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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chile ha experimentado un explosivo desarrollo agr&#237;cola en los &#250;ltimos 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; convirti&#233;ndose en una potencia mundial de la agroindustria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ubicado al sur de Latinoam&#233;rica &#40;17&#176;30&#8217; y 56&#176;30&#8217; latitud sur&#41;&#44; Chile posee diversidad de climas apropiados para la agricultura&#44; que constituye la segunda actividad econ&#243;mica con uso intensivo de recursos naturales que m&#225;s aporta al producto interior bruto nacional &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#44; despu&#233;s de la miner&#237;a &#40;9&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto del uso de fitosanitarios en la agroindustria chilena&#44; el &#250;ltimo registro de venta de plaguicidas indica que en el a&#241;o 2012 se comercializaron cerca de 40 toneladas&#44; de las que el 47&#37; corresponden a fungicidas y bactericidas&#44; el 21&#37; a herbicidas&#44; el 19&#37; a insecticidas y el 13&#37; restante a otros grupos qu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dentro de los insecticidas&#44; los m&#225;s vendidos fueron los organofosforados &#40;OP&#41;&#44; los carbamatos &#40;CB&#41; y los piretroides &#40;PI&#41;&#46; Todos ellos afectan el sistema nervioso del organismo blanco&#46; La inhibici&#243;n de la acetilcolinesterasa eritrocitaria &#40;AChE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es el mecanismo de acci&#243;n de los OP y los CB&#44; mientras que los PI producen una alteraci&#243;n de los canales de sodio en las neuronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a los fungicidas y herbicidas&#44; estos tambi&#233;n tienen un uso masivo&#44; en especial el paraquat&#44; el glifosato y el 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; herbicidas restringidos o en v&#237;as de prohibici&#243;n en varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; y clasificados los dos &#250;ltimos como probables carcin&#243;genos en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; las consecuencias de la exposici&#243;n a plaguicidas en la salud han sido escasamente estudiadas&#46; Si bien la sintomatolog&#237;a de las intoxicaciones agudas est&#225; bien caracterizada&#44; la exposici&#243;n prolongada a concentraciones subcl&#237;nicas es una preocupaci&#243;n&#44; pues se asocia a deterioro cognitivo&#44; alteraciones reproductivas&#44; c&#225;ncer&#44; diabetes&#44; alteraciones neuroconductuales y del neurodesarrollo&#44; malformaciones cong&#233;nitas y enfermedades cardiovasculares&#44; respiratorias y neurodegenerativas&#44; como el Parkinson y el Alzheimer&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulaci&#243;n para la vigilancia de la exposici&#243;n ocupacional a plaguicidas en Chile depende del Ministerio de Salud con el apoyo del Instituto de Salud P&#250;blica&#46; Parte de estas directrices est&#225;n contenidas en el Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales B&#225;sicas en los Lugares de Trabajo &#40;Decreto Supremo N&#46;&#176; 594&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; el cual establece como &#250;nico biomarcador de exposici&#243;n a plaguicidas OP&#47;CB la inhibici&#243;n de la actividad de las enzimas colinesterasa plasm&#225;tica y eritroc&#237;tica &#40;BuChE y AChE&#44; respectivamente&#41;&#44; y fija como l&#237;mite de tolerancia biol&#243;gica el 30&#37; inmediatamente despu&#233;s de la fumigaci&#243;n&#44; respecto al valor basal obtenido en el mismo individuo&#59; valores mayores de inhibici&#243;n indican riesgo para la salud del trabajador&#46; Por otra parte&#44; el Ministerio de Agricultura&#44; a trav&#233;s del Servicio Agr&#237;cola y Ganadero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; regula materias relacionadas con la importaci&#243;n y la venta de plaguicidas de uso agr&#237;cola&#59; el &#250;ltimo registro al cual se puede acceder p&#250;blicamente es el correspondiente al a&#241;o 2012&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas y otras regulaciones&#44; como el uso de elementos de protecci&#243;n personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; se desconoce la magnitud de la exposici&#243;n laboral y ambiental a agrot&#243;xicos y su impacto en la salud de la poblaci&#243;n&#46; Sumado a esto&#44; existe preocupaci&#243;n por el uso de plaguicidas de alta peligrosidad con una insuficiente fiscalizaci&#243;n&#44; lo que ha llevado a un incremento de las investigaciones sobre el impacto en la salud asociado al uso de plaguicidas en Chile&#46; En este contexto&#44; en octubre de 2018 se conform&#243; la RED de Investigadores en Plaguicidas &#40;RIPlag&#41;&#44; cuyo prop&#243;sito es generar evidencia epidemiol&#243;gica de calidad y articular esfuerzos para reducir la exposici&#243;n a plaguicidas&#44; especialmente promoviendo la prohibici&#243;n del uso de los ya restringidos o prohibidos en mercados internacionales por la evidencia de los da&#241;os que producen en la salud y en el ecosistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica es recopilar y analizar la evidencia epidemiol&#243;gica generada en Chile sobre los efectos del uso de plaguicidas en la salud&#46; Se espera facilitar el acceso de esta informaci&#243;n a la comunidad y a los organismos gubernamentales&#44; y fomentar la discusi&#243;n p&#250;blica para establecer agendas de investigaci&#243;n y desarrollo de pol&#237;ticas p&#250;blicas orientadas a proteger la salud y el medio ambiente acordes a la realidad chilena&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda de publicaciones cient&#237;ficas en las bases de datos PubMed y SciELO de acuerdo con los criterios PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se utilizaron los t&#233;rminos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">plaguicidas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">exposici&#243;n</span><span class="elsevierStyleItalic">humana</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Chile&#44;</span> en espa&#241;ol e ingl&#233;s&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; a&#41; estudios epidemiol&#243;gicos descriptivos o anal&#237;ticos de exposici&#243;n ocupacional o ambiental a plaguicidas&#59; b&#41; mediciones de biomarcadores de exposici&#243;n&#44; efecto o susceptibilidad en poblaci&#243;n chilena&#59; c&#41; estudios que identificaron v&#237;as o predictores de exposici&#243;n a plaguicidas&#46; No se establecieron l&#237;mites de a&#241;o de publicaci&#243;n y se consideraron hasta septiembre de 2019&#46; Se excluyeron estudios experimentales o ambientales&#44; revisiones&#44; casos cl&#237;nicos&#44; reportes de series de casos y documentos de tipo regulatorio o