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La COVID-19 tiene una letalidad variable&#44; a&#250;n por determinar con exactitud&#44; que se concentra en las personas de mayor edad y con pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida extensi&#243;n del SARS-CoV-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha multiplicado el n&#250;mero de personas que precisan atenci&#243;n sanitaria&#46; La capacidad asistencial se ha visto superada en los &#225;mbitos de atenci&#243;n primaria y urgencias&#44; y en la disponibilidad de camas de UCI y de ventiladores&#46; Especialmente relevante es el caso de los centros sociosanitarios&#44; en los que el 11 de abril de 2020 se estimaba que se hab&#237;an producido el 58&#37; de todos los fallecimientos por COVID-19 en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los esfuerzos del sistema para aumentar la capacidad de respuesta &#40;adaptaci&#243;n de camas de hospital&#44; creaci&#243;n de hospitales de campa&#241;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; la presi&#243;n sobre los recursos sanitarios produce la necesidad de racionar&#44; es decir&#44; de elegir qu&#233; personas&#44; entre las que podr&#237;an ser beneficiarias de un recurso&#44; disfrutar&#225;n de &#233;l&#46; Las decisiones de racionamiento pueden generar estr&#233;s moral en las&#47;los profesionales sanitarios porque son contrarias a su deber fiduciario de cuidar a sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta circunstancia ha podido agravarse durante las fases m&#225;s agudas de la pandemia&#44; en las que ha sido necesario adoptar dichas decisiones con mayor urgencia e incertidumbre&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para clarificar el debate sobre los criterios de priorizaci&#243;n de recursos escasos y facilitar la comprensi&#243;n de los principios b&#225;sicos y valores en juego&#44; este art&#237;culo analiza y sintetiza una serie de propuestas sobre priorizaci&#243;n de recursos&#44; surgidas a ra&#237;z de la pandemia de COVID-19&#46; La mayor&#237;a de los modelos propuestos de priorizaci&#243;n est&#225;n centrados en el problema de distribuci&#243;n de recursos escasos en UCI&#46; Se pretende ampliar el an&#225;lisis a toda la asistencia sociosanitaria&#44; no solo a la UCI&#46; El objetivo es proporcionar una fundamentaci&#243;n &#233;tica de alcance m&#225;s integral&#44; para desarrollar recomendaciones espec&#237;ficas para su adaptaci&#243;n a distintos &#225;mbitos asistenciales y niveles de responsabilidad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aclaraciones conceptuales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar antes algunos de los conceptos que se han utilizado en la gesti&#243;n de la pandemia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">adecuaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas</span> ha sido definida como &#171;la decisi&#243;n de restringir o cancelar alg&#250;n tipo de medidas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#44; por parte de un profesional o equipo sanitario&#44; cuando se percibe una desproporci&#243;n entre los fines que se persiguen y los medios empleados&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Puede ser un tipo de decisi&#243;n dif&#237;cil&#44; aunque es habitual en la pr&#225;ctica m&#233;dica y est&#225; basada en un juicio sobre la utilidad o la futilidad de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las decisiones de <span class="elsevierStyleItalic">racionamiento</span> implican que un recurso escaso&#44; objetivamente beneficioso&#44; debe distribuirse&#46; La decisi&#243;n no se centra en el potencial beneficio del tratamiento&#44; sino en establecer qu&#233; persona deber&#237;a ser la destinataria de ese recurso entre todas las posibles beneficiarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La distribuci&#243;n de &#243;rganos donados es la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual que m&#225;s se aproxima a las decisiones de racionamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">triaje de urgencias</span> o las <span class="elsevierStyleItalic">lista de espera</span> para valoraci&#243;n m&#233;dico-quir&#250;rgica son ejemplos de priorizaci&#243;n en el acceso a la asistencia&#44; ya sea por necesidad o por orden de llegada&#59; no excluyen a nadie del acceso al recurso&#44; como s&#237; ocurre en el <span class="elsevierStyleItalic">racionamiento</span>&#46; No obstante&#44; en el contexto sanitario&#44; priorizaci&#243;n y racionamiento suelen ser t&#233;rminos equivalentes puesto que en muchas ocasiones la demora funciona como una denegaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de racionamiento son las que pueden llegar a ser tr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y derivar en un da&#241;o grave o muerte&#44; por lo que entra&#241;an una elecci&#243;n moral dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Escenarios de toma de decisiones y recursos escasos susceptibles de racionamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de priorizaci&#243;n se producen en diferentes niveles asistenciales con singularidades de contexto que deben considerarse&#58; atenci&#243;n primaria&#44; residencias sociosanitarias&#44; urgencias y atenci&#243;n hospitalaria especializada&#46; En estos niveles&#44; los recursos objeto de racionamiento durante la pandemia son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de atenci&#243;n del personal sanitario&#44; presencial &#40;centro o domicilio&#41; y telem&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos humanos cualificados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transportes sanitarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camas de ingreso convencional y UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de oxigenaci&#243;n&#47;ventilaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material de protecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos farmacol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de detecci&#243;n de SARS-CoV-2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna futurible&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Colectivos de especial vulnerabilidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su identificaci&#243;n es un aspecto fundamental para responder equitativamente a la pandemia y consensuar los criterios &#233;ticos de priorizaci&#243;n&#46; Se pueden distinguir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vulnerabilidad cl&#237;nica a sufrir enfermedad grave o mortal</span>&#58; el mayor riesgo de morbimortalidad y de necesidad de recursos se concentra en las personas mayores de 60 a&#241;os y en aquellas con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; especialmente las que viven en residencias sociosanitarias&#46; Adem&#225;s&#44; estas mismas personas obtienen menos beneficio de las terapias de soporte&#44; especialmente de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#58; la mayor&#237;a de las que fallecen son mayores de 70 a&#241;os y por encima de 80 a&#241;os la supervivencia es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vulnerabilidad al contagio por exposici&#243;n laboral&#58;</span> colectivos expuestos a la infecci&#243;n por razones laborales&#44; como sanitarios&#44; otros trabajos en el &#225;mbito sanitario &#40;limpieza&#44; abastecimiento&#41; y otros servicios indispensables &#40;cuerpos de seguridad&#44; sector de la alimentaci&#243;n&#44; transporte&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vulnerabilidad social a las medidas de salud p&#250;blica frente a la COVID-19&#58;</span> de car&#225;cter social&#44; afecta a colectivos en situaci&#243;n de desventaja&#46; Las recomendaciones de protecci&#243;n ante la epidemia y las medidas de confinamiento y distanciamiento social tienen un impacto m&#225;s preocupante sobre ellos&#46; Este es el caso de las personas institucionalizadas en centros de internamiento de extranjeros y prisiones&#44; quienes no tienen recursos o se encuentran sin techo&#44; migrantes en situaci&#243;n irregular&#44; mujeres v&#237;ctimas de violencia de g&#233;nero y menores v&#237;ctimas de abusos de todo tipo en sus propios hogares o en casas de acogida&#44; ancianos solos&#44; familias monoparentales y&#44; en general&#44; los que tienen una baja accesibilidad a los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha seguido dos desarrollos metodol&#243;gicos bien diferenciados&#46; En el primero&#44; se hizo una b&#250;squeda de las principales propuestas y gu&#237;as de priorizaci&#243;n y racionamiento que aparec&#237;an en Espa&#241;a para hacer frente a la COVID-19&#46; Para ello se realiz&#243; una b&#250;squeda desde el 1 de marzo hasta el 10 de abril de 2020 en la literatura gris sobre los protocolos y las propuestas de actuaci&#243;n puestas en marcha&#44; sobre todo por sociedades cient&#237;ficas&#44; organismos gubernamentales&#44; comit&#233;s de &#233;tica&#44; centros de referencia en bio&#233;tica y protocolos espec&#237;ficos de UCI de diversos hospitales nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;11&#8211;19</span></a>&#44; que tuvieran como fin proporcionar informaci&#243;n o gu&#237;as de actuaci&#243;n sobre c&#243;mo distribuir recursos en la actual pandemia&#46; Se localizaron 11 documentos y la estrategia de identificaci&#243;n se realiz&#243; a trav&#233;s de p&#225;ginas web o directamente consultando las fuentes se&#241;aladas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa de los principales modelos te&#243;ricos&#44; que permiti&#243; analizar y contrastar las propuestas que se estaban haciendo en nuestro pa&#237;s&#46; Para ello&#44; se hizo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed con los t&#233;rminos &#8220;ethics&#8221;&#44; &#8220;allocation&#8221; y &#8220;pandemic&#8221; previamente al 10 de abril de 2020&#44; en la que se identificaron 76 art&#237;culos&#44; de los que finalmente se seleccionaron cinco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#8211;23</span></a>&#46; La selecci&#243;n se hizo de acuerdo con criterios de relevancia&#44; solidez&#44; diversidad y originalidad argumental&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el an&#225;lisis de la documentaci&#243;n ha seguido diversos pasos&#46; Primero se identificaron las preguntas y los principales aspectos &#233;ticos que deben ser considerados para la distribuci&#243;n de recursos en &#233;pocas de pandemia&#46; Segundo&#44; se destacaron los principios &#233;ticos que subyacen a los criterios empleados en las decisiones de priorizaci&#243;n y racionamiento de recursos sanitarios&#46; Tercero&#44; se describieron y compararon las propuestas de recomendaciones sobre la distribuci&#243;n de recursos sanitarios en el contexto de una epidemia con estos modelos te&#243;ricos&#44; para finalmente realizar una propuesta justificada que aspira a recoger los valores y principios que m&#225;s consenso recaban de los modelos analizados&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al basarse en un procedimiento de consenso por superposici&#243;n&#44; la toma de decisiones que se propone aqu&#237; pretende articular una propuesta de m&#237;nimos&#44; que puede ser aplicada a varios contextos cl&#237;nicos sin producir excesiva controversia&#46; Con todo&#44; como propuesta normativa&#44; es necesariamente revisable&#44; y por tanto no pretende cerrar la discusi&#243;n sobre el complejo problema de la distribuci&#243;n de recursos escasos en un contexto de pandemia&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Preguntas &#233;ticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta demanda de recursos sanitarios en un contexto de escasez plantea m&#250;ltiples preguntas sobre su priorizaci&#243;n&#44; que se agrupan en torno a dos ejes fundamentales&#58; 1&#41; la legitimidad y la responsabilidad en la toma de decisiones&#44; y 2&#41; los criterios de distribuci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque la exploraci&#243;n de las cuestiones &#233;ticas que se realiza aqu&#237; afecta a ambos aspectos&#44; la propuesta de recomendaciones pretende orientar la toma de decisiones relacionadas con el segundo tipo de cuestiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fundamentaci&#243;n &#233;tica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El racionamiento tiene que ver con la justicia distributiva&#44; es decir&#44; con la forma en que repartimos un bien&#44; en este caso los recursos sanitarios&#46; Los problemas &#233;ticos que plantea la distribuci&#243;n de recursos sanitarios en situaciones de escasez generalmente se describen como un equilibrio tenso entre dos criterios de distribuci&#243;n&#58; equidad y eficiencia&#46; La primac&#237;a de uno u otro es una decisi&#243;n &#233;tica y pol&#237;tica que depende del contexto social&#44; econ&#243;mico y epidemiol&#243;gico&#46; En un momento de cat&#225;strofe&#44; el problema es la escasez de recursos por una demanda imprevisible y concentrada en el tiempo&#46; Algunos posicionamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;24</span></a> priorizan la eficiencia distributiva o consecuci&#243;n de los mejores resultados con los recursos disponibles&#44; y evitar tantas muertes como sea posible&#46; Una interpretaci&#243;n frecuente de la eficiencia identifica los mejores resultados con el n&#250;mero de vidas restablecidas&#46; Otros posicionamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;21&#44;23&#44;25</span></a>&#44; aun reconociendo la importancia de restablecer vidas&#44; niegan que la eficiencia deba considerarse el &#250;nico valor&#46; La equidad ser&#237;a un principio que exigir&#237;a evitar disparidades sistem&#225;ticas en salud y favorecer a los m&#225;s vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; incluso al precio de que el sistema de distribuci&#243;n sea menos eficiente&#46; El significado de ambos principios &#8212;eficiencia y equidad&#8212; y la relaci&#243;n entre ambos merecen&#44; sin embargo&#44; un an&#225;lisis m&#225;s detallado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia habitualmente se articula en funci&#243;n de juicios pron&#243;sticos que los&#47;las profesionales sanitarios&#47;as realizan sobre la base de su conocimiento experto&#46; Sin embargo&#44; la eficiencia no aclara ni justifica por s&#237; sola si debe priorizarse&#44; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de vidas restablecidas sobre el n&#250;mero de a&#241;os de vida recuperados o viceversa&#44; ni por qu&#233; una persona de menor edad deber&#237;a ser atendida con prioridad sobre otra mayor si esta se encuentra en una situaci&#243;n menos grave&#46; Por lo tanto&#44; el principio de eficiencia puede usarse de diferentes modos&#44; y cada interpretaci&#243;n que se le d&#233; incorpora la preferencia por ciertos valores y no otros&#46; Esto significa que el concepto mismo de eficiencia &#8212;con independencia del orden de prioridad que se le d&#233; con respecto a otros valores&#8212; incorpora ya decisiones que no son exclusivamente cient&#237;fico-t&#233;cnicas&#44; sino tambi&#233;n &#233;ticas&#46; Por eso&#44; el establecimiento de ese criterio no se basa solo en la experticia cl&#237;nica&#46; Los conocimientos cl&#237;nicos&#44; siendo necesarios&#44; no aportan autoridad moral mayor que la de otros agentes involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La elecci&#243;n de los criterios de priorizaci&#243;n debe ser sometida&#44; por tanto&#44; a la deliberaci&#243;n y el escrutinio p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Principios y criterios asociados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos considerar diferentes criterios para priorizar a unas personas frente a otras en relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los criterios extra&#237;dos del an&#225;lisis comparado de las recomendaciones que se han revisado&#44; agrupados en funci&#243;n de los principios y de los valores que subyacen a su aplicaci&#243;n&#46; A&#241;adimos el breve an&#225;lisis que los autores realizan de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los modelos de racionamiento en situaci&#243;n de pandemia se centran en los recursos de UCI y obvian el contexto de todo el sistema sanitario&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen los modelos revisados&#44; que han sido analizados seg&#250;n la forma en que miden la eficiencia y c&#243;mo ponderan la edad y la situaci&#243;n previa del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de recursos sanitarios a la que se enfrenta la sociedad en la pandemia de COVID-19 exige un racionamiento equitativo&#46; Todo aumento de recursos en una parte del sistema sanitario tiene consecuencias sobre otras partes del mismo&#44; por lo que limitar las decisiones de racionamiento a la elecci&#243;n tr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de a qui&#233;n se otorga el ventilador en la UCI ser&#237;a una muestra de reduccionismo&#46; Por ejemplo&#44; eliminar la cirug&#237;a electiva para aumentar las camas hospitalarias repercute en la posible exacerbaci&#243;n de las patolog&#237;as que no se operan&#44; y si esas camas nuevas est&#225;n gestionadas por profesionales de atenci&#243;n primaria desplazados a los hospitales&#44; entonces habr&#225; personas con patolog&#237;as en sus domicilios o en residencias sociosanitarias que acusar&#225;n la ausencia de cuidados y de asistencia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas decisiones&#44; adecuadas para la situaci&#243;n de pandemia&#44; tienen consecuencias que no pueden ser desatendidas en la distribuci&#243;n de beneficios y cargas&#46; Por un lado&#44; la concentraci&#243;n de recursos para atajarla y un confinamiento prolongado repercuten sobre la desigualdad en salud&#46; Por otro lado&#44; supone relegar aquellas patolog&#237;as indirectas y aplazadas&#46; En este sentido&#44; es importante considerar que las circunstancias habitacionales&#44; medioambientales&#44; de salubridad&#44; conectividad&#44; etc&#46;&#44; no son las mismas para el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; de manera que el impacto sobre su salud ser&#225; tambi&#233;n desigual&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo general en esta situaci&#243;n excepcional es conseguir el mayor beneficio sanitario posible para el mayor n&#250;mero de pacientes&#44; con los medios disponibles&#44; respetando tanto la equidad y la universalidad propias de nuestro sistema sanitario como el deber de cuidado a cada paciente que caracteriza a la &#233;tica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;27</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones de procedimiento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas de fundamento &#233;tico hasta ahora descritas se centran en los principios y valores que deber&#237;an guiar las decisiones&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible llegar a acuerdos sobre la jerarquizaci&#243;n de esos principios&#44; aunque s&#237; sobre los procesos que dan lugar a propuestas&#46; Por tanto&#44; una alternativa para justificar la priorizaci&#243;n es de naturaleza procedimental&#46; En circunstancias ideales&#44; la selecci&#243;n de criterios de racionamiento resultar&#237;a de un proceso deliberativo y participativo que implicase a toda la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En ausencia de esas condiciones&#44; que exigir&#237;an un tiempo que excede el apremio impuesto por las necesidades de la actual pandemia&#44; es fundamental el desarrollo de un procedimiento razonable de toma de decisiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El que proponemos aqu&#237; enfatiza la importancia de compartir las decisiones y la rendici&#243;n de cuentas&#44; que implica transparencia sobre los motivos de las decisiones&#44; razonabilidad de los fundamentos de estas y posibilidad de apelaci&#243;n de las elecciones tomadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se recomienda que la toma de decisiones se gu&#237;e por los criterios generales de procedimiento que a continuaci&#243;n se exponen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">L&#237;mites y riesgos del racionamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discriminaci&#243;n por edad&#58; la edad no puede constituir un limitante de acceso a recursos sanitarios como &#250;nico argumento&#44; pero s&#237; puede ser un criterio relevante de priorizaci&#243;n entre pacientes similares&#46; Por eficiencia&#44; la mayor edad <span class="elsevierStyleItalic">tiende</span> a generar un menor aprovechamiento de los recursos&#46; Por equidad se puede entender que&#44; a menor edad&#44; menor ha sido la oportunidad para desarrollar una vida completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es importante diferenciar las situaciones en las que la edad&#44; unida a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; permitir&#237;a excluir a un paciente del uso de ciertos recursos sanitarios por razones de futilidad&#44; de aquellas en las que lo har&#237;a por la necesidad de racionar recursos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras discriminaciones sistem&#225;ticas sin tener en cuenta el grado de afectaci&#243;n vital&#58; pluripatolog&#237;a&#44; discapacidad&#44; deterioro cognitivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la eficiencia&#58; las formas de medirla&#44; como los a&#241;os de vida ajustados por calidad o por discapacidad&#44; requieren c&#225;lculos pron&#243;sticos precisos dif&#237;ciles de alcanzar en un contexto de urgencia e incertidumbre&#44; en el que se carece de pruebas s&#243;lidas sobre el comportamiento de la COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe el riesgo de que el sufrimiento&#44; la presi&#243;n medi&#225;tica y la concentraci&#243;n de recursos en la epidemia de COVID-19 supongan un coste de oportunidad para otras causas de sufrimiento ya existentes&#58; patolog&#237;a cr&#243;nica&#44; patolog&#237;a aguda no COVID&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rendici&#243;n de cuentas&#58; la toma de decisiones sobre el racionamiento est&#225; adherida al contexto cl&#237;nico y muchas veces basada en razones determinantes dif&#237;ciles de matizar y de defender en p&#250;blico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Un modelo unitario de distribuci&#243;n de recursos sanitarios en la situaci&#243;n de pandemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Escenario de atenci&#243;n primaria</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor fundamental de la atenci&#243;n primaria de salud en la pandemia de COVID-19 es su accesibilidad universal&#44; por lo que cualquier medida de racionamiento debe ir en el sentido de mejorarla o&#44; al menos&#44; de no da&#241;arla&#46; Las medidas de confinamiento tomadas para prevenir la expansi&#243;n de la pandemia y el riesgo de contagio en los centros de salud han obligado a reordenar la actividad de la atenci&#243;n primaria hacia el uso de medios telem&#225;ticos&#44; la atenci&#243;n de urgencias y la asistencia en domicilio&#46; La p&#233;rdida del valor cl&#237;nico de la presencialidad solo se puede compensar con la longitudinalidad&#44; es decir&#44; con el conocimiento preciso de la persona y de su historial m&#233;dico&#44; as&#237; como por el v&#237;nculo de confianza previamente establecido&#46; Esta atenci&#243;n telem&#225;tica arrecia la necesidad de mantener &#237;ntegros los recursos sanitarios de atenci&#243;n primaria de cara a un manejo m&#225;s eficiente de los casos no susceptibles de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El recurso principal de atenci&#243;n primaria para racionar en la pandemia de COVID-19 es el tiempo asistencial de sus profesionales&#44; ya sea presencial&#44; telem&#225;tico o en visita domiciliaria&#46; Este ha de estar distribuido en funci&#243;n de la necesidad poblacional con&#58; 1&#41; prioridad a las afecciones agudas&#44; sean o no COVID-19&#44; y a las agudizaciones de enfermedades cr&#243;nicas&#44; frente a la patolog&#237;a cr&#243;nica&#59; 2&#41; prioridad a las personas en situaci&#243;n vulnerable tanto a sufrir enfermedad grave como a acusar el rigor del confinamiento&#46; En las personas con sintomatolog&#237;a leve-moderada de COVID-19 es crucial el reconocimiento precoz de los s&#237;ntomas&#44; as&#237; como la selecci&#243;n de aquellos pacientes que deben aislarse en su domicilio y el triaje de los que requieren atenci&#243;n hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las decisiones que se tomen desde atenci&#243;n primaria ser&#225;n aspectos clave en el momento de racionar transportes sanitarios y recursos hospitalarios como las urgencias&#46; Ante la sospecha de COVID-19 se valorar&#225; el tratamiento domiciliario con un objetivo terap&#233;utico paliativo en pacientes para los que el tratamiento hospitalario se considere f&#250;til&#44; siempre que se pueda garantizar una asistencia domiciliaria adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De especial relevancia ser&#225;n las medidas preventivas contra la pandemia que se vayan desarrollando&#44; como quimioprofilaxis o vacunaci&#243;n&#46; Tendr&#225;n prioridad para el acceso a una futura vacuna contra la COVID-19 las personas vulnerables a sufrir una enfermedad grave&#44; as&#237; como los colectivos vulnerables al contagio por exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Escenario de los centros residenciales sociosanitarios</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros sociosanitarios&#44; el car&#225;cter contagioso de la COVID-19 obliga al aislamiento de la persona enferma y al m&#237;nimo contacto humano&#46; Muchas residencias claman por su escasez de medios para atender en aislamiento a sus residentes&#58; falta de personal&#44; de cualificaci&#243;n y de protecci&#243;n&#46; A la enfermedad y la discapacidad se suman la soledad y en ocasiones el abandono&#46; Las estimaciones sobre la afectaci&#243;n de la COVID-19 en este &#225;mbito la se&#241;alan como un problema de salud p&#250;blica&#44; de mortalidad&#44; sufrimiento&#44; soledad ante la muerte e inequidad&#46; Para evitar una discriminaci&#243;n sistem&#225;tica es fundamental que cualquier triaje que se aplique a los residentes en estos centros sea individualizado y adaptado a las caracter&#237;sticas de cada paciente&#44; y evite la etiqueta colectiva de &#171;institucionalizaci&#243;n en centro sociosanitario&#187; que pueda condicionar&#44; junto con la edad o la comorbilidad&#44; un pron&#243;stico sesgado y&#44; por tanto&#44; una limitaci&#243;n en las intervenciones de los servicios sanitarios&#46; El traslado de estas personas enfermas a un hospital&#44; en funci&#243;n de su situaci&#243;n basal&#44; puede ser f&#250;til y contraproducente para el uso de los recursos hospitalarios&#44; pero toda adecuaci&#243;n a este respecto debe siempre acompa&#241;arse de la garant&#237;a de la asistencia necesaria en las residencias&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Escenario de UCI y ventilaci&#243;n asistida</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor equilibrio entre equidad y eficiencia en la distribuci&#243;n