S. Manzanares realizó la revisión bibliográfica, el análisis estadístico y el primer borrador del manuscrito. M.J. López, M. Nebot y F. Sánchez concibieron el estudio, supervisaron el proceso de realización y contribuyeron a la revisión crítica del manuscrito. E. Fernández revisó el protocolo del estudio, y contribuyó a la discusión de los resultados y la revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

La exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, de infecciones de vías respiratorias, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de cáncer de pulmón y de muerte súbita del lactante, entre otros efectos sobre la salud1,2. Por ello, en los últimos años diversos países han desarrollado medidas legislativas para proteger a la población de los efectos del HAT. En España, la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo, en vigor desde enero de 2006, prohibía el consumo de tabaco en lugares públicos y de trabajo, permitiendo restricciones parciales en los locales de hostelería3. Numerosos estudios evaluativos realizados en países que implantaron prohibiciones totales han demostrado una disminución de la prevalencia de la exposición al HAT en la población, así como una disminución en los ingresos por infarto agudo de miocardio y una mejora de los síntomas respiratorios en los trabajadores de la hostelería4–9.

La exposición al HAT en nuestro medio supone un importante problema de salud pública, al que se atribuyeron entre 1.228 y 3.237 muertes en 200210,11. Estudios anteriores a la Ley 28/2005 estimaron que más del 60% de la población estaba expuesta en Barcelona y en su área metropolitana12–14. Asimismo, otros estudios realizados en diversas regiones de España observaban resultados similares15. Tras la ley, dos estudios que midieron con marcadores objetivos la exposición en los locales de hostelería y en los trabajadores de estos locales, antes y después de la ley, demostraron que la exposición al HAT sólo se había reducido en aquellos donde se había prohibido fumar por completo16,17. Respecto a la prevalencia de la exposición, sólo dos estudios18,19 han evaluado hasta la fecha el impacto de la ley con datos de prevalencia de exposición antes y después, el primero en la Comunidad de Madrid y el segundo de ámbito estatal.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar el impacto de la Ley 28/2005 en la prevalencia de la exposición al HAT en los principales ámbitos de exposición (hogar, trabajo y tiempo libre), así como su relación con diversas variables sociodemográficas, en la población no fumadora de Barcelona.

Se trata de un estudio evaluativo antes-después mediante comparación de dos encuestas transversales. Las fuentes de información fueron las Encuestas de Salud de Barcelona de los años 2000 (ESB 2000)20 y 2006 (ESB 2006)21, con un tamaño muestral de 10.000 y 6108 individuos, respectivamente. La recogida de datos se realizó mediante entrevista a domicilio por parte de personal entrenado, en el periodo comprendido entre marzo de 2000 y febrero de 2001 para la ESB 2000, y entre diciembre de 2005 y noviembre de 2006 para la ESB 2006.

Se excluyeron las personas menores de 18 años y aquellas que requerían de un informador indirecto para contestar el cuestionario, quedando una muestra final de 8.237 individuos para la ESB 2000 y de 5120 para la ESB 2006. La información sobre exposición al HAT en el trabajo se recogió en el año 2000 mediante el número de horas al día con compañeros fumadores. Se consideraron expuestos aquellos individuos que declaraban pasar como mínimo 1 hora al día con compañeros fumadores en su lugar de trabajo. En 2006 se preguntó si había algún compañero que fumase cerca suyo en el lugar de trabajo, y se consideró expuesto a quien respondía que sí. La información sobre exposición en el hogar se recogió en ambas encuestas mediante la pregunta de si algún miembro de la familia fumaba en casa, y se consideró expuestos a quienes respondían que sí. La exposición durante el tiempo libre, que sólo se incluyó en la encuesta de 2006, se recogió preguntando cuánto tiempo al día se estaba expuesto al HAT, distinguiendo entre los días laborables y los fines de semana fuera del lugar de trabajo o del hogar. Se consideraron expuestas aquellas personas que declararon una exposición al HAT de más de 0 horas.

La edad de los participantes se estratificó en cuatro grupos (18-29, 30-44, 45-64 y mayores de 64 años). Para definir la clase social se utilizó la clasificación propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología22. Las personas que no especificaron su clase social fueron menos del 4%, y no se incluyeron en los análisis. El consumo de tabaco se categorizó en «fumadores» (que incluía fumadores diarios y ocasionales) y «no fumadores» (que incluía nunca fumadores y ex fumadores).

