En muchos estudios se ha demostrado que la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de otras infecciones de transmisión sexual frecuentemente involucra a personas con múltiples y anónimas parejas sexuales1. Algunos de estos estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Canadá, Australia y Europa occidental han encontrado una gran cantidad de conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen sexo con hombres que buscan y conocen parejas sexuales a través de Internet, y concluyen que el uso de Internet para buscar parejas sexuales debería ser considerado un potencial factor de riesgo para contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual1–6.

Internet puede suplir el rol de los bares, las saunas, las discotecas, etc., al proporcionar a los hombres que tienen sexo con hombres oportunidades de relacionarse on-line y de realizar una amplia variedad de conductas sexuales1,2,4. Los chats gay, por ejemplo, posibilitan la comunicación en tiempo real, facilitando el intercambio de deseos y fantasías sexuales, así como encuentros en persona que pueden resultar en contactos sexuales. Esto hace que los hombres que usan Internet experimenten fuertes sentimientos de anonimato, seguridad y comodidad, sin miedo a represalias, a diferencia de lo que ocurre en otros espacios7.

En España no se dispone de ninguna evidencia del impacto de Internet en el estilo de vida de los hombres que tienen sexo con hombres y en sus conductas sexuales cuando tienen sexo con una pareja ocasional conocida en la red. Los datos disponibles de otros contextos nos plantean muchos interrogantes acerca de la relación entre Internet y los patrones emergentes de conductas sexuales de riesgo en los hombres que tienen sexo con hombres de España. Por estas razones, el presente estudio se planteó comparar las características sociodemográficas, el uso de Internet para buscar parejas sexuales y las conductas sexuales entre hombres que tienen sexo con hombres encuestados en locales o lugares de ambiente y encuestados por Internet. Asimismo, se buscó determinar las variables asociadas a la penetración anal sin condón con parejas sexuales conocidas por Internet.

Esta investigación ha revelado que existen marcadas diferencias en las características de las muestras estudiadas. El perfil sociodemográfico de los encuestados por Internet nos habla de hombres más jóvenes, con mayor nivel de formación, y de hombres que tienen sexo con hombres que todavía no han definido su identidad sexual. Inversamente, el perfil de los encuestados en lugares de ambiente describe a hombres que tienen sexo con hombres mayores de 25 años, con menor nivel de formación, que hacen un menor uso de Internet para buscar parejas sexuales, y se advierte una mayor presencia de inmigrantes latinoamericanos. Algunas de estas diferencias también se han descrito en estudios similares11–16 y deben considerarse para el diseño de cualquier intervención en esta población, ya sea una investigación o un programa de prevención.

En general, una gran mayoría de los hombres que tienen sexo con hombres (76%) usa Internet para buscar parejas sexuales. Con dichas parejas los encuestados por Internet tienen más prácticas de penetración anal sin condón, hallazgo encontrado asimismo en otras investigaciones12,16–18. Si bien esta diferencia no resulta estadísticamente significativa, el dato puede indicar una tendencia en aumento19. El que no se aprecien diferencias significativas respecto a la penetración anal sin condón entre ambos grupos se debe quizás a que los hombres encuestados por Internet y los encuestados en lugares de ambiente buscaron parejas sexuales tanto en Internet como en lugares de ambiente (66% y 59%, respectivamente), aunque hay un mayor porcentaje de hombres que buscan sus parejas sexuales por ambos medios entre los encuestados por Internet. De los encuestados en lugares de ambiente hay un porcentaje que no usan Internet, y a su vez hay un porcentaje de los encuestados por Internet que no frecuentan lugares de ambiente. Por lo tanto, podemos decir que la muestra de Internet incluye representativamente a hombres que buscan sexo por Internet, e igualmente, los encuestados en lugares de ambiente buscan significativamente más parejas sexuales por estos espacios.

Si bien entre las muestras no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ciertas variables (penetración anal sin condón, alto número de parejas sexuales o mayor prevalencia de infección por el VIH) que directamente nos permitan señalar que los encuestados por Internet están en mayor riesgo de infección (variables descritas en otros estudios3,5,12,16,24), existen otros factores asociados al riesgo de infección por el VIH que nos indican que estos hombres pueden ser más vulnerables. A continuación describimos estas otras variables.