de recursos de UCI es restablecer el mayor n&#250;mero de vidas con una expectativa vital razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;19</span></a>&#46; Esto implica priorizar a las personas que menos tiempo van a estar en la UCI con ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;27</span></a> y ponderarlo con la presencia de comorbilidad que afecte al pron&#243;stico vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ceteris paribus&#44;</span> junto a estos criterios se pueden tener en cuenta otros&#44; como dar prioridad a los m&#225;s j&#243;venes o al valor social &#40;profesionales sanitarios que atienden enfermos en primera l&#237;nea y mantienen operativa la atenci&#243;n&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de esos criterios se debe llevar a cabo cumpliendo con las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coherencia&#58; los criterios se aplican tanto a pacientes con COVID-19 como al resto de los pacientes susceptibles de beneficiarse de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; No obstante&#44; los recursos ya en uso antes de la pandemia&#44; salvo futilidad&#44; no se ver&#225;n afectados por el triaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garant&#237;a de tratamiento alternativo&#44; ya sea curativo o paliativo&#44; cuidado y acompa&#241;amiento a las personas que no reciban tratamientos invasivos en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de racionamiento tienen una profunda repercusi&#243;n sobre profesionales&#44; instituciones y opini&#243;n p&#250;blica que puede ir m&#225;s all&#225; de la pandemia&#46; Su adecuada fundamentaci&#243;n &#233;tica es decisiva para la prevenci&#243;n del distr&#233;s moral y la desconfianza p&#250;blica&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andreu Segura&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo abarca varios &#225;mbitos de conocimiento&#44; por lo que implica un esfuerzo multidisciplinario&#46; M&#46; Cruz y M&#46;I&#46; Tamayo dise&#241;aron la metodolog&#237;a de trabajo&#46; J&#46; Hortal&#44; M&#46; Melguizo y J&#46; Padilla revisaron los protocolos de priorizaci&#243;n y la bibliograf&#237;a sobre pandemias&#44; y desarrollaron los escenarios cl&#237;nicos&#46; M&#46;T&#46; L&#243;pez de la Vieja&#44; T&#46; Aus&#237;n&#44; A&#46; Puyol&#44; R&#46; Trivi&#241;o y D&#46; Rodr&#237;guez-Arias elaboraron la fundamentaci&#243;n &#233;tica y precisaron los principios y los criterios de distribuci&#243;n&#44; as&#237; como sus conceptos&#44; tanto en la primera redacci&#243;n como en la sucesivas revisiones&#46; Todas las personas firmantes participaron en la concepci&#243;n del manuscrito y sus objetivos&#44; la identificaci&#243;n de preguntas &#233;ticas&#44; las recomendaciones propuestas y las contestaciones dadas a las revisiones por pares&#46; Todas las personas autoras han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Agradecimientos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las dem&#225;s personas que componen la red ESPACyOS &#40;&#201;tica Salubrista para la Acci&#243;n&#44; Cuidados y Observaci&#243;n Social&#41; y que participaron en parte de las reuniones en las que se fragu&#243;&#44; debati&#243;&#44; revis&#243; y aprob&#243; el presente trabajo&#58; Ivar Hannikainen&#44; Ester Mass&#243; y Janet Rodr&#237;guez&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ha recibido financiaci&#243;n del proyecto de investigaci&#243;n FFI-2015-64858-P del Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflictos de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Legitimidad y responsabilidad</span>Los est&#225;ndares de la &#233;tica cl&#237;nica requieren que el personal sanitario satisfaga las necesidades de sus pacientes&#46; Sin embargo&#44; en una crisis de salud p&#250;blica puede cambiar el est&#225;ndar de atenci&#243;n para tener tambi&#233;n en cuenta las necesidades de la comunidad&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo equilibrar el deber del personal sanitario hacia sus pacientes y el que tienen con la comunidad en general&#63; &#191;C&#243;mo conseguir que la preocupaci&#243;n por la salud p&#250;blica no comprometa indebidamente la atenci&#243;n individual&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qui&#233;n tiene legitimidad para redistribuir los recursos humanos y materiales existentes&#63; &#191;Qui&#233;n debe definir las pol&#237;ticas de distribuci&#243;n y tomar las decisiones de priorizaci&#243;n&#63; &#191;Los responsables cl&#237;nicos&#44; los gestores de nivel intermedio &#40;gerencias&#41;&#44; los grupos de apoyo para facilitar el triaje&#44; los comit&#233;s de &#233;tica&#44; los responsables pol&#237;ticos&#44; el conjunto de la sociedad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Debe el triaje tener un car&#225;cter universal o puede adaptarse localmente y a cada nivel asistencial &#40;atenci&#243;n primaria&#44; atenci&#243;n hospitalaria urgente&#44; convencional y UCI&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de distribuci&#243;n</span>Pueden ser empleados como reglas para ordenar la lista de personas candidatas a recibir un tratamiento escaso&#44; para la exclusi&#243;n de pacientes o como elementos para el desempate cuando otros criterios no permiten priorizar&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; tipo de circunstancias &#40;m&#233;dicas&#44; sociales&#44; biogr&#225;ficas&#41; deben tenerse en cuenta y qu&#233; peso debe concederse a cada una de ellas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; diferencias se deben considerar relevantes para establecer prioridades en la distribuci&#243;n de recursos asistenciales escasos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La edad&#44; la comorbilidad o la calidad de vida previa&#44; &#191;deben ser limitantes para el acceso a servicios asistenciales&#63; &#191;Deben ser criterios de priorizaci&#243;n o de desempate&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La condici&#243;n de profesional estrat&#233;gico &#40;sanitario&#44; cuerpos de seguridad&#44; servicios de abastecimiento&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#191;debe ser un criterio de priorizaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la eficiencia&#44; &#191;c&#243;mo medimos la dimensi&#243;n beneficio&#63;&#191;Vidas restablecidas&#44; a&#241;os de vida&#44; a&#241;os de vida ajustados por calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; a&#241;os de vida ajustados por discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo valorar la pluripatolog&#237;a&#63; &#191;Con la Escala Cl&#237;nica de Fragilidad &#40;CFS&#41;&#44; el n&#250;mero de patolog&#237;as&#44; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; otros&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; importancia hay que conceder a los juicios pron&#243;sticos&#63; &#191;C&#243;mo valorar y sopesar la probabilidad de recuperaci&#243;n&#44; la esperanza de vida tras la recuperaci&#243;n y los a&#241;os de vida ajustados por calidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En este contexto de racionamiento y siempre para beneficio de otro candidato&#44; &#191;debemos redistribuir los recursos que ya est&#225;n siendo utilizados previamente a la pandemia por una persona&#63; &#191;Est&#225;n igualmente justificadas la decisiones de no instaurar un tratamiento vital y la de retirarlo una vez ha sido instaurado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la distribuci&#243;n de recursos&#44; &#191;c&#243;mo podemos equilibrar &#233;ticamente los deberes profesionales hacia los pacientes&#44; en particular con los de la comunidad a la que atienden en general&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio y descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis valorativo de los autores revisados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Igualdad estricta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Orden de llegada</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;Primera persona que llega&#44; primera que se sirve&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El acceso a los recursos se establece en funci&#243;n del momento de llegada&#44; priorizando a quien llega antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beneficia a quienes viven m&#225;s cerca de centros sanitarios&#44; a quienes tienen un mayor conocimiento del funcionamiento del sistema sanitario&#44; a quienes enferman antes o a quienes acuden antes a los servicios sanitarios &#40;contraviniendo a veces las recomendaciones ante la COVID-19&#41;&#46; Puede favorecer la violencia y el hacinamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Loter&#237;a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Este t&#233;rmino&#44; de uso habitual en la literatura&#44; recoge las diversas formas aleatorias de distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo se plantea como &#250;ltimo recurso ante casos completamente id&#233;nticos&#44; algo poco frecuente en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad a la persona m&#225;s joven</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La persona m&#225;s joven tendr&#237;a prioridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las personas m&#225;s j&#243;venes no han tenido oportunidad de desarrollar una vida completa&#44; frente a las de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad al adolescente o adulto joven</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se da prioridad a la adolescencia sobre la infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con respecto a la infancia y la adolescencia&#44; cuenta con una inversi&#243;n social mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad a la etapa de la vida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiene en cuenta la oportunidad de haber desarrollado una vida completa en funci&#243;n de la edad&#46; Se priorizan ciclos vitales incompletos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; prioridad decreciente a grupos de 0-49 a&#241;os &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-69 &#62; 70-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 85 o m&#225;s a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye el riesgo de discriminar entre personas de la misma etapa cuyas diferencias no son relevantes&#46; Los puntos de corte y las transiciones&#44; en cambio&#44; pueden dar lugar a arbitrariedades &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tratar de forma distinta a personas de 49 y 50 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad a la persona enferma m&#225;s grave</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prioriza a aquellas personas con un peor pron&#243;stico si no se tratan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ignora el pron&#243;stico del paciente y se aplica incluso cuando se pueden esperar ganancias marginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad a las embarazadas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconoce el valor de la gestaci&#243;n siempre que esta tenga posibilidades de llegar a t&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el embarazo&#44; las decisiones que se tomen no solo tienen un efecto directo en la salud de la mujer&#44; sino tambi&#233;n sobre la del feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Restablecer el mayor n&#250;mero de vidas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esta forma de medir la eficiencia la armoniza con la equidad y pone el foco sobre el desarrollo de vidas completas y el cuidado de la persona&#44; aunque optimiza menos los recursos que el criterio de a&#241;os de vida agregados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad a quien menos va a utilizar el recurso disponible</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La persona que menos tiempo necesita el recurso para restablecerse es quien maximiza el n&#250;mero de personas restablecidas&#46; La medici&#243;n del beneficio ser&#225; el tiempo de uso del recurso &#40;cama y ventiladores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otorga oportunidades a m&#225;s personas enfermas&#44; lo que se puede interpretar como la forma de medici&#243;n de utilidad m&#225;s comprometida con la equidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Salvar el mayor n&#250;mero de a&#241;os de vida agregados</span> &#40;AVAC&#44; AVAD&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es una forma de medir la eficiencia centrada en el pron&#243;stico&#46; Tiene en cuenta los a&#241;os de vida con o sin ajuste por discapacidad&#44; independientemente del n&#250;mero de personas que los disfruten&#58; considera equivalente que una persona viva 40 a&#241;os a que 4 personas vivan 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el punto de vista de la equidad&#44; puede criticarse que no se preocupa por la distribuci&#243;n de esos a&#241;os de vida&#44; pudiendo suponer una priorizaci&#243;n de quienes tienen mayores capacidades para convertir el recurso en una ganancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;23</span></a>Los AVAC y los AVAD introducen criterios de calidad de vida&#44; de dif&#237;cil c&#225;lculo en situaciones agudas de toma de decisiones&#44; pero que enriquecen dichas decisiones respecto a otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valor social</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prioridad a profesionales de salud por su valor indispensable en el afrontamiento de la pandemia&#46; Incentiva tambi&#233;n evitar el absentismo laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede justificar desde la reciprocidad como reconocimiento a quienes tratan a personas enfermas de COVID-19 y se contagian en ese contexto laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>Son criticadas por quienes argumentan que los criterios de priorizaci&#243;n solo deber&#237;an incorporar consideraciones m&#233;dicas y objetivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valor social extendido</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prioridad a personas con otras profesiones estrat&#233;gicas en momentos de crisis&#58; cuerpos de seguridad&#44; militares&#44; servicios de abastecimiento&#44; comunicaciones&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prioridad a personas cuidadoras que tienen personas dependientes a su cargo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La priorizaci&#243;n&#44; p&#46; ej&#46;&#44; de cargos pol&#237;ticos puede favorecer la corrupci&#243;n y la desconfianza social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medici&#243;n de la eficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n previa&#58; discapacidad&#44; comorbilidad&#44; calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;2006&#41;&#44; contexto previsi&#243;n de pandemia de gripe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Restablecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> el mayor n&#250;mero de vidasPrioridad a la persona m&#225;s joven&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vidas completas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La persona m&#225;s joven primero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Restablecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> el mayor n&#250;mero de vidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A letter report</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;2009&#41;&#44; contexto pandemia de gripe A&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Restablecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> el mayor n&#250;mero de vidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gu&#237;a Maryland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;2019&#41;&#44; contexto previsi&#243;n de pandemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclo de vida&#58; prioridad decreciente a 0-49 a&#241;os &#8594; 50-69 &#8594; 70-84 &#8594;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;85 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia a corto plazoSupervivencia a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Morales Meseguer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;Novoa&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En situaci&#243;n de colapso de UCI&#58; solo ingreso de pacientes sin fallo org&#225;nico menores de 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En situaci&#243;n de activaci&#243;n de recursos extra sin colapso&#58; evitar ingreso de mal pron&#243;stico o con fallo de un &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CEAS La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La edad no es criterio estricto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Influye m&#225;s la morbilidad previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaciones &#233;ticas SIIARTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Italia &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poner l&#237;mite de edad para entrar en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar la comorbilidad y el estado funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semicyuc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;80 a&#241;os con comorbilidad&#58; justificar la VMI&#46;70-80 a&#241;os&#44; con comorbilidad determinada&#58; justificar la VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar los AVAC para la priorizaci&#243;n entre pacientes similaresEn personas mayores tener en cuenta los AVAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demencia o deterioro cognitivo&#44; enfermedades degenerativas&#58; no VMIValorar ingreso de pacientes con expectativa vital<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vall d&#8217;Hebron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;80 a&#241;os preferentemente oxigenoterapia o VMNI70-80 a&#241;os con neumon&#237;a y COVID&#44; valorar fragilidad&#46; Si CFS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y comorbilidad&#44; preferente oxigenoterapia o VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demencia moderada-grave&#58; no VMIDemencia leve&#44; decisi&#243;n seg&#250;n fragilidad &#40;CFS&#41; y comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Priorizar el &#171;cumplimiento de ciclo vital&#187;Prioridad a la persona m&#225;s joven&#58; incluso se puede plantear un l&#237;mite de edad para la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Maximizaci&#243;n del beneficio con escala de WhitePriorizar el mayor n&#250;mero de vidas restablecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Priorizar el mayor n&#250;mero de a&#241;os de vida ganadosAnte dos pacientes similares&#44; priorizar los AVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emanuel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Restablecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> el mayor n&#250;mero de vidas con expectativa vital razonable&#58; prioridad a j&#243;venes gravemente enfermosImplica retirar el tratamiento a pacientes para d&#225;rselo a otros que se beneficien m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las vacunas iniciales deber&#237;an ir a quienes m&#225;s riesgo de morbimortalidad tienen&#58; mayores de 60 a&#241;os&#44; pluripatol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#44; antes que a las personas j&#243;venes sanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elementos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toma de decisiones acompa&#241;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;19&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dependiendo de la disponibilidad y la premura&#44; es recomendable constituir un grupo de triaje de composici&#243;n heterog&#233;nea para ayudar y proteger a los&#47;las profesionales de estas decisiones tr&#225;gicas y no comprometer su deber asistencial fiduciario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;29</span></a>Recurrir a los &#243;rganos de urgencia de los comit&#233;s de &#233;tica asistencialLa experiencia recientemente anunciada en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> de crear &#171;unidades de apoyo &#233;tico&#187; de &#225;mbito regional para la actual situaci&#243;n podr&#237;a servir de ejemplo&#44; no tanto para replicarla&#44; sino m&#225;s bien como incentivo para generar espacios de apoyo y acompa&#241;amiento a este tipo de decisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transparencia y claridad en la comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes y familiares deben ser informados de las decisiones y de los criterios seguidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Razonabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las razones en que se fundamentan las decisiones deben poder ser aceptadas por todas las personas afectadas&#46; Para ello se deben fundamentar en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#44; deben ser proporcionales &#40;necesarias y acorde a la magnitud de la pandemia&#41; y deben conceder posibilidad de apelaci&#243;n a errores en la toma de decisiones por parte de las personas implicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coherencia&#47;consistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez que se consensua y establece una f&#243;rmula de priorizaci&#243;n&#44; debe seguirse y tratar de generalizarse para evitar desigualdades&#58; que las personas sean tratadas con criterios de racionamiento distintos en funci&#243;n del centro asistencial al que acuden y que &#171;elijan el hospital&#187; para no verse afectadas por el racionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rendici&#243;n de cuentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las personas responsables deben ser capaces de defender p&#250;blicamente las decisiones tomadas a trav&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unidad de cuidados intensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Urgencias hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios de inclusi&#243;n&#58; patolog&#237;a reversible para la que existe un beneficio razonable esperableCriterios de exclusi&#243;n&#58; parada cardiorrespiratoria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> irreversible&#44; tratamiento alternativo con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Priorizaci&#243;n por gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Priorizaci&#243;n por gravedadPriorizaci&#243;n por discapacidad&#58; &#250;nico nivel asistencial accesible &#40;a domicilio&#41; para ciertas personas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eficiencia&#47;utilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Optimizar el mayor n&#250;mero de personas restablecidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A igual gravedad&#44; priorizar la optimizaci&#243;n del n&#250;mero de vidas restablecidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Priorizaci&#243;n sobre grupos de edad &#40;infancia y juventud&#41;&#44; situaci&#243;n &#40;embarazadas&#41; y actividades &#40;vacunas&#44; intervenci&#243;n sobre precariedad familiar&#41; con alta rentabilidad comunitaria para el futuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Maximizaci&#243;n del beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a quien m&#225;s probabilidad tenga por escalas pron&#243;sticas de restablecerse en el menor tiempo posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad pedi&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A igualdad de criterios previos&#44; prioridad a la persona m&#225;s joven&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a grupos vulnerables a COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garant&#237;a de accesibilidad universalPrioridad a grupos vulnerables a sufrir enfermedad grave por COVID-19 o a las medidas de confinamientoPrioridad a las personas con movilidad reducida&#44; institucionalizadasPrioridad a pacientes con asistencia paliativa y en situaci&#243;n de terminalidadPrioridad a pacientes y familias con l&#237;mites de accesibilidad por dispersi&#243;n geogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a m&#225;s desfavorecidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valor instrumental y reciprocidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trato estrictamente igualitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A igualdad del resto de criterios&#44; por loter&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Loter&#237;a&#44; orden de llegada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En COVID-19&#44; evitar el criterio &#171;la primera persona en llegar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A igualdad del resto de criterios&#44; la primera persona en llegar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A igualdad del resto de criterios&#44; la primera persona en llegar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 35. Issue 6.
Pages 525-533 (November - December 2021)
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Vol. 35. Issue 6.
Pages 525-533 (November - December 2021)
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Open Access
La eficiencia no basta. Análisis ético y recomendaciones para la distribución de recursos escasos en situación de pandemia
Efficiency is not enough. Ethical analysis and recommendations for the allocation of scarce resources in a pandemic situation
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Joaquín Hortal-Carmonaa,b,
Corresponding author
johoca@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Javier Padilla-Bernáldezc,b, Miguel Melguizo-Jiménezd,b, Txetxu Ausínb,e, Maite Cruz-Piquerasb,f, María Teresa López de la Viejab,g, Àngel Puyolb,h, David Rodríguez-Ariasb,i, María-Isabel Tamayo-Velázquezb,f, Rosana Triviñob,j
a Hospital de Guadix, Agencia Pública Sanitaria Hospital de Poniente, Granada, España
b Red de Ética Salubrista para la Acción, Cuidados y Observación Social (ESPACyOS), España
c Servicio Madrileño de Salud, Colectivo Silesia, Madrid, España
d Centro de Salud Almanjáyar, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España
e Instituto de Filosofía, Centro Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Madrid, España
f Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
g Departamento de Historia del Derecho, Filosofía Jurídica, Moral y Política, Facultad de Filosofía, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
h Departamento de Filosofía, Facultad de Filosofía y Letras, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
i Departamento de Filosofía 1, Facultad de Psicología, Unidad Científica de Excelencia FiloLab, Universidad de Granada, Granada, España
j Departamento de Cirugía y Ciencias Médicas y Sociales, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, Madrid, España
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Tabla 1. Preguntas éticas
Tabla 2. Criterios de distribución
Tabla 3. Análisis de modelos de priorización de recursos sanitarios escasos en situación de pandemia
Tabla 4. Elementos clave de un procedimiento de toma de decisiones
Tabla 5. Modelo de distribución de recursos en época de pandemia
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Resumen
Objetivo

