Que la salud está afectada por políticas no sanitarias y que el sector sanitario necesita cooperar con otros sectores para mejorar la salud de una población no son ideas nuevas. El desarrollo de políticas públicas saludables era ya uno de los pilares de la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud de 1986. Más recientemente, en 2006, la presidencia finlandesa de la Unión Europea elaboró la estrategia de salud en todas las políticas (SeTP), situándola como prioridad de las políticas de salud en Europa1. Esta estrategia, basándose en la evidencia acumulada, propone un enfoque sistemático y efectivo para que la salud y sus determinantes se tengan en cuenta en las políticas públicas sectoriales, prestando una especial atención a la equidad en salud. En el mismo sentido, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud ha señalado la necesidad de una acción global sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de reducir las desigualdades en salud2. Sin embargo, queda mucho camino por recorrer para que la salud y la equidad en salud sean realmente incorporadas en el diseño y la implementación de las políticas sectoriales. De hecho, esa dificultad ha sido señalada como el punto crítico para el desarrollo de la estrategia SeTP. La experiencia acumulada muestra que la evaluación del impacto en la salud es una herramienta que puede desempeñar un papel primordial para superar esas barreras en el desarrollo de la estrategia de SeTP3.

La evaluación del impacto en la salud se define como una combinación de procedimientos, métodos e instrumentos que permiten juzgar los posibles efectos de una intervención (política, programa o proyecto) en la salud de una población, y la distribución de sus posibles efectos en ella4. De manera más sintetizada, la evaluación del impacto en la salud se ha definido como la estimación de los efectos que una actuación específica tiene sobre la salud de la población5. Es una herramienta de carácter eminentemente predictivo, de ayuda a la toma de decisiones3, que como resultado principal suministra recomendaciones, basadas en pruebas, para minimizar los efectos negativos sobre la salud, maximizar los positivos y reducir el impacto de las intervenciones no sanitarias en las desigualdades en salud6.

Si bien el término «evaluación del impacto en la salud» sugiere que se trata de una mera adaptación de la evaluación del impacto ambiental a la salud, la teoría y la práctica de la evaluación del impacto en la salud se fundamentan principalmente en los principios de la política pública saludable, recogida en la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud, y en conceptos provenientes de la ciencia política3. La evaluación del impacto en la salud se basa en un modelo de salud holístico, que trasciende al modelo biomédico, e incluye los determinantes sociales de la salud6. Aun cuando es posible identificar diversas aproximaciones a la evaluación del impacto en la salud7, hay un importante consenso sobre su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, desde una perspectiva explícita de equidad con el fin de reducir las desigualdades sociales en salud. Valores como la democracia, la transparencia y la participación de las personas implicadas conforman los pilares de la evaluación del impacto en la salud8,9. Se han publicado numerosas guías metodológicas sobre la evaluación del impacto en la salud, que detallan sus procedimientos y métodos10–12.

El reconocimiento del potencial de la evaluación del impacto en la salud para promover la acción intersectorial y la introducción de la salud en todas las políticas ha conllevado que se disponga de una amplia experiencia de aplicación de la herramienta en numerosos países y en sectores muy diversos.

La evaluación del impacto en la salud se ha utilizado en los ámbitos local, regional, nacional y supranacional, en relación a diferentes intervenciones de numerosos sectores: regeneración urbana, transporte, desarrollo económico, energía, cambio climático, cultura, vivienda, bienestar social, residuos, ruido, turismo y ocio. En la región europea, las experiencias publicadas se refieren principalmente al ámbito regional y local. En el marco nacional, el transporte, la vivienda, las políticas fiscales y la salud han sido los sectores principales que han incorporado la evaluación del impacto en la salud; en el regional, el empleo ha sido el sector más común, seguido por el transporte, la asistencia social y el medio ambiente; y en el local, la vivienda, seguida por el plurisectorial, el transporte y el medio ambiente13.

