Desde los años 1970ha habido un considerable activismo de las mujeres para mejorar su salud y la atención médica que reciben, lo que se ha traducido en que con frecuencia el análisis de la relación entre el género y la salud se ha hecho sinónimo de salud de las mujeres5. Este abordaje es comprensible, ya que las desigualdades de género tienen un impacto enorme en la vida de las mujeres y las niñas de todo el mundo. Ellas tienen casi universalmente menos poder, menos privilegios y menos oportunidades que los hombres. Por tanto, la idea de trabajar para corregir estos desequilibrios es muy poderosa. Sin embargo, poner el foco en la salud de las mujeres es complementario, pero no sinónimo, de la promoción de la equidad de género en la salud3. De hecho, en las últimas dos décadas los temas relacionadas con la salud de los hombres están recibiendo un interés creciente por parte de la asistencia sanitaria, la investigación, los medios de comunicación, el ámbito político y la población general. Por tanto, es necesario un marco conceptual de las desigualdades de género en la salud que incluya el enfoque de las experiencias cotidianas de hombres y mujeres, y de qué manera estas se construyen como consecuencia de las relaciones de género6. Pese a que el género no es una simple variable binaria que pueda ser capturada adecuadamente a través de los datos desagregados por sexo, para facilitar su comprensión en este artículo subrayamos su naturaleza relacional7.

El abordaje de las diferencias en la salud entre mujeres y hombres requiere considerar las diferencias de sexo y las de género. Las primeras se relacionan con las características biológicas de uno y otro sexo, y no se limitan a la salud sexual y reproductiva, sino que incluyen diferencias en la función endocrina, la función inmunitaria o el aparato cardiovascular, entre otras. Las diferencias de género se refieren a los roles, comportamientos, actividades y atributos socialmente construidos que una sociedad determinada considera apropiados para los hombres y para las mujeres8. Sin embargo, con frecuencia ambos conceptos se utilizan de manera incorrecta a través de una visión biológica de la salud que utiliza el concepto de género en lugar del de sexo y ofrece explicaciones médicas a lo que tiene un origen social9.

Aunque la investigación sobre las desigualdades de género en la salud ha contribuido a mejorar significativamente la comprensión sobre la salud y sus determinantes, ha reforzado inconscientemente las construcciones binarias tradicionales de sexo (hombre y mujer) y de género (masculino y femenino), y las ideas del sexo y del género como fácilmente separables. Por el contrario, los estudios que examinan explícitamente tipos específicos de desempeño de género entre categorías de personas tienen el potencial de identificar y desestabilizar las dicotomías aparentes en lugar de reforzarlas. Al desvincular la combinación de hombre y mujer de las correspondientes expectativas de género, el género deja de ser binario. Por otro lado, desde el feminismo se ha criticado la estrecha visión del análisis de las desigualdades de género centrado en la identidad de género, la socialización y la conformidad con las expectativas preestablecidas, subrayando que son las diferencias de poder las que configuran las relaciones entre hombres y mujeres, mujeres y mujeres, y hombres y hombres7. Además, el género no es una «variable» esencial e independiente en la investigación de la salud, sino que tiene sentido en relación con otros ejes de desigualdad, como la etnia y la clase social, íntimamente relacionados con el poder, lo que requiere adoptar una perspectiva interseccional, es decir, incorporar simultáneamente otros ejes de desigualdad, además del género10.

De manera operativa, incorporar la perspectiva de género en el análisis, el diseño, la implementación y la evaluación de políticas y programas de salud pública requiere tener en cuenta cuatro elementos: 1) las desigualdades en el poder; 2) las desigualdades en el acceso a los recursos y el control sobre ellos; 3) la división sexual del trabajo; y 4) la socialización de género5. El «régimen de género» se refiere al complejo entramado de relaciones que tienen lugar en las instituciones y que facilita la desigual representación de hombres y mujeres en puestos de toma de decisiones, la división sexual del trabajo y los roles de género en el mercado de trabajo y en la esfera doméstica y familiar que causan desigualdades de género en el poder y en el acceso a los recursos y el control sobre ellos11. La división sexual del trabajo asigna a los hombres un papel protagonista en el trabajo remunerado y en la vida pública, y a las mujeres una mayor responsabilidad en la esfera doméstica y de cuidados. Sin embargo, mientras el trabajo remunerado ofrece estatus, reconocimiento e ingresos, el ámbito privado permanece relegado e invisible12. Las posiciones más desfavorecidas de las mujeres en la sociedad en general y en el trabajo en particular explican en buena parte su peor estado de salud en comparación con los hombres13.

