El Informe Mundial de la Salud de 20001 sobre el desempeño de los sistemas de salud reflejaba una clara preocupación por la «rectoría» (stewardship), basada en la creciente dificultad para dar direccionalidad a unos sistemas sanitarios que habían crecido hasta convertirse en enormes agregados de instituciones, centros y servicios. Este informe consideraba la «gobernanza» como problema instrumental: si el mecanismo del timón no funciona, la nave no podrá dirigirse en el rumbo deseado. Los problemas del mal gobierno afectan a las políticas de salud pública, tanto a las que se hacen desde el sistema asistencial como a las más específicas desde los servicios de salud pública y también por las actuaciones no sanitarias con importantes efectos en la salud de la población.

No es posible, por la extensión de esta revisión, centrarse en estos dos últimos aspectos (remitimos a las reflexiones de Hernández2), aunque intentaremos incorporar alguna perspectiva de gobernanza en salud pública más próxima a la de los servicios sanitarios. En todo caso, es un reto para la investigación en salud pública y para SESPAS redirigir el debate del buen gobierno desde las coordenadas de las organizaciones asistenciales, donde ha cristalizado inicialmente, hacia las estrategias que los gobiernos y sus diferentes Administraciones han de articular para que la salud tome cuerpo en todas las políticas.

Para los gestores de los grandes sistemas sanitarios públicos, la mejora de la gobernanza ha sido una necesidad imperiosa desde los debates de reformas sanitarias de la década de 19703. Y la «bondad» del gobierno no era sólo un tema instrumental, sino que solía referirse a superar las crecientes contradicciones y tensiones entre el modelo organizativo tradicional y las nuevas necesidades, expectativas y preferencias de usuarios y pacientes.

Uno de los ejes centrales del debate ha sido cómo preservar las ventajas y garantías de la intervención estatal, y conseguir la adaptabilidad, la orientación al usuario y la eficiencia productiva de la empresa; o cómo evitar la rigidez y la ineficiencia innecesaria y autoinfligida del funcionamiento burocrático sin caer en las inequidades y los problemas de ineficiencia asignativa del mercado4.

Pero lo que definitivamente hace ascender en la agenda política el reto del buen gobierno es la doble deslegitimación en la empresa y las instituciones que se desencadena con la crisis de 2008: en la empresa, la quiebra del contrato implícito entre accionistas y directivos (Lehman-Brothers y auditoras), y los escándalos por fraudes y negación de la responsabilidad social corporativa (motores de Volkswagen); en el sector público, la corrupción, la apropiación privada de excedentes sociales y el ventajismo de suministradores y de empresas sometidas a regulación (puertas giratorias). En España, esta deslegitimación se añade a la creada históricamente por la inmanejable densidad procedimental de su estructura burocrática, la inefectividad técnica y una acrisolada insensibilidad hacia el ciudadano.

Por eso, no sólo la rectoría (direccionalidad) es importante: los esquemas de gobernanza sobrepasan su función instrumental y se ubican en el centro del debate político como desafíos para un impulso regeneracionista (fines y medios determinados mutuamente y requiriendo reformas articuladas). Los vectores principales de este nuevo reto de gobernanza serían5: 1) rendición de cuentas, 2) transparencia, 3) participación, 4) integridad (prevenir el fraude y la corrupción), y 5) inteligencia (capacidad técnica de diseño y desarrollo de políticas).

Para avanzar en el buen gobierno del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han hecho importantes aportaciones desde el ámbito de las sociedades científicas vinculadas a SESPAS, siendo destacable el amplio informe de la Asociación de Economía de la Salud (AES) de 20136 y el posicionamiento de SESPAS sobre la privatización de los servicios de 20127. Importante es también la referencia al documento de 2012 de la Organización Médica Colegial8 (que continúa y amplía otro pionero firmado con SESPAS en 2005 enunciando un decálogo para el buen gobierno9), y muy relevante (en lo político y en lo técnico) resulta el documento Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca de 201110. En 2012, una recomendación a los gobiernos del Consejo de Europa incidía en la necesidad de introducir prácticas de buen gobierno en el sector sanitario11.