El desarrollo de la evaluación del impacto en la salud en la Unión Europea (UE) se ha cimentado sobre el artículo 152 del Tratado de Roma. La Comisión Europea ha impulsado dos estrategias: a) el desarrollo de la metodología de evaluación del impacto en la salud a nivel comunitario, y b) el intento de integrar las diversas evaluaciones en lo que se ha denominado «evaluación del impacto integral»14,15. En relación a la primera, el programa de salud para la UE 2003–2007 propuso utilizar la evaluación del impacto en la salud para identificar la manera en que diferentes políticas se relacionaban con la salud. Se elaboró una guía metodológica para aplicar la evaluación del impacto en la salud a las políticas comunitarias y se impulsaron varias experiencias de adaptación de su metodología a las políticas comunitarias de empleo16, agricultura o privatización de servicios. En relación a la segunda, el recientemente aprobado segundo programa de salud para la UE 2008–2013 plantea la necesidad de que la salud sea un componente relevante a tener en cuenta en evaluaciones integradas más amplias, en el marco de la actual obligatoriedad de la evaluación del impacto ambiental sobre proyectos comunitarios de determinado coste y envergadura. Desde 2004 existe un marco de planificación y financiación específico de la evaluación del impacto integral para la UE17, en el cual se recoge la necesidad de evaluar conjuntamente los potenciales efectos sociales, económicos y medioambientales de las políticas europeas. En este tipo de evaluaciones, la salud se cita explícitamente entre los efectos sociales, junto con otros determinantes sociales de la salud que se recogen en las otras áreas14.

En el ámbito de las políticas nacionales de los estados miembros, el desarrollo de esta metodología ha sido muy dispar. Los mayores avances se han hecho en Inglaterra, Gales, Irlanda, Suecia, Finlandia y Países Bajos, donde la evaluación del impacto en la salud se está introduciendo de forma más o menos sistemática en distintos niveles de decisión. Cabe destacar las experiencias de Holanda y Suecia, que han desarrollado herramientas de cribado para identificar los posibles impactos en la salud de sus políticas gubernamentales, la obligación normativa de realizar una evaluación del impacto en la salud en Gales o el desarrollo de guías especializadas en Escocia (vivienda, transporte y espacios verdes). En el ámbito local destaca la región de Londres, donde la evaluación del impacto en la salud se ha aplicado a la planificación estratégica de políticas y programas sectoriales de diferentes ámbitos.

Fuera de Europa, en Australia18 y Nueva Zelanda19 la evaluación del impacto en la salud también ha tenido un desarrollo destacable. En estos países, cada uno de los territorios ha desempeñado un papel relevante en la implantación de dicha metodología, y destaca el número de evaluaciones del impacto en la salud dirigidas a las poblaciones indígenas. Finalmente, Canadá cuenta con una de las trayectorias más dilatadas en el uso de la evaluación del impacto en la salud.

El grado de institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en los diferentes países ha venido definido por dos aspectos13: el tipo de introducción (normativa o de carácter político) y su estrategia de implementación (integrada en otras evaluaciones o de manera independiente). En la mayor parte de los países, la introducción de la evaluación del impacto en la salud se ha producido a partir de documentos o programas específicos en los cuales los decisores políticos apoyan su desarrollo. Hay alguna excepción, como la provincia de Québec, donde la ley de salud pública de 2002 exige la evaluación del impacto en la salud en las leyes y regulaciones de los órganos gubernamentales20. Ciertos ámbitos regionales de Bélgica, Alemania y Polonia, y locales de Alemania, Países Bajos y Polonia, también han utilizado procesos de regulación para proporcionar a la evaluación del impacto en la salud un marco de actuación13.

En relación a su estrategia de implementación, la integración de la evaluación del impacto en la salud con otras formas de impacto ha sido poco frecuente, debido en parte al recelo tradicionalmente suscitado sobre la posible pérdida de importancia de la perspectiva de la salud desde el modelo de los determinantes sociales, a favor de los aspectos ambientales más relacionados con el modelo biomédico21. Este debate cobra una especial importancia en el caso de la integración de la evaluación del impacto en la salud en la evaluación del impacto ambiental. Ésta dirige su atención principalmente al ecosistema y a la biodiversidad, con el riesgo de que los impactos sobre la población humana no se consideren de forma adecuada. Además, en el contexto de la evaluación del impacto ambiental, la evaluación del impacto en la salud suele adoptar un enfoque reduccionista, limitado a los riesgos físico-químicos7. Sin embargo, la evaluación del impacto humano y social llevada a cabo en Finlandia22, y otras experiencias de evaluación del impacto integrada realizadas desde la UE14 y Reino Unido23, constituyen ejemplos de relevancia para avanzar en este sentido.

