En el análisis del uso de las consultas de atención primaria se observa que existe un grupo reducido de pacientes que consumen un porcentaje significativo de la atención prestada. En términos generales, se estima que el 10% de los/las pacientes suponen una proporción del 30-50% de las consultas en atención primaria1. Aunque existen diferentes indicadores del uso de recursos de salud, una parte importante de autores toma como referencia el número de consultas por unidad de tiempo, categorizando de esta manera entre pacientes normofrecuentadores e hiperfrecuentadores2. Examinándolo de manera longitudinal, se observa que existe una gran variabilidad entre ambas categorías. Un mismo individuo puede variar el ritmo de frecuentación a lo largo del tiempo, pudiendo pasar de un grupo a otro de manera dinámica. Únicamente una proporción menor de la población hiperfrecuentadora mantiene este patrón de utilización durante periodos prolongados3. Smits et al.4, en una muestra de pacientes hiperfrecuentadores, hallaron que el 62% mantuvo el criterio de hiperfrecuentador durante 1 año, el 31% durante 2 años y solo el 7% durante un periodo de 3 años.

La hiperfrecuentación, como conducta de demanda de atención a la salud, está condicionada por la morbilidad, tanto orgánica como psicosocial5,6, la sintomatología7, el estado funcional y la calidad de vida, la percepción del estado de salud y factores socioeconómicos8; además de la modulación que la edad y el sexo ejercen sobre el número de consultas realizadas9. La influencia de ciertas características psicosociales3,4,10, el soporte social y la funcionalidad de las relaciones sociales11 son motivo de interés en estos/as pacientes. Sin embargo, la utilización de recursos de salud no depende exclusivamente de la demanda iniciada por las personas usuarias, sino que los/las profesionales condicionan en gran medida el número de consultas consumidas. Especialmente, tras la valoración inicial de la demanda, recae en mayor medida en los/las profesionales sanitarios pautar el número de controles que requiere un determinado proceso. De esta manera, características personales de los/las profesionales, el estilo de atención que realicen, la relación profesional-paciente o el manejo de la agenda condicionan en gran medida la frecuentación de los/las pacientes12,13. El propio sistema de salud, a través del modelo de organización, la disponibilidad de recursos, la cartera de servicios o la implantación de programas de salud, determina la utilización de los dispositivos de atención primaria14–16.

Este fenómeno origina un gran impacto tanto en las personas usuarias como en quienes proveen el servicio de salud. Para la población general, supone una pérdida de accesibilidad y calidad asistencial, al limitarse la disponibilidad de las agendas o reducir el tiempo de consulta por paciente12. Igualmente, para los/las profesionales supone una carga excesiva de trabajo17, además de un elevado coste económico para el sistema18. Nuestro objetivo es conocer su distribución y la posible variabilidad en función del tipo de centro o de las características de la población que atiende, con el fin de poder adaptar los recursos y las intervenciones de la manera más efectiva, generando un sistema de salud de mayor calidad y más eficiente.

Se trata de un estudio ecológico. El análisis no se centra en individuos, sino en conjuntos poblacionales. Tomando como unidad los centros de atención primaria (CAP), incluyendo centros de salud, consultorios locales y consultorios auxiliares.

El área de referencia es el Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud. Desde 2012 unifica el Distrito Sanitario de Córdoba, cuyo límite geográfico se circunscribe al municipio de Córdoba, y el Distrito Sanitario de Guadalquivir, que gestiona la atención de los municipios del valle del Guadalquivir pertenecientes a la provincia cordobesa. En total se compone de 8 zonas básicas de salud (ZBS) en las que se distribuyen 54 CAP. La administración sanitaria se articula a través de 20 unidades de gestión clínica (13 en Córdoba y 7 en Guadalquivir). En este tipo de entidad administrativa, la gestión se realiza desde un centro cabecera, del que dependen otros CAP.

La variable resultado es la condición de hiperfrecuentador, definido como un/una usuario/a que ha realizado más de 12 consultas en el CAP durante el horario de atención ordinal en los últimos 12 meses. Se incluyen tanto visitas a demanda como programadas, telefónicas y visitas fuera de hora. Se excluyen las visitas a domicilio y la atención continuada prestada en el CAP fuera del horario de atención ordinaria. El análisis de la hiperfrecuentación se hace de manera independiente para enfermería, medicina familiar y pediatría, manteniéndose la misma definición de hiperfrecuentador para las tres categorías. Los criterios de definición de pacientes hiperfrecuentadores son los utilizados en la Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. Se toman como principales medidas de este fenómeno la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en relación con la población que ha realizado una consulta al CAP por año, así como la ratio de hiperfrecuentadores por profesional y año.

