En España, la llegada de población inmigrante durante la primera década del siglo xxi tuvo tal envergadura que modificó la estructura sociodemográfica del área metropolitana de Barcelona y otras grandes ciudades1. En nuestro país, el estado de salud de la población inmigrante se considera una prioridad en salud pública2. Datos internacionales indican que la población inmigrante presenta factores lingüísticos, culturales y socioeconómicos que limitan su identificación, participación y repetición del contacto en investigación, por lo que estudiar la salud de esta población se considera un reto3.

Una revisión bibliográfica indica que la mayor estabilidad de las familias inmigrantes facilita su participación en investigación4. En España, la elevada frecuencia de la reagrupación familiar y de hogares constituidos por familias (más del 60%) muestran que un segmento importante de la población inmigrante vive en familia5. A pesar de ello, se dispone de escasa información sobre la utilización de la familia inmigrante como unidad de estudio. Según indican otros autores, las estrategias comunitarias de reclutamiento son otro facilitador de la participación de esta población6.

Datos nacionales muestran mejores indicadores de salud en la población inmigrante reciente (healthy migrant effect)7 y mayor empeoramiento de la salud con el tiempo de residencia en la población inmigrante que en la autóctona8. Por ello, en el estudio de la salud de esta población y de la evolución de sus determinantes es esencial incluir el tiempo de residencia, y los estudios longitudinales se consideran el diseño más adecuado para ello. En España se dispone de la experiencia del estudio longitudinal ITSAL realizado con trabajadores inmigrantes9.

En 2014 se constituyó el Proyecto de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI), un estudio multicéntrico de cohortes de familias inmigrantes con el objetivo de estudiar la magnitud, la distribución y los determinantes de los problemas de salud en la población inmigrante española. Actualmente, PELFI incluye las subcohortes de Alicante, Barcelona10 y Badalona/Santa Coloma de Gramanet (SC), que comparten criterios de inclusión y módulos del cuestionario de salud que permitirán construir la cohorte multicéntrica. Cada subcohorte tiene objetivos específicos y utiliza estrategias de reclutamiento adecuadas a su entorno y a los orígenes geográficos incluidos. El principal objetivo específico de la subcohorte Badalona/SC es describir la relación de los determinantes de salud con la unidad familiar y la experiencia migratoria. A diferencia de las otras subcohortes, se incluyeron familias de Pakistán y China, se ofreció paridad de origen y sexo entre encuestadores y participantes, y se realizaron análisis de muestras biológicas.

Este artículo tiene los objetivos específicos de: 1) describir el reclutamiento, la recogida de información y las características sociodemográficas según el origen y el sexo de los participantes de las familias; y 2) valorar las estrategias de reclutamiento y de recogida de información que facilitaron la participación en la subcohorte PELFI Badalona/SC.

Participaron 115 familias. Se superó el número deseado de familias magrebíes y latinas. La captación oportunista en lugares diana logró la mayoría de los contactos (41,5%). La bola de nieve logró la mayor tasa de cooperación (69%) (fig. 1). El 42,6% de la muestra de estudio fue reclutada por bola de nieve, el 40% por captación oportunista en lugares diana y el 17,4% mediante reuniones en entidades. El motivo más frecuente de rechazo (60%) fue la falta de deseo de participar (tabla 1).

La tasa de cooperación del estudio fue del 57,5%, y en la submuestra clínica fue del 66,6%. Las familias chinas presentaron la menor tasa de cooperación (38,5%). En este colectivo no se reclutaron hijos mayores de 16 años ni se logró la participación de las familias deseadas en la submuestra clínica (fig. 1).

El 86% de las encuestas se realizaron en el domicilio, el 7,5% (n = 19) en una cafetería o bar, el 4% (n = 10) en el lugar de trabajo, el resto en entidades y un caso en una plaza. El 28% de las encuestas tuvieron lugar en fin de semana o después de las 20:00h; en ambos casos principalmente fueron hijos mayores de 16 años (47% vs. 23,3% de padres y madres). Las compensaciones económicas facilitaron la participación en algunos casos, especialmente en las familias que habían llegado recientemente o que estaban sin trabajo.

Las tablas 2, 3 y 4 muestran las personas participantes y sus características sociodemográficas. Los padres y las madres tenían una edad media de 42 años (desviación estándar [DE]: 9,1) y una residencia media de 12,2 años (DE: 5,7). El 71,2% de los hijos mayores de 16 años tenían estudios secundarios. La tabla 5 muestra las características sociodemográficas en función del sexo. Hombres y mujeres inmigrantes tenían más baja clase social que los autóctonos (p <0,05); las mujeres inmigrantes también tenían menor nivel de estudios que las autóctonas (p <0,05).

Este estudio muestra la viabilidad de implementar una cohorte de familias inmigrantes en Badalona/SC. La realización simultánea de captación oportunista y de bola de nieve logró un flujo continuo de familias participantes, superando la muestra deseada. La bola de nieve se ha utilizado en otros estudios para reclutar hard-to-reach populations24. La captación oportunista permitió diversificar los ámbitos de recogida de contactos y minimizar el sesgo de selección que la bola de nieve puede presentar24.

El origen geográfico, las estrategias de reclutamiento y la interacción frecuente y sin barreras con la comunidad local (buena accesibilidad y visibilidad del equipo investigador, participación en eventos sociales, etc.) fueron factores clave que influyeron en la participación de la población inmigrante. El origen y la estrategia de reclutamiento ya se han descrito en la literatura como factores relevantes en el diseño del estudio4. Otros estudios de cohorte que reclutaron familias latinas utilizando un registro escolar25 y familias de distintos orígenes mediante un registro gubernamental26 presentaron tasas de participación similares a las obtenidas en la subcohorte Badalona/SC. Las familias reclutadas en escuelas pueden permanecer en el lugar de estudio hasta que los hijos finalicen los estudios, facilitando la participación y la retención. Otros estudios que establecieron relaciones frecuentes y sin barreras con la comunidad local, como la cohorte Mendota, que reclutó familias latinas en domicilios27, y las subcohortes PELFI Alicante y Barcelona10, que reclutaron familias latinas y magrebíes mediante bola de nieve y captación oportunista en lugares diana, obtuvieron mayores tasas de participación y cooperación, respectivamente.

El colectivo chino presentó retos propios de investigación. La adaptación cultural de las estrategias de reclutamiento para facilitar la participación, siguiendo las recomendaciones de estudios anteriores28,29, incluyendo investigadores de origen chino, fue insuficiente. Diversos autores han descrito la importancia que atribuye este colectivo a la jerarquía social30. Este hecho puede explicar las dificultades de reclutamiento que experimentó el investigador chino, que no disponía de una posición social relevante dentro de su colectivo24, y de la bola de nieve, a diferencia de los otros orígenes geográficos. En futuros estudios, incluir investigadores chinos con relevante influencia social en su comunidad puede ser más efectivo. En la submuestra clínica, la menor participación que presentó el colectivo chino puede relacionarse con la utilización de la medicina tradicional china en el país de acogida31. Estas prácticas pueden limitar el conocimiento y la confianza de este colectivo hacia los servicios sanitarios locales, y disminuir el interés por realizar exámenes médicos. Para corregir estas debilidades se realizaron otras estrategias específicas para esta comunidad, como hacer la encuesta en el momento de la captación. Aunque esta estrategia no permitió acceder a los domicilios ni a los hijos mayores de 16 años, facilitó encuestar a padres y madres.

La falta de deseo fue el motivo más frecuente para rechazar la participación en el estudio. En un estudio sobre facilitadores de la participación en investigación, la mayoría de participantes inmigrantes mostró su interés por realizar exámenes médicos21. Otras cohortes de familias inmigrantes mostraron la viabilidad de realizar exámenes médicos27,32, aunque añaden dificultades logísticas y aumentan el presupuesto del estudio. La implementación de la submuestra clínica en la subcohorte Badalona/SC mostró la aceptación de los exámenes médicos por las familias inmigrantes. Ello sugiere que realizar exámenes médicos, juntamente con el deseo de conocer la salud de la familia, puede aumentar el interés y facilitar la participación en una cohorte de salud.

Otra estrategia que facilitó la implementación del estudio fue ofrecer flexibilidad de lugar y tiempo para realizar las encuestas, especialmente entre los que trabajaban y en los/las hijos/as mayores de 16 años. La traducción de los cuestionarios disminuyó las barreras idiomáticas, aunque requirió tiempo y presupuesto. La utilización de tabletas facilitó la supervisión del trabajo de campo, y contribuyó a garantizar la privacidad y la confidencialidad.

Otros estudios han recogido las ventajas9,33 o han recomendado15 utilizar encuestadores/as del mismo origen y sexo que los/las participantes. En general, la paridad de origen y sexo fue beneficiosa, aunque un reducido número de participantes de cultura musulmana prefería un encuestador autóctono ante preguntas socialmente sensibles, como las de salud sexual. Es posible que la afinidad cultural y de valores pueda limitar la veracidad de las respuestas de cuestiones socialmente sensibles. Posiblemente, utilizar encuestadores/as del mismo origen y sexo que los/las participantes, pero que pertenezcan a una comunidad diferente, podría facilitar la realización de esta parte de la encuesta.

Este estudio presenta algunas limitaciones, como el reducido número de familias incluidas y el reclutamiento de conveniencia. La escasa presencia de inmigrantes recientes (menos de 6 meses de residencia) se justifica por tratarse de una población de difícil acceso y que requiere estrategias específicas de reclutamiento34. Es posible que se haya producido un sesgo de participación de familias más preocupadas por su salud o más proactivas en la búsqueda de recursos sociales. Las compensaciones económicas pueden seleccionar participantes con menos recursos económicos. Se limitó el tamaño de la submuestra clínica por limitaciones de presupuesto. Pilotar la encuesta con una familia latina puede limitar la validez de algunas cuestiones según los diferentes orígenes. Como fortaleza, la formación de los/las encuestadores/as y la utilización de tabletas aportan consistencia en los seguimientos.

En Europa existe un interés creciente por realizar estudios de cohortes en familias inmigrantes, como reflejan los estudios que actualmente están en marcha: la cohorte HELIUS, establecida en Holanda, que estudia familias de Surinam, Turquía, Marruecos y Ghana32; y la German National Cohort con familias turcas35. En España, el mantenimiento y la aplicabilidad del proyecto PELFI dependerán de la obtención de la financiación necesaria.

Interaccionar frecuentemente con la comunidad, utilizar de manera simultánea diversas estrategias de reclutamiento, incorporar investigadores/as del mismo origen geográfico, minimizar las barreras idiomáticas y ofrecer flexibilidad para realizar las encuestas y los exámenes médicos facilitaron la participación de las familias inmigrantes con largos tiempos de residencia. El colectivo chino presentó mayores dificultades de participación. Los hallazgos del estudio podrán facilitar el diseño y la implementación de futuras cohortes de características similares.

Julia Bolívar-Muñoz.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

C. Hernando, L. Ferrer y J. Casabona concibieron el trabajo y participaron en el diseño del estudio. C. Hernando, F. Gaillardin, L. Ferrer y J. Casabona supervisaron los aspectos de su realización. C. Hernando y F. Gaillardin coordinaron el trabajo de campo, con el soporte de L. Ferrer. C. Hernando realizó el análisis y la interpretación de los datos, y junto con F. Gaillardin y L. Ferrer redactaron el primer borrador del manuscrito. E. Ronda, A. Cayuela y el resto de autores/as aportaron ideas, interpretaron los hallazgos, realizaron una revisión crítica del borrador del manuscrito y aprobaron la versión final.

Este estudio ha sido financiado por el ISCIII, PI13/01962, cofinanciado por los Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER), y por los fondos del Subprograma Inmigración y Salud de CIBERESP.

Ninguno.