En España, aunque ya haya experiencias de gran interés, el uso de la evaluación del impacto en la salud para planificar las políticas públicas es aún escaso24–27. En 2005 se publicó la primera guía en español10, y partir de 2006 se realizó la primera evaluación del impacto en la salud sobre una política local de regeneración urbana que contemplaba la mejora de la accesibilidad, la construcción de un parque y el soterramiento de unas líneas eléctricas en un barrio socioeconómicamente desfavorecido de Bilbao28,29. Otra experiencia en un ámbito similar se está desarrollando en un proyecto de reforma integral del barrio de la Barceloneta, en el marco de la aplicación de la Ley de Barrios en Barcelona30. En relación a otros ámbitos, como el transporte, en 2007 se realizó una evaluación sobre la posible implantación del metro en la ciudad de Granada31, y en 2010 se está desarrollando otra evaluación del impacto en la salud sobre el aprovechamiento del espacio liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz32. En el ámbito autonómico, desde el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco se trabaja en el desarrollo de una herramienta de cribado de políticas autonómicas no sanitarias que permita, sobre la base de una lista de determinantes de la salud y poblaciones afectadas, decidir sobre la conveniencia de realizar una evaluación del impacto en la salud completa. El proceso de cribado llevado a cabo para el desarrollo y la validación de la herramienta también ha puesto de relieve su posible uso como evaluación rápida, o minievaluación, del impacto en la salud33.

En 2007, un estudio del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas Sanitarias en la Unión Europea identificó siete evaluaciones del impacto en la salud realizadas en España13. Se incluían entre ellas cinco estudios del proyecto Apheis, en los cuales se evaluaron los beneficios sobre la salud y el uso de los servicios sanitarios que produciría la reducción de la contaminación atmosférica en cinco ciudades españolas, una evaluación prospectiva de los efectos de una intervención para reducir el uso de tabaco en la población fumadora española y una evaluación retrospectiva de una intervención para disminuir la exposición al humo en el seno de una empresa.

La experiencia acumulada en otros países muestra que la evaluación del impacto en la salud es una herramienta muy flexible, con metodología ampliamente ensayada, de gran ayuda en la toma de decisiones saludables y justas, y que contribuye a la mejora de la salud de la población34. Además, la variedad y la cantidad de ejemplos publicados facilita el aprendizaje del uso de la herramienta y la puesta en marcha de nuevos proyectos en nuestro ámbito. En este sentido, las experiencias disponibles en España ya muestran el potencial de la evaluación del impacto en la salud como nueva estrategia de trabajo para la salud pública española.

La evaluación del impacto en la salud puede ser de gran valor en el desarrollo de las políticas dirigidas a reducir las desigualdades en salud35. Tras una evaluación sistemática de cómo se distribuyen los potenciales efectos de las intervenciones en los subgrupos de población, permite emitir recomendaciones que incorporen la perspectiva de la equidad. Además, la institucionalización de la evaluación del impacto en la salud facilitará la participación de los diferentes agentes sociales en la toma de decisiones públicas. Este último elemento, además de impactar en el buen gobierno, favorece la sensibilización ciudadana sobre la relevancia de los determinantes sociales de la salud y produce un impacto positivo en algunos determinantes, como el capital social, y la autoestima individual y colectiva.

Las reformas normativa y organizativa de la salud pública en España, ligadas a las nuevas leyes de salud pública, son una gran oportunidad para ampliar la visión de la salud implícita en la formulación de las políticas públicas. Este cambio de perspectiva (desde los modelos incompletos que únicamente responsabilizan a las personas de sus hábitos de vida hacia los modelos de determinantes sociales que amplían el foco de atención a ámbitos extrasanitarios) nos sitúa en un marco favorable para introducir la estrategia de SeTP y para el impulso de la evaluación del impacto en la salud. En ese camino, uno de los puntos controvertidos tiene que ver con la introducción normativa, obligatoria, de la evaluación del impacto en la salud en las políticas públicas. La relevancia social y económica del impacto de las políticas sectoriales ha llevado a recomendar la obligatoriedad de su evaluación prospectiva36. Por el contrario, se argumenta que la obligatoriedad de la evaluación del impacto en la salud podría convertirla en un mero trámite burocrático y hacerle perder gran parte de su potencial transformador. Cara al futuro, adquiere especial importancia la evaluación de la dinámica interna de los procesos de evaluación del impacto en la salud y de sus repercusiones en los agentes sociales.

El predominio de la visión biomédica de la salud, que prevalece en gran parte de la profesión sanitaria, los responsables políticos y la población general, es una de las barreras para la introducción de la evaluación del impacto en la salud en España. Además, la aplicación de esta evaluación requiere que los valores que la subyacen (equidad, transparencia, democracia, impulso de la participación ciudadana, etc.) se lleven a la práctica de forma efectiva. En este sentido, la desafección política existente en las democracias europeas más jóvenes37, la escasa cultura de implicación de la ciudadanía en los procesos de planificación38 y la falta de tradición evaluadora de las políticas públicas, podrían dificultar el desarrollo de la evaluación del impacto en la salud. Asimismo, si la salud y el bienestar no son una prioridad en la elaboración de las políticas públicas, la evaluación del impacto en la salud puede verse como una carga carente de valor. El insuficiente desarrollo del trabajo intersectorial, la ausencia de estructuras que faciliten la transmisión de la investigación a la acción y el predominio del interés económico obstaculizan su impulso39.

