Àngel Puyol (AP): Cabe pensar una salud comunitaria que integre la salud de todos los seres vivos de la comunidad (incluyendo animales no humanos, ecosistemas…), no solo porque su salud afecta a la humana, sino sobre todo por el bien moral que supone la propia salud de todo lo que no es humano. Además, si bien el ámbito de la salud comunitaria es local, la globalización amplía la comunidad de salud a grupos muy alejados entre ellos. Al fin y al cabo, lo que ocurre en el otro lado del mundo acabará afectándonos tarde o temprano por vía medioambiental, de transmisión de infecciones, de estilos de vida, migraciones, etc.

Andreu Segura (AS): Para mí lo son todos los que intervienen en los procesos, sobre todo aquellas personas que «aterrizan» en la comunidad para contribuir a promover la salud, pero los componentes de la comunidad también son sujetos de derechos y deberes.

AP: Sin duda, el objetivo de todo programa, proyecto e intervención en la promoción de la salud comunitaria ha de ser la beneficencia, la ausencia de maleficencia, la autonomía y la justicia social. Hay que poner énfasis en estos dos últimos principios de la bioética, habitualmente más olvidados. Autonomía significa muchas cosas en salud, pero cabe enfatizar el empoderamiento. Cualquier intervención en salud comunitaria debe pretender mejorar no solo la salud de la comunidad, sino también las capacidades de sus componentes para que decidan por sí mismos qué aspectos de su salud son mejorables y cómo deben mejorarse. También hay que acentuar la justicia social. Normalmente, unos individuos tienen mejor salud que otros, a veces incluso a costa de aquellos. Cualquier intervención salubrista debe tener esto en cuenta. Algunas medidas que aumentan la salud general pueden aumentar también las desigualdades en salud. En ese caso, quizás sea preferible priorizar la salud de los que están peor, aunque eso suponga una salud agregada menor de la que se podría conseguir. En otras palabras, equidad antes que maximización (utilitarista) de la salud agregada de la comunidad. Cada caso puede ser diferente, pero no tener en cuenta este aspecto de la injusticia social en términos de salud comunitaria sería imperdonable desde un enfoque ético o bioético.

Begoña Román (BR): En consonancia con el empoderamiento, valdría la pena subrayar dos elementos más: la estabilidad y los vínculos comunitarios. En este sentido, las medidas y los programas de salud pública no deberían entorpecer la vida ni las dinámicas de las comunidades, o hacerlo lo menos posible; y tampoco hay que añadir tensiones entre los grupos dentro de la comunidad. Por eso es muy importante gestionar la información y el acceso a los recursos, evitando alarmismos o colapsos en la comunidad. En línea con la justicia, la distribución de riesgos y beneficios debe velar también por la proporcionalidad de las medidas, su eficiencia y su seguridad.

AS: Me preocupa particularmente hasta qué punto es admisible seducir a algunas de las personas relevantes de la comunidad para hacer atractivo un proyecto en cierto modo foráneo; y viceversa, hasta qué punto es ético no intentar ningún tipo de acción seductora. Tal vez atendiendo a la distinción entre la ética de la responsabilidad y la ética de la convicción, como sugería Max Weber1. Naturalmente, hay que tener en cuenta valores como la veracidad y la prudencia, y tal vez respetar los principios de la bioética, aunque se elaboraran en el contexto de la investigación médica. Pero quizás habría que considerar que si el trabajo con la comunidad es temporal debería quedar muy claro que no se la puede dejar colgada.

BR: Para intervenir desde fuera hay que demostrar que no hacerlo sería aún peor para la propia comunidad. Y si por razones de urgencia hay que hacerlo, cabría acotar el nivel de intervención y prever que, una vez empoderada la comunidad, hay que ser prescindibles. La idea es que si se hace bien se generan recursos en la misma comunidad que hacen superflua una nueva intervención. Si lo que se genera es una dependencia continua u otras formas de dependencia, la intervención es reprochable.

AP: Contra el paternalismo hay que promover el empoderamiento y la democracia. No se puede decidir desde fuera sin más. Hay que estimular procesos participativos de toma de decisiones entre los afectados. Es más justo, pero también más eficaz; una intervención ajena a la comunidad puede no ser creíble para esta, y por tanto tendrá un impacto menor, con menos complicidades, con menos conocimiento sobre cómo implementarla, etc.

AS: Sí me parece moralmente admisible colaborar con la comunidad sin pertenecer a ella, pero en este caso estableciendo un compromiso que aclare el alcance y los límites de la colaboración.