Como resultado de la influencia de estas nuevas ideas, en 2015, una moción presentada por el grupo socialista sobre órganos colegiados de gobierno y profesionalización de directivos consiguió el apoyo unánime de la Asamblea de Madrid12, y la aprobación de un texto legal13 con medidas novedosas de transparencia, protección de denunciantes (whistleblowing), regulación de conflictos de intereses, etc. Este extenso catálogo de propuestas, ampliamente convergentes, configura el sustrato sobre el cual seleccionaremos estrategias y palancas de cambio para optimizar su implementación.

La experiencia internacional en buena gobernanza aporta valor, pero no es fácil encontrar referentes (benchmarks) de modelos organizativos, ya que estos no dejan de tener un rol instrumental frente a los valores y las preferencias sociales o sanitarias.

Por todo lo anterior, conviene dirigir la reflexión a las dificultades existentes en diseñar y materializar las propuestas de buen gobierno, ya que debe haber una poderosa lógica racional en las barreras que se alzan para el cambio. En realidad, la conducta política exhibe una adaptación darwiniana a las siguientes presiones evolutivas14:

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  Prevención del coste político, soslayando acciones que supongan costes a grupos bien definidos y cuyos beneficios sean tan indefinidos que no sean asumidos por ningún colectivo.

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  Aprovechamiento de vetas electorales: fomentando acciones con costes muy diluidos o escondidos (despiertan poca hostilidad), y que presentan beneficios bien definidos (adhesión de beneficiados y empatía de otros grupos).

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  Tendencia a la miopía y «cortoplacismo»: las reglas del juego electoral favorecen una suerte de FastFoodPolitics donde cabe todo lo que puede capitalizarse a corto plazo, pero se desatiende a lo que tarda en ser «cocinado» y servido.

El resultado de la evolución adaptativa en clave de vectores de buen gobierno sería:

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  Erosión de la rendición de cuentas: por el marketing electoral, escasa exigibilidad de las promesas, coartadas contextuales (al llegar al poder no son realizables por situaciones no previstas) y saturación de mensajes con temas nuevos que ocultan los anteriores (confeti visual).

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  Vaciamiento de la participación estructurada y visible: las iniciativas tienden a polarizarse en la urgencia (obligada por el contexto) o en la irrelevancia (enquistada y a veces alimentada como pasatiempo político). Cuando la participación escasea encima de la mesa, la influencia de grupos de interés se vuelve más activa por debajo.

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  Transparencia maquillada: el control de la información que se difunde a los medios pasa a ser de interés estratégico. Ministerios y Consejerías refuerzan sus gabinetes de comunicación («gabinetización»)15. El acceso a bases de datos por personas externas se considera una práctica de alto riesgo político. Frente a esta actitud y comportamiento defensivo, la AES ya planteó que debería prevalecer el criterio de que toda información generada con dinero público ha de ser de dominio público, salvo que afecte a la privacidad individual16.

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  Inteligencia debilitada, desvalorizada y externalizada: la tecnoestructura de altos funcionarios estables de ministerios y consejerías ha sido debilitada por la ocupación del espacio de mérito por cargos de confianza y libre designación, y la deliberación institucional ha sido desplazada hacia cónclaves menores de grupos de confianza y afinidad política. En la intimidad de estos pequeños núcleos duros decisorios, el interés general se ve crecientemente supeditado al cálculo de ventaja y oportunidad electoral; la desconfianza en la inteligencia interna lleva a contratarla a consultores externos, cuyo trabajo descontextualizado no puede suplantarla; existe la tentación de usar un modelo de consultoría mercenaria cuyas conclusiones van dictadas por los deseos de la parte contratante.

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  Integridad devaluada al contorno de la legalidad penal: el concepto de integridad queda inactivado porque se predica que todo lo no ilegal es moralmente aceptable (desmesurada interpretación del principio de presunción de inocencia), y porque la jungla normativa permite usar selectivamente instrumentos para castigar al adversario.

A lo anterior se añade en España la particular insignificancia que las políticas sectoriales (salud, educación, servicios sociales) tienen en la agenda política real; en la sanidad, la baja prioridad política puede guardar relación con el menor uso del SNS por las élites generadoras de opinión (mutualismo administrativo) y por los periodistas (larga historia de cobertura por «entidades colaboradoras» de la Seguridad Social).