Elaborar una herramienta de apoyo que ayude a tomar decisiones en el marco de la pandemia de COVID-19.

Método

Se parte de una búsqueda de diferentes recomendaciones éticas surgidas en España sobre priorización de recursos sanitarios escasos en la pandemia de COVID-19, así como de una revisión narrativa de modelos teóricos sobre distribución en pandemias para definir una fundamentación ética. Finalmente, se extraen recomendaciones para su posible aplicación en distintos ámbitos asistenciales.

Resultados

Se identifican tres principios, igualdad estricta, equidad y eficiencia, que se sustancian en criterios de distribución específicos.

Conclusiones

Se propone un modelo de distribución de recursos sanitarios escasos en situación de pandemia que parte de un procedimiento de toma de decisiones y adapta los criterios de distribución a los escenarios de la atención sanitaria: atención primaria, residencias sociosanitarias y atención hospitalaria.

Palabras clave:
Ética de la salud pública
Equidad en salud
Racionamiento
Eficiencia en salud
Pandemia
Abstract
Objective

To develop a support tool to decision-making in the framework of the COVID-19 pandemic.

Method

Different ethical recommendations that emerged in Spain on prioritizing scarce health resources in the COVID-19 pandemic first wave were searched; it was conducted a narrative review of theoretical models on distribution in pandemics to define an ethical foundation. Finally, recommendations are drawn to be applied in different healthcare settings.

Results

Three principles are identified; strict equality, equity and efficiency, which are substantiated in specific distribution criteria.

Conclusions

A model for the distribution of scarce health resources in a pandemic situation is proposed, starting with a decision-making procedure and adapting the distribution criteria to different healthcare scenarios: primary care settings, nursing homes and hospitals.

Keywords:
Public health ethics
Health equity
Rationing
Health efficiency
Pandemics
Full Text
IntroducciónContexto

En diciembre de 2019 se declaró una epidemia en la provincia china de Hubei por un nuevo coronavirus patógeno en humanos, el SARS-CoV-2, que produce una enfermedad de diversa gravedad denominada COVID-19. La infección puede ser asintomática en un 50% de los casos, produce un cuadro respiratorio leve en otro 40%, un 7-10% pueden requerir ingreso hospitalario y hasta un 3-5% ingresarán en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica invasiva que se puede prolongar una media de 14-20 días1. La COVID-19 tiene una letalidad variable, aún por determinar con exactitud, que se concentra en las personas de mayor edad y con pluripatología2.

La rápida extensión del SARS-CoV-2ha multiplicado el número de personas que precisan atención sanitaria. La capacidad asistencial se ha visto superada en los ámbitos de atención primaria y urgencias, y en la disponibilidad de camas de UCI y de ventiladores. Especialmente relevante es el caso de los centros sociosanitarios, en los que el 11 de abril de 2020 se estimaba que se habían producido el 58% de todos los fallecimientos por COVID-19 en España2,3.

A pesar de los esfuerzos del sistema para aumentar la capacidad de respuesta (adaptación de camas de hospital, creación de hospitales de campaña, etc.), la presión sobre los recursos sanitarios produce la necesidad de racionar, es decir, de elegir qué personas, entre las que podrían ser beneficiarias de un recurso, disfrutarán de él. Las decisiones de racionamiento pueden generar estrés moral en las/los profesionales sanitarios porque son contrarias a su deber fiduciario de cuidar a sus pacientes4. Esta circunstancia ha podido agravarse durante las fases más agudas de la pandemia, en las que ha sido necesario adoptar dichas decisiones con mayor urgencia e incertidumbre.

Para clarificar el debate sobre los criterios de priorización de recursos escasos y facilitar la comprensión de los principios básicos y valores en juego, este artículo analiza y sintetiza una serie de propuestas sobre priorización de recursos, surgidas a raíz de la pandemia de COVID-19. La mayoría de los modelos propuestos de priorización están centrados en el problema de distribución de recursos escasos en UCI. Se pretende ampliar el análisis a toda la asistencia sociosanitaria, no solo a la UCI. El objetivo es proporcionar una fundamentación ética de alcance más integral, para desarrollar recomendaciones específicas para su adaptación a distintos ámbitos asistenciales y niveles de responsabilidad.

Aclaraciones conceptuales

Conviene aclarar antes algunos de los conceptos que se han utilizado en la gestión de la pandemia.

La adecuación de medidas terapéuticas ha sido definida como «la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas diagnósticas o terapéuticas, por parte de un profesional o equipo sanitario, cuando se percibe una desproporción entre los fines que se persiguen y los medios empleados»5. Puede ser un tipo de decisión difícil, aunque es habitual en la práctica médica y está basada en un juicio sobre la utilidad o la futilidad de la intervención.

Por otro lado, las decisiones de racionamiento implican que un recurso escaso, objetivamente beneficioso, debe distribuirse. La decisión no se centra en el potencial beneficio del tratamiento, sino en establecer qué persona debería ser la destinataria de ese recurso entre todas las posibles beneficiarias6. La distribución de órganos donados es la práctica médica habitual que más se aproxima a las decisiones de racionamiento.

Finalmente, el triaje de urgencias o las lista de espera para valoración médico-quirúrgica son ejemplos de priorización en el acceso a la asistencia, ya sea por necesidad o por orden de llegada; no excluyen a nadie del acceso al recurso, como sí ocurre en el racionamiento. No obstante, en el contexto sanitario, priorización y racionamiento suelen ser términos equivalentes puesto que en muchas ocasiones la demora funciona como una denegación.

Las decisiones de racionamiento son las que pueden llegar a ser trágicas7 y derivar en un daño grave o muerte, por lo que entrañan una elección moral difícil8.

Escenarios de toma de decisiones y recursos escasos susceptibles de racionamiento

Las decisiones de priorización se producen en diferentes niveles asistenciales con singularidades de contexto que deben considerarse: atención primaria, residencias sociosanitarias, urgencias y atención hospitalaria especializada. En estos niveles, los recursos objeto de racionamiento durante la pandemia son:

  • Tiempo de atención del personal sanitario, presencial (centro o domicilio) y telemática.

  • Recursos humanos cualificados.

  • Transportes sanitarios.

  • Camas de ingreso convencional y UCI.

  • Medidas de oxigenación/ventilación.

  • Material de protección.

  • Tratamientos farmacológicos.

  • Pruebas de detección de SARS-CoV-2.

  • Vacuna futurible.

Colectivos de especial vulnerabilidad

Su identificación es un aspecto fundamental para responder equitativamente a la pandemia y consensuar los criterios éticos de priorización. Se pueden distinguir:

  • Vulnerabilidad clínica a sufrir enfermedad grave o mortal: el mayor riesgo de morbimortalidad y de necesidad de recursos se concentra en las personas mayores de 60 años y en aquellas con patologías crónicas, especialmente las que viven en residencias sociosanitarias. Además, estas mismas personas obtienen menos beneficio de las terapias de soporte, especialmente de la ventilación mecánica invasiva: la mayoría de las que fallecen son mayores de 70 años y por encima de 80 años la supervivencia es escasa9,10.

  • Vulnerabilidad al contagio por exposición laboral: colectivos expuestos a la infección por razones laborales, como sanitarios, otros trabajos en el ámbito sanitario (limpieza, abastecimiento) y otros servicios indispensables (cuerpos de seguridad, sector de la alimentación, transporte).

  • Vulnerabilidad social a las medidas de salud pública frente a la COVID-19: de carácter social, afecta a colectivos en situación de desventaja. Las recomendaciones de protección ante la epidemia y las medidas de confinamiento y distanciamiento social tienen un impacto más preocupante sobre ellos. Este es el caso de las personas institucionalizadas en centros de internamiento de extranjeros y prisiones, quienes no tienen recursos o se encuentran sin techo, migrantes en situación irregular, mujeres víctimas de violencia de género y menores víctimas de abusos de todo tipo en sus propios hogares o en casas de acogida, ancianos solos, familias monoparentales y, en general, los que tienen una baja accesibilidad a los recursos sanitarios4,11,12.