AS: Seguramente reconociendo que los conocimientos y las habilidades del profesional tienen su aplicación en un ámbito específico, y que las personas de la comunidad tienen otros conocimientos y habilidades distintas. También con lealtad y sinceridad. Y desde luego, rindiendo cuentas2.

AP: Y con modestia, humildad, respeto a las diferencias y empatía. Modestia para reconocer que no existen varitas mágicas. Humildad para aprender de los conocimientos locales, por muy variopintos que puedan parecer. Respeto a las formas de vida distintas, siempre que no promocionen injusticias locales, que también sucede. Y empatía con los sujetos de la comunidad a los que se pretende ayudar, para no convertir la acción comunitaria en un mero asunto burocrático e impersonal.

BR: Añadiría la transparencia en las políticas públicas ligada a la pedagogía en la forma en que se presenta la información. Transparencia también acerca de cómo se toman las decisiones sobre los programas o proyectos, quién los lleva a cabo y la evaluación que se hace de todo ello. La generación de confianza lo exige. Es un deber de los profesionales explicar lo que hacen y lo que dejan de hacer si hay que priorizar recursos e intervenciones.

AP: El paternalismo no es un fin en sí mismo, sino que debe estar siempre al servicio del empoderamiento. Debido a la enorme vulnerabilidad de determinadas poblaciones, en algunos casos hay que tomar la iniciativa, pero sin dejar de contribuir al incremento de la capacidad de la comunidad para tomar sus propias decisiones; si no, más que paternalismo se trata de autoritarismo.

BR: Y ello obliga a explicitar la vulnerabilidad que se intenta proteger, así como a justificar la ausencia de mejores alternativas de protegerla.

AS: Conviene conocer el planteamiento paternalista «blando» o «libertario»3, del que se ha desarrollado una aplicación en el ámbito de la promoción de la salud4. En este caso no se impone, sino que se facilita una determinada decisión. Sin embargo, está claro que si se persiste en poner fácil una alternativa no se ejercita la propia responsabilidad de elección. Hay algunas reflexiones acerca del recurso al paternalismo muy interesantes5,6.

AP: Hay que establecerlos explícitamente, antes y durante la acción sobre la comunidad, y revisarlos a cada nuevo paso que se da. Todos los implicados tienen que saber, en todo momento, qué es lo que se está haciendo y por qué, y deben estar de acuerdo. El «consentimiento informado» es fundamental para garantizar la legitimidad de la acción sobre los demás.

AS: Diría que hay que acotar claramente el compromiso (a modo de contrato) que alguien que trabaja en la promoción de la salud comunitaria desde fuera está dispuesto a respetar, como propone muy razonadamente Nussbaum7.

BR: Sin duda, por razón de transparencia y responsabilidad. También para acordar qué se hace, quién y por qué, máxime cuando interviene mucha gente y hay que organizarse. A esto añadiría que atender a la peculiaridad de la comunidad personaliza y esquiva procesos en excesos generalistas, desconsiderados con las idiosincrasias del caso, algo que la ética no puede olvidar: los contextos, lo particular y lo concreto. En salud comunitaria esto se traduce en atender a las idiosincrasias de cada cultura.

AS: Seguramente sería beneficioso para la comunidad y para los profesionales que estos tuvieran cierta formación ética y alguna experiencia sobre la aplicación práctica de las consideraciones éticas a las actividades de promoción de la salud comunitaria. No tengo tan claro que sea imprescindible una formalización determinada. Sin embargo, conviene tener claras qué son y qué consecuencias pueden tener las intervenciones comunitarias, porque pueden ser benéficas o perjudiciales, alienadoras o emancipadoras, moralmente buenas o malas. Por ello sería interesante tenerlas en cuenta, y también porque los aspectos éticos pueden hacer más comprensibles y más aceptables determinadas intervenciones sanitarias (contribuir a la salud de la comunidad, respetar los derechos a la salud de terceros, etc.).

BR: Añadiría la formación en gestión de lobbies o grupos de interés, y la gestión de conflictos, sobre todo porque pueden aparecer conflictos entre derechos personales e interés/bien público, pero también porque los grupos de presión pueden generar injusticias a la hora de la representatividad de los intereses comunitarios. Pensemos, por ejemplo, en la necesidad de que alguien vele por los intereses de las otras especies, o simplemente de las generaciones futuras.

AP: Totalmente de acuerdo. Lo fundamental es reconocer que toda intervención en la vida de los demás tiene siempre un componente ético y político, saberlo identificar cada uno de los profesionales y dotarse, como colectivo, de unas prácticas de autorregulación ética.