econ&#243;micos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso de selecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> cada art&#237;culo fue revisado por dos expertos de manera independiente&#44; que no participaron de la b&#250;squeda&#46; Se identificaron 61 art&#237;culos&#44; de ellos&#44; 19 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; El contenido de los estudios se organiz&#243; seg&#250;n la evidencia de efectos en la salud asociados a la exposici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la estimaci&#243;n de la exposici&#243;n o la susceptibilidad a los plaguicidas sin determinaci&#243;n de efectos&#46; Estos &#250;ltimos se comentan solo en el cuerpo del art&#237;culo&#46; Los estudios resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se caracterizaron seg&#250;n &#237;tems PICO &#40;Paciente&#47;participante&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span>&#47;resultados&#41;&#44; detallando el dise&#241;o del estudio&#44; el tama&#241;o de la muestra&#44; la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; la medici&#243;n del efecto y el control de factores de confusi&#243;n&#46; Cada art&#237;culo fue evaluado respecto a su calidad siguiendo criterios ya validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y se valor&#243; cada uno de los &#237;tems PICO&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 19 estudios chilenos incluidos en esta revisi&#243;n fueron realizados en siete regiones del pa&#237;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; en su mayor&#237;a por universidades &#40;68&#37;&#41; o en colaboraci&#243;n con hospitales &#40;16&#37;&#41;&#44; o con estos y con entidades gubernamentales como el Ministerio de Salud y el Servicio Agr&#237;cola y Ganadero &#40;16&#37;&#41;&#46; Los principales grupos poblacionales estudiados fueron trabajadores agr&#237;colas &#40;50&#37;&#41;&#44; ni&#241;os&#47;as &#40;25&#37;&#41; y mujeres en edad f&#233;rtil &#40;25&#37;&#41;&#44; y los efectos m&#225;s reportados fueron los neurot&#243;xicos &#40;54&#37;&#41;&#44; los genot&#243;xicos &#40;31&#37;&#41; y los reproductivos &#40;15&#37;&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los estudios se us&#243; un dise&#241;o epidemiol&#243;gico transversal &#40;85&#37;&#41;&#44; con estimaci&#243;n de la exposici&#243;n a trav&#233;s de cuestionarios &#40;83&#37;&#41;&#46; Solo en tres estudios &#40;17&#37;&#41; se cuantific&#243; la concentraci&#243;n de plaguicidas o de sus metabolitos en sangre u orina&#46; Los plaguicidas m&#225;s estudiados fueron los OP &#40;53&#37;&#41;&#44; mientras que en el resto de los estudios no se especific&#243; el tipo de plaguicida o se trataba de exposici&#243;n a mezclas de estos&#46; Seg&#250;n criterios de calidad&#44; el 54&#37; mostr&#243; una calidad intermedia&#47;baja&#44; mientras que el 46&#37; mostr&#243; una calidad intermedia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evidencia del impacto en la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Efectos neurot&#243;xicos</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que investig&#243; el da&#241;o en la salud por exposici&#243;n a plaguicidas en Chile evalu&#243; los efectos neuropsiqui&#225;tricos de la exposici&#243;n a bromuro de metilo &#40;CH<span class="elsevierStyleInf">3</span>Br&#41; en trabajadores de empresas exportadoras de frutas y semillas de una zona rural de Santiago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se hall&#243; un aumento de la concentraci&#243;n de CH<span class="elsevierStyleInf">3</span>Br en sangre&#44; de 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl antes de fumigar a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl despu&#233;s de hacerlo&#46; Este aumento se acompa&#241;&#243; de mayor frecuencia de insomnio&#44; dolores de cabeza&#44; parestesias&#44; cambios de humor&#44; p&#233;rdida de la memoria y disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con un grupo control&#46; Este estudio fue pionero en establecer los da&#241;os neurot&#243;xicos por exposici&#243;n a CH<span class="elsevierStyleInf">3</span>Br en trabajadores agr&#237;colas chilenos&#44; dos d&#233;cadas antes de su prohibici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la regi&#243;n del Maule<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se evalu&#243; el rendimiento neuropsicol&#243;gico y motor de trabajadores agr&#237;colas&#44; que mostraron un menor desempe&#241;o en comprensi&#243;n verbal&#44; sensibilidad discriminativa y velocidad de procesamiento&#44; en comparaci&#243;n con trabajadores no expuestos&#46; Posteriormente se estudi&#243; la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n a OP y el estado de salud de los trabajadores&#46; El principal problema de salud result&#243; ser la intoxicaci&#243;n aguda por exposici&#243;n a OP&#44; en particular a clorpirif&#243;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la misma regi&#243;n se report&#243; una mayor prevalencia de polineuropat&#237;a perif&#233;rica en manipuladores de plaguicidas OP&#44; comparados con un grupo no expuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un estudio transversal realizado en los valles Elqui y Limar&#237;&#44; Regi&#243;n de Coquimbo&#44; se observ&#243; deterioro de las funciones cognitivas en trabajadores agr&#237;colas y en habitantes de zonas rurales agr&#237;colas&#44; en comparaci&#243;n con un grupo no expuesto&#46; Las &#225;reas cognitivas afectadas fueron las funciones ejecutivas&#44; la fluencia verbal y la memoria visual y auditiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de ni&#241;os&#47;as que residen en zonas agr&#237;colas de Chile es de especial preocupaci&#243;n&#46; Se demostr&#243; que quienes asisten a escuelas cercanas a predios donde se aplican agroqu&#237;micos muestran mayor discapacidad intelectual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un estudio posterior confirm&#243; la exposici&#243;n a plaguicidas OP en escolares rurales mediante la medici&#243;n de metabolitos dialquilfosfatos &#40;DAP&#41; en orina&#46; Una mayor concentraci&#243;n del metabolito dimetiltiofosfato se asoci&#243; con una menor velocidad de procesamiento en los&#47;las ni&#241;os&#47;as y un coeficiente intelectual m&#225;s bajo que el esperado para su edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Efectos genot&#243;xicos y carcin&#243;genos</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo genot&#243;xico es de relevancia debido a que se asocia a eventos carcin&#243;genos y terat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El primer estudio realizado en Chile estim&#243; el da&#241;o gen&#233;tico en linfocitos de 22 aplicadores de plaguicidas de la regi&#243;n del Biob&#237;o&#46; Este estudio no demostr&#243; asociaci&#243;n entre riesgo genot&#243;xico y