Para el análisis de la exposición al HAT se excluyó a la población fumadora, y en el caso de la exposición en el trabajo también a las personas mayores de 64 años.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio calculando las frecuencias, sus intervalos de confianza y la variación porcentual entre 2000 y 2006. La comparación entre los datos obtenidos de la ESB 2000 y de la ESB 2006 se realizó mediante la prueba de independencia de ji al cuadrado. Asimismo, mediante regresión logística se calculó la odds ratio (OR) de la exposición al HAT después de la implementación de la ley, en el hogar y en el trabajo, ajustada por variables sociodemográficas respecto a la exposición previa a la ley. Para el procesamiento y el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico STATA 10.

Las características de la población en estudio se muestran en la tabla 1. No se observaron diferencias significativas relativas a la proporción de hombres y mujeres encuestados en 2000 y 2006, aunque sí se hallaron diferencias entre los no fumadores. Se observaron diferencias en la proporción de grupos de edad más jóvenes, tanto en la población general como en los no fumadores, con una disminución de la representación de las personas de 18 a 29 años de edad y un aumento de las de 30 a 44 años. Asimismo, se observó un aumento de las clases sociales más favorecidas (I y II), y una disminución de la clase media (III).

La tabla 2 muestra que la exposición al HAT en el hogar se redujo significativamente en la población no fumadora, en especial entre las personas de 30 a 44 años de edad y en las de las clases sociales I y II, con disminuciones superiores al 35% en ambos casos. Se observó una mayor disminución en los hombres que en las mujeres, con un gradiente de exposición por clase social. No obstante, no se observaron cambios significativos en los mayores de 64 años. La disminución en la exposición al HAT en el lugar de trabajo en la población no fumadora fue mayor que la observada en el hogar, con diferencias significativas en todas las categorías analizadas. Asimismo, la disminución fue mayor en las personas de más edad y de clases sociales más favorecidas (tabla 3).

En 2006, el 53,2% de los hombres y el 41,6% de las mujeres no fumadores declararon estar expuestos al HAT durante su tiempo libre. La prevalencia de exposición más alta (83,5%) la reportaron los jóvenes de 18 a 29 años de edad. La exposición al HAT sigue un gradiente inverso, pues disminuye a edades más avanzadas, tanto en el fin de semana como en los días laborables. Durante el fin de semana, la exposición al HAT fue más alta en las clases sociales más favorecidas (tabla 4). En cuanto a la duración de la exposición, el 17,6% de los no fumadores permanecía expuesto de 1 a 4 horas durante el fin de semana, frente al 6,8% en los días laborables. La exposición de más de 4 horas fue del 5,4% durante el fin de semana y del 1,6% en los días laborables (datos no mostrados en las tablas). Destacaba especialmente la duración de la exposición al HAT entre los más jóvenes durante el fin de semana, ya que el 44,9% estaba expuesto entre 1 y 4 horas y el 19,3% más de 4 horas. Asimismo, se observó que los hombres seguían mostrando un mayor tiempo de exposición que las mujeres.

Tras ajustar por sexo, edad y clase social, se observó que la exposición en 2006 disminuyó respecto a 2000 tanto en el hogar (OR = 0,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,6-0,8) como en el trabajo (OR = 0,2; IC95%: 0,2-0,3) (tabla 5).

Los resultados de este estudio muestran una disminución generalizada de la exposición al HAT en la población no fumadora de Barcelona en el período transcurrido entre los años 2000 y 2006. Esta disminución, que podría atribuirse a la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo de 2005, fue especialmente importante en los lugares de trabajo y se relacionaba con determinados aspectos sociodemográficos, como la edad y la clase social.

En el lugar de trabajo, la disminución de la exposición al HAT fue generalizada, y además presentaba un gradiente por clase social. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de estudios realizados en otros países, como Irlanda, donde se observó una reducción en la prevalencia de la exposición del 77,4% tras la implementación de su ley23. Asimismo, en otro estudio realizado en España que midió la exposición en población general también se observó una disminución similar en los lugares de trabajo (77,8%)18. Los jóvenes y las clases menos favorecidas fueron los que menor disminución experimentaron en su lugar de trabajo, lo que podría estar relacionado con una menor protección frente al HAT en los puestos más precarios y con una mayor presencia de estos subgrupos de población en el sector hostelero, en el cual, tras la ley, se seguía permitiendo fumar de manera total o parcial en más del 80% de los locales24–26, y en éstos la concentración de HAT seguía siendo muy alta27.