Entre las variables independientes se han recogido variables demográficas de la población de referencia de los diferentes CAP, estudiando la distribución por sexo y el peso de los diferentes grupos de edad. Se ha completado el análisis atendiendo a diferentes indicadores demográficos, como la edad media, el índice de Sundbarg, el índice de envejecimiento, la tasa de dependencia, el índice generacional de ancianos y la estructura de la población activa19,20. Igualmente, se han tenido en cuenta las personas usuarias extranjeras registradas en cada CAP. Otras variables analizadas son el número y la categoría de profesionales sanitarios por CAP: enfermería, medicina familiar y pediatría; al igual que variables que miden la utilización general: la extensión de uso, definida como la proporción de usuarios/as que han consultado al menos en una ocasión en los últimos 12 meses en relación con la población total de referencia del CAP; y la intensidad de uso, definida como el número medio de visitas realizadas por los/las usuarios/as de un CAP en los últimos 12 meses.

Uno de los objetivos planteados ha sido analizar si existe diferencia en la prevalencia de hiperfrecuentadores en los diferentes CAP o si se trata de una proporción constante entre los diversos dispositivos. Por ello, los CAP se han clasificado en función del tamaño del centro y del medio territorial. En la tabla 1 se especifican los criterios utilizados para esta clasificación. El área (urbana o rural) en la que se encuentra el CAP se ha determinado según el tamaño de la población censada. Se ha aplicado el punto de corte utilizado por Zoido y Arroyo21, empleando datos de 2015 del Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía22. El tipo de centro se ha categorizado según la población de referencia a la que presta cobertura y el número de profesionales de enfermería y medicina familiar.

Los datos se han obtenido del Sistema de Información de la Gerencia de este Distrito Sanitario, y corresponden al periodo 2011-2015. La variable número de profesionales por centro se ha podido obtener solo para el año 2015. Por otra parte, no se dispone de los datos desagregados de cuatro de los consultorios auxiliares, ya que se incluyen en el cómputo del CAP del que dependen. Por tanto, se han analizado 50 de los 54 CAP que conforman el distrito. Su número y estructura apenas ha variado en este periodo, modificándose solo por la apertura de un centro de salud y la variación a consecuencia de ello de la población de referencia de tres CAP. Con objeto de no distorsionar los valores medios de estos centros, solo se han utilizado datos del último período.

Se han calculado medidas de tendencia central y de dispersión, en función del tipo de centro. Posteriormente se ha determinado si existe diferencia entre los tipos de centro y las variables seleccionadas. En caso de presentar una distribución normal en todos los grupos, se ha realizado el análisis de varianza simple ANOVA-1; cuando algún grupo no la seguía, se ha aplicado la prueba de Kruskal-Wallis. En la comparación de la hiperfrecuentación por sexos se ha realizado la prueba t de Student para muestras relacionadas, en caso de que la distribución fuera normal; en caso contrario, el test de Wilcoxon. También se ha analizado la variación en el tiempo con el análisis de varianza ANOVA para medidas repetidas o el test de Friedman si los datos seleccionados no seguían una distribución normal. El nivel de significación estadística se ha fijado para todos los contrastes en p <0,05. Todas las pruebas estadísticas se han realizado con el software SPSS v24.

Este estudio ha sido valorado por el Comité de Ética de la Investigación de Córdoba del Hospital Universitario Reina Sofía.

Dentro del distrito, a la ZBS de Córdoba pertenecen 23 (46%) de los CAP, que prestan asistencia a 321.145 personas; las ZBS del valle del Guadalquivir engloban a 27 (54%) de los CAP analizados, dando cobertura sanitaria a 124.141 personas. Asisten a una media de 445.286 personas en todo el distrito en el período 2012-2015. Del conjunto de los CAP, 20 (40%) son centros de salud, siendo centros cabecera de las respectivas unidades de gestión clínica, de las que dependen los 29 (58%) consultorios locales y el único consultorio auxiliar analizado (2%). En función del tamaño y la localización del centro, 15 (30%) son CAP grandes urbanos, 18 (36%) son CAP intermedios suburbanos y 17 (34%) son CAP pequeños rurales; suponen, respectivamente, una proporción del 74,6%, el 21,6% y el 3,8% de la población a la que prestan asistencia.