exposici&#243;n laboral a plaguicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en mujeres temporeras de la misma zona que realizaban labores de raleo&#44; poda&#44; cosecha y empaque de frutas&#44; sin ning&#250;n tipo de protecci&#243;n personal&#44; se estableci&#243; un da&#241;o gen&#233;tico en linfocitos 3&#44;7 veces mayor en comparaci&#243;n con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se reportaron resultados similares en mujeres temporeras expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> que presentaron casi cuatro veces m&#225;s da&#241;o gen&#233;tico que los aplicadores evaluados en el estudio anterior <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al potencial carcin&#243;geno de algunos plaguicidas&#44; se compar&#243; la informaci&#243;n de todas las mujeres diagnosticadas de c&#225;ncer de mama entre 1995 y 2005 en la ciudad de Arica &#40;&#225;rea geogr&#225;fica que recibi&#243; aplicaciones a&#233;reas masivas de malati&#243;n en 1980&#41; con la de las mujeres diagnosticadas durante el mismo periodo en la ciudad de Iquique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de las limitaciones de este estudio&#44; concluye que las mujeres arique&#241;as presentaron 5&#44;7 veces m&#225;s probabilidad de padecer c&#225;ncer de mama&#46; Adem&#225;s&#44; un 31&#37; de las mujeres arique&#241;as tuvieron met&#225;stasis&#44; frente al 16&#37; de las iquique&#241;as&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Efectos reproductivos</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio publicado en el a&#241;o 2000 estableci&#243; una incidencia de malformaciones cong&#233;nitas de 41&#44;24&#47;1000 reci&#233;n nacidos vivos en el Hospital de Rancagua&#44; en la Regi&#243;n de O&#8217;Higgins&#46; Esta es una zona eminentemente agr&#237;cola&#44; y se determin&#243; que el 28&#37; de los casos ten&#237;a padres con antecedentes de trabajo agr&#237;cola&#44; mientras que con padres no agr&#237;colas solo se report&#243; un 15&#37; de casos de malformaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En otro estudio publicado en 2005 se compar&#243; la incidencia de abortos espont&#225;neos durante el a&#241;o 1996 en el Hospital de Llay-Llay &#40;Regi&#243;n de Valpara&#237;so&#41;&#44; que ascendi&#243; a 81&#44;02&#47;1000 reci&#233;n nacidos vivos&#44; con la del resto pa&#237;s&#44; que fue de 9&#44;5&#47;1000 reci&#233;n nacidos vivos&#46; Este estudio determin&#243; que las madres que desempe&#241;aban labores agr&#237;colas presentaban un mayor riesgo de abortos espont&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio revel&#243; un riesgo significativo de malformaciones en hijos&#47;as de mujeres temporeras&#44; el cual fue casi seis veces mayor que en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estimaci&#243;n de la exposici&#243;n o de la susceptibilidad a los plaguicidas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en la Regi&#243;n de Coquimbo con un grupo de trabajadores agr&#237;colas se observ&#243; que&#44; durante la &#233;poca de fumigaci&#243;n&#44; tanto la AChE como la BuChE se inhiben por encima del l&#237;mite de tolerancia biol&#243;gica en un 25&#37; y un 15&#37;&#44; respectivamente&#46; En una muestra de personas de la poblaci&#243;n general rural&#44; estos valores fueron del 23&#37; para AChE y el 30&#37; para BuChE&#44; lo que indica que la poblaci&#243;n general igualmente est&#225; expuesta de forma aguda a los plaguicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En esta poblaci&#243;n tambi&#233;n se estudi&#243; la distribuci&#243;n al&#233;lica del polimorfismo Q192R &#40;rs662&#41; de la enzima paraoxonasa 1 que hidroliza las formas t&#243;xicas de ciertos OP&#44; con diferencias en la eficiencia catal&#237;tica&#44; confiriendo susceptibilidad a los efectos de la exposici&#243;n a OP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El 60&#37; de la muestra estudiada result&#243; ser portadora del alelo ineficiente &#40;192Q&#41; para la metabolizaci&#243;n de clorpirif&#243;s&#44; que es el OP m&#225;s vendido en Chile<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio sobre 190 escolares de la provincia de Talca &#40;Regi&#243;n del Maule&#41; demostr&#243; la exposici&#243;n a trav&#233;s de la cuantificaci&#243;n de metabolitos de OP en orina&#44; y se observ&#243; que el principal predictor fue la presencia de residuos de clorpirif&#243;s y fosmet en las frutas de la merienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Tambi&#233;n se midi&#243; la presencia de plaguicidas en el suelo de las escuelas&#44; el agua y los vegetales que consum&#237;an los escolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La mayor cantidad de residuos de plaguicidas se encontr&#243; en las frutas y las hortalizas que consum&#237;an los&#47;las ni&#241;os&#47;as&#44; siendo el clorpirif&#243;s&#44; la difenilamina&#44; el pirimetanil y el tiabendazol los m&#225;s frecuentes&#46; En algunos vegetales se encontraron residuos de plaguicidas OP considerados peligrosos&#44; como azinfos metil y dimetoato&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el &#225;mbito ocupacional se ha desarrollado y validado un cuestionario con el fin de evaluar la exposici&#243;n a plaguicidas OP en trabajadores agr&#237;colas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; el cual ha demostrado su utilidad para el tamizaje y para establecer situaciones de riesgo en esta poblaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; se ha evaluado una intervenci&#243;n educativa en la poblaci&#243;n general para aumentar la percepci&#243;n del riesgo de la exposici&#243;n a plaguicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La intervenci&#243;n educativa result&#243; exitosa&#44; dado que mejor&#243; la percepci&#243;n de riesgo&#44; pero los niveles de metabolitos de clorpirif&#243;s&#44; diazin&#243;n y parati&#243;n &#40;este &#250;ltimo prohibido en Chile desde el a&#241;o 2000&#41; en la orina de los&#47;las ni&#241;os&#47;as no disminuyeron significativamente&#44; lo que sugiere que el problema ambiental supera la conducta de autocuidado de las personas&#46; Los niveles de DAP encontrados en esta poblaci&#243;n fueron m&#225;s bajos que los reportados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero muy por encima de los encontrados en escolares de los Estados Unidos y en otros estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios incluidos en esta revisi&#243;n confirman el riesgo para la salud de la exposici&#243;n a plaguicidas en el &#225;mbito laboral y en la poblaci&#243;n general&#44; incluyendo mujeres embarazadas y ni&#241;os&#47;as&#46; Se determin&#243; un bajo desempe&#241;o cognitivo en trabajadores y escolares&#44; y alteraciones del sistema nervioso perif&#233;rico en trabajadores&#46; Los estudios mostraron mayor