El artículo 54 de la Ley de Salud Pública13, en vigor desde 2002, es el más señalado en relación a la evaluación del impacto en la salud en Quebec. Por un lado, se establece que el titular del MSSS es el consejero del gobierno para las cuestiones de salud pública. Su misión es asesorar a otros ministros sobre la conveniencia de sus medidas en relación a la promoción de la salud y la adopción de políticas públicas saludables. Por otra parte, se crea la obligación de consultar al MSSS cuando se elaboren leyes y reglamentos que pudieran causar un impacto negativo significativo sobre la salud. Aunque en sentido estricto el artículo sólo contempla leyes y reglamentos, puede solicitarse consejo voluntariamente sobre cualquier tipo de intervención. Por último, el Programa Nacional de Salud Pública (PNSP) (2003-2012)19 forma parte de las medidas previstas en la Ley de Salud Pública y supone una apuesta firme en favor de la acción intersectorial, tanto horizontal como vertical, en el ámbito local, regional y provincial.

La Dirección General de Salud Pública (DGSP) del MSSS de Quebec es la encargada de la aplicación del artículo 54. El INSPQ, creado en 1998, desempeña un papel de asesoramiento al MSSS y constituye un centro de referencia en materia de salud pública en Quebec. Existe un acuerdo formal entre el MSSS y el INSPQ para realizar las actividades de desarrollo y de transferencia de conocimientos que sean necesarias para favorecer la aplicación del artículo. Desde el año 2005, el INSPQ alberga el CCNPPS, lo que permite el intercambio de experiencias relacionadas con la evaluación del impacto en la salud entre ambas instituciones.

Una red de representantes ministeriales coordinados desde el MSSS respalda la implantación de la evaluación del impacto en la salud e impulsa las acciones intersectoriales. La responsabilidad del cumplimiento del artículo ha obligado al MSSS a formalizar un procedimiento interno para el tratamiento de las demandas relativas a la evaluación del impacto en la salud. Asimismo, ha sido necesaria la difusión de herramientas metodológicas que animen la toma de decisiones. Una guía práctica sobre la evaluación del impacto en la salud20 orienta el análisis del impacto sobre la salud de las intervenciones propuestas. Además, el MSSS desarrolló un documento de sensibilización sobre determinantes de la salud y del bienestar21.

La figura 1 muestra las interacciones que se establecen entre los actores de las diversas instituciones implicadas en el marco del artículo 54. El MSSS tiene capacidad de iniciativa para emitir un dictamen de opinión sobre las intervenciones de los otros ministerios y organismos. A su vez, éstos deben consultar al ministro o solicitar asistencia a la DGSP, que puede dirigirse al INSPQ para resolver las cuestiones pendientes a través de su red de expertos. Finalmente, la Secretaría General del Consejo Ejecutivo desempeña un papel estratégico antes de la aprobación de una ley o un reglamento, ya que puede dirigirse a la DGSP si considera que la intervención propuesta puede tener repercusiones sobre la salud que no han sido contempladas por el promotor22,23.

Figura 1.

Sistema de relaciones institucionales establecidas en el marco del artículo 54 de la Ley de Salud Pública de Quebec (Canadá)22.

(0.18MB).

Por otra parte, de las entrevistas realizadas se desprende que la evaluación del impacto en la salud se concibe por las autoridades quebequenses como un enfoque estratégico o una «filosofía de acción», más que como un proceso de investigación. El éxito de la implantación de la evaluación del impacto en la salud requiere trazar nuevas formas de cooperación entre todos los actores. En este sentido, la gestión horizontal de políticas está siendo progresivamente generalizada en el gobierno quebequense, lo que fomenta una cultura de colaboración propicia para la adopción de políticas intersectoriales que beneficien a la salud. Además, se trabaja con la filosofía de obtener acuerdos mutuamente ventajosos, conocidos como «ganador-ganador». Finalmente, cabe destacar que una de las recomendaciones señaladas por los expertos quebequenses sería el reforzamiento del papel del MSPSI y de las relaciones institucionales españolas.

El GEPPS18 se creó en 2005 por iniciativa de la Escuela Nacional de Administración Pública, la Télé-université (UQAM) y la Universidad de Laval. Colabora con el MSSS, el INSPQ, el CCNPPS, el Observatorio de la Administración Pública y el Centro de Investigación y Conocimientos en Evaluación (CREXE) en el desarrollo de políticas públicas más saludables. Su financiación depende de subvenciones recibidas de un programa de acciones coordinadasb para desarrollar proyectos de investigación sobre el análisis del proceso de toma de decisiones, la evaluación prospectiva del impacto en la salud y la transferencia de conocimientos. Entre los programas de investigación desarrollados pueden citarse el análisis del Reglamento de la calidad del agua potable, la Política gubernamental de educación de adultos y de formación continua, o el Plan de acción gubernamental en materia de lucha contra la pobreza y la exclusión social24.