La práctica intencionada de penetración anal sin condón (bareback) con parejas sexuales conocidas por Internet resulta enormemente significativa para los encuestados on-line. Este resultado es un indicador de una creciente práctica ya descrita en otros estudios20–23. Internet abre la posibilidad de crear redes entre subgrupos de hombres que tienen sexo con hombres (barebackers), estableciendo conexiones entre hombres que de otra manera no podrían saber que comparten el deseo de tener sexo sin condón.

Se ha comprobado, como ya hicieran otros estudios25–27, la sólida relación entre el uso de drogas y la penetración anal sin condón con parejas sexuales conocidas en Internet en un mayor número de hombres encuestados on-line, aunque los encuestados en lugares de ambiente son los que consumen mayor variedad de drogas (quizá por policonsumo) y los que más buscan sexo con drogas en Internet. Este dato nos hace pensar que el patrón de consumo de drogas, por el fácil acceso a ellas, se inicia en los lugares de ambiente cuando se «sale de marcha» y, una vez bajo los efectos de estas sustancias, se termina buscando sexo por Internet. El popper es consumido en mayor medida entre los encuestados on-line, lo cual convierte a esta sustancia en la «droga de Internet». Ello puede deberse a que, además de que para algunos hombres que tienen sexo con hombres el popper no es una droga28, su compra on-line es muy fácil y de bajo coste.

La prevalencia de las infecciones de transmisión sexual es muy elevada. En un estudio del año 2003 de ámbito nacional29, un 11,5% de los hombres que tienen sexo con hombres refirió haber tenido alguna infección de transmisión sexual en el último año, frente a más del 20% encontrado en el presente estudio. La prevalencia de la sífilis es alta, superada sólo por las ladillas. Este dato está en consonancia con el aumento de la sífilis entre los hombres que tienen sexo con hombres en los últimos años6,30,31. El hecho de que los encuestados por Internet tengan alguna infección de transmisión sexual en una proporción mayor y estadísticamente significativa en el último año, puede deberse al alto número de parejas sexuales, a prácticas sexuales no seguras o a una mayor exposición a la infección por el VIH32.

Al igual que en otros estudios18,24,33,34, se demuestra que el tener múltiples parejas sexuales, haber consumido drogas en los últimos tres meses, buscar sexo con drogas por Internet, haber tenido alguna infección de transmisión sexual en los últimos 12 meses y ser seropositivo, son fuertes predictores de prácticas de penetración anal sin condón con parejas sexuales conocidas en Internet. Vivir en grandes ciudades, como Madrid y Barcelona, también favorece la práctica de penetración anal sin condón, siguiendo un patrón común a otras grandes urbes del mundo27,35,36. Además, se ha hallado que el desconocimiento del estado serológico de las parejas sexuales es un factor que previene la realización de penetración anal sin condón. Esto plantea que algunos hombres que tienen prácticas de penetración anal sin condón sin importarles el estado serológico de sus parejas pueden estar tomando decisiones racionales que los llevan a asumir el riesgo de manera consciente, lo cual concuerda con la definición de bareback37. Asimismo, haberse hecho la prueba del VIH es una variable que se vincula también con la penetración anal sin condón. Esto podría explicarse en tanto que, por ejemplo, recibir un resultado negativo tras tener una penetración anal sin condón puede generar sentimientos de «invulnerabilidad», que se refuerzan con las continuas prácticas de riesgo y posteriores pruebas del VIH38. Esto nos plantea la necesidad de reforzar la información y el consejo asistido en los servicios de la prueba que se ofrecen a los hombres que tienen sexo con hombres.

El grado de ajuste entre una muestra y una población sobre la cual se hacen generalizaciones es un gran reto en muchos estudios39. Las encuestas convencionales están sujetas a sesgos (en nuestro estudio ambos tipos de encuesta fueron autoadministradas y la información sobre la conducta sexual fue autorreportada) y no es posible asociar cualquiera de las muestras a alguna población total de hombres que tienen sexo con hombres. La única forma de comparar la equivalencia de fuentes divergentes de recogida de datos es generar muestras representativas40. No es posible obtener muestras representativas de los hombres que tienen sexo con hombres que usan Internet o de los que frecuentan lugares de ambiente, ya que desconocemos el número total de los que buscan parejas sexuales en Internet y de los que las buscan en lugares de ambiente. Debido al alto coste de diseñar un muestreo probabilístico, la investigación conductual en hombres que tienen sexo con hombres a menudo se basa en muestras de conveniencia40. Este estudio utilizó para la muestra de los que tienen sexo con hombres en lugares de ambiente una amplia variedad de fuentes de recogida de datos: bares de sexo, saunas, cafés, clubes deportivos… Así, la muestra incluye una amplia variedad de hombres que tienen sexo con hombres (de mayor a menor exposición al riesgo), lo cual incrementa la validez externa de los resultados.

Utilizar Internet para aplicar un cuestionario supone numerosos desafíos. Dada la imposibilidad de conocer la población total de hombres que tienen sexo con hombres que utilizan Internet, no es posible saber si los resultados de nuestro estudio son generalizables a todos los hombres que usan Internet con estos fines. Al reclutar a los participantes en portales o chats gay, se puede sobrestimar el porcentaje de hombres que buscan parejas sexuales por Internet, porque estos canales son típicamente utilizados para buscar sexo. Por lo tanto, los usuarios que visitan esos portales pueden tener características diferentes de otros usuarios que no acceden a ellos. Sin embargo, es difícil determinarlo porque es imposible calcular exactamente la tasa de respuesta de Internet, debido al número desconocido de los potenciales participantes que vieron los banners u otro tipo de promoción de la encuesta sin finalmente participar. Tampoco sabemos qué porcentaje de los que vieron los banners o la promoción se dirigieron a la página web donde estaba colgada la encuesta. Sabemos que de todos los que accedieron a la encuesta, un 54% la completó, dato que puede estar subestimado porque no se pudo contabilizar a los que accedieron más de una vez a la pantalla de presentación de la encuesta. Son necesarias más investigaciones que utilicen Internet como herramienta de recogida de datos.

Metodológicamente, usar Internet para recoger datos puede ser efectivo y ofrece muchas ventajas: permite definir subpoblaciones (por ejemplo hombres que tienen sexo con hombres de ciudades pequeñas), es rápido y no supone un alto coste. Estimamos que completar un cuestionario on-line puede ahorrar un porcentaje notable de los costos asociados con la logística, el entrenamiento de los encuestadores, los salarios, el tiempo, etc. El estadísticamente significativo porcentaje de encuestados en Internet que no se identifican como gays/bisexuales, de los que buscan penetración anal sin condón intencionadamente, y de los que tienen una historia de infección de transmisión sexual, puede deberse a una mayor honestidad o una menor influencia de la deseabilidad social.

Algunas de las ventajas de la encuesta on-line son que se puede obtener una muestra relativamente grande de participantes y llegar a una mayor proporción de hombres que tienen sexo con hombres que no se identifican como gays/bisexuales, a hombres jóvenes o a hombres que puedan estar o sentirse solos. Por otro lado, la presencia de estos perfiles puede afectar algunas variables relacionadas con la conducta sexual, por lo que es necesaria una mayor investigación. Entre sus desventajas encontramos datos perdidos, sesgos de selección, la incapacidad de verificar la identidad del participante y la no seguridad de los datos (protección contra hackers). Asegurar el anonimato, la confidencialidad y la seguridad de los datos es un reto importante para los investigadores. Un debate aparte merece también la inclusión o no de menores de edad en este tipo de estudios.

Como limitación general del estudio tenemos que, al no hallarse diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia del VIH entre las dos muestras, es necesario observar si existen estas diferencias entre grupos de hombres que tienen sexo con hombres según el estado serológico, es decir, un análisis de la conducta sexual de acuerdo al estado serológico de los participantes y de sus parejas sexuales es importante porque proporcionaría datos sobre las tendencias del serosorting. Además, el análisis general de los datos puede haber ocultado la influencia real de algunas variables; por lo tanto, un análisis de la muestra de cada una de las ciudades del estudio podría identificar diferencias geográficas o culturales que es importante detectar. A pesar de todas estas limitaciones, creemos que la información que proporciona nuestra investigación es valiosa, ya que aporta un conocimiento de la conducta sexual y de los factores de riesgo de los hombres que tienen sexo con hombres. Por lo tanto, este estudio proporciona una base y un fundamento sobre el cual se pueden construir y evaluar las intervenciones para la prevención del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual a través de Internet dirigidas a hombres que tienen sexo con hombres, tal y como viene haciendo Stop Sida con su programa on-line Navega Seguro (http://www.stopsida.org/navegaseguro/index.html).