El complejo contexto sociodemográfico y epidemiológico, así como la crisis estructural que afronta el sistema de protección social, han fortalecido la actual heterogeneidad del modelo de salud comunitaria en España1, razón por la cual el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social publicó en 2019 el Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria2. Este documento fue discutido con los/las principales responsables públicos de las comunidades autónomas, profesionales sanitarios/as y personas usuarias del sistema, para impulsar de manera alineada la red asistencial y la actualización de la Atención Primaria y Comunitaria de Salud del Sistema Nacional de Salud (SNS).

A pesar de que estas medidas fueron bien acogidas por las partes interesadas, persiste una fuerte resistencia a la inclusión de abordajes comunitarios en la atención de las personas con problemas de salud mental y sus familias, y a la implementación de una atención y unos cuidados integrados de enfoque salutogénico3. Dichas reticencias parten de planteamientos epistemológicos biomédicos, tecnificados, asistencialistas y hospitalocentristas que tienden a la fragmentación de la asistencia, la reducción de la complejidad de los padecimientos subjetivos, nosografías estancas y, en definitiva, el entendimiento de los trastornos mentales como un producto sociogenético4.

Según las estimaciones en población general, una de cada cuatro personas experimenta un trastorno mental común o de conducta, y entre el 0,5% y el 1% un trastorno mental grave, siendo la prevalencia declarada de trastornos mentales de la población adulta en España del 10,7%5, lo cual evidencia la necesidad de tener una red asistencial de salud mental comunitaria capaz de ofrecer una asistencia integral a través de la cobertura sanitaria universal, y con especial atención a la prevención6. Por ello, el propósito del siguiente artículo es realizar una breve descripción de la evolución del modelo comunitario de atención a la salud mental en el SNS español y evaluar su estado actual.

Para describir la evolución del modelo comunitario de atención a la salud mental hemos escogido como punto de partida la década de 1980, con la publicación de la Ley General de Sanidad (LGS) y el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Dichas publicaciones produjeron la transformación de la asistencia psiquiátrica en un modelo integrador y desinstitucionalizador mediante cambios conceptuales, políticos, legislativos y técnicos7,8, que permitieron la transición a una nueva era. Plantearon la asistencia de la salud mental en atención primaria de salud9 sin que ello implicara un conflicto, sino la confluencia de la acción comunitaria desde una perspectiva participativa de la comunidad10. Sin embargo, las instituciones sanitarias autonómicas lo abordaron con escaso éxito a causa de las desigualdades, entre otras, en el calendario de las transferencias de las competencias sanitarias desde el gobierno central, en las voluntades políticas regionales y en el propio compromiso de los/las profesionales7,8.

En 2007 se publicó la Estrategia en Salud Mental del SNS11, fruto del consenso entre el Ministerio de Sanidad y Consumo, las sociedades científicas, las asociaciones de personas usuarias y las comunidades autónomas para conseguir una mejor atención basada en la excelencia clínica y la igualdad, desde un paradigma biopsicosocial, que combinara la promoción de la salud mental, la prevención de los trastornos mentales, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes, la coordinación interinstitucional e intrainstitucional, y medidas de inserción laboral y social. Esta estrategia detalló los principios regidores de la atención comunitaria en salud mental (autonomía, continuidad, accesibilidad, comprensividad, equidad, recuperación personal, responsabilización y calidad), definió la planificación de la asistencia y posicionó a los centros o unidades de salud mental comunitarios como los coordinadores de la interacción con atención primaria, servicios sociales, instituciones educativas y sistema judicial12, para un abordaje integral e integrado a la salud mental de la población.

