Entre las diversas alternativas para financiar los servicios de salud, la asignación capitativa se ha convertido en uno de los métodos más promovidos, por incentivar la contención de los gastos sanitarios y generar mejoras de la equidad en la asignación de recursos1. La asignación per cápita se vincula a la devolución de la organización de la asistencia a un ente que se responsabiliza de proporcionar la atención en salud a una población definida durante un período de tiempo determinado, a cambio de una cantidad por persona, la cápita2. La definición de esta población se puede realizar sobre una base territorial o poblacional, o sobre una base voluntaria o individual3. En el primer caso, el ente que recibe la cápita suele coincidir con una autoridad territorial desconcentrada, por ejemplo una región sanitaria o un municipio. En el caso de afiliación voluntaria, la cápita se utiliza para remunerar a proveedores de atención primaria, a administradoras de fondos o a una red de proveedores4. El monto de la cápita se calcula en función del gasto esperado ajustado por variables que explican la variación del gasto entre individuos5. En los modelos de base geográfica, el ajuste se utiliza para redistribuir recursos entre territorios según las necesidades relativas de su población, con lo que se pretende la equidad de acceso3. En entornos competitivos, el objetivo del ajuste es prevenir la selección de riesgos6.

El interés por este mecanismo de pago se ha acentuado en los últimos años por su potencial contribución a la mejora de la coordinación asistencial7. Teóricamente, si se financia con una cápita conjunta la atención de una población, se incentiva a los proveedores a buscar fórmulas para mejorar la articulación entre los niveles asistenciales4,7. Los proveedores perciben que se ha de proporcionar la atención en el nivel asistencial más coste-efectivo porque las acciones en un punto concreto de la red repercuten en la cuenta de resultados del conjunto8. Así, se tendería a corregir la duplicación de servicios, las derivaciones inapropiadas y la limitada continuidad en la atención, problemas frecuentes en nuestro entorno que reflejan una inadecuada coordinación entre niveles asistenciales2,3,6. La financiación capitativa se convertiría en un importante instrumento para la transición de un sistema sanitario fragmentado a uno más integrado9, por incentivar los cambios en las organizaciones que, según la bibliografía, influyen positivamente en el proceso de coordinación asistencial5,10-12: formación de alianzas entre los proveedores del continuo asistencial, formulación de estrategias efectivas compartidas, creación de estructuras orgánicas con elementos de transversalidad, sistema de incentivos alineados con los objetivos globales, y mecanismos de coordinación entre niveles compartidos.

En el año 2001, el Servei Catala de Salut (CatSalut) inició una prueba piloto para implantar un sistema de compra con base poblacional –también conocido como prueba piloto de financiación per cápita– en 5 áreas de Cataluña13, con el objetivo de superar los problemas generados por el sistema de compra vigente4,7. En este sistema de salud, caracterizado por la separación de las funciones de financiación y provisión, y con diversidad en la titularidad de los proveedores, la compra y la evaluación siempre se habían realizado por línea de servicios –cápita para la atención primaria y pago por actividad para la especializada–. Por tanto, cualquier mejora de la capacidad resolutiva de la atención primaria repercutía negativamente en los ingresos económicos del hospital de referencia14.

En la prueba piloto, el CatSalut compra al conjunto de proveedores del territorio una cartera de servicios de salud para una población definida geográficamente13 a cambio de una asignación per cápita conjunta ajustada por variables de necesidad. La cápita de cada territorio se calculó ajustando el gasto en salud por persona de Cataluña por dos factores: el gasto farmacéutico y los costes de hospitalización de pacientes agudos según su complejidad, ponderados por edad y sexo14. Para disminuir el riesgo de la asignación capitativa, se adoptó una fórmula de riesgo compartido entre el comprador y la red de proveedores para el gasto en farmacia, transporte y atención hospitalaria fuera del territorio (alta tecnología). De esta forma, el conjunto de proveedores se responsabilizaba mancomunadamente de un porcentaje de las desviaciones del gasto en estas partidas. Uno de los objetivos del nuevo sistema era promover el desarrollo de alianzas entre proveedores del territorio para la mejora de la coordinación asistencial14.

La experiencia, que había generado muchas expectativas4,14-16 y fue considerada como experiencia innovadora en política de salud por el Observatorio Europeo de Salud17, concluyó en el año 2005. Con el objetivo de valorar la extensión de este sistema de compra al resto de Cataluña, el comprador encargó la evaluación de la prueba en tres vertientes: a) económica; b) cuantitativa con indicadores de los servicios de salud, y c) cualitativa desde la perspectiva de los actores14,18. El objetivo de este artículo es analizar los resultados de la evaluación cualitativa en relación con el impacto del sistema de compra capitativo en la coordinación asistencial en los territorios piloto.