La implementación de propuestas de buena gobernanza puede mejorar vinculando estrategias con agentes. Para ello, es útil tomar como referencia el esquema de niveles que propuso el Institute of Medicine17, basado en el clásico macro, meso y micro (sistemas), que tiene la virtud de enfatizar la importancia que estos últimos tienen en las organizaciones profesionales; se ha añadido una categoría adicional, el entorno sistémico, que intenta recoger vectores que combinan los tres niveles con elementos contextuales de influencia externa.

En la tabla 1 se han seleccionado en cinco dimensiones un total de 20 dilemas estratégicos relevantes, formulando una pregunta que focaliza el reto de la gobernanza en nuestro SNS. Los documentos y textos de entidades y sociedades mencionados se refieren de forma insistente a estos nodos de decisión; por razones de espacio, no podemos mostrar dicha correspondencia, que en todo caso es muy evidente al consultar los textos citados. La tabla es en buena medida autoexplicativa y permite trazar un mapa de temas clave para el debate.

La anterior focalización por niveles puede ser útil, pero se precisa algo más. La capacidad de desactivar propuestas a través de diversas prácticas dilatorias (esperar un momento oportuno que nunca llega) o de condicionamientos cruzados (antes de hacer esto hay que acabar otra cosa), otorga una gran ventaja a quien no quiere hacer algo, pero no desea pagar el coste por no hacerlo. Por ello, puede ser una buena ocasión para recordar una añeja propuesta de Ortún y López-Casasnovas de 199318, propugnando un «radicalismo selectivo» que permitiera circunvalar las resistencias a grandes reformas, centrándose en transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido, que permitiera evitar las coaliciones de bloqueo.

En este sentido, en la tabla 2, al hilo de los 20 dilemas estratégicos, se desarrollan líneas de acción con alto poder de movilización y fomento de dinámicas reformistas y regeneracionistas. Cuando las ideas generales se formulan como acciones específicas, tiende a reducirse el consenso. Pero dado que el Informe SESPAS debe orientarse a la efectiva implementación de los cambios, los autores creemos que hay que avanzar y formular un listado de propuestas comprometidas que catalicen las trasformaciones necesarias. La tabla 2 se ha elaborado de forma autoexplicativa; por ello, los comentarios que hacemos a continuación tienden a destacar aspectos relevantes de la aplicación de las agendas en cada nivel sistémico, orientados al buen gobierno de los servicios de atención sanitaria.

Se han revisado el concepto de buen gobierno general y sanitario, sus vectores y sus determinantes e implicaciones. De la amplia literatura de propuestas de reforma se han extraído 20 dimensiones-retos estratégicos para enfocar un trabajo sensible a los niveles y ámbitos institucionales (macro, meso, micro y entorno), y se han identificado otras tantas palancas selectivas para el cambio, en clave de radicalismo selectivo que facilitaría superar las inercias y las alianzas de bloqueo.

Este catálogo de dimensiones, estrategias y palancas puede ser útil para identificar y aprovechar oportunidades de mejora de la gobernanza de la sanidad pública. En clave más amplia y regeneracionista, lo mejor sería que el SNS estableciera y asumiera una política de buen gobierno institucional, y priorizar un conjunto de iniciativas movilizadoras para impulsar el buen gobierno de la sanidad, que tuvieran la máxima prioridad y apoyo político, organizativo, social y profesional. No obstante, ante el habitual dominio de lo retórico y la falta de implementación de los grandes paquetes de reformas que se enuncian, es necesario activar un plan alternativo: la posibilidad de avanzar de forma asimétrica a través de medidas de radicalismo selectivo en diferentes niveles y dimensiones. Se trataría de establecer una agenda focalizada y argumentada que permita visibilizar temas clave y activar la reflexión y la abogacía multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y sociales implicados, buscando que estas acciones produzcan cambios y que estos, además, tengan efectos multiplicativos.

Carmen Vives-Casas.

Ninguna.

Ambos autores han compartido la concepción, el diseño y la elaboración del manuscrito, así como las correcciones incorporadas tras las revisiones y la revisión final, de forma que se comparte la autoría en todos los aspectos y elementos de la publicación.

Ninguno.