Diez años más tarde, el Comité de Seguimiento y Evaluación de la Estrategia en Salud Mental del SNS13 identificó una serie de buenas prácticas alcanzadas relacionadas con la mejora en la cobertura sanitaria, la digitalización de la historia clínica, los planes individualizados de atención y el tratamiento asertivo comunitario14. Por el contrario, evidenció que solo la mitad de las intervenciones propuestas en las líneas estratégicas y en los objetivos de los planes de salud mental de las comunidades autónomas (tabla 1) habían sido ejecutadas, y que fueron pocas las que se examinaron o valoraron. También denunció la escasa participación social, considerada un factor dinamizador fundamental para la visibilidad social de la transformación asistencial8, así como la ausencia de una perspectiva de salud pública, una mala gestión y una ralentización del desarrollo de los servicios comunitarios.

Debemos recalcar que, durante esta última década, la acción política y económica se ha desarrollado bajo medidas restrictivas de la cobertura universal de las prestaciones sanitarias, debido a la crisis económica. Dichas políticas de austeridad se han caracterizado por la descapitalización de los servicios públicos, la transferencia a centros privados y el incremento de los servicios concertados, la desinversión comunitaria y un presupuesto hospitalocentrista15. En definitiva, han promovido un diseño y una gestión basados en la rentabilidad en detrimento de la calidad, la satisfacción en la atención y los cuidados o en el impacto de los resultados de salud de la población, como establece el artículo 6 de la LGS.

Dado que el último plan o estrategia de salud mental publicado en España caducó hace más de 5 años, ha sido necesario describir el estado actual del modelo comunitario de atención a la salud mental español mediante informes y recomendaciones internacionales. Para ello hemos empleado el Documento de consenso sobre los principios fundamentales y elementos clave de la salud mental comunitaria16, en el que participaron personas profesionales expertas europeas y miembros de la red EUCOMS (Red Europea de Servicios Comunitarios de Salud Mental). Dicho documento establece una serie de criterios de valoración de la calidad de la atención comunitaria de los problemas de salud mental: 1) protege los derechos humanos; 2) tiene un enfoque de salud pública; 3) apoya a las personas usuarias de los servicios de salud mental en el proceso de recuperación; 4) hace uso de intervenciones efectivas basadas en la evidencia y los objetivos de las personas usuarias; 5) promueve una amplia red de apoyo en la comunidad; y 6) utiliza la experiencia de pares en el diseño de servicios.

Estos seis criterios pueden agruparse en tres perspectivas interrelacionadas: 1) la perspectiva social, que defiende la protección de los derechos humanos para todas las personas, incluidas aquellas con algún trastorno mental (incluye los criterios 1 y 2); 2) la perspectiva de la centralidad de la persona usuaria del servicio en la atención (incluye los criterios 3 y 6); y 3) la perspectiva profesional, que combina la efectividad de las intervenciones y la red comunitaria de principios de atención (incluye los criterios 4 y 5)16. Así pues, ¿cómo podríamos considerar el modelo comunitario de atención a la salud mental español?

Este informe ha descrito la evolución del modelo comunitario de atención a la salud mental en el SNS español de los últimos 40 años y ha evaluado su estado actual de acuerdo con los criterios establecidos en el Documento de consenso sobre los principios fundamentales y elementos clave de la salud mental comunitaria16. Siguiendo las recomendaciones de sus autores originales, se han agrupado los criterios en tres perspectivas: 1) la perspectiva social, que defiende la protección de los derechos humanos para todas las personas, incluidas aquellas con algún trastorno mental, la cual incluye los criterios sobre protección de los derechos humanos y el enfoque de salud pública; 2) la perspectiva de la centralidad de la persona usuaria del servicio en la atención, que incluye los criterios referidos al apoyo de las personas usuarias de los servicios de salud mental en el proceso de recuperación y la inclusión de su experiencia de pares en el diseño de los servicios; y 3) la perspectiva profesional, que combina la efectividad de las intervenciones y la red comunitaria de principios de atención.

Tras analizar la situación actual de la atención comunitaria de salud mental en España bajo los criterios previamente descritos, consideramos que, a pesar de los esfuerzos legislativos de las últimas décadas y la inclusión de nuevos paradigmas asistenciales, en su estado actual no ha alcanzado la globalidad del sistema.