El INSPQ produce y entrega al MSSS informes científicos que documentan el impacto de las políticas públicas sobre la salud. Además, el acuerdo existente entre el MSSS y el INSPQ abarca el desarrollo de herramientas y actividades que incrementen el acceso al conocimiento científico en el desarrollo de políticas. Tanto el Portal de Políticas Públicas y Salud25 (creado en 2005) como el Blog de Políticas Públicas y Salud26 (creado en 2010) son ventanas públicas que han sabido aprovechar las modernas tecnologías de la información para establecer canales más eficientes de participación y comunicación entre los gobiernos, los investigadores y la sociedad civil.

La información sobre el origen y el número de peticiones que recibe el MSSS, la historia de la consulta y el análisis del proceso quedan registrados en un control sistemático de las demandas procesadas. El MSSS debe rendir cuentas anualmente a la Asamblea Nacional sobre las actividades emprendidas y los objetivos alcanzados, lo que sirve para valorar el estado de la integración de la evaluación del impacto en la salud en el desarrollo de políticas y en el proceso decisional de otros sectores gubernamentales.

El Servicio de Orientación en Salud Pública de la DGSP del MSSS ha gestionado 183 solicitudes, la mayoría leyes y reglamentos, entre abril de 2003 y enero de 2008. El 70% de dichas demandas proceden de sólo cuatro ministeriosc, y en la mayor parte de los casos es el Ministerio del Consejo Ejecutivo el que se dirige al MSSS. Finalmente, los promotores se dirigen al MSSS fundamentalmente en el momento de tomar decisiones, lo que aumenta la probabilidad de que los resultados de la evaluación estén presentes en la decisión final23.

La tabla 1 resume y compara los elementos con que cuentan Quebec y España en relación a la evaluación del impacto en la salud. La categorización establecida se basa en el modelo propuesto por Dolowitz y Marsh (1996, 2000)27,28 sobre la transferencia de políticas.

En Canadá, la salud es de jurisdicción compartida entre las autoridades federales y las autoridades provinciales y territoriales. La gestión de los sistemas de salud y la provisión de servicios corresponde a las provincias y a los territorios, si bien deben cumplir con las directrices nacionales29. En el caso de Quebec, el sector de la salud ha integrado históricamente una dimensión social, lo que ha supuesto la existencia actual del MSSS que combina ambas misiones. Dentro de Canadá, Quebec se caracteriza por sus políticas sociales progresistas y la fuerte institucionalización de la salud pública en todos los niveles administrativos (provincial, regional y local). En virtud de la Ley de salud pública, cada nivel es responsable de poner en marcha el PNSP de manera conjunta con el resto de los niveles administrativos de Quebec. Como la Ley de salud pública, el PNSP se apoya sobre las cuatro funciones esenciales de salud pública, que son la protección contra los riesgos, la vigilancia del estado de salud de la población, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Las actividades de promoción de la salud, definida como la acción sobre los determinantes de la salud que caen fuera del ámbito sanitario, forman parte integrante de la responsabilidad de salud pública desde hace más de 30 años en Quebec. Todos estos hechos han llevado a que Quebec sea ampliamente reconocida por su liderazgo en materia de salud pública y, en concreto, en el campo de la evaluación del impacto en la salud.

En el año 2001, la reforma de la ley de salud pública consideró importante que todas las funciones esenciales de salud pública ya mencionadas anteriormente tuvieran un respaldo legal, y no solamente la protección y la vigilancia, como es tradicional en las leyes de salud pública. El artículo 54 de la Ley de salud pública constituye una medida que fortalece el mandato de la promoción de la salud, al exigir la consideración de los aspectos de salud por parte de sectores gubernamentales extrasanitarios. Asimismo, el reconocimiento legal de la evaluación del impacto en la salud constituye un avance importante para fomentar su desarrollo y para que forme parte de los valores y de la cultura organizativa de todos los sectores del aparato administrativo30.

La institucionalización de la evaluación del impacto en la salud ha ido dando pasos firmes para incorporar la información disponible sobre los determinantes de la salud en los proyectos de políticas públicas. Los profesionales quebequenses han señalado distintos factores clave para la implantación efectiva de la evaluación del impacto en la salud. En primer lugar, el MSSS desempeña un papel relevante, pues ayuda a otros ministerios a alcanzar sus propios objetivos, pero impulsando la consideración de los impactos sobre los determinantes de la salud. La existencia de un equipo dedicado a la evaluación del impacto en la salud en el MSSS, incluso aunque sea reducido, es esencial para efectuar las labores de promoción, de cooperación y de coordinación de la red necesaria para la aplicación del artículo 54. Este equipo constituye un eje transversal de gestión entre la red de representantes ministeriales, los expertos y los mecanismos político-administrativos en cuyo seno debe integrarse el proceso de evaluación del impacto en la salud.

Otro factor de éxito de la práctica de la evaluación del impacto en la salud parecen ser los vínculos formales creados entre las organizaciones que contribuyen a la producción de conocimiento. El triunvirato formado por el MSSS, el INSPQ y los equipos de investigación constituye un cauce que permite una circulación relativamente rápida del saber científico para informar en la toma de decisiones. Por último, es importante señalar que la aplicación de la evaluación del impacto en la salud requiere promover y mantener una cultura de colaboración estrecha dentro de una organización fuertemente comprometida con la salud, y en la cual se prioricen la gestión horizontal y los acuerdos «ganador-ganador».

