cuanto al colesterol, se valoró el LDL <100mg/dl. También se consideró un IMC <30kg/m2, colesterol total <200mg/dl y no tener hábito tabáquico. Todas las variables habían sido registradas en el último año.

Para valorar la frecuentación de los pacientes se agregaron todas las visitas realizadas durante el año de estudio, tanto al médico como a la enfermera.

Los datos cuantitativos se describieron mediante la media y su intervalo de confianza del 95%. Las variables cualitativas se describieron como frecuencias y porcentajes, y se contrastaron sus diferencias entre autóctonos e inmigrantes mediante el estadístico ji al cuadrado. Se contrastaron las diferencias en el número de visitas entre grupos a partir de los contrastes no paramétricos U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis.

Con el objetivo de estimar la asociación entre el correcto control de los diferentes parámetros y la variable de interés, se utilizaron modelos de regresión logística y los resultados se presentaron como odds ratio (OR) crudas y ajustadas con su intervalo de confianza. El ajuste de dicha asociación se realizó mediante regresión logística multivariada ajustando por edad, sexo y número de visitas al médico de cada paciente. El método de ajuste fue forzado (ENTER) y se comprobó la no presencia de colinealidad, y posteriormente la validación del modelo mediante la curva ROC y el test de Hosmer & Lemeshow. Se repitieron los cálculos con la variable independiente de la zona geográfica.

En todos los análisis se utilizó el programa SPSS 15.0 para Windows. En todos los cálculos se consideró un alfa de 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Fundación IDIAP Jordi Gol en Atención Primaria. Los autores certifican que cumplen los principios éticos de publicación y las responsabilidades éticas desarrolladas por gaceta sanitaria.

La muestra fue constituida por 108.747 pacientes mayores de 18 años, con registro de país, en situación activa y visitados durante 1 año (28,3% inmigrantes). La consulta a la historia clínica identificó 77.999 pacientes autóctonos (6846 diabéticos) y 30.748 pacientes inmigrantes (415 diabéticos). El 8,78% de los autóctonos eran diabéticos, frente al 1,35% de los inmigrantes (p <0,001). No obstante, la muestra de inmigrantes fue muy diferente a la autóctona: mayor proporción de hombres, más jóvenes, menor IMC, menos hipertensos, menos dislipidémicos y más fumadores. Se observó que los procedentes de los países de Europa del Este eran los más representados (34,79% de los inmigrantes), seguidos de los del Magreb (24,2%) (tabla 1).

El número medio de visitas al año para los pacientes autóctonos diabéticos fue de 11 visitas al médico y enfermería, y en el caso de los inmigrantes diabéticos fue 10,9 (diferencia estadísticamente no significativa).

Cumplían criterios de diabetes mellitus de tipo 2 un total de 6846 autóctonos y 415 extranjeros (tabla 2). Los parámetros que se monitorizan habitualmente en los diabéticos se registraban con menor frecuencia en la población inmigrante que en la autóctona, y destacaba que en la población autóctona diabética se había determinado el colesterol total al 70,8% (inmigrantes 54,9%) y se había valorado el fondo de ojo al 27,6% (inmigrantes 15,7%). Se ajustaron modelos logísticos por edad y sexo para estimar la asociación entre ser inmigrante y la existencia de registro de cada uno de los parámetros. Observamos que los parámetros se registraban con menor frecuencia en los inmigrantes que en los autóctonos.

Al comparar los indicadores de calidad de los dos grupos (tabla 3), observamos que había diferencias estadísticamente significativas entre ellos a favor de un mayor control en los autóctonos. En el caso de la HbA1c <7,5%, era del 68,04% en la población autóctona y del 54,76% en los inmigrantes. Sin embargo, la presión arterial obtuvo mayor tasa de control en los inmigrantes, quienes tenían menor prevalencia de obesidad (>30kg/m2), y los resultados fueron muy parecidos en ambos en cuanto a colesterol total (<200mg/dl), colesterol LDL (<100mg/dl) y microalbuminuria (<20mg/dl). Aun así, en los inmigrantes se encontró una mayor proporción de fumadores.