Respecto a la exposición en el hogar, y en contra de lo que algunos detractores de las normativas sugerían, diversos estudios en otros países europeos demostraron que tras la implementación de leyes que prohibían el consumo de tabaco en el trabajo, la exposición al HAT no aumentaba en el hogar4,18,28. En este aspecto, los resultados de nuestro estudio revelaron una disminución significativa, del 21,0%, en la prevalencia de exposición en el hogar, en concordancia con lo hallado en un estudio previo realizado en Irlanda23. No obstante, cabe destacar que ha habido una disminución notablemente menor en las mujeres. Esto podría estar relacionado con una mayor prevalencia de hombres fumadores en comparación con mujeres fumadoras en las personas de mayor edad29.

En relación al tiempo libre, la prevalencia de exposición al HAT en los no fumadores continuaba siendo muy alta tras la ley, con cerca de la mitad de la población no fumadora expuesta durante su tiempo libre. Esta exposición fue similar a la encontrada en otro estudio realizado en nuestro país en 2006 (50,4% en hombres y 44,4% en mujeres en días no laborables)30. Asimismo, cabe destacar que la prevalencia de exposición al HAT fue mucho mayor en el grupo de jóvenes, de los cuales más del 80% declaraba estar expuesto. Estas altas prevalencias de exposición podrían estar relacionadas con la exposición en locales de hostelería, como bares y discotecas. De igual manera, se observa una mayor prevalencia de exposición en los hombres, concordante con otros estudios19, que puede estar relacionada con la mayor frecuentación por parte de éstos de determinados locales de ocio31.

Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar las propias de los estudios basados en la recogida de información mediante cuestionario, como el posible sesgo de memoria. No obstante, se recogía la exposición reciente, por lo que no es esperable que afectara a las respuestas de los participantes. Por otro lado, entre las posibles amenazas a la validez interna cabe mencionar que no se trataba de un cuestionario validado para medir la exposición al HAT, así como la ausencia de medición de un marcador objetivo del HAT. Asimismo, algunos estudios sugieren que la exposición autodeclarada infraestima la exposición real32,33. Sin embargo, otros estudios que han comparado las respuestas obtenidas de cuestionarios con marcadores objetivos de exposición han demostrado una buena fiabilidad de los cuestionarios para estimar la exposición al HAT34,35. Otra posible limitación estaría relacionada con el periodo de recogida de los datos tras la ley, que fue justo después de su implementación, por lo que sólo permiten evaluar su impacto a corto plazo. Además, el periodo de recogida de los datos podría haber influido en las respuestas sobre la exposición durante el tiempo libre, ya que la fecha límite para la habilitación de zonas para fumadores en los locales de hostelería fue el 1 de septiembre de 2006, 2 meses antes del final del trabajo de campo, en noviembre de 2006. En cualquier caso, solamente el 3% del total de los locales habilitó zonas separadas en Barcelona26, por lo que no es probable que las respuestas se vieran influenciadas de manera significativa por este motivo. Entre las fortalezas del estudio cabe destacar la representatividad poblacional de las dos muestras estudiadas, la disponibilidad de variables sociodemográficas asociadas a la exposición, y la disposición de preguntas comparables de exposición al HAT antes y después de la ley. Si bien las preguntas relativas a la exposición en el trabajo no eran exactamente iguales en ambas encuestas, lo cual puede limitar su comparabilidad, la pregunta de 2006 era más restrictiva (Sí/No), lo que supondría un mayor control a la hora de medir la exposición en este ámbito.

Este estudio sugiere que la Ley 28/2005 tuvo como consecuencia una disminución generalizada de la exposición al HAT en casa y en el trabajo en la población no fumadora de Barcelona. Aun así, destaca el hecho de que, tras la ley, un porcentaje muy alto de la población seguía expuesta al HAT en su tiempo libre. Este dato parece asociado al hecho de que se seguía permitiendo fumar en la mayoría de los locales del sector de la hostelería, sin olvidar otros posibles ámbitos de exposición, como las paradas de autobús o de otros transportes públicos. En este sentido, los resultados de una revisión sistemática internacional realizada en 2010, que incluía la revisión de 50 estudios sobre prohibiciones legislativas del tabaquismo36, pone de manifiesto la necesidad de normativas que prohíban fumar en todos los locales de hostelería.

La modificación de la Ley 28/2005, de reciente entrada en vigor en enero de 201137, representa sin duda un gran avance en el control del tabaquismo en nuestro país, pues permite no sólo mejorar la situación de los trabajadores de la hostelería que continuaban expuestos diariamente al HAT, sino también la de la población general que ahora puede disfrutar de su tiempo libre en locales de ocio sin necesidad de exponerse al HAT y a sus efectos.

Ninguna.

M.J. López pertenece al Comité Editorial de GACETA SANITARIA. Ella no ha participado en el proceso editorial del manuscrito.