La COVID-19 es la enfermedad producida por el coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo grave tipo 2 (SARS-CoV-2), un nuevo coronavirus identificado por primera vez en Wuhan, China, a principios de enero de 20201. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional2, y el 12 de marzo declaró la pandemia3. En España, el primer caso confirmado se detectó el 31 de enero de 2020 y el primer fallecimiento fue el 13 de febrero. Hasta el fin de la crisis sanitaria, el 4 de julio de 20234, se notificaron 13.914.811 casos5 y 122.057 fallecimientos6. La monitorización en tiempo real de los casos y los fallecimientos es vital para responder adecuadamente durante situaciones de crisis7,8.

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)9 es coordinada por el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) y gestionada por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE), a través de la plataforma informática del Sistema de Vigilancia en España (SiVIES). Durante los primeros meses de la pandemia, las comunidades autónomas notificaron diariamente al CCAES de manera agregada el número de casos de COVID-19 confirmados, probables y posibles/sospechosos, hospitalizados, ingresados en la unidad de cuidados intensivos, fallecidos y recuperados. A partir del 11 de mayo de 202010 se estableció la notificación obligatoria individualizada al SiVIES solo de los casos confirmados, incorporando de manera retrospectiva aquellos que no se hubieran incluido previamente. A partir del 28 de marzo de 202211, la notificación obligatoria se limitó a poblaciones con factores de vulnerabilidad (mayores de 60 años, inmunodeprimidos y embarazadas), ámbitos vulnerables (sanitarios y sociosanitarios) y casos graves (con ingreso hospitalario o fallecimiento). Durante la pandemia, la mortalidad por COVID-19 fue analizada diariamente por el CCAES12 y semanalmente por el CNE13. Esta información de vigilancia, que se usó en tiempo real para la toma de decisiones, pudo ser incompleta, contener errores o sufrir retrasos7,14,15.

El Instituto Nacional de Estadística (INE) recoge la información del Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción y codifica las causas de muerte (inmediatas, intermedias, fundamentales y contribuyentes) según establece la OMS en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)16. Esta codificación permite una categorización estandarizada de las causas de muerte y facilita la determinación de la causa principal, denominada causa básica (CBAS). Estos datos podrían ofrecer mayores garantías de calidad8, pero su tiempo de consolidación y disponibilidad es superior a 1 año, haciéndolo inviable en situación de pandemia.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la sensibilidad de la vigilancia de los fallecimientos por COVID-19 notificados a la RENAVE a través de SiVIES (en adelante, casos SiVIES) comparándolos con los recogidos por el INE según la CBAS, en distintos momentos de la pandemia. Como objetivo secundario, se analizarán los fallecimientos por COVID-19 del INE considerando adicionalmente la causa fundamental o intermedia.

El número de fallecimientos por COVID-19 confirmada notificados en el SiVIES entre marzo de 2020 y diciembre de 2022 fue un 10% inferior al registrado por el INE. Las diferencias son mucho más llamativas al inicio y al final de la pandemia, mientras que en los periodos centrales ambas fuentes aportan cifras más similares, con diferencias de entre el 6 y el 8%. Los resultados muestran diferencias según sexo y edad, apoyando la generación de hipótesis sobre las posibles fuentes de estas discrepancias.

Las mayores diferencias al inicio y final de la pandemia (periodos 1, 5 y 6) eran esperables, dado que la vigilancia tuvo una menor calidad o exhaustividad, al igual que ocurrió en otros países15,18. En el primer periodo, la escasez de pruebas diagnósticas19 y la saturación de los servicios sanitarios resultaron en barreras de acceso20. Esto pudo incrementar los fallecimientos extrahospitalarios, tanto en domicilios como en residencias de mayores15,21, sin prueba diagnóstica ni una clara causa del fallecimiento15,21–23, lo que justifica la disparidad en la atribución de la misma entre ambas fuentes y el incremento en las diferencias al incorporar los casos sospechosos en el primer periodo. También es posible que la incorporación retrospectiva de casos fuera menos exhaustiva para los sospechosos, por priorización y limitaciones de recursos, debido a la sobrecarga de los sistemas de vigilancia en ese periodo.

En los periodos centrales de la pandemia, las menores diferencias podrían atribuirse a la mejora del sistema de vigilancia, y la amplia disponibilidad de pruebas diagnósticas explicaría el bajo impacto de incluir los casos sospechosos respecto a considerar únicamente los confirmados en estos periodos.

En el último periodo se vuelven a observar mayores diferencias entre el SiVIES y el INE al no estar incluidos en el protocolo de vigilancia11 los fallecimientos extrahospitalarios de personas <60 años que no hubieran llegado a requerir ingreso hospitalario, una circunstancia excepcional que no explicaría la magnitud de las diferencias encontradas. Es más probable que, con el fin de la alerta sanitaria y la menor percepción de riesgo relacionada con la COVID-19, se redujera la exhaustividad diagnóstica, incluso en pacientes hospitalizados en los que sí se debería haber indicado la prueba según el nuevo (y más complejo) protocolo. También es posible que se redujera la calidad de la vigilancia en esta etapa, con menor exhaustividad en la notificación de los casos.

Podemos pensar en algunos factores diferenciales entre comunidades autónomas que podrían explicar las diferencias observadas, como la gestión de los sistemas y las bases de datos sanitarias, los protocolos o prácticas de confirmación diagnóstica, los procedimientos de seguimiento de casos hospitalizados (con inclusión o no de seguimiento posterior al alta, o cruce con bases de datos de mortalidad), los circuitos de notificación epidemiológica, especialmente de fallecimientos y sus causas, o la diferente integración de las residencias de mayores en los sistemas de vigilancia. Las diferentes hipótesis deben ser contrastadas y comprobadas en cada comunidad autónoma, para comprender, y en su caso mejorar, estos sistemas.

La diferencia entre el SiVIES y el INE es máxima en personas ≥80 años en todos los periodos, lo que podría relacionarse con una mayor proporción de fallecimientos extrahospitalarios24 y la dificultad para atribuir la causa de muerte en pacientes pluripatológicos25,26. En los más jóvenes, en cambio, los fallecimientos fueron más en el SiVIES, posiblemente por la elevada frecuencia de otras causas de fallecimiento en las poblaciones infantil y adolescente, en las que el SARS-CoV-2 se detecta, pero no es la causa principal27. Debido al bajo número absoluto de fallecimientos en estas edades, existe una gran variabilidad en los datos.

Los resultados desagregados por sexo muestran una mayor diferencia en la notificación de fallecimientos en las mujeres, más llamativa en personas de mayor edad, especialmente ≥80 años. Nuestro análisis apunta a que se debería a un sesgo residual asociado a la edad, por la mayor esperanza de vida de las mujeres28, aunque también hay estudios que han demostrado diferencias de género en la prestación de asistencia sanitaria durante la pandemia29.

Entre las limitaciones de este trabajo destaca haber definido unos periodos de mortalidad no coincidentes con los periodos epidémicos oficiales de la COVID-196. Debido al desfase natural entre la infección y el fallecimiento, las curvas de mortalidad están retrasadas respecto a las de contagio6,30, por lo que se consideró más adecuado establecer periodos de mortalidad que recogieran conjuntamente los fallecidos de cada onda epidémica. Es relevante que los límites entre periodos no coinciden con las actualizaciones fundamentales del protocolo de vigilancia en mayo de 2020 y marzo de 2022, sino que se contempló un periodo de transición debido a la posible implementación gradual del protocolo y para captar la onda completa de fallecimientos correspondientes a los casos posiblemente diagnosticados con anterioridad al cambio de protocolo. Además, no se utilizó directamente la fecha clave reportada por las comunidades autónomas; en su lugar, se recalculó a partir de los datos básicos disponibles, aplicando el mismo algoritmo teórico empleado por las comunidades autónomas con el fin de corregir posibles inconsistencias en su consignación entre territorios.

Al igual que se hizo durante la pandemia, se consideró que los casos de COVID-19 notificados al SiVIES fallecidos por causa desconocida eran fallecimientos por COVID-19, si bien solo fueron 263 fallecimientos (0,2% del total)31. Se eliminaron del SiVIES un 0,2% de fallecimientos con sexo o edad desconocidos, se utilizó la comunidad autónoma de notificación en vez de la de residencia en un 0,4% de los fallecimientos en el SiVIES y en un 0,3% en el INE, y la fecha de fallecimiento fue imputada en 975 (0,8%) fallecimientos en el SiVIES, ignorando ligeras diferencias en la mediana desde la hospitalización hasta el fallecimiento por periodos (rango 10-14 días vs. mediana global 13 días).

Por último, al tratarse de un estudio ecológico no es posible verificar las hipótesis sobre el origen de las diferencias encontradas. Sería importante realizar estudios de base individual, idealmente mediante la revisión de casos concretos, para establecer recomendaciones específicas de mejora.

Establecer la causa de la muerte es un proceso complejo, dado que es un evento competitivo en el que diversas condiciones pueden influir de manera simultánea16,32. La dificultad y la variabilidad en los algoritmos de atribución de la causa de muerte, así como el factor humano en la codificación, podrían explicar parcialmente los resultados obtenidos. En nuestro análisis, la inclusión de la causa intermedia o fundamental en el análisis solo incrementó como máximo un 3,7% el número de fallecimientos registrados por el INE, mostrando que la utilización de la CBAS captura la mayor parte de los casos de fallecimientos por COVID-19. Sería preciso un análisis pormenorizado de los casos con códigos U07.1 en la causa fundamental o intermedia para comprender la validez de la utilización de la CBAS.

En conclusión, los datos de fallecimientos por COVID-19 ofrecidos por el SiVIES se aproximaron a los obtenidos de una fuente consolidada como es el INE, especialmente en los periodos centrales de la pandemia. Nuestros resultados muestran la validez y la calidad que tuvo esta vigilancia individualizada en tiempo real, indispensable para monitorizar el impacto de la COVID-19 e informar la toma de decisiones sobre su control. Las diferencias por subgrupos ayudan a generar hipótesis sobre las causas de estas diferencias y aportan información útil de cara a la preparación frente a futuras situaciones similares.

Datos disponibles a petición: bases del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en España; ver información de contacto del autor de correspondencia.

Datos disponibles de un tercero: microdatos anonimizados de mortalidad por causas; Instituto Nacional de Estadística (https://www.ine.es/infoine).

Alberto Lana.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

S. Campos y S. Monge diseñaron el estudio. S. Campos realizó el análisis de los datos y escribió la primera versión del manuscrito, con la supervisión y el apoyo de S. Monge, y con aportaciones del resto de las personas firmantes, que participaron activamente en las decisiones de análisis, interpretación y discusión de resultados, y revisaron críticamente el contenido del artículo.

Ninguna.

Ninguno.