da&#241;o gen&#233;tico&#44; riesgo de presentar c&#225;ncer de mama y riesgo reproductivo en mujeres expuestas&#46; Estos efectos son similares a los reportados en estudios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de exposici&#243;n encontrados tanto en poblaci&#243;n infantil&#44; a trav&#233;s de la cuantificaci&#243;n de DAP en orina&#44; como en trabajadores y poblaci&#243;n general rural&#44; a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de las colinesterasas&#44; est&#225;n por encima de lo observado en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;48&#8211;51</span></a>&#46; Si bien es la poblaci&#243;n ocupacional la que se considera de riesgo&#44; los estudios demuestran que la poblaci&#243;n general tambi&#233;n se encuentra ambientalmente expuesta&#44; con inhibiciones significativas de AChE y BuChE durante la &#233;poca de fumigaci&#243;n&#44; y a trav&#233;s del consumo de frutas y vegetales con residuos de plaguicidas en poblaci&#243;n tanto urbana como rural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los&#47;las ni&#241;os&#47;as son especialmente vulnerables dado que su sistema nervioso est&#225; a&#250;n en formaci&#243;n&#46; Las concentraciones de metabolitos DAP encontrados en la orina de escolares chilenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a> son superiores a las reportadas en estudios realizados en cohortes de personas adultas y ni&#241;os&#47;as hispanos&#47;as en los Estados Unidos&#44; a quienes se ha detectado d&#233;ficit de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y bajo desempe&#241;o neuroconductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y en estudios en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> que las han asociado con leucemia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n solo se han encontrado tres estudios en los que se midi&#243; la presencia de plaguicidas o de sus metabolitos en las personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30&#44;41</span></a>&#46; Esto se debe a que&#44; en la actualidad&#44; en Chile y en Latinoam&#233;rica no existen laboratorios acreditados capaces de analizar plaguicidas en muestras biol&#243;gicas&#44; y es necesario enviarlas a laboratorios de los Estados Unidos o de Europa&#44; lo cual implica costos muy elevados&#59; adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los estudios de exposici&#243;n a plaguicidas se hayan centrado en plaguicidas inhibidores de las acetilcolinesterasas &#40;OP&#47;CB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;40&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se demuestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> la predominancia del problema ambiental por sobre la conducta de las personas&#44; y la presencia de plaguicidas prohibidos hace casi dos d&#233;cadas por su alta peligrosidad para la salud&#44; en ni&#241;os&#47;as de escuelas rurales&#46; Cortes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> reafirman este problema ambiental al hallar niveles detectables de plaguicidas en el aire de la comuna de Molina&#44; Regi&#243;n del Maule&#46; A pesar del predominio de estudios transversales y con muestras peque&#241;as&#44; lo que determina que su calidad sea intermedia&#44; es esperable que se genere nueva evidencia a partir de la cohorte MAUCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; en la que se han incluido cerca de 4000 trabajadores agr&#237;colas&#46; Sin duda&#44; la evidencia que aportan los estudios revisados plantean la urgencia de tomar medidas de mayor alcance para el control del riesgo de exposici&#243;n y de amortiguaci&#243;n de la deriva de las fumigaciones hacia poblaciones aleda&#241;as&#44; mediante el fortalecimiento de las regulaciones vigentes y de los sistemas de vigilancia integral en las personas y su entorno&#46; Esta y otras recomendaciones en diferentes &#225;mbitos de acci&#243;n han podido extraerse del an&#225;lisis de los estudios evaluados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es necesario que las universidades y la Academia fortalezcan la investigaci&#243;n interdisciplinaria y transdisciplinaria para aumentar la evidencia cient&#237;fica sobre los diversos efectos en la salud de los plaguicidas&#44; como insumo para la mejora de las pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46; Es de central importancia mejorar la cobertura y la eficacia de los sistemas de atenci&#243;n primaria y de vigilancia integral en salud p&#250;blica con una revisi&#243;n y una actualizaci&#243;n de sus protocolos&#44; que incluya a la poblaci&#243;n general&#44; abriendo espacios de discusi&#243;n para una comunidad m&#225;s consciente y empoderada respecto a la salud ambiental y el riesgo asociado al uso de plaguicidas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el desarrollo de la agroindustria ha posicionado a Chile como una potencia agroalimentaria internacional&#44; la evidencia hasta ahora generada demuestra unos niveles preocupantes de exposici&#243;n a plaguicidas en ni&#241;os&#47;as&#44; poblaci&#243;n general y trabajadores&#44; con efectos en el funcionamiento cognitivo&#44; el sistema nervioso&#44; reproductivos&#44; genot&#243;xicos y carcin&#243;genos&#46; Se evidencian dificultades en el control y la fiscalizaci&#243;n del uso de plaguicidas en Chile&#44; lo que limita la efectividad de las medidas&#44; y por lo tanto es urgente tomar decisiones para proteger la salud de la poblaci&#243;n&#44; principalmente de la rural&#44; mediante el desarrollo de pol&#237;ticas p&#250;blicas basadas en evidencia local para el control&#44; la venta y el uso de plaguicidas&#44; junto con intervenciones educativas sobre seguridad&#46; Es prioritario el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia integrales de salud p&#250;blica&#44; con &#233;nfasis en los da&#241;os ya establecidos&#46; Se espera&#44; adem&#225;s&#44; que Chile ampl&#237;e su listado de plaguicidas prohibidos o de uso restringido de acuerdo con las regulaciones internacionales&#44; como las propuestas por la Uni&#243;n Europea o la Agencia de Protecci&#243;n Ambiental de los Estados Unidos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez Dardet&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las personas firmantes cumplen los criterios de atribuci&#243;n de autor&#237;a propuestos por el International Committee of Medical Journal Editors&#46; Todos&#47;as contribuyeron sustancialmente en la concepci&#243;n y el dise&#241;o&#44; la adquisici&#243;n de datos o su an&#225;lisis&#44; la redacci&#243;n del art&#237;culo o la revisi&#243;n cr&#237;tica de su contenido intelectual&#44; y aprobaron la versi&#243;n final para ser publicada&#46; Todos&#47;as se hacen responsables de todos los aspectos del trabajo y garantizan su precisi&#243;n e integridad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agradecimientos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Srta&#46; Cinthya Leiva por la elaboraci&#243;n del mapa&#46; Agradecimientos especiales a la Red de Investigadores en Plaguicidas &#40;RIPlag&#41;&#44; a la Cohorte MAUCO&#59; FONDAP ACCDiS 15130011&#59; FONDECYT 11150784&#59; Proyecto SUSESO 53&#47;2016&#59; FONDEF D09I1057&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CONICYT &#8211; Fondo para la Formaci&#243;n de Redes de Investigaci&#243;n&#44; del Programa de Cooperaci&#243;n Internacional &#40;REDES N&#46;&#176; 180078&#41;&#44; 2018-2020&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#40;n&#41;&#44; localidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&#47;exposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparaci&#243;n&#47;control &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto y m&#233;todo &#40;objetivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas expuestos a CH<span class="elsevierStyleInf">3</span>Br &#40;15&#41;&#44; Regi&#243;n Metropolitana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Niveles de CH<span class="elsevierStyleInf">3</span>Br en sangre y orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trabajadores no expuestos &#40;10&#41;&#44; pareados por edad&#44; sexo y condiciones de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da&#241;o neurol&#243;gico y psiqui&#225;trico&#58; NCTB&#44; funci&#243;n perif&#233;rica&#44; test de Nottingham&#44; test de Titmus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo en trabajadores expuestos se observ&#243; un incremento en el umbral de la evaluaci&#243;n vibratoria y disminuci&#243;n de la evaluaci&#243;n dinamom&#233;trica de la funci&#243;n perif&#233;rica&#44; y un incremento en el puntaje de autopercepci&#243;n negativa en la prueba de Nottingham&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Longitudinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas expuestos a plaguicidas OP &#40;93&#41;&#44; Regi&#243;n del Maule&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores no agr&#237;colas no expuestos &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desempe&#241;o neuropsicol&#243;gico &#40;WAIS-IV&#44; figura compleja de Rey&#44; test de Benton&#44; MMSE&#41; y motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n del rendimiento en la escala de inteligencia de Wechsler en comprensi&#243;n verbal &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;034&#41;&#44; velocidad de procesamiento &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;&#44; escala total &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; y sensibilidad discriminativa &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; en trabajadores agr&#237;colas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas expuestos a plaguicidas OP &#40;114&#41;&#44; Regi&#243;n del Maule&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de salud ocupacional y uso dom&#233;stico de plaguicidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores no agr&#237;colas no expuestos &#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de estado general de salud &#40;enfermedades cr&#243;nicas&#44; s&#237;ntomas de intoxicaci&#243;n&#44; hospitalizaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El estado de salud fue similar excepto en intoxicaciones por plaguicidas&#44; que fueron m&#225;s frecuentes en trabajadores agr&#237;colas &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Asociaciones entre intoxicaciones por plaguicidas y trabajo agr&#237;cola &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;2-6&#44;9&#41;&#46; Dentro del grupo de expuestos&#44; los aplicadores de plaguicidas presentaron mayor riesgo de ansiedad &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;1&#59; IC95&#37;&#58; 2&#44;6-110&#44;4&#41; que los no aplicadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas expuestos a plaguicidas OP &#40;55&#41;&#44; Regi&#243;n del Maule&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores no agr&#237;colas no expuestos &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polineuropat&#237;a perif&#233;rica&#58; umbral palest&#233;sico por m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El grupo de trabajadores agr&#237;colas expuestos a OP present&#243; mayor riesgo de polineuropat&#237;a perif&#233;rica &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;2-10&#44;5&#41; que el grupo de trabajadores no expuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas expuestos a plaguicidas OP &#40;32&#41;&#44; trabajadores no agr&#237;colas con residencia en zona agr&#237;cola &#40;32&#41;&#44; Regi&#243;n de Coquimbo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores de zona no agr&#237;cola &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desempe&#241;o cognitivo&#58; MMSE&#44; WAIS-R&#44; ROCF&#44; Stroop&#44; d2&#44; FAB&#44; test Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El grupo de trabajadores agr&#237;colas tuvo menor desempe&#241;o en funci&#243;n ejecutiva &#40;FAB OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;9&#44; IC95&#37;&#58; 5&#44;6-359&#44;7&#59; Barcelona animales OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;3-25&#44;6&#59; Barcelona letra P OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;7&#44; IC95&#37;&#58; 4&#44;3-64&#44;6&#41;&#44; memoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Digit span Fwd</span> OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;6-14&#44;9&#41; y atenci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Digit span Bwd</span> OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&#44; IC95&#37;&#58; 2&#44;4-22&#44;4&#41; respecto al grupo control&#46; El grupo ambientalmente expuesto tambi&#233;n mostr&#243; menor desempe&#241;o que el grupo no expuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escolares de establecimientos municipales con programa de integraci&#243;n escolar &#40;783&#41;&#44; Regi&#243;n del Maule&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia de escuelas a predios agr&#237;colas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discapacidad intelectual&#58; registros de matr&#237;culas de escuelas municipales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mayor proporci&#243;n de ni&#241;os&#47;as con discapacidad intelectual se observ&#243; en las escuelas rurales de nivel socioecon&#243;mico bajo &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y cercanas a predios agr&#237;colas que utilizan plaguicidas &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escolares de escuelas rurales &#40;25&#41;&#44; Regi&#243;n del Maule&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metabolitos DAP en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desempe&#241;o cognitivo&#58; test de inteligencia WISC-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los escolares presentaron un coeficiente intelectual inferior al promedio esperado para su edad &#40;&#62;90&#41;&#46; Asociaci&#243;n inversa entre velocidad de procesamiento y DMTP &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;44&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores agr&#237;colas aplicadores de plaguicidas &#40;22&#41;&#44; Regi&#243;n del Biob&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajadores sin antecedentes de exposici&#243;n ocupacional a plaguicidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da&#241;o citogen&#233;tico&#58; frecuencia de micron&#250;cleos en linfocitos de sangre perif&#233;rica &#40;BNMN&#44; MNL&#44; BN&#44; CBPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los niveles de da&#241;o gen&#233;tico en linfocitos de sangre perif&#233;rica fueron similares en ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres trabajadoras agr&#237;colas de temporada &#40;64&#41;&#44; Regi&#243;n del Biob&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres trabajadoras sin antecedentes de exposici&#243;n ocupacional a plaguicidas &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da&#241;o citogen&#233;tico&#58; frecuencia de micron&#250;cleos en linfocitos de sangre perif&#233;rica &#40;BNMN&#44; MNL y CBPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La frecuencia de BNMN y de MNL fue 3&#44;7 y 3&#44;9 veces mayor&#44; respectivamente&#44; en el grupo de mujeres trabajadoras agr&#237;colas que en el de trabajadoras no agr&#237;colas &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n en el CBPI en las mujeres expuestas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres trabajadoras agr&#237;colas de temporada &#40;87&#41;&#44; Regi&#243;n del Biob&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres trabajadoras sin antecedentes de exposici&#243;n ocupacional a plaguicidas &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Da&#241;o citogen&#233;tico&#58; micron&#250;cleos e intercambio de crom&#225;tidas hermanas en linfocitos de sangre perif&#233;ricaRiesgo reproductivo&#58; problemas de fertilidad&#44; complicaciones en el embarazo&#44; abortos espont&#225;neos&#44; malformaciones cong&#233;nitas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La frecuencia de BNMN&#44; MNL e intercambio de crom&#225;tidas hermanas fue 3&#44;6&#44; 3&#44;9 y 1&#44;7 veces mayor&#44; respectivamente&#44; en el grupo de mujeres trabajadoras agr&#237;colas que en el de trabajadoras no agr&#237;colas &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Se observ&#243; mayor riesgo de problemas de fertilidad &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;9-3&#44;0&#41;&#44; complicaciones en el embarazo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;02&#44; IC95&#37;&#58; 2&#44;3-2&#44;4&#41;&#44; abortos espont&#225;neos &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;5-3&#44;7&#41; y malformaciones cong&#233;nitas &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;8&#44; IC95&#37;&#58; 1&#44;4-47&#44;0&#41; en el grupo de mujeres expuestas que en el grupo de no expuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres con c&#225;ncer de mama expuestas a malati&#243;n por aspersi&#243;n a&#233;rea &#40;33&#41;&#44; Regi&#243;n de Arica y Parinacota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n residencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos de c&#225;ncer de mama en mujeres no expuestas &#40;25&#41;&#44; Regi&#243;n de Tarapac&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer de mama y riesgo de met&#225;stasis&#58; Hospital Dr&#46; Juan Noe Crevani de Arica y Hospital Ernesto Torres de Iquique&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor tasa de mortalidad por c&#225;ncer de mama en Arica&#44; ciudad sometida a fumigaciones a&#233;reas de malati&#243;n&#44; que en la ciudad control&#44; Iquique &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Las pacientes de Arica con altas tasas de exposici&#243;n &#40;85&#37; con 24 eventos de aspersi&#243;n&#41; presentaron mayor riesgo de c&#225;ncer &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; En Arica hubo mayor n&#250;mero de met&#225;stasis que en Iquique &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reci&#233;n nacidos &#40;453&#41;&#44; Regi&#243;n de O&#8217;Higgins&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional parental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malformaciones cong&#233;nitas&#58; Hospital Regional del Rancagua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El 27&#44;65&#37; de los casos de malformaciones cong&#233;nitas ten&#237;an antecedentes de trabajo agr&#237;cola de los padres&#44; frente al 14&#44;91&#37; de los padres del grupo control &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 19&#44;1&#37; de los casos ten&#237;a residencia rural cercana a predios agr&#237;colas&#44; frente al 11&#44;9&#37; del grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Casos de aborto espont&#225;neo &#40;79&#41;&#44; Regi&#243;n de Valpara&#237;so&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuestionario de exposici&#243;n ocupacional materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abortos espont&#225;neos&#58; Hospital San Francisco de Llay Llay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La incidencia de abortos espont&#225;neos en el hospital de Llay-Llay fue 8&#44;5 veces &#40;IC95&#37;&#58; 6&#44;7-10&#44;7&#41; mayor que la tasa nacional&#46; El trabajo agr&#237;cola es m&#225;s prevalente en el grupo de madres que sufrieron abortos espont&#225;neos que en las mujeres mayores de 15 a&#241;os de la ciudad &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia&#47;baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comunitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizaci&#243;n de capacitaciones&#44; intervenciones educativas en organizaciones rurales&#44; elaboraci&#243;n de programas y protocolos de seguridad frente a los eventos de aplicaci&#243;n de plaguicidas en los distintos niveles de la comunidad rural&#46;Educaci&#243;n comunitaria para notificar la aplicaci&#243;n indebida de plaguicidas&#46; Promover el uso de plaguicidas org&#225;nicos&#44; sobre todo en el &#225;mbito dom&#233;stico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Educativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluar la percepci&#243;n de riesgo de las comunidades expuestas a plaguicidas como insumo para establecer programas educativos&#46;Programas educativos para escuelas y liceos de &#225;reas rurales sobre el uso de plaguicidas&#44; mecanismos de acci&#243;n&#44; uso de elementos de protecci&#243;n personal&#44; promoci&#243;n de la higiene de frutas y verduras&#44; riesgos para la salud por uso inadecuado de plaguicidas&#44; promoci&#243;n del