Método

Este trabajo ha seguido dos desarrollos metodológicos bien diferenciados. En el primero, se hizo una búsqueda de las principales propuestas y guías de priorización y racionamiento que aparecían en España para hacer frente a la COVID-19. Para ello se realizó una búsqueda desde el 1 de marzo hasta el 10 de abril de 2020 en la literatura gris sobre los protocolos y las propuestas de actuación puestas en marcha, sobre todo por sociedades científicas, organismos gubernamentales, comités de ética, centros de referencia en bioética y protocolos específicos de UCI de diversos hospitales nacionales2,4,11–19, que tuvieran como fin proporcionar información o guías de actuación sobre cómo distribuir recursos en la actual pandemia. Se localizaron 11 documentos y la estrategia de identificación se realizó a través de páginas web o directamente consultando las fuentes señaladas.

Por otro lado, se realizó una revisión narrativa de los principales modelos teóricos, que permitió analizar y contrastar las propuestas que se estaban haciendo en nuestro país. Para ello, se hizo una búsqueda bibliográfica en PubMed con los términos “ethics”, “allocation” y “pandemic” previamente al 10 de abril de 2020, en la que se identificaron 76 artículos, de los que finalmente se seleccionaron cinco8,20–23. La selección se hizo de acuerdo con criterios de relevancia, solidez, diversidad y originalidad argumental.

Por último, el análisis de la documentación ha seguido diversos pasos. Primero se identificaron las preguntas y los principales aspectos éticos que deben ser considerados para la distribución de recursos en épocas de pandemia. Segundo, se destacaron los principios éticos que subyacen a los criterios empleados en las decisiones de priorización y racionamiento de recursos sanitarios. Tercero, se describieron y compararon las propuestas de recomendaciones sobre la distribución de recursos sanitarios en el contexto de una epidemia con estos modelos teóricos, para finalmente realizar una propuesta justificada que aspira a recoger los valores y principios que más consenso recaban de los modelos analizados.

Al basarse en un procedimiento de consenso por superposición, la toma de decisiones que se propone aquí pretende articular una propuesta de mínimos, que puede ser aplicada a varios contextos clínicos sin producir excesiva controversia. Con todo, como propuesta normativa, es necesariamente revisable, y por tanto no pretende cerrar la discusión sobre el complejo problema de la distribución de recursos escasos en un contexto de pandemia.

Preguntas éticas

La alta demanda de recursos sanitarios en un contexto de escasez plantea múltiples preguntas sobre su priorización, que se agrupan en torno a dos ejes fundamentales: 1) la legitimidad y la responsabilidad en la toma de decisiones, y 2) los criterios de distribución (tabla 1). Aunque la exploración de las cuestiones éticas que se realiza aquí afecta a ambos aspectos, la propuesta de recomendaciones pretende orientar la toma de decisiones relacionadas con el segundo tipo de cuestiones.

Tabla 1.

Preguntas éticas

Legitimidad y responsabilidadLos estándares de la ética clínica requieren que el personal sanitario satisfaga las necesidades de sus pacientes. Sin embargo, en una crisis de salud pública puede cambiar el estándar de atención para tener también en cuenta las necesidades de la comunidad.
  ¿Cómo equilibrar el deber del personal sanitario hacia sus pacientes y el que tienen con la comunidad en general? ¿Cómo conseguir que la preocupación por la salud pública no comprometa indebidamente la atención individual? 
  ¿Quién tiene legitimidad para redistribuir los recursos humanos y materiales existentes? ¿Quién debe definir las políticas de distribución y tomar las decisiones de priorización? ¿Los responsables clínicos, los gestores de nivel intermedio (gerencias), los grupos de apoyo para facilitar el triaje, los comités de ética, los responsables políticos, el conjunto de la sociedad? 
  ¿Debe el triaje tener un carácter universal o puede adaptarse localmente y a cada nivel asistencial (atención primaria, atención hospitalaria urgente, convencional y UCI)? 
   
Criterios de distribuciónPueden ser empleados como reglas para ordenar la lista de personas candidatas a recibir un tratamiento escaso, para la exclusión de pacientes o como elementos para el desempate cuando otros criterios no permiten priorizar.
  ¿Qué tipo de circunstancias (médicas, sociales, biográficas) deben tenerse en cuenta y qué peso debe concederse a cada una de ellas? 
  ¿Qué diferencias se deben considerar relevantes para establecer prioridades en la distribución de recursos asistenciales escasos? 
  La edad, la comorbilidad o la calidad de vida previa, ¿deben ser limitantes para el acceso a servicios asistenciales? ¿Deben ser criterios de priorización o de desempate? 
  La condición de profesional estratégico (sanitario, cuerpos de seguridad, servicios de abastecimiento, etc.), ¿debe ser un criterio de priorización? 
  En la eficiencia, ¿cómo medimos la dimensión beneficio?¿Vidas restablecidas, años de vida, años de vida ajustados por calidada, años de vida ajustados por discapacidadb
  ¿Cómo valorar la pluripatología? ¿Con la Escala Clínica de Fragilidad (CFS), el número de patologías, el índice de comorbilidad de Charlson, otros? 
  ¿Qué importancia hay que conceder a los juicios pronósticos? ¿Cómo valorar y sopesar la probabilidad de recuperación, la esperanza de vida tras la recuperación y los años de vida ajustados por calidad? 
  En este contexto de racionamiento y siempre para beneficio de otro candidato, ¿debemos redistribuir los recursos que ya están siendo utilizados previamente a la pandemia por una persona? ¿Están igualmente justificadas la decisiones de no instaurar un tratamiento vital y la de retirarlo una vez ha sido instaurado? 
  En la distribución de recursos, ¿cómo podemos equilibrar éticamente los deberes profesionales hacia los pacientes, en particular con los de la comunidad a la que atienden en general? 
a

Número de años adicionales que vive un persona combinados con su calidad de vida atribuibles a una intervención sanitaria.

b

Número de años de vida adicionales libres de discapacidad.

Fundamentación ética

El racionamiento tiene que ver con la justicia distributiva, es decir, con la forma en que repartimos un bien, en este caso los recursos sanitarios. Los problemas éticos que plantea la distribución de recursos sanitarios en situaciones de escasez generalmente se describen como un equilibrio tenso entre dos criterios de distribución: equidad y eficiencia. La primacía de uno u otro es una decisión ética y política que depende del contexto social, económico y epidemiológico. En un momento de catástrofe, el problema es la escasez de recursos por una demanda imprevisible y concentrada en el tiempo. Algunos posicionamientos15,22,24 priorizan la eficiencia distributiva o consecución de los mejores resultados con los recursos disponibles, y evitar tantas muertes como sea posible. Una interpretación frecuente de la eficiencia identifica los mejores resultados con el número de vidas restablecidas. Otros posicionamientos8,20,21,23,25, aun reconociendo la importancia de restablecer vidas, niegan que la eficiencia deba considerarse el único valor. La equidad sería un principio que exigiría evitar disparidades sistemáticas en salud y favorecer a los más vulnerables20, incluso al precio de que el sistema de distribución sea menos eficiente. El significado de ambos principios —eficiencia y equidad— y la relación entre ambos merecen, sin embargo, un análisis más detallado.

La eficiencia habitualmente se articula en función de juicios pronósticos que los/las profesionales sanitarios/as realizan sobre la base de su conocimiento experto. Sin embargo, la eficiencia no aclara ni justifica por sí sola si debe priorizarse, por ejemplo, el número de vidas restablecidas sobre el número de años de vida recuperados o viceversa, ni por qué una persona de menor edad debería ser atendida con prioridad sobre otra mayor si esta se encuentra en una situación menos grave. Por lo tanto, el principio de eficiencia puede usarse de diferentes modos, y cada interpretación que se le dé incorpora la preferencia por ciertos valores y no otros. Esto significa que el concepto mismo de eficiencia —con independencia del orden de prioridad que se le dé con respecto a otros valores— incorpora ya decisiones que no son exclusivamente científico-técnicas, sino también éticas. Por eso, el establecimiento de ese criterio no se basa solo en la experticia clínica. Los conocimientos clínicos, siendo necesarios, no aportan autoridad moral mayor que la de otros agentes involucrados26. La elección de los criterios de priorización debe ser sometida, por tanto, a la deliberación y el escrutinio públicos8.

ResultadosPrincipios y criterios asociados

Podemos considerar diferentes criterios para priorizar a unas personas frente a otras en relación con la utilización de los recursos sanitarios. En la tabla 2 se muestran los criterios extraídos del análisis comparado de las recomendaciones que se han revisado, agrupados en función de los principios y de los valores que subyacen a su aplicación. Añadimos el breve análisis que los autores realizan de ellos.

Tabla 2.