Para conseguir una mejor atención de las personas con trastorno mental, basada en la excelencia clínica, desde un paradigma biopsicosocial, respetuoso con los principios de autonomía y derecho a la información y la toma de decisiones, y que combine la promoción de la salud mental, la prevención de los trastornos mentales, el diagnóstico y el tratamiento de los/las pacientes, la coordinación interinstitucional e intrainstitucional, así como medidas de inserción laboral y social, son necesarias una revisión estructural del sistema y una inversión económica, así como enfatizar el papel activo de las personas usuarias en su proceso de recuperación42, en consonancia con una atención centrada en la persona usuaria y su familia, y bajo el paradigma de la recuperación.

Según nuestros hallazgos, la heterogeneidad del modelo comunitario de atención a la salud mental español se debe a la falta de coordinación, consenso y sinergia entre las complejas y dispares redes de servicios y prestaciones de las comunidades autónomas41, que dificultan la continuidad de los cuidados y la accesibilidad. Si a ello añadimos las duras políticas de austeridad secundarias a la pasada crisis económica, y la actual sobrevenida por la alarma sanitaria de la COVID-19, encontramos una infradotación económica y de recursos humanos que propicia la descapitalización de los servicios públicos, la transferencia a centros privados y el incremento de los servicios concertados, la desinversión comunitaria y el presupuesto hospitalocentrista15.

Finalmente hay que destacar la necesidad de seguir trabajando por establecer y realizar el seguimiento de intervenciones comunitarias en salud mental basadas en la evidencia mediante la participación de los diferentes agentes que conforman las redes sociales y comunitarias a través de su participación directa o indirecta.

Tras la evaluación del estado del modelo comunitario de atención a la salud mental español en 2020 encontramos que se ha producido un notable progreso ligado al impulso institucional transformador en pro de la mejora de la atención primaria y comunitaria de salud del SNS, así como de las propias líneas de desarrollo planteadas en los inicios de la Reforma Psiquiátrica.

Entre las principales carencias destacan la falta de reconocimiento de la personalidad jurídica como parte del núcleo duro de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales; el mantenimiento de prácticas profesionales inadecuadas, obsoletas y no avaladas por la evidencia; la insuficiente perspectiva de salud pública; la limitada participación activa de las personas usuarias y sus familias tanto en los planes individualizados de atención como en la formulación de políticas; y la ineficiente gestión clínica o las obsoletas planificación y evaluación sanitarias, con nulos mecanismos de rendición de cuentas.

Es necesaria una revisión estructural del sistema, una legítima inversión, así como enfatizar la participación activa de las personas usuarias en su proceso de recuperación41, en consonancia con una atención centrada en la persona usuaria y su familia bajo el paradigma de la recuperación.

Para integrar el modelo comunitario de atención a la salud mental es importante asegurar, desde un punto de vista coste-efectivo, la implementación de una atención y unos cuidados integrados de enfoque salutogénico con inversiones en servicios comunitarios de acuerdo con los objetivos de la política y de los planes. Finalmente, los planes y las estrategias de salud mental nacionales deben ser renovados.

La concepción y el diseño del trabajo de investigación de campo corresponden a R. Juliá Sanchis, J.R. Martínez Riera y C. Aguilera Serrano. La redacción del artículo la realizaron R. Juliá Sanchis, J.R. Martínez Riera y C. Aguilera Serrano, con importantes contribuciones intelectuales y críticas de F. Megías Lizancos. Todas las personas firmantes han aprobado la versión final para su publicación y se responsabilizan de que todos los contenidos han sido revisados y discutidos con la finalidad de que sean expuestos con la máxima precisión e integridad.

A varias referencias clave que no han podido aparecer en la bibliografía por falta de espacio. A todas las personas que trabajan para mejorar la salud mental comