Para poder investigar sobre desigualdades en salud es necesario partir de un modelo conceptual que muestre los mecanismos y los procesos causales que intervienen. La figura 1 muestra cuatro modelos conceptuales a tener en cuenta. En primer lugar (modelo A), el clásico modelo de Dalghren y Whitehead7, que ha sido ampliamente utilizado y muestra los determinantes de la salud en capas concéntricas, desde los determinantes estructurales (capa externa) hasta los estilos de vida individuales (capa interna), reservando en el centro para las características de las personas que no se pueden modificar, como la edad, el sexo o los factores constitucionales. Este modelo fue conceptualizado para poder diseñar políticas e intervenciones para mejorar la salud.

Figura 1.

Modelos conceptuales. A: Determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead (1991)7. B: Determinantes sociales de las desigualdades en salud de la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España (2010)8. C: Factores que influyen en la salud de la mujer, según Arber (1997)12. D: Rol del género como determinante social de la salud, Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (Sen y Östlin, 2007)13.

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Otros modelos intentan explicar los determinantes de las desigualdades en salud. El modelo B es el que recientemente ha adoptado la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España8, a partir de los modelos propuestos por Navarro9 y por Solar e Irwin para la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS)10, y se compone de los siguientes elementos:

• 1)

  El contexto socioeconómico y político: se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribución de poder y recursos dentro de ella.

• 2)

  La estructura social: incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan jerarquías de poder en la sociedad, como son la clase social, el género, la edad, la etnia o raza y el territorio.

• 3)

  Los determinantes intermedios: la estructura social determina desigualdades en los recursos materiales, que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, los cuales determinan las desigualdades en salud.

También hay otros modelos interesantes de los determinantes de las desigualdades, como el de Krieger11, el cual introduce el concepto de «incorporación» (embodiment), que se refiere a cómo las personas incorporan biológicamente el mundo social en que viven desde la vida intrauterina hasta la muerte.

Los modelos C y D se han utilizado para explicar las desigualdades en salud según el género. El modelo de Arber12 (C) describe la influencia de la posición en el mercado de trabajo, los recursos materiales y los roles familiares en la salud de la mujer, pero a su vez señala la influencia de la posición en el mercado de trabajo de su pareja y de la división del trabajo doméstico en el hogar. El modelo D ha sido descrito por otro grupo de trabajo de la citada Comisión de la OMS13, y señala cómo el género, que es un estratificador social, y sus intersecciones con la clase social, la casta o la raza, y también con los procesos estructurales en conjunto, constituyen los determinantes estructurales de género. Algunos de estos factores son, por ejemplo, el menor nivel educativo de las mujeres, la explotación doméstica de las mujeres, la desigual repartición del poder en todos los niveles de la sociedad, etc. Este modelo también considera factores intermediarios, que habitualmente perjudican a las mujeres, como las prácticas y los valores discriminatorios, la exposición diferencial a la enfermedad, la discapacidad y la lesión, los sesgos en los sistemas de salud y los sesgos en la investigación, ya que se ha investigado mucho más sobre la salud y la enfermedad de los hombres.

La Measurement and Evidence Knowledge Network de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS propone una serie de principios para desarrollar la evidencia sobre las desigualdades en salud6:

• •

  Principio 1: Adoptar un compromiso sobre el valor de la equidad. La igualdad en salud es la ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente9,14. El valor explícito que sustenta la investigación sobre desigualdades en salud es que las desigualdades que hay entre sociedades y en una misma sociedad son injustas, evitables e implican la explotación de los grupos desfavorecidos a causa de la desigual repartición de los recursos y del poder. Este valor debe estar presente en todo el proceso investigador.

• •

  Principio 2: Utilizar una aproximación basada en la evidencia. Ello es importante tanto para avanzar en la investigación como para poner en marcha intervenciones. La medicina basada en la evidencia ha sentado las bases para recoger la mejor evidencia empírica cuantitativa. Sin embargo, también es interesante utilizar aproximaciones que permitan sintetizar evidencia cualitativa. Dixon-Woods et al15 han revisado y criticado una selección de estrategias para la síntesis de evidencia, incluyendo técnicas que son en gran parte cualitativas e interpretativas.

• •

  Principio 3: Utilizar metodologías diversas. La investigación sobre desigualdades en salud se debe abordar utilizando las metodologías necesarias para responder a las preguntas formuladas, lo que implica utilizar diversidad de métodos y disciplinas. A menudo, para entender los procesos que generan y reproducen las desigualdades en salud será necesario ir más allá de las metodologías cuantitativas, habitualmente más empleadas en epidemiología social, y usar metodologías cualitativas que permitan profundizar en ellos. Por otro lado, personas procedentes de distintas disciplinas, como por ejemplo la sociología, la política, la antropología, la historia o la economía, deben formar parte de los equipos de investigación junto con los profesionales de la salud16.

• •

  Principio 4: Tener en cuenta tanto las diferencias de salud entre grupos como los gradientes. Las desigualdades en salud se han descrito siguiendo tres aproximaciones17: a) las desigualdades afectan a toda la población (esta aproximación tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales); b) las desigualdades se miden comparando los grupos menos privilegiados y los más privilegiados (health gap), y c) se analiza sobre todo la salud de la población más vulnerable. A pesar de que las tres aproximaciones pueden ser válidas dependiendo del objetivo del estudio, es importante tener en cuenta que las desigualdades afectan en mayor o menor medida a toda la población18, por lo que debería enfatizarse el primer enfoque.

• •

  Principio 5: Comprometerse a intentar identificar los mecanismos causales de cómo operan las desigualdades en salud. Tal como se ha comentado en el apartado anterior, hay distintos modelos que explican estos mecanismos causales. Debe explicitarse el modelo causal que se está utilizando.

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  Principios 6 y 7: Describir adecuadamente las estructuras y las dinámicas sociales. Se deben tener en cuenta los distintos ejes de desigualdad existentes, como el género, la raza o la clase social, los cuales tienen en común que: a) son contextuales y dinámicos, ya que cambian a lo largo de la historia y en distintos contextos; b) son construcciones sociales y no biológicas; c) son sistemas que implican relaciones de poder y dominación (un grupo ejerce el poder sobre otro, lo que hace que los distintos grupos tengan intereses no sólo opuestos sino antagónicos); d) tienen sentido tanto a nivel estructural o macro (de la sociedad) como a nivel psicosocial o micro (referido a las personas en su vida diaria), y e) se expresan simultáneamente tanto en la sociedad como en el individuo, ya que cada persona está localizada en cada una de las dimensiones o ejes19,20.

• •

  Principio 8: Explicitar los sesgos. La ciencia está construida socialmente y, por lo tanto, sujeta a sesgos. Los valores políticos de los investigadores pueden influir en diversos aspectos, como por ejemplo en la elección de temas de investigación o en la metodología utilizada. Por todo ello, es necesario explicitar bien los sesgos políticos que pueden afectar a cualquier investigación. El instrumento Bias Free (Building an Integrative Analytical System for Recognizing and Eliminating InEquities) permite identificar y evitar los sesgos en la investigación en salud que se derivan de cualquier jerarquía social21. Esta herramienta trata de detectar los siguientes sesgos: a) justificación o mantenimiento de la jerarquía, como por ejemplo aceptar prácticas basadas en la jerarquía o hacer prevalecer el punto de vista de los grupos dominantes; b) no se examinan las diferencias cuando es necesario hacerlo, un ejemplo de ello son los estudios que se han basado sólo en hombres extrapolando los resultados encontrados a las mujeres sin tener en cuenta las características diferentes entre ambos; y c) utilización de estándares dobles como por ejemplo cuando los grupos dominante y dominado son tratados de forma diferente cuando no lo deberían ser, hecho que perjudica al grupo dominado, como ha ocurrido en la estigmatización que han sufrido las personas de raza negra a lo largo de la historia, pues hasta recientemente no se ha aceptado también el concepto de raza blanca.

Varios países han identificado la necesidad de investigar sobre las desigualdades en salud y de generar, sintetizar y difundir la evidencia sobre su magnitud y causas, y sobre las políticas para reducirlas. Esto ha llevado al establecimiento, según el caso, de comisiones, proyectos o unidades de investigación estables. El caso del proyecto TEROKA en Finlandia es un ejemplo. Iniciado en 1997 por investigadores de distintas agencias gubernamentales y universidades, y financiado por el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud, su objetivo era contribuir a crear y difundir conocimiento sobre la existencia y la evolución de las desigualdades socioeconómicas en salud (incluyendo publicaciones científicas, material educativo, organización de seminarios y redacción de documentos de consenso dirigidos al gobierno), para lograr avanzar en la puesta en marcha de planes y políticas para reducir las desigualdades. La acción del proyecto ha sido clave para impulsar el Plan de Acción Nacional 2008–11 para reducir las desigualdades en salud, de cuya primera redacción se encargó el propio equipo de TEROKA22.

La coexistencia de la voluntad política con la disponibilidad de datos y evidencias ha sido clave para el desarrollo de planes y estrategias de acción intersectorial que reduzcan las desigualdades en salud. En Inglaterra, por ejemplo, con la vuelta al gobierno de los laboristas en 1997 fue comisionado el informe independiente Acheson, que recogió la evidencia acumulada por las investigaciones sobre desigualdades. El informe fomentó el compromiso del gobierno sobre objetivos mensurables de reducción de las desigualdades territoriales en la esperanza de vida y la mortalidad infantil. La acción sobre las desigualdades en salud encontró sinergias con otras estrategias de gobierno (erradicación de la pobreza infantil, programas de regeneración urbana) y con un impulso estratégico más amplio a la acción intersectorial para conseguir estos objetivos23. Otro impulso a la investigación que es necesario destacar es que, en el año 2008, el National Institute for Health Research implementó un programa de investigación sobre intervenciones no sanitarias para mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud, con un presupuesto estimado de 10 millones de libras para 2011–2012. En 2009 se destinó 1 millón de libras para este fin24.

Como aproximación a la producción científica española relacionada con las desigualdades en salud, se han utilizado algoritmos de búsqueda en la base de datos MEDLINE30 para estudiar la evolución durante el periodo 1995–2008 de los documentos publicados (artículos de revista o revisiones) con alguna mención de determinantes o desigualdades en salud, con un enfoque de epidemiología o salud pública, y realizados en España o por investigadores de centros españoles. Los filtros utilizados en primera instancia fueron modificados tras la revisión de una muestra de resúmenes de artículos, y se detallan en el cuadro 1. Se obtuvieron 503 artículos de la combinación de los tres filtros, con una tendencia creciente desde 10 artículos en 1995 hasta 61 en 2008. Dicha evolución se ha comparado con: a) la de todas las publicaciones con algún enfoque de epidemiología y salud pública (enfoque Epi-SP) en el mundo; b) con enfoque Epi-SP en España, y c) con enfoque Epi-SP y relacionadas con desigualdades en salud en el mundo, combinando los filtros descritos anteriormente. La tabla 1 muestra el número de documentos identificados. De ello se desprende que, tanto en España como en todo el mundo, sólo un 1,7% de los documentos con enfoque Epi-SP mencionaban en su título o resumen el estudio de desigualdades o de algún determinante social. La figura 2 muestra la evolución año a año de las publicaciones, en valores absolutos, y señala el porcentaje relativo de cambio. Todos los subconjuntos crecen, y el mayor incremento relativo es el de los estudios españoles sobre desigualdades en salud, aunque el muy bajo valor inicial hace que fácilmente haya un gran incremento relativo (atribuible principalmente a los primeros años, al pasar de 10 artículos en 1995 a 40 en 1999). Finalmente, para comparar la producción científica sobre desigualdades en salud con la de otros determinantes de la salud se ha escogido la genética, ya que se trata de un área transversal, igual que los determinantes sociales de la salud, que puede ser investigada tanto desde la salud pública y la epidemiología como desde otras disciplinas; así, por ejemplo, de una enfermedad en concreto pueden estudiarse tanto las causas genéticas como las sociales. Se ha construido un filtro simple para detectar estudios de genética (cuadro 1) en el mismo periodo 1995–2008. Se obtuvieron 912.396 documentos en todo el mundo y 20.763 en España, lo que en ambos casos representa más de 40 veces el conjunto de artículos que mencionan desigualdades en salud, incluso utilizando un filtro mucho más amplio para estos últimos que para los primeros. La figura 3 hace patente la enorme diferencia de peso entre ambos grupos.