Criterios de distribución

Principio  Criterio y descripción  Análisis valorativo de los autores revisados 
Igualdad estricta  Orden de llegada«Primera persona que llega, primera que se sirve»El acceso a los recursos se establece en función del momento de llegada, priorizando a quien llega antes  Beneficia a quienes viven más cerca de centros sanitarios, a quienes tienen un mayor conocimiento del funcionamiento del sistema sanitario, a quienes enferman antes o a quienes acuden antes a los servicios sanitarios (contraviniendo a veces las recomendaciones ante la COVID-19). Puede favorecer la violencia y el hacinamiento23 
  LoteríaEste término, de uso habitual en la literatura, recoge las diversas formas aleatorias de distribución  Solo se plantea como último recurso ante casos completamente idénticos, algo poco frecuente en salud8,21 
     
Equidad  Prioridad a la persona más jovenLa persona más joven tendría prioridad  Las personas más jóvenes no han tenido oportunidad de desarrollar una vida completa, frente a las de mayor edad20,21 
  Prioridad al adolescente o adulto jovenSe da prioridad a la adolescencia sobre la infancia  Con respecto a la infancia y la adolescencia, cuenta con una inversión social mayor21 
  Prioridad a la etapa de la vidaTiene en cuenta la oportunidad de haber desarrollado una vida completa en función de la edad. Se priorizan ciclos vitales incompletos (p. ej., prioridad decreciente a grupos de 0-49 años >50-69 > 70-84> 85 o más años)  Disminuye el riesgo de discriminar entre personas de la misma etapa cuyas diferencias no son relevantes. Los puntos de corte y las transiciones, en cambio, pueden dar lugar a arbitrariedades (p. ej., tratar de forma distinta a personas de 49 y 50 años)8 
  Prioridad a la persona enferma más gravePrioriza a aquellas personas con un peor pronóstico si no se tratan  Ignora el pronóstico del paciente y se aplica incluso cuando se pueden esperar ganancias marginales21 
  Prioridad a las embarazadasReconoce el valor de la gestación siempre que esta tenga posibilidades de llegar a término  En el embarazo, las decisiones que se tomen no solo tienen un efecto directo en la salud de la mujer, sino también sobre la del feto8 
     
Eficiencia  Restablecer el mayor número de vidas  Esta forma de medir la eficiencia la armoniza con la equidad y pone el foco sobre el desarrollo de vidas completas y el cuidado de la persona, aunque optimiza menos los recursos que el criterio de años de vida agregados20 
  Prioridad a quien menos va a utilizar el recurso disponibleLa persona que menos tiempo necesita el recurso para restablecerse es quien maximiza el número de personas restablecidas. La medición del beneficio será el tiempo de uso del recurso (cama y ventiladores)27  Otorga oportunidades a más personas enfermas, lo que se puede interpretar como la forma de medición de utilidad más comprometida con la equidad8,20,27 
  Salvar el mayor número de años de vida agregados (AVAC, AVAD)Es una forma de medir la eficiencia centrada en el pronóstico. Tiene en cuenta los años de vida con o sin ajuste por discapacidad, independientemente del número de personas que los disfruten: considera equivalente que una persona viva 40 años a que 4 personas vivan 10 años  Desde el punto de vista de la equidad, puede criticarse que no se preocupa por la distribución de esos años de vida, pudiendo suponer una priorización de quienes tienen mayores capacidades para convertir el recurso en una ganancia20,21,23Los AVAC y los AVAD introducen criterios de calidad de vida, de difícil cálculo en situaciones agudas de toma de decisiones, pero que enriquecen dichas decisiones respecto a otros criterios23 
  Valor socialPrioridad a profesionales de salud por su valor indispensable en el afrontamiento de la pandemia. Incentiva también evitar el absentismo laboral15,23  Se puede justificar desde la reciprocidad como reconocimiento a quienes tratan a personas enfermas de COVID-19 y se contagian en ese contexto laboral20,21Son criticadas por quienes argumentan que los criterios de priorización solo deberían incorporar consideraciones médicas y objetivas18,28 
  Valor social extendidoPrioridad a personas con otras profesiones estratégicas en momentos de crisis: cuerpos de seguridad, militares, servicios de abastecimiento, comunicaciones, etc.Prioridad a personas cuidadoras que tienen personas dependientes a su cargo  La priorización, p. ej., de cargos políticos puede favorecer la corrupción y la desconfianza social23 

AVAC: años de vida ajustados por calidad; AVAD: años de vida ajustados por discapacidad.

La mayoría de los modelos de racionamiento en situación de pandemia se centran en los recursos de UCI y obvian el contexto de todo el sistema sanitario. En la tabla 3 se recogen los modelos revisados, que han sido analizados según la forma en que miden la eficiencia y cómo ponderan la edad y la situación previa del paciente.

Tabla 3.

Análisis de modelos de priorización de recursos sanitarios escasos en situación de pandemia

  Edad  Medición de la eficiencia  Situación previa: discapacidad, comorbilidad, calidad de vida 
OMS20 (2006), contexto previsión de pandemia de gripe    Restablecera el mayor número de vidasPrioridad a la persona más joven   
       
Vidas completas21 (2009)  La persona más joven primero  Restablecera el mayor número de vidas   
       
A letter report22 (2009), contexto pandemia de gripe A, 2009    Restablecera el mayor número de vidas   
       
Guía Maryland8 (2019), contexto previsión de pandemia  Ciclo de vida: prioridad decreciente a 0-49 años → 50-69 → 70-84 →>85 años  Supervivencia a corto plazoSupervivencia a largo plazo   
       
Hospital Morales Meseguer13 (Novoa, 2020)b  En situación de colapso de UCI: solo ingreso de pacientes sin fallo orgánico menores de 70 años    En situación de activación de recursos extra sin colapso: evitar ingreso de mal pronóstico o con fallo de un órgano 
       
CEAS La Paz14 (2020)b  La edad no es criterio estricto    Influye más la morbilidad previa 
       
Recomendaciones éticas SIIARTI24, Italia (2020)b  Poner límite de edad para entrar en la UCI    Valorar la comorbilidad y el estado funcional 
       
Semicyuc15 (2020)b  >80 años con comorbilidad: justificar la VMI.70-80 años, con comorbilidad determinada: justificar la VMI  Usar los AVAC para la priorización entre pacientes similaresEn personas mayores tener en cuenta los AVAD  Demencia o deterioro cognitivo, enfermedades degenerativas: no VMIValorar ingreso de pacientes con expectativa vital<2 años 
       
Vall d’Hebron16 (2020)b  >80 años preferentemente oxigenoterapia o VMNI70-80 años con neumonía y COVID, valorar fragilidad. Si CFS <8 y comorbilidad, preferente oxigenoterapia o VMNI    Demencia moderada-grave: no VMIDemencia leve, decisión según fragilidad (CFS) y comorbilidad 
       
Sociedad Española de Anestesiología17 (2020)b  Priorizar el «cumplimiento de ciclo vital»Prioridad a la persona más joven: incluso se puede plantear un límite de edad para la UCI  Maximización del beneficio con escala de WhitePriorizar el mayor número de vidas restablecidasaPriorizar el mayor número de años de vida ganadosAnte dos pacientes similares, priorizar los AVAC   
       
Emanuel et al.23 (2020)b    Restablecera el mayor número de vidas con expectativa vital razonable: prioridad a jóvenes gravemente enfermosImplica retirar el tratamiento a pacientes para dárselo a otros que se beneficien más  Las vacunas iniciales deberían ir a quienes más riesgo de morbimortalidad tienen: mayores de 60 años, pluripatológicos, etc., antes que a las personas jóvenes sanas 

AVAC: años de vida ajustados por calidad; AVAD: años de vida ajustados por discapacidad; CFS: Clinical Frailty Scale (Escala de fragilidad clínica); UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

a

«Salvar (vidas)» en el documento original.

b

Documento redactado en el contexto de la epidemia de COVID-19.

Discusión

La escasez de recursos sanitarios a la que se enfrenta la sociedad en la pandemia de COVID-19 exige un racionamiento equitativo. Todo aumento de recursos en una parte del sistema sanitario tiene consecuencias sobre otras partes del mismo, por lo que limitar las decisiones de racionamiento a la elección trágica9 de a quién se otorga el ventilador en la UCI sería una muestra de reduccionismo. Por ejemplo, eliminar la cirugía electiva para aumentar las camas hospitalarias repercute en la posible exacerbación de las patologías que no se operan, y si esas camas nuevas están gestionadas por profesionales de atención primaria desplazados a los hospitales, entonces habrá personas con patologías en sus domicilios o en residencias sociosanitarias que acusarán la ausencia de cuidados y de asistencia clínica.

Estas decisiones, adecuadas para la situación de pandemia, tienen consecuencias que no pueden ser desatendidas en la distribución de beneficios y cargas. Por un lado, la concentración de recursos para atajarla y un confinamiento prolongado repercuten sobre la desigualdad en salud. Por otro lado, supone relegar aquellas patologías indirectas y aplazadas. En este sentido, es importante considerar que las circunstancias habitacionales, medioambientales, de salubridad, conectividad, etc., no son las mismas para el conjunto de la población, de manera que el impacto sobre su salud será también desigual.

Un objetivo general en esta situación excepcional es conseguir el mayor beneficio sanitario posible para el mayor número de pacientes, con los medios disponibles, respetando tanto la equidad y la universalidad propias de nuestro sistema sanitario como el deber de cuidado a cada paciente que caracteriza a la ética clínica19,27.

Recomendaciones de procedimiento

Las propuestas de fundamento ético hasta ahora descritas se centran en los principios y valores que deberían guiar las decisiones. Sin embargo, no siempre es posible llegar a acuerdos sobre la jerarquización de esos principios, aunque sí sobre los procesos que dan lugar a propuestas. Por tanto, una alternativa para justificar la priorización es de naturaleza procedimental. En circunstancias ideales, la selección de criterios de racionamiento resultaría de un proceso deliberativo y participativo que implicase a toda la comunidad29,30. En ausencia de esas condiciones, que exigirían un tiempo que excede el apremio impuesto por las necesidades de la actual pandemia, es fundamental el desarrollo de un procedimiento razonable de toma de decisiones (tabla 4). El que proponemos aquí enfatiza la importancia de compartir las decisiones y la rendición de cuentas, que implica transparencia sobre los motivos de las decisiones, razonabilidad de los fundamentos de estas y posibilidad de apelación de las elecciones tomadas31. Se recomienda que la toma de decisiones se guíe por los criterios generales de procedimiento que a continuación se exponen.

Tabla 4.

Elementos clave de un procedimiento de toma de decisiones

Elementos  Descripción 
Toma de decisiones acompañada4,11,19,32  Dependiendo de la disponibilidad y la premura, es recomendable constituir un grupo de triaje de composición heterogénea para ayudar y proteger a los/las profesionales de estas decisiones trágicas y no comprometer su deber asistencial fiduciario6,19,29Recurrir a los órganos de urgencia de los comités de ética asistencialLa experiencia recientemente anunciada en Francia33 de crear «unidades de apoyo ético» de ámbito regional para la actual situación podría servir de ejemplo, no tanto para replicarla, sino más bien como incentivo para generar espacios de apoyo y acompañamiento a este tipo de decisiones 
Transparencia y claridad en la comunicación  Pacientes y familiares deben ser informados de las decisiones y de los criterios seguidos17,19 
Razonabilidad  Las razones en que se fundamentan las decisiones deben poder ser aceptadas por todas las personas afectadas. Para ello se deben fundamentar en la mejor evidencia científica disponible, deben ser proporcionales (necesarias y acorde a la magnitud de la pandemia) y deben conceder posibilidad de apelación a errores en la toma de decisiones por parte de las personas implicadas17,34 
Coherencia/consistencia  Una vez que se consensua y establece una fórmula de priorización, debe seguirse y tratar de generalizarse para evitar desigualdades: que las personas sean tratadas con criterios de racionamiento distintos en función del centro asistencial al que acuden y que «elijan el hospital» para no verse afectadas por el racionamiento17,32 
Rendición de cuentas  Las personas responsables deben ser capaces de defender públicamente las decisiones tomadas a través del procedimiento17,19 
Límites y riesgos del racionamiento

  • Discriminación por edad: la edad no puede constituir un limitante de acceso a recursos sanitarios como único argumento, pero sí puede ser un criterio relevante de priorización entre pacientes similares. Por eficiencia, la mayor edad tiende a generar un menor aprovechamiento de los recursos. Por equidad se puede entender que, a menor edad, menor ha sido la oportunidad para desarrollar una vida completa21. Es importante diferenciar las situaciones en las que la edad, unida a la situación clínica, permitiría excluir a un paciente del uso de ciertos recursos sanitarios por razones de futilidad, de aquellas en las que lo haría por la necesidad de racionar recursos.

  • Otras discriminaciones sistemáticas sin tener en cuenta el grado de afectación vital: pluripatología, discapacidad, deterioro cognitivo.

  • La medición de la eficiencia: las formas de medirla, como los años de vida ajustados por calidad o por discapacidad, requieren cálculos pronósticos precisos difíciles de alcanzar en un contexto de urgencia e incertidumbre, en el que se carece de pruebas sólidas sobre el comportamiento de la COVID-19.

  • Existe el riesgo de que el sufrimiento, la presión mediática y la concentración de recursos en la epidemia de COVID-19 supongan un coste de oportunidad para otras causas de sufrimiento ya existentes: patología crónica, patología aguda no COVID, etc.34.

  • Rendición de cuentas: la toma de decisiones sobre el racionamiento está adherida al contexto clínico y muchas veces basada en razones determinantes difíciles de matizar y de defender en público.

Un modelo unitario de distribución de recursos sanitarios en la situación de pandemia (tabla 5)

1) Escenario de atención primaria

Tabla 5.

Modelo de distribución de recursos en época de pandemia

Principios  Unidad de cuidados intensivos  Urgencias hospital  Atención primaria 
Necesidad  Criterios de inclusión: patología reversible para la que existe un beneficio razonable esperableCriterios de exclusión: parada cardiorrespiratoria, shock irreversible, tratamiento alternativo con ventilación mecánica no invasiva  Priorización por gravedad  Priorización por gravedadPriorización por discapacidad: único nivel asistencial accesible (a domicilio) para ciertas personas 
Eficiencia/utilidad  Optimizar el mayor número de personas restablecidas  A igual gravedad, priorizar la optimización del número de vidas restablecidas  Priorización sobre grupos de edad (infancia y juventud), situación (embarazadas) y actividades (vacunas, intervención sobre precariedad familiar) con alta rentabilidad comunitaria para el futuro 
Maximización del beneficio  Prioridad a quien más probabilidad tenga por escalas pronósticas de restablecerse en el menor tiempo posible  Prioridad pediátrica   
Equidad  A igualdad de criterios previos, prioridad a la persona más joven  Prioridad a grupos vulnerables a COVID-19  Garantía de accesibilidad universalPrioridad a grupos vulnerables a sufrir enfermedad grave por COVID-19 o a las medidas de confinamientoPrioridad a las personas con movilidad reducida, institucionalizadasPrioridad a pacientes con asistencia paliativa y en situación de terminalidadPrioridad a pacientes y familias con límites de accesibilidad por dispersión geográfica 
Prioridad a más desfavorecidas  Prioridad a embarazadas  Prioridad a embarazadas   
Valor instrumental y reciprocidad  Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial  Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial  Prioridad a personas contagiadas de COVID por su labor asistencial esencial 
Trato estrictamente igualitario  A igualdad del resto de criterios, por lotería     
Lotería, orden de llegada  En COVID-19, evitar el criterio «la primera persona en llegar»  A igualdad del resto de criterios, la primera persona en llegar  A igualdad del resto de criterios, la primera persona en llegar 

El valor fundamental de la atención primaria de salud en la pandemia de COVID-19 es su accesibilidad universal, por lo que cualquier medida de racionamiento debe ir en el sentido de mejorarla o, al menos, de no dañarla. Las medidas de confinamiento tomadas para prevenir la expansión de la pandemia y el riesgo de contagio en los centros de salud han obligado a reordenar la actividad de la atención primaria hacia el uso de medios telemáticos, la atención de urgencias y la asistencia en domicilio. La pérdida del valor clínico de la presencialidad solo se puede compensar con la longitudinalidad, es decir, con el conocimiento preciso de la persona y de su historial médico, así como por el vínculo de confianza previamente establecido. Esta atención telemática arrecia la necesidad de mantener íntegros los recursos sanitarios de atención primaria de cara a un manejo más eficiente de los casos no susceptibles de ingreso hospitalario35. El recurso principal de atención primaria para racionar en la pandemia de COVID-19 es el tiempo asistencial de sus profesionales, ya sea presencial, telemático o en visita domiciliaria. Este ha de estar distribuido en función de la necesidad poblacional con: 1) prioridad a las afecciones agudas, sean o no COVID-19, y a las agudizaciones de enfermedades crónicas, frente a la patología crónica; 2) prioridad a las personas en situación vulnerable tanto a sufrir enfermedad grave como a acusar el rigor del confinamiento. En las personas con sintomatología leve-moderada de COVID-19 es crucial el reconocimiento precoz de los síntomas, así como la selección de aquellos pacientes que deben aislarse en su domicilio y el triaje de los que requieren atención hospitalaria36. Las decisiones que se tomen desde atención primaria serán aspectos clave en el momento de racionar transportes sanitarios y recursos hospitalarios como las urgencias. Ante la sospecha de COVID-19 se valorará el tratamiento domiciliario con un objetivo terapéutico paliativo en pacientes para los que el tratamiento hospitalario se considere fútil, siempre que se pueda garantizar una asistencia domiciliaria adecuada11. De especial relevancia serán las medidas preventivas contra la pandemia que se vayan desarrollando, como quimioprofilaxis o vacunación. Tendrán prioridad para el acceso a una futura vacuna contra la COVID-19 las personas vulnerables a sufrir una enfermedad grave, así como los colectivos vulnerables al contagio por exposición23.

2) Escenario de los centros residenciales sociosanitarios

En los centros sociosanitarios, el carácter contagioso de la COVID-19 obliga al aislamiento de la persona enferma y al mínimo contacto humano. Muchas residencias claman por su escasez de medios para atender en aislamiento a sus residentes: falta de personal, de cualificación y de protección. A la enfermedad y la discapacidad se suman la soledad y en ocasiones el abandono. Las estimaciones sobre la afectación de la COVID-19 en este ámbito la señalan como un problema de salud pública, de mortalidad, sufrimiento, soledad ante la muerte e inequidad. Para evitar una discriminación sistemática es fundamental que cualquier triaje que se aplique a los residentes en estos centros sea individualizado y adaptado a las características de cada paciente, y evite la etiqueta colectiva de «institucionalización en centro sociosanitario» que pueda condicionar, junto con la edad o la comorbilidad, un pronóstico sesgado y, por tanto, una limitación en las intervenciones de los servicios sanitarios. El traslado de estas personas enfermas a un hospital, en función de su situación basal, puede ser fútil y contraproducente para el uso de los recursos hospitalarios, pero toda adecuación a este respecto debe siempre acompañarse de la garantía de la asistencia necesaria en las residencias.

3) Escenario de UCI y ventilación asistida

El mejor equilibrio entre equidad y eficiencia en la distribución de recursos de UCI es restablecer el mayor número de vidas con una expectativa vital razonable4,15,19. Esto implica priorizar a las personas que menos tiempo van a estar en la UCI con ventilador19,27 y ponderarlo con la presencia de comorbilidad que afecte al pronóstico vital15,25.

Ceteris paribus, junto a estos criterios se pueden tener en cuenta otros, como dar prioridad a los más jóvenes o al valor social (profesionales sanitarios que atienden enfermos en primera línea y mantienen operativa la atención). La aplicación de esos criterios se debe llevar a cabo cumpliendo con las siguientes condiciones:

  • Coherencia: los criterios se aplican tanto a pacientes con COVID-19 como al resto de los pacientes susceptibles de beneficiarse de la UCI17,19. No obstante, los recursos ya en uso antes de la pandemia, salvo futilidad, no se verán afectados por el triaje22.

  • Garantía de tratamiento alternativo, ya sea curativo o paliativo, cuidado y acompañamiento a las personas que no reciban tratamientos invasivos en la UCI12.

Las decisiones de racionamiento tienen una profunda repercusión sobre profesionales, instituciones y opinión pública que puede ir más allá de la pandemia. Su adecuada fundamentación ética es decisiva para la prevención del distrés moral y la desconfianza pública.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La investigación sobre el racionamiento de recursos sanitarios escasos en situaciones de pandemia se desarrolló tímidamente a raíz de las epidemias de SARS y de gripe A de las dos últimas décadas, por lo que abordamos la pandemia de COVID-19 sin una fundamentación ética específica. Esto convierte las decisiones en difíciles retos morales.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Una revisión de los modelos de racionamiento de recursos sanitarios, una fundamentación ética y una propuesta global de toma de decisiones sobre priorización en el sistema sanitario en situación de pandemia.

Editor responsable del artículo

Andreu Segura.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

El presente trabajo abarca varios ámbitos de conocimiento, por lo que implica un esfuerzo multidisciplinario. M. Cruz y M.I. Tamayo diseñaron la metodología de trabajo. J. Hortal, M. Melguizo y J. Padilla revisaron los protocolos de priorización y la bibliografía sobre pandemias, y desarrollaron los escenarios clínicos. M.T. López de la Vieja, T. Ausín, A. Puyol, R. Triviño y D. Rodríguez-Arias elaboraron la fundamentación ética y precisaron los principios y los criterios de distribución, así como sus conceptos, tanto en la primera redacción como en la sucesivas revisiones. Todas las personas firmantes participaron en la concepción del manuscrito y sus objetivos, la identificación de preguntas éticas, las recomendaciones propuestas y las contestaciones dadas a las revisiones por pares. Todas las personas autoras han aprobado la versión final para su publicación.

Agradecimientos

A las demás personas que componen la red ESPACyOS (Ética Salubrista para la Acción, Cuidados y Observación Social) y que participaron en parte de las reuniones en las que se fraguó, debatió, revisó y aprobó el presente trabajo: Ivar Hannikainen, Ester Massó y Janet Rodríguez.

Financiación

Este artículo ha recibido financiación del proyecto de investigación FFI-2015-64858-P del Ministerio de Economía y Competitividad.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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