En la tabla 2 se exponen los datos demográficos de la población de referencia. La estructura muestra una población envejecida, en la que el grueso poblacional se sitúa en los grupos de edad adulta. La morfología de la pirámide es de perfil estrecho en la base y ancha en el cuerpo, propia de un modelo de transición demográfico como el de España. El índice de Sundbarg muestra, en todos los centros, poblaciones regresivas. Así, estudiando el cómputo total de población de referencia del distrito, se aprecia una disminución progresiva durante el periodo del estudio (p <0,05). El grupo de edad pediátrica es similar en los CAP grandes e intermedios, pero es significativamente menor en los pequeños rurales. Los grupos de edad adulta no anciana son los que mayor peso poseen, con porcentajes muy similares en todos los centros. Sin embargo, la población anciana adquiere mayor proporción en los dispositivos de menor tamaño y medio rural; una tendencia indicada igualmente por el aumento en estos de la edad media y del índice de envejecimiento. El número de extranjeros en el conjunto del distrito es reducido (2,2%), sin diferencias entre áreas urbanas y rurales.

La tabla 3 muestra datos referidos al número de profesionales y a la utilización por la población general. Los centros de mayor tamaño presentan una mayor cobertura poblacional, con ratios profesional/población menores que en centros más pequeños, a lo que se acompaña una mayor extensión de uso en estos últimos. La intensidad de uso en enfermería es mayor en los dispositivos de tipo intermedio, mientras que en medicina se mantiene la tendencia a ser mayor en los centros más pequeños. En el caso de pediatría, presenta una mayor extensión de uso en los centros grandes de áreas urbanas, aunque sin diferencias significativas, con una intensidad de uso similar entre los centros.

La prevalencia media de hiperfrecuentadores en el distrito es, para enfermería, del 10,86% (error estándar [EE]: 0,5); para medicina familiar, del 21,70% (EE: 0,7); y para pediatría, del 16,96% (EE: 0,7). Los datos de ratios de pacientes hiperfrecuentadores en las diferentes categorías profesionales son, para enfermería, 101,07 (EE: 5,0); para medicina familiar, 239,74 (EE: 9); y para pediatría, 159,54 (EE: 9,8).

La tabla 4 muestra los datos totales y por sexo referentes a la hiperfrecuentación en las diferentes categorías de CAP. La prevalencia de hiperfrecuentación, tanto en enfermería como en medicina, muestra una tendencia a ser mayor, de manera significativa, en los centros de menor tamaño. Pediatría no muestra diferencias significativas en función del CAP. Sin embargo, al utilizar la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional se observa que los más hiperfrecuentados son los CAP intermedios. Pediatría tampoco muestra significación con esta medida.

Comparando entre sexos, las mujeres presentan mayor prevalencia y ratio de hiperfrecuentación que los hombres, tanto en enfermería como en medicina. En pediatría es ligeramente superior en los varones, pero sin significación estadística. En función del tipo de centro, en enfermería la diferencia entre sexos no resulta relevante en los centros pequeños, aunque sí en los dispositivos intermedios y grandes. En el caso de medicina, en todos los centros la hiperfrecuentación es mayor en las mujeres. Pediatría muestra significación en centros grandes, pero no en el resto.

El análisis de la evolución temporal, como se muestra en la tabla 5, presenta una tendencia a disminuir la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en medicina familiar, con significación estadística, mientras que los datos para enfermería y pediatría muestran variaciones a lo largo del periodo, pero no significativas.

Se ha estudiado la distribución de la hiperfrecuentación en los diferentes CAP de un distrito sanitario. Se observa, en primer lugar, que una parte importante de las personas usuarias de atención primaria realiza un número elevado de consultas, existiendo diferencia en la distribución por sexos, pues las mujeres utilizan en mayor medida las consultas de enfermería y medicina. Existen diferencias significativas en la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en los diferentes centros, siendo mayor en los centros de menor tamaño y localizados en áreas rurales. Sin embargo, tomando como medida la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional, son los centros de tamaño intermedio los que presentan mayor sobrefrecuentación.

La prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores hallada en este estudio no difiere de lo encontrado en investigaciones con definiciones similares: en medicina de familia un 25,4%23, un 20%24 y un 21,7%25; en pediatría, Orueta y López26 determinaron, en un estudio retrospectivo, una prevalencia de hiperfrecuentadores del 16,4%; y respecto a enfermería, son escasos los estudios que permitan realizar una comparación con los datos de prevalencia o la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional obtenidos en nuestro análisis. En relación con la utilización general de las consultas de atención primaria, los datos de intensidad de uso disponibles para España muestran cifras similares en enfermería (4,3) y ligeramente inferiores para medicina (5,5) y pediatría (4,8)27. En nuestro análisis se observa que, en la población adulta, las mujeres hiperfrecuentan más las consultas que los hombres, lo que coincide con los resultados de un gran número de estudios3,23,28. Otros autores determinan que esta proporción varía en función del grupo de edad, tendiendo a igualarse en los grupos de mayor edad26,29–31, aunque hay estudios que no encuentran diferencias significativas en función del sexo11,24, lo que puede deberse a diferentes criterios metodológicos.