Las normas de género, es decir, las expectativas que define una sociedad, cultura o comunidad en un momento dado para las mujeres y los hombres, influyen en los comportamientos individuales, en parte porque la falta de adhesión a ellas a menudo se asocia con diversos grados de exclusión social y con problemas de salud15,16. Las normas masculinas, aunque conducen a un estatus social más elevado, también tienen un precio para la salud de los hombres; son los «costes de la masculinidad». Paradójicamente, para ser percibidos como masculinos y así lograr un mayor estatus social, los hombres son presionados y recompensados por adoptar ciertos riesgos. Y es que la socialización en la masculinidad puede variar entre comunidades, pero el desarrollo de una identidad masculina heterosexual tradicional generalmente implica asumir riesgos para la salud, como hábitos menos saludables, más comportamientos con riesgo de accidentes, comportamientos agresivos y de dominio físico, y resistencia a admitir debilidades que se traduce en una escasa atención a los mensajes de promoción de la salud y un menor uso de los servicios sanitarios cuando son necesarios14. Estas conductas «típicamente masculinas» explican en gran parte la mayor mortalidad prematura de los hombres, si bien no suelen tenerse en cuenta en las intervenciones de salud pública y de salud comunitaria5. Existen también unas normas sobre la identidad de género, la orientación sexual y las relaciones de género que no son simplemente impuestas por la socialización, sino que las propias personas las construyen de manera activa.

Se ha subrayado que en todo momento histórico han existido distintas formas de masculinidad, algunas dominantes, otras marginales y otras estigmatizadas, que compiten entre ellas. Se ha utilizado el término «masculinidad hegemónica» para referirse a la forma de masculinidad prevalente, más alabada, idealizada y valorada en un determinado contexto histórico. El concepto de «feminidad subrayada» se refiere al ideal cultural asignado a las mujeres, es decir, sociabilidad, fragilidad, pasividad, aceptación de los deseos del hombre y receptividad sexual. La feminidad subrayada se construye según una relación recíproca y subordinada con la masculinidad hegemónica, de modo que refuerza el poder masculino y las jerarquías dominadas por los hombres dentro de los distintos contextos institucionales7.

En definitiva, las desigualdades de género en el poder y las diferencias en los valores, las actitudes y las conductas se traducen en diferentes motivaciones y barreras en relación con las políticas y los programas sanitarios y de salud pública, así como en distintas oportunidades para desarrollar el potencial de salud entre hombres y mujeres. Lamentablemente, este orden de género no se tiene en cuenta o se malentiende en las intervenciones de salud pública3,17.

La transversalización de género es el proceso de evaluar las implicaciones para mujeres y hombres de cualquier acción planificada, incluida la legislación, las políticas o los programas, en todas las áreas y en todos los niveles. Es una estrategia para hacer que las necesidades y las preocupaciones de las mujeres y de los hombres estén presentes de manera integral en el diseño, la implementación, el seguimiento y la evaluación de políticas y programas en todos los ámbitos políticos y esferas sociales, para que ambos sexos se beneficien por igual y no se perpetúen las desigualdades; el objetivo final es lograr la equidad de género25. El concepto de «transversalización de género» también se ha aplicado a las políticas de salud, aunque con frecuencia solo ha significado publicar informes simplificados de diferencias de sexo que no tienen en cuenta las complejas condiciones de vida de hombres y mujeres ni las dimensiones de género relacionadas con las conductas, el poder, la división sexual del trabajo o la organización y la prestación de la asistencia sanitaria2.

Las estrategias de salud comunitaria desarrolladas en España antes mencionadas incluyen en su descripción, de manera explícita, la incorporación de la perspectiva de género, pero no se llega a operativizar este abordaje. A esta falta de operativización se suma, además, la falta de evaluación de las intervenciones en general y de la equidad de género en particular, lo que dificulta el avance de la salud comunitaria al carecer de un cuerpo de conocimientos consistente y accesible. En este sentido, es necesario dedicar esfuerzos a mejorar la evaluación y la difusión de la salud comunitaria, pero también a revisar los criterios de publicación de algunas revistas, aún desde posicionamientos muy biomédicos que dificultan la publicación de las intervenciones complejas que no utilizan métodos experimentales.

Las recomendaciones realizadas en esta sección recogen parcialmente otras cuyo foco es la incorporación de la perspectiva de género en la asistencia sanitaria26,27. La perspectiva de género debe incorporarse en todas las fases de desarrollo de la estrategia de salud comunitaria. En la primera, cuando se crea el grupo motor, hay que asegurar una participación equilibrada de mujeres y de hombres, tanto en el número de participantes como en su capacidad de influencia. El análisis de situación debe tener en cuenta las posibles diferencias de género en los determinantes sociales y en el estado de salud entre niños y niñas, y entre mujeres y hombres, tanto cuantitativamente desagregando los datos por sexo, como cualitativamente conduciendo, por ejemplo, algunos grupos de discusión separados por sexo o incluyendo preguntas explícitas sobre las posibles desigualdades de género. En el programa BSaB se propone como una de las preguntas del análisis cualitativo «¿Puede especificar los aspectos que afectan negativamente la salud y el bienestar de las personas por grupos de edad y sexo? (Niños y niñas, adolescentes [chicos/chicas], personas adultas [hombres/mujeres] y gente mayor [hombres/mujeres])». Asimismo, con el fin de recoger información sobre otros ejes de desigualdad se utiliza la pregunta «En algunos barrios hay grupos de personas que viven en peor situación que el resto. ¿Puede identificar algún grupo así en su barrio? ¿Me podría explicar la situación de estas personas?»28. En el diagnóstico de situación de los planes locales de salud de Andalucía se incluye el género entre las características de vulnerabilidad29. En la tabla 1 se sugieren algunas preguntas para incorporar la perspectiva de género en el análisis de situación27. Por otro lado, es importante no centrarse únicamente en los problemas, sino también en los activos para la salud de las comunidades, es decir, en las riquezas y el patrimonio de la comunidad30, que pueden ser percibidos también de manera diferente por hombres y mujeres.