uso de plaguicidas org&#225;nicos&#46;Programas de capacitaci&#243;n con protocolos para profesores y familias de comunidades educativas en &#225;reas rurales y semirrurales&#44; junto a otras estrategias de educaci&#243;n ambiental incluyendo el riesgo de la exposici&#243;n a plaguicidas y los efectos en la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Academia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potenciar la creaci&#243;n de laboratorios acreditados para an&#225;lisis de biomarcadores de exposici&#243;n&#44; efecto y susceptibilidad asociados a plaguicidas&#44; como parte de la vigilancia integral en salud p&#250;blica en la poblaci&#243;n general y ocupacional&#44; e integraci&#243;n en redes colaborativas internacionales&#46;Disponer de fondos concursables para la investigaci&#243;n enfocada a la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n a plaguicidas y sus efectos en la salud&#44; en comunidades rurales y en poblaci&#243;n general urbana&#46;Fortalecer transferencias tecnol&#243;gicas vinculadas a intervenciones ambientales o comunitarias para reducir la exposici&#243;n a plaguicidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autoridad sanitaria y agr&#237;cola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fortalecer los sistemas de vigilancia activa de exposici&#243;n a plaguicidas en el pa&#237;s anclados en la autoridad sanitaria&#46;Aumentar la fiscalizaci&#243;n y el control de ventas de plaguicidas a personas mayores de edad y con autorizaci&#243;n para su aplicaci&#243;n&#46;Incorporar a la vigilancia la medici&#243;n del estado de salud y de biomarcadores en trabajadores agr&#237;colas y aplicadores&#46;Prohibir el uso de plaguicidas con contundente evidencia internacional de sus efectos da&#241;inos para la salud&#44; aplicando el principio precautorio &#40;como se realiza en Europa&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 35. Issue 5.
Pages 480-487 (September - October 2021)
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Vol. 35. Issue 5.
Pages 480-487 (September - October 2021)
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Open Access
Exposición a plaguicidas en Chile y salud poblacional: urgencia para la toma de decisiones
Pesticide exposure in Chile and population health: urgency for decision making
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Liliana Zúñiga-Venegasa,b, Chiara Saracinia,b, Floria Pancettic, María Teresa Muñoz-Quezadab, Boris Lucerob, Claudia Foersterd, Sandra Cortése,f,g,
Corresponding author
scortesn@uc.cl

Autor para correspondencia.
a Centro de Investigación en Estudios Avanzados del Maule (CIEAM), Universidad Católica del Maule, Talca, Chile
b Centro de Investigaciones en Neuropsicología y Neurociencias Cognitivas (CINPSI-Neurocog), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile
c Laboratorio de Neurotoxicología Ambiental, Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte, Coquimbo, Chile
d Instituto de Ciencias Agronómicas y Veterinarias, Universidad de O’Higgins, San Fernando, Chile
e Advanced Center for Chronic Diseases (ACCDiS), Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
f Centro de Desarrollo Urbano Sustentable (CEDEUS), Santiago, Chile
g Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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Tabla 1. Evidencia de la exposición a plaguicidas en Chile y su asociación con daño en salud poblacional
Tabla 2. Recomendaciones para los diferentes niveles de acción en salud pública
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Resumen

En los últimos 25 años, Chile se ha consolidado como país agroexportador en la economía mundial. Posee una eficiente tasa de productividad basada en el desarrollo tecnológico de la agricultura, con vastas extensiones de monocultivos cuya productividad depende de la aplicación intensiva de plaguicidas, la cual se realiza con escasas regulaciones y fiscalizaciones, y se desconoce la magnitud del riesgo de exposición en la población y sus efectos en la salud a corto o largo plazo. Esta revisión sistemática recopila evidencia epidemiológica de varias regiones de Chile respecto a la exposición a plaguicidas y sus efectos en la salud poblacional. Del total de las publicaciones, el 50% se refieren a trabajadores agrícolas, el 25% a niños/as y el 25% a mujeres en edad fértil, y los efectos más observados son neurotóxicos (54%), genotóxicos (31%) y reproductivos (15%). La evidencia muestra que, en Chile, los niveles de exposición en población general y ocupacional son superiores a los encontrados en estudios internacionales. Es urgente proteger la salud tanto de la población ocupacional como de la general, en especial de los/las niños/as, a través de un mayor control en la venta y el uso de plaguicidas, con sistemas integrales de vigilancia en salud ambiental y acciones educativas en el contexto social y cultural de las comunidades rurales. Resulta prioritario potenciar la investigación sobre daños en salud y restringir legalmente de manera estricta el uso de plaguicidas peligrosos ya prohibidos en países desarrollados por su alto riesgo para la salud de las personas y el medio ambiente.

Palabras clave:
Plaguicidas
Trabajadores agrícolas
Niños
Mujeres
Chile
Abstract

In the last 25 years, Chile has had an expanding role as an agro-export country in the global economy, with efficient rates of productivity in the region, based on the technological development of agriculture, with of large monocultures whose productivity depends on the intensive application of agrochemicals. This form of agriculture has also lacked efficient regulations and surveillance, so it is difficult to estimate the real magnitude of the exposed population and its effects on health in the short or long term. This systematic review compiles the epidemiological evidence generated from studies conducted in several regions of Chile regarding pesticide exposure and health effects. Of the total number of articles, 50% included agricultural workers, 25% children, and 25% women of childbearing age, with the greatest effects being the neurotoxic (54%), genotoxic (31%) and reproductive (15%). The evidence collected shows that in Chile the levels of exposure to pesticides in the general and occupational population are higher than international studies levels. It is urgent to protect the health of both the occupational and general population and especially children through a stricter control of the sale and use of pesticides, with comprehensive surveillance systems in environmental health and educational actions in the social and cultural context of rural communities. It is a priority to strengthen research with national relevance on health effects, and strictly restrict the use of pesticides already prohibited in developed countries due to their high level of risk to human and environmental health.