Respecto a la hiperfrecuentación en función del tipo de CAP, distinguiendo por tamaño y medio, pueden plantearse distintas explicaciones sobre los factores que están implicados en las diferencias entre centros. En primer lugar, los resultados muestran que los centros pequeños situados en áreas rurales presentan una estructura demográfica más envejecida, lo cual puede asociarse con más hiperfrecuentación9,31. Sin embargo, debería completarse el análisis estudiando otros factores determinantes no incluidos en nuestro estudio, como la morbilidad, la calidad de vida, los estilos de vida o el nivel socioeconómico, entre otros. Los centros de menor tamaño y rurales presentan una mayor ratio de profesionales de la salud por habitante, aunque a pesar de ello muestran indicadores de utilización general e hiperfrecuentación más altos que los centros de mayor tamaño con menor proporción de profesionales de la salud por habitante. Sería necesario evaluar en qué medida los factores relacionados con la población de usuarios/as y los relacionados con los/las profesionales presentan mayor influencia en este tipo de CAP.

Las principales limitaciones de nuestro estudio vienen dadas, en primer lugar, por el propio diseño ecológico, ya que este tipo de estudios analiza grupos poblacionales y no permite establecer conclusiones individuales, por lo que los resultados obtenidos solo nos permiten plantear hipótesis y mostrar tendencias. Igualmente, se ha analizado un número limitado de factores condicionantes de la prevalencia de hiperfrecuentación. No se han podido estudiar otros factores determinantes, como la edad de la población hiperfrecuentadora, los aspectos socioeconómicos, la morbilidad, la satisfacción de los/las pacientes o las características de los/las profesionales. Un aspecto limitante clásico en este tipo de estudios es la definición de hiperfrecuentación, pues no existe consenso en determinar unos criterios de definición que se deriven de un modelo explicativo global de la hiperfrecuentación. La utilización de definiciones basadas exclusivamente en criterios estadísticos presenta una gran limitación frente a aquellas que estratifican en función del sexo, la edad o la situación clínica9,28,32. Además, en nuestro análisis se utiliza la misma definición para las tres categorías profesionales, cuando los cuidados de enfermería tienen un ritmo y una intensidad diferentes a los de la atención médica, y pediatría tiene un número considerable de visitas programadas y un perfil clínico no comparable al de las personas adultas, además de que la demanda de atención depende en gran medida de los progenitores o tutores de los/las menores.

Este estudio tiene como fortalezas el ser uno de los pocos disponibles con diseño ecológico que analiza la atención ordinaria y no la atención de urgencias. Igualmente, los autores se centran en la hiperfrecuentación en medicina y pediatría, y en menor medida o de manera secundaria en enfermería. Otros elementos que dan fortaleza a este estudio son la disponibilidad de datos de 5 años y el hecho de medir la hiperfrecuentación mediante la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional, ya que no ofrece únicamente un dato crudo cuantitativo de la hiperfrecuentación, sino una medida de la sobrecarga de los/las profesionales.

Un número importante de personas usuarias utiliza las consultas de atención primaria con una frecuencia superior a la media. La hiperfrecuentación varía en función del sexo, siendo mayor en las mujeres en los grupos de edad adulta. La prevalencia de hiperfrecuentación es mayor en los centros con menos cobertura poblacional y menos número de profesionales, situados en áreas suburbanas o rurales. Es necesario implementar más investigación para determinar los elementos implicados y el grado de influencia sobre la distribución de la prevalencia de hiperfrecuentación, analizando tanto a las personas usuarias como a quienes ofrecen el servicio de salud.

Carlos Álvarez Dardet.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Todos los autores han participado de manera activa en la concepción y el diseño del proyecto, así como en la recogida, la ordenación, el análisis y la interpretación de los datos utilizados en el estudio. La redacción y la revisión del manuscrito ha sido llevada a cabo por todas las personas firmantes. De esta manera, la versión final ha sido aprobada para su publicación por todos los participantes en este proyecto. Igualmente, todos los aspectos relacionados con el manuscrito han sido revisados y discutidos, permitiendo su exposición y defensa con la máxima precisión e integridad.

Ninguna.

Ninguno.