Otra de las dificultades para la extensión de la evaluación del impacto en la salud tiene que ver con la escasez de pruebas científicas sobre la relación entre ciertos determinantes sociales y la salud40. Esta limitación, compartida con otros procesos de toma de decisiones sobre políticas de salud, se hace evidente por el carácter sistemático de la evaluación del impacto en la salud. Desde una perspectiva cuantitativa, la raíz del problema se situaría en la dificultad para medir la «exposición» a dichos determinantes y establecer cuantitativamente su relación con resultados en salud y bienestar. Por el contrario, los resultados derivados de evaluaciones del impacto en la salud con métodos cuantitativos pueden ser más fácilmente asumidos por las personas responsables de la toma de decisiones. Sin embargo, la realidad de los temas objeto de las políticas no sanitarias es compleja y abarca múltiples factores de riesgo, diversos resultados en salud, y costes y beneficios no cuantificables41. Por ello, enfocar la aplicación de la evaluación del impacto en la salud sólo en términos de evidencia cuantitativa puede conducir a tomar decisiones basándose sobre todo en los impactos cuantificables, que no son necesariamente los que producen mayor carga de enfermedad. A su vez, la recomendable combinación de diferentes metodologías conlleva nuevos retos vinculados al trabajo multidisciplinario y al rigor de las intervenciones.

Finalmente, la introducción de la evaluación del impacto en la salud plantea la necesidad de integrar las evaluaciones de impacto (género, ambiental, social, salud, etc.) que de manera progresiva van incorporándose a la planificación política42.

La experiencia internacional muestra que la evaluación del impacto en la salud en una herramienta privilegiada para introducir la salud es las políticas sectoriales, y así, puede desempeñar un papel clave en el desarrollo de la estrategia de SeTP. Igualmente, la evaluación del impacto en la salud ofrece un método sistemático para que se considere la equidad en el diseño y la implementación de esas políticas. Con el fin de avanzar en el logro de una mejor salud poblacional y de reducir las desigualdades sociales en salud, deberían dedicarse esfuerzos decididos para que la evaluación del impacto en la salud se introduzca y se desarrolle en los distintos ámbitos administrativos y sectoriales.

La reforma normativa de la salud pública abre un camino para que la evaluación del impacto es la salud adquiera la relevancia que le corresponde. Sin embargo, será necesario poner especial cuidado para evitar el rechazo, la burocratización o la banalización que pudieran derivarse de la mera imposición de su aplicación. La aplicación de la evaluación del impacto en la salud en las administraciones públicas exigirá la implicación decidida de profesionales y responsables políticos de sectores no sanitarios. Un primer paso en este sentido es la sensibilización de estos agentes sobre el impacto de sus políticas en la salud40. Además, es necesario que la opinión pública, los líderes políticos y los profesionales sanitarios superen el modelo biomédico de la salud y de sus determinantes. La difusión de un modelo holístico de la salud, que reconozca el papel clave de los determinantes sociales, es una tarea que deben liderar la administración sanitaria y las sociedades científicas, con el apoyo de otros sectores sociales, como el educativo o los medios de comunicación.

La investigación suministra una base esencial para el desarrollo de la evaluación del impacto en la salud. Las evidencias disponibles sobre el impacto de los determinantes sociales de salud en nuestro entorno son relativamente escasas. Además, se hace necesario disponer de evidencias que guíen la introducción y la aplicación de la evaluación del impacto en la salud en España. Para llenar estas lagunas de conocimiento, las agencias de investigación en salud deberán desarrollar programas de financiación específica sobre los determinantes sociales de la salud y la evaluación del impacto en la salud. Asimismo, será preciso involucrar en esos programas a los institutos y centros de investigación en salud.

La generalización de la evaluación del impacto en la salud requiere que la universidad y las escuelas de salud pública se impliquen en la formación de los profesionales que puedan llevarla a cabo. Su carácter multidisciplinario exigirá que la evaluación del impacto en la salud y los determinantes sociales de la salud también se incluyan en el currículum de formación de los profesionales de diversos ámbitos sectoriales. En este mismo sentido, habrá que contar con la implicación de los institutos de formación de los profesionales de las administraciones públicas.

Ninguna.

S. Esnaola, A. Bacigalupe, E. Sanz y E. Aldasoro diseñaron y redactaron la primera versión del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a su contenido, y revisaron y aprobaron la versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.