Keywords:
Pesticides
Agricultural workers
Children
Women
Chile
Full Text
Introducción

Chile ha experimentado un explosivo desarrollo agrícola en los últimos 25 años1, convirtiéndose en una potencia mundial de la agroindustria2. Ubicado al sur de Latinoamérica (17°30’ y 56°30’ latitud sur), Chile posee diversidad de climas apropiados para la agricultura, que constituye la segunda actividad económica con uso intensivo de recursos naturales que más aporta al producto interior bruto nacional (3,1%), después de la minería (9,8%)3,4.

Respecto del uso de fitosanitarios en la agroindustria chilena, el último registro de venta de plaguicidas indica que en el año 2012 se comercializaron cerca de 40 toneladas, de las que el 47% corresponden a fungicidas y bactericidas, el 21% a herbicidas, el 19% a insecticidas y el 13% restante a otros grupos químicos5. Dentro de los insecticidas, los más vendidos fueron los organofosforados (OP), los carbamatos (CB) y los piretroides (PI). Todos ellos afectan el sistema nervioso del organismo blanco. La inhibición de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (AChE)6 es el mecanismo de acción de los OP y los CB, mientras que los PI producen una alteración de los canales de sodio en las neuronas7. Respecto a los fungicidas y herbicidas, estos también tienen un uso masivo, en especial el paraquat, el glifosato y el 2,4D, herbicidas restringidos o en vías de prohibición en varios países8–10, y clasificados los dos últimos como probables carcinógenos en humanos11,12.

En Chile, las consecuencias de la exposición a plaguicidas en la salud han sido escasamente estudiadas. Si bien la sintomatología de las intoxicaciones agudas está bien caracterizada, la exposición prolongada a concentraciones subclínicas es una preocupación, pues se asocia a deterioro cognitivo, alteraciones reproductivas, cáncer, diabetes, alteraciones neuroconductuales y del neurodesarrollo, malformaciones congénitas y enfermedades cardiovasculares, respiratorias y neurodegenerativas, como el Parkinson y el Alzheimer, entre otras13,14.

La regulación para la vigilancia de la exposición ocupacional a plaguicidas en Chile depende del Ministerio de Salud con el apoyo del Instituto de Salud Pública. Parte de estas directrices están contenidas en el Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo (Decreto Supremo N.° 594)15, el cual establece como único biomarcador de exposición a plaguicidas OP/CB la inhibición de la actividad de las enzimas colinesterasa plasmática y eritrocítica (BuChE y AChE, respectivamente), y fija como límite de tolerancia biológica el 30% inmediatamente después de la fumigación, respecto al valor basal obtenido en el mismo individuo; valores mayores de inhibición indican riesgo para la salud del trabajador. Por otra parte, el Ministerio de Agricultura, a través del Servicio Agrícola y Ganadero16, regula materias relacionadas con la importación y la venta de plaguicidas de uso agrícola; el último registro al cual se puede acceder públicamente es el correspondiente al año 2012.

A pesar de estas y otras regulaciones, como el uso de elementos de protección personal17, se desconoce la magnitud de la exposición laboral y ambiental a agrotóxicos y su impacto en la salud de la población. Sumado a esto, existe preocupación por el uso de plaguicidas de alta peligrosidad con una insuficiente fiscalización, lo que ha llevado a un incremento de las investigaciones sobre el impacto en la salud asociado al uso de plaguicidas en Chile. En este contexto, en octubre de 2018 se conformó la RED de Investigadores en Plaguicidas (RIPlag), cuyo propósito es generar evidencia epidemiológica de calidad y articular esfuerzos para reducir la exposición a plaguicidas, especialmente promoviendo la prohibición del uso de los ya restringidos o prohibidos en mercados internacionales por la evidencia de los daños que producen en la salud y en el ecosistema18,19.

El objetivo de esta revisión sistemática es recopilar y analizar la evidencia epidemiológica generada en Chile sobre los efectos del uso de plaguicidas en la salud. Se espera facilitar el acceso de esta información a la comunidad y a los organismos gubernamentales, y fomentar la discusión pública para establecer agendas de investigación y desarrollo de políticas públicas orientadas a proteger la salud y el medio ambiente acordes a la realidad chilena.

Método

Se realizó una búsqueda de publicaciones científicas en las bases de datos PubMed y SciELO de acuerdo con los criterios PRISMA20. Se utilizaron los términos MeSH plaguicidas+exposiciónhumana+Chile, en español e inglés. Los criterios de inclusión fueron: a) estudios epidemiológicos descriptivos o analíticos de exposición ocupacional o ambiental a plaguicidas; b) mediciones de biomarcadores de exposición, efecto o susceptibilidad en población chilena; c) estudios que identificaron vías o predictores de exposición a plaguicidas. No se establecieron límites de año de publicación y se consideraron hasta septiembre de 2019. Se excluyeron estudios experimentales o ambientales, revisiones, casos clínicos, reportes de series de casos y documentos de tipo regulatorio o económicos.

Durante el proceso de selección (fig. 1)21 cada artículo fue revisado por dos expertos de manera independiente, que no participaron de la búsqueda. Se identificaron 61 artículos, de ellos, 19 cumplieron los criterios de inclusión. El contenido de los estudios se organizó según la evidencia de efectos en la salud asociados a la exposición (tabla 1) y la estimación de la exposición o la susceptibilidad a los plaguicidas sin determinación de efectos. Estos últimos se comentan solo en el cuerpo del artículo. Los estudios resumidos en la tabla 1 se caracterizaron según ítems PICO (Paciente/participante, Intervención, Comparación y Outcomes/resultados), detallando el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la evaluación de la exposición, la medición del efecto y el control de factores de confusión. Cada artículo fue evaluado respecto a su calidad siguiendo criterios ya validados22, y se valoró cada uno de los ítems PICO.