En la priorización comunitaria suele ser complicado conseguir una representación proporcional de las personas residentes, particularmente de las mujeres con dificultades de conciliación de vida laboral y familiar, las minorías y las personas en situación más desfavorecida, lo que puede sesgar de manera cuantitativa y cualitativa los resultados. Algunas ideas puestas en marcha en BSaB para conseguir la participación de los grupos más desfavorecidos son ofrecer a las personas participantes una merienda ligera, saludable y económica, preferiblemente preparada por alguna empresa del barrio que haga inserción laboral en el ámbito de la restauración o de la cocina; ofrecer un servicio de canguro para facilitar la participación de las familias, o proporcionar un servicio de adaptación para las personas con diversidad funcional31. También se podría invitar personalmente a las entidades que suelen estar menos representadas, dejar urnas y papeletas en los comercios y equipamientos del barrio para que puedan votar en otros momentos, o incluir la posibilidad de votación por Internet, aunque esta no debe ser la única opción porque excluye a las personas más desfavorecidas.

En la tabla 2 se proponen algunas preguntas que pueden considerarse en el diseño, la implementación y la evaluación de las intervenciones27. Uno de los retos de la salud comunitaria es la baja participación de los hombres. Por ejemplo, en el proyecto MIHSalud, las mujeres suponen el 70% de asistentes a los foros y el 82% de las personas agentes de salud formadas21. Por otro lado, antes de implementar las intervenciones debería hacerse una valoración del impacto de género26. Es importante que las intervenciones de salud comunitaria transformen los roles de género y promuevan relaciones más equitativas entre hombres y mujeres, en lugar de reforzar las normas de masculinidad o de feminidad, en aras de mejorar su efectividad. Se ha señalado que los programas sensibles al género reconocen y responden a las necesidades y limitaciones diferentes de mujeres y hombres, pero hacen poco por cambiar los problemas contextuales más amplios y no son suficientes para alterar de manera significativa el equilibrio de poder en las relaciones de género. Los programas transformadores de género buscan cambiar los roles de género y crear relaciones más equitativas entre hombres y mujeres. En la figura 1 se muestra el continuo de los abordajes de género en las intervenciones de salud pública, desde las que perpetúan las desigualdades de género hasta las transformadores de los roles de género17. Se han criticado, por ejemplo, las intervenciones de promoción de la salud que de manera inconsciente perpetúan estereotipos de género aludiendo al coraje y la valentía de los hombres, valores de la masculinidad hegemónica, para que se hagan pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual32. En nuestro entorno, algunas intervenciones de salud comunitaria dirigidas fundamentalmente a las mujeres se basan en talleres de costura o de cocina. Aunque estos talleres pueden ser útiles para atraer a las mujeres, si no se reconducen a lo largo de su implementación contribuyen a perpetuar el rol de las mujeres en el hogar y, por tanto, su situación desfavorecida. En las intervenciones de salud comunitaria es fundamental tener en cuenta no solo los efectos buscados, sino también los potencialmente adversos, como la perpetuación de los roles de género33.

Figura 1.

Continuo de los abordajes de género en las intervenciones de salud. (Basada en la ref. 17.)

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En cuanto a la evaluación, no se trata de evaluar solo la efectividad, sino también la equidad de la efectividad de las intervenciones en salud comunitaria. Por ejemplo, un programa para el desarrollo de habilidades de crianza en familias con dificultades mostró un mayor impacto en diversos indicadores entre los hombres y, en general, en los colectivos más desfavorecidos, que partían de una peor situación34. También en un esfuerzo por introducir la perspectiva de género, en la memoria de BSaB de 2016 los resultados de la participación en las intervenciones se desagregan por sexo35. Para la evaluación es recomendable utilizar una metodología mixta, en la que los métodos cuantitativos y cualitativos se complementan, sin priorizar unos sobre los otros. Así, para conocer la efectividad de una estrategia de salud comunitaria pueden compararse indicadores antes y después de su implementación, estratificados por sexo, y contrastar estos datos con las percepciones y las sugerencias de mejora de las participantes o de las personas implicadas, que darán significados a los resultados del abordaje cuantitativo.

En la tabla 3 se presentan algunos factores facilitadores y algunos obstáculos para incorporar la perspectiva de género en las estrategias de salud comunitaria basados parcialmente en los propuestos por la Agencia Vasca de Cooperación para el Desarrollo para el Comercio Justo36. Entre los obstáculos se señala la falta de intervenciones con perspectiva de género evaluadas que muestren, por tanto, la necesidad de la adopción de la perspectiva de género.