Figura 2.

Evolución de la producción bibliográfica (número de documentos) con enfoque en desigualdades en salud en el mundo, y con enfoque en epidemiología y salud pública y desigualdades en salud en España (1995–2008). DSS: determinantes sociales de la salud y desigualdades en salud. Δ : Número de documentos en 2008 / número de documentos en 1995 (en valor porcentual).

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Figura 3.

Número de documentos en MEDLINE según enfoque (desigualdades en salud y genética) en España y en todo el mundo (1995–2008). DSS: determinantes sociales de la salud y desigualdades en salud.

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Como muestra de la situación en cuanto a financiación de la investigación sobre determinantes sociales y desigualdades en salud, se han revisado los proyectos beneficiarios de ayudas estatales de la Acción Estratégica en Salud del Instituto de Salud Carlos III y de la Fundació La Marató de la televisión autonómica de Cataluña (TV3). El análisis sobre las ayudas estatales se refiere al periodo 1998–2008, incluyendo tanto el Subprograma de Proyectos de Investigación en Salud como el Subprograma de Proyectos de Investigación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud (ETES), iniciado en 2001. Se examinaron los proyectos detectados mediante la búsqueda en el título de las palabras «determinan¿», «desigualdad*», «género*», «socio*», «*social*», «condicion*», «laboral*», «trabaj*» e «inmigra*». Se contabilizaron aquellos proyectos centrados en el estudio de determinantes o desigualdades sociales, o que los habían tenido en cuenta como uno de los factores «de riesgo» o «de estratificación» (pero no simplemente de ajuste). Tras la evaluación por separado de los dos autores y la revisión conjunta de las discordancias, se incluyeron 97 proyectos, más 15 que se consideraron «dudosos» por ser insuficiente la información derivada del título. Los 97 proyectos constituyen el 1,24% del total de 7.809 que se financiaron; incluyendo los dudosos, se trataría de un 1,43%. La figura 4 muestra la evolución de la proporción de proyectos con enfoque de desigualdades en salud a lo largo del periodo, con una tendencia temporal que parece favorable. Otra vez a modo de comparación, y utilizando una aproximación muy conservadora, se ha estimado la cantidad de proyectos relacionados con genética, a partir de la búsqueda, sólo en el título, de la porción de palabra «gen» y la exclusión de aquello que no estuviera relacionado (p.ej. se incluyen «citogenética» y «oncogen», pero no «patogenia» u «origen»), y se han detectado 1.420 proyectos, el 18,2% del total por número (fig. 5, izquierda). Es importante tener en cuenta que, si bien el Instituto de Salud Carlos III representa la principal fuente de financiación estatal para proyectos sobre desigualdades en salud, los estudios de genética reciben principalmente financiación de otros organismos, como por ejemplo la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología, por no mencionar las fuentes privadas o mixtas. La Marató se emite en TV3, cada año desde 1992, y recauda donaciones de la población para financiar proyectos de investigación dedicados a una enfermedad o grupo de enfermedades concretas. Entre 1992 y 2008 se han repartido más de 70 millones de euros entre 515 proyectos, cuyo título es accesible en la página web de la fundación31. Tras una revisión de todos los títulos, triangulada por los dos autores, y una búsqueda más profunda de información sobre los proyectos con títulos que podían cumplir el criterio, se estableció que tres proyectos parecían haber investigado o tenido en cuenta determinantes sociales o desigualdades, es decir, un 0,58% de los proyectos y un 0,33% del total de los fondos de La Marató. Repitiendo la aproximación de búsqueda de proyectos relacionados con genética, se obtuvieron 125 (el 25,3% del total por número; fig. 5, derecha).

Figura 4.

Evolución del porcentaje de proyectos financiados por la Acción Estratégica en Salud del Instituto de Salud Carlos III con enfoque determinantes sociales de la salud y en desigualdades en salud (1998–2008).

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Figura 5.

Porcentaje y número (N) de proyectos según enfoque (desigualdades en salud y genética) financiados por la Acción Estratégica en Salud del Instituto de Salud Carlos III (1998–2008) y La Marató de TV3 (1992–2008). DSS: determinantes sociales de la salud y desigualdades en salud.

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