Los proveedores y el comprador coinciden en que la prueba piloto dirigió la atención de los proveedores hacia la población del territorio «cambio de visión de la demanda, a visión de cobertura de población» (proveedor). Los proveedores percibían el nuevo sistema como un instrumento para compartir objetivos y desarrollar una visión conjunta del territorio favoreciendo la coordinación («ha inducido una dinámica de relación, una dinámica de visión conjunta y una dinámica de compartir cosas» [proveedor]) y la comunicación entre proveedores («los proveedores públicos de la comarca nos sentamos en la misma mesa y hablamos de los problemas que tenemos, de lo que podemos hacer juntos y de cómo podemos funcionar mejor» [directivo de proveedor]). Consideran, en general, que la colaboración durante la prueba ha sido buena; no obstante, excepto en un territorio, los cambios introducidos para mejorar la coordinación asistencial han sido escasos.

El sistema de compra con base poblacional se introdujo para incentivar la cooperación y la integración asistencial de la red de proveedores del territorio19 y superar la segmentación de la atención generada por un sistema de compra de servicios de salud con incentivos y objetivos contrapuestos a la coordinación4,7. En este sentido, el comprador y los proveedores contemplan el nuevo sistema de compra como un estímulo al diálogo, la colaboración y la coordinación. Sin embargo, los resultados muestran escasos cambios, generados por la prueba, que puedan influir positivamente en la coordinación asistencial y, por tanto, no se confirman las expectativas sobre la prueba4,14.

En un único territorio se produjo algún avance en el proceso de integración asistencial, una alianza virtual con objetivos comunes, cambios organizativos y mecanismos de coordinación. Pero, ¿por qué los proveedores de este territorio se comportaron de forma distinta? Las dificultades identificadas por los informantes para la conformación de alianzas –miedo a perder la identidad, la personalidad jurídica y falta de interés–, también presentes en este territorio, no parecen haber sido un obstáculo. La explicación podría encontrarse en la experiencia previa de colaboración y, quizás, en la necesidad de organizarse, cuando el número de entidades presentes es elevado. Precisamente, en los territorios con un casi monopolio, los proveedores minoritarios han criticado la falta de interés del proveedor mayoritario.

Aunque la creación de alianzas era un objetivo explícito de la prueba, el comprador parece haber confiado exclusivamente en la cápita como instrumento incentivador, y haber dado libertad a los proveedores para decidir sobre su constitución. Sin embargo, los resultados parecen señalar el valor de las alianzas como catalizadoras de cambios orientados a la mejora de la coordinación, que señala la bibliografía11,12. Por otra parte, se desarrollaron mecanismos de coordinación conjuntos en las partidas de gasto, donde los proveedores compartían presupuesto y había transferencia real de riesgo. Principalmente para la partida en farmacia que, gestionada de manera eficiente, representaba una fuente de recursos. El resto de mecanismos de coordinación asistencial identificados –guías, sistemas de información, sistema experto–, en general no fueron el resultado de un esfuerzo conjunto, sino que, sobre todo, se intercambiaron los existentes y su uso aparece cuestionado. Aunque se tendría que hacer una evaluación de la aceptación de los profesionales, que aparece cuestionada en otros estudios22,23, la disposición de mecanismos no es suficiente para incidir en la práctica médica que requiere otras estrategias, como el conocimiento y la implicación de los profesionales24. En caso contrario, se corre el riesgo de que los objetivos del sistema de compra –colaboración, coordinación, eficiencia– queden en el discurso de los directivos, como parece mostrar la evaluación25, y no se produzca ninguna mejora real.

De estos resultados se puede deducir que el sistema de compra con base poblacional no ha generado incentivos suficientes para la mejora de la coordinación asistencial, atribuible probablemente a las debilidades metodológicas en el diseño de la cápita y la ejecución de la prueba. Entre las primeras se destaca la asignación fragmentada por entidad4, la presencia de objetivos conjuntos en la compra sin incentivar económicamente, y la exclusión de la cápita y asignación por vía presupuestaria a un proveedor multiterritorio presente en la mayoría de las zonas piloto4. En la ejecución, algunos agentes señalan elementos de la prueba que dificultaban la introducción de cambios para mejorar la coordinación, que implicaban el traspaso de recursos de un nivel a otro26, como por ejemplo la coexistencia de la compra por líneas con la capitativa en los territorios piloto, la financiación por vía presupuestaria del proveedor mayoritario de atención primaria, y la incertidumbre sobre el futuro de la prueba.

En conclusión, los resultados de la evaluación cualitativa de la prueba plantean tres cuestiones sobre las cuales el ente rector del sistema debería reflexionar:

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  Los beneficios de extender el sistema de compra poblacional a otras zonas, sin corregir los problemas en su diseño e implementación.

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  El papel de la compra para alcanzar los objetivos de continuidad y coordinación. Aunque el mecanismo de pago sea un instrumento potente para influir en el comportamiento del proveedor, no parece deseable que todo el esfuerzo por promover la coordinación de la atención de una población se concentre en la creación de incentivos económicos.

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  Finalmente, las barreras a la colaboración inherentes a un sistema de salud con diversidad en la titularidad de la provisión. En este sentido, resulta particularmente grave que la coordinación se obstaculice porque prevalezcan intereses propios de proveedores multiterritorio o casi monopolios escasamente interesados en la colaboración con el resto de proveedores. El ente rector debería desarrollar, además de la compra, políticas efectivas para mejorar la coordinación y ejercer su función reguladora para eliminar las barreras estructurales identificadas en el sistema que dificultan la colaboración.