En la figura 1 se presentan las OR ajustadas por edad, sexo y número de visitas estimadas para el control de cada uno de los indicadores de calidad por el hecho de ser inmigrante. Podemos observar que los inmigrantes tienen un riesgo un 27% inferior de alcanzar un control óptimo de la HbA1c (OR ajustada=0,73). No se detectaron diferencias significativas en cuanto al control del colesterol LDL, la microalbuminuria y la presión arterial diastólica. En el caso de la presión arterial sistólica, el colesterol total, el IMC y el tabaquismo, se comprobó que los inmigrantes tenían un mayor control que los autóctonos, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la frecuentación al centro de atención primaria.

Figura 1.

Control de los indicadores de calidad de los pacientes diabéticos inmigrantes respecto a los autóctonos (ajustado por edad, sexo y número de visitas).

(0.15MB).

Finalmente, dada la heterogeneidad hallada entre el grupo inmigrante y el autóctono, se ajustó un modelo considerando todas las variables analizadas (tabla 4). Los factores que se asociaron de forma significativa a tener un buen control de la HbA1c (<7,5mg) fueron la edad, el sexo, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo, la presión arterial, los triglicéridos, el riesgo cardiovascular (Framingham) y la cardiopatía (ICD-10: I20-I25). Una vez ajustado por las variables mencionadas, se estimó que el riesgo de tener un buen control de HbA1c era un 30% inferior en el grupo inmigrante que en el autóctono, de lo que se desprende que los inmigrantes tienen una menor probabilidad de alcanzar un control óptimo. El modelo discriminaba moderadamente (curva ROC=0,65) y estaba bien calibrado (contraste de Hosmer & Lemeshow; p >0,05). Teniendo en cuenta la zona geográfica de origen, los pacientes latinoamericanos y de Europa del Este se comportaban de forma parecida a los autóctonos. En el caso de los inmigrantes de origen asiático, magrebí o subsahariano, tenían un riesgo estadísticamente inferior de alcanzar el control de la HbA1c, o lo que es lo mismo, presentaban determinaciones de HbA1c más altas.

Hemos observado que a los pacientes diabéticos de origen inmigrante se les determinan los parámetros de calidad asistencial con menor frecuencia que a los autóctonos, ajustando los valores por edad, sexo y frecuentación. También hemos comprobado, al comparar ambos colectivos, que los inmigrantes tienen peores valores de HbA1C y, sin embargo, su presión arterial está mejor controlada que la de los autóctonos.

La prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 en la población inmigrante es del 1,35% y en los autóctonos del 8,78%. La menor prevalencia en la población inmigrante se justifica por la menor edad de esta población, con una media de 35,5 años, y es similar a las publicadas en el estudio REGICOR al estudiar una población cercana y parecida a la nuestra17.

Hasta la fecha sabíamos que había diferencias en la prevalencia de diabetes entre la población extranjera y la autóctona18, y son numerosos los factores que pueden contribuir a ello19, entre los que destacan las características físicas, el tipo de dieta y la actividad realizada. También se ha detectado que los valores de HbA1c pueden ser distintos entre las diversas etnias, esencialmente por cuestiones biológicas20. Por ejemplo, en Londres se ha encontrado que las poblaciones asiática21 y africana22 tienen más riesgo de desarrollar diabetes que la población europea, aunque de forma paradójica pueden tener cifras más altas de colesterol HDL y más bajas de triglicéridos23. Conviene recordar que estas diferencias empiezan en la infancia y se mantienen cuando llegan a la vida adulta24.

Los pacientes inmigrantes tienen un peor control a pesar de acudir a las consultas con igual frecuencia que los autóctonos. Estos datos son concordantes con los aportados por otros autores25. Por ejemplo, un trabajo poblacional que analizó 4309 pacientes diabéticos de atención primaria en Reino Unido halló,26 como nosotros, diferencias en el seguimiento de la presión arterial, el colesterol y la HbA1c. En la población negra, los pacientes tenían menos probabilidad de lograr los objetivos de prevención que la población autóctona, a pesar de ser atendidos por los mismos profesionales. También al analizar el resultado encontrado en población asiática se observaron diferencias similares.

Wilf-Miron et al.27 evaluaron en Israel las disparidades de salud de 75.000 pacientes diabéticos y hallaron diferencias en la prevalencia de la diabetes y en su posterior tratamiento, siempre en detrimento de ciertos grupos socioeconómicos y étnicos. En consecuencia, se evidenciaron una vez más las desigualdades en salud que sufren algunos grupos.

Carrasco-Garrido et al28 atribuyen estas diferencias en el control de la diabetes a la existencia de un concepto de salud y enfermedad por parte del colectivo inmigrante diferente al de la población autóctona28. Estos estudios encuentran que la población inmigrante tiene una mejor percepción de buena salud y presentan mejores estilos de vida. Como explican Gimeno-Feliu et al,6 es posible que la frecuentación del sistema sanitario responda a necesidades de atención por enfermedad aguda.

Deberíamos aceptar que la salud y la enfermedad son conceptos construidos socialmente y, por lo tanto, varían mucho según el entorno sociocultural. Tal y como nosotros tenemos organizado el sistema sanitario, parece que las actividades preventivas no son prioritarias para los inmigrantes al no reconocerlas como necesidades29. Tanto la barrera idiomática como los factores culturales pueden afectar a la percepción de enfermedad y, por consiguiente, a la estrategia de autocontrol de la diabetes30.

También es cierto que no todas las diferencias observadas son atribuibles a las características individuales de los pacientes extranjeros, puesto que las características de los médicos que les atienden influyen notablemente en el éxito o el fracaso de las visitas31.

Igualmente, hemos observado que los inmigrantes tienen un mejor control de la presión arterial que los diabéticos autóctonos, hallazgo que coincide con otros estudios recientes realizados en España32; sin embargo, hay autores extranjeros que han aseverado exactamente lo contrario, explicando que las desigualdades del sistema sanitario en el control de la presión arterial han mejorado en las últimas décadas, pero no en todos los grupos por igual33, como en los pacientes de raza negra y en la población asiática, que presentan cifras más altas que la población blanca. Una posible explicación sería lo que la antropología americana denominó Hispanic paradox5,34, la situación en la cual ciertos grupos deprimidos socialmente tenían mucho mejores resultados en salud que lo que era previsible.

Como limitaciones de nuestro estudio debemos destacar que la selección de la muestra no es representativa de toda la población inmigrante de la región, sino de la empadronada, puesto que todos los datos de esta investigación fueron extraídos de la base de historias clínicas, cuyas limitaciones ya fueron estudiadas por Ribera et al.35 En dicho análisis, estos autores concluyen que los estudios a partir de bases de datos administrativas infraestiman determinadas prevalencias, si bien sus asociaciones pueden estimarse de manera satisfactoria. Al trabajar con un número de efectivos tan alto, aseguramos una potencia estadística difícilmente alcanzable en estudios observacionales prospectivos.

También nos parece importante destacar que podría haber cierto sesgo de selección de la muestra al no incluir aquellos pacientes que no acudieron a ninguna visita.

Por otro lado, no dispusimos de los tratamientos farmacológicos que nos permitieran contrastar las variables estudiadas con los tratamientos recibidos. Tampoco incluimos en el estudio el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, variable que tiene un gran interés en el pronóstico de esta enfermedad. Consideramos que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico no debería afectar a las tasas de registro de la información, dado que con independencia del tiempo desde el diagnóstico los pacientes deberían tener registradas el último año las variables de estudio.

Otra de las limitaciones es la falta de información sobre los datos socioeconómicos de los pacientes, lo que dificulta el análisis de dicho factor en el control de la glucemia.

La conclusión principal de nuestro estudio es que el control de los indicadores de calidad en la atención de la diabetes mellitus es más deficiente en algunos grupos de inmigrantes que en los autóctonos. Los hallazgos nos muestran la necesidad de monitorizar los resultados en estos grupos poblacionales y evaluar las intervenciones necesarias para mejorar los resultados en salud. También sería interesante conocer en profundidad los factores que influyen en estas diferencias, mediante la realización de estudios cualitativos.