Por otra parte, la evaluación del impacto en la salud se entiende más como un enfoque estratégico que como un proceso de investigación. Aunque se reconoce que la investigación es indispensable, el objetivo último de la evaluación del impacto en la salud es promover la aplicación práctica del conocimiento científico para que se contemplen los efectos de las decisiones sobre los determinantes de la salud. Los encuestados también insistieron en la función de estímulo que ejerce el artículo 54. En consecuencia, más allá de la mera implantación de actividades que resultan obligadas por mandato legal, deben destacarse los beneficios colaterales y los múltiples efectos positivos por encima de los esperados con la estricta aplicación del citado artículo. Como ejemplo, podría mencionarse el desarrollo de nuevas vías de intercambios interministeriales, una mejor comprensión del sector de la salud por parte del sistema político-administrativo involucrado en la toma de decisiones, y un nuevo interés de los investigadores hacia las políticas públicas saludables. El CCNPPS, financiado por el gobierno federal, ha sido emplazado en Quebec por esta medida innovadora del gobierno provincial, lo que ha reforzado las capacidades de acción del INSPQ al poder aprovechar los recursos pancanadienses e internacionales.

No obstante, el equipo ministerial quebequense debe enfrentarse todavía a importantes retos para la producción de políticas públicas saludables. Actualmente existen numerosas evaluaciones de impacto en el proceso de toma de decisiones, lo que produce una sobrecarga de los analistas de políticas. Las autoridades gubernamentales se plantean establecer un proceso de evaluación de impacto integrado, en el cual debería vigilarse que las cuestiones relativas a la salud no sean descuidadas. Otra asignatura pendiente es la implicación efectiva de la comunidad en su conjunto, puesto que los recursos de participación26 y de comunicación25 están infrautilizados.

El MSPSI ha considerado la institucionalización de la evaluación del impacto en la salud como una de las medidas de intervención de salud pública previstas en el anteproyecto de LGSP4. En esencia, el espíritu de la LGSP denota la voluntad del gobierno de incluir la salud en todas las políticas que se elaboren desde todos los ámbitos de las administraciones públicas. Los principios manifestados propiciarían un marco favorable para que la evaluación del impacto en la salud tuviera un papel catalizador en la elaboración de políticas intersectoriales. La LGSP contempa varias medidas que apoyarían esta conclusión, como por ejemplo la creación de un centro de evaluación de políticas e intervenciones en salud pública, que entre sus funciones incluya evaluar e informar las políticas públicas que tengan un impacto en la salud.

España podría beneficiarse de la experiencia quebequense para afrontar el reto que supone la institucionalización de la evaluación del impacto en la salud. Como en Quebec, el mandato legal español de la evaluación del impacto en la salud podría suponer un impulso decisivo para introducir la salud en la toma de decisiones políticas. En este sentido, parece decisiva la creación de un equipo en el MSPSI que anime y sustente el entramado que debe establecerse para la puesta en práctica de la evaluación del impacto en la salud. Además de reforzar el papel del MSPSI, la selección de representantes ministeriales a cargo de la evaluación del impacto en la salud y coordinados por el MSPSI facilitaría la visibilidad de la salud en el resto de los sectores. La definición de esta red de representantes ministeriales favorecería la responsabilidad colectiva de la salud pública y la toma de conciencia del impacto de las políticas no sanitarias en los determinantes de la salud. Finalmente, teniendo en cuenta el rol del consejo ejecutivo quebequense, España podría plantearse la definición de un órgano y de un mecanismo que garantizaran que se han vigilado las cuestiones de salud antes de la aprobación de una intervención.

Por otra parte, se requieren cambios estructurales en las formas de organización de la administración, de manera que se facilite el establecimiento y el fortalecimiento de las relaciones institucionales. Siguiendo el ejemplo de Quebec y considerando lo previsto en la LGSP, la administración central debería favorecer una relación más estrecha entre el MSPSI, el Instituto de Salud Carlos III y la Red Española de Expertos en Salud Pública para lograr la implantación efectiva de la evaluación del impacto en la salud. Sería preciso que las distintas instituciones estuvieran debidamente organizadas y coordinadas para lograr un conjunto coherente y eficaz en el proceso de decisión. Por último, cabe destacar que la LGSP pretende garantizar el derecho de información y participación de los ciudadanos, los agentes sociales y las sociedades científicas en la elaboración de políticas. Como en Quebec, podrían diseñarse herramientas y técnicas innovadoras que favorecieran y potenciaran la implicación real de la sociedad civil en los aspectos de salud.

La LGSP también prevé promover la investigación en evaluación del impacto en la salud, lo que probablemente implicará acortar distancias entre expertos y responsables políticos, y potenciará la capacidad de influencia en la política real de investigadores y profesionales. La búsqueda del conocimiento debería orientarse desde el inicio hacia una aplicación práctica en salud pública, hacia la acción y la mejora del bienestar de la población. Este hecho facilitaría la compleja tarea de la adopción de decisiones institucionales que exigen una visión global y la necesaria transferencia de conocimiento entre la ciencia y la política.