Los indicadores de prescripción son herramientas fundamentales para la gestión de la calidad, la cantidad y la eficiencia de la prescripción farmacéutica, y como tales son utilizados por los gestores sanitarios en los países con un sistema nacional de salud. Estos indicadores se emplean tanto para ajus- tar el volumen de prescripción como para incentivar la prescripción de los medicamentos que presentan mejor relación beneficio-riesgo o coste-beneficio1, según el criterio de quien los propone.

Habitualmente, los indicadores de prescripción se clasifican en indicadores de calidad1–3, indicadores de cantidad1,4 e indicadores de eficiencia1,5 de la prescripción. Dentro de los de calidad se encuentran los indicadores de grado potencial de uso (IGPU), que se definen como la proporción que representa el consumo de determinados principios activos respecto al consumo total de todos los medicamentos incluidos en su categoría anatómica terapéutica1,6, por ejemplo el consumo de hipolipemiantes de primera elección frente al consumo total de hipolipemiantes, o el consumo de antibióticos de última elección frente al total de los antibióticos. El gestor sanitario incentivará la maximización o la minimización del indicador, utilizando para ello puntos de corte establecidos, mayoritariamente por consenso7, de acuerdo con el grado potencial de uso de los distintos principios activos calculado en función de la incidencia y la prevalencia de las distintas enfermedades.

La medida del consumo de un medicamento mediante el número de envases prescritos presenta importantes limitaciones, principalmente relacionadas con el tamaño del envase: el número de dosis no es igual en las distintas presentaciones, y la dosis necesaria para el tratamiento no es igual en las distintas opciones farmacológicas. Por tanto, deben utilizarse sistemas alternativos que cuantifiquen y relacionen el consumo con el resultado en términos de salud8,9.

Los IGPU que se han ido definiendo en los últimos años en España utilizan las dosis diarias definidas (DDD) como unidad de medida6. Las DDD fueron establecidas por el Collaborating Centre for Drug Statistics Me- thodology, dependiente de la Organización Mundial de la Salud, para el estudio estadístico del consumo de fármacos10. La DDD de un medicamento representa la dosis de mantenimiento por día para un adulto cuando el fármaco se utiliza en su indicación principal. Las DDD permiten comparar el consumo de principios activos entre países y regiones, o valorar las tendencias en el consumo con el tiempo10, para lo cual constituyen una excelente herramienta.

Aunque la DDD no es necesariamente igual a la dosis terapéutica equivalente (DTE) ni a la dosis diaria prescrita (DDP)10, se ha argumentado que es una unidad de medida estándar y, por tanto, válida. A nuestro juicio, esto no es correcto, ya que las relaciones entre DDD, DTE y DDP son distintas en los diferentes fármacos, incluso dentro de una misma categoría anatómica terapéutica10. Las DDD de los medicamentos incluidos en una misma categoría anatómica terapéutica no producen los mismos efectos10.

Veamos el ejemplo más sencillo: A y B son los fármacos de primera elección de una categoría anatómica terapéutica. Se define el indicador «número de DDD de A y B entre DDD totales de la categoría». Supongamos que las relaciones entre las DTE y las DDD de los fármacos son DTEa = DDDa y DTEb = 2DDDb. En esta situación, prescribir B en lugar de A elevaría el indicador, aun cuando ambos fármacos sean de primera elección. Y un razonamiento análogo podría hacerse si A y B no fueran de primera elección y el objetivo fuese minimizar el indicador.

Se podría argumentar que la mala clasificación introducida por la diferencia entre DTE y DDD no es significativa, por lo que el posible error derivado de esta discrepancia sería aceptable. Pero esta asunción habría que demostrarla, y en cualquier caso no hay razón para no sustituir las DDD por las correspondientes DTE. Esto permitiría salvar dos aspectos importantes. En primer lugar, las críticas y suspicacias, en ocasiones interesadas, de parte de los profesionales médicos a la utilización y adhesión a los IGPU, podrían encontrar un argumento ligado a la propia concepción y puesta en marcha del sistema. En segundo lugar, desde la perspectiva de la industria farmacéutica, un fabricante podría verse discriminado aun cuando su principio activo fuese considerado igualmente eficaz que el de la competencia.

En conclusión, la utilización de las DDD en los IGPU puede llevar a incentivar o desincentivar la prescripción de un medicamento en función de su relación DTE/DDD. Entendemos que únicamente será correcto utilizar las DDD cuando la relación DTE/DDD sea constante para todos los principios activos incluidos en un indicador; de lo contrario, se estará introduciendo un elemento dis- torsionador en la medida de la calidad de la prescripción, que incluso podría conducir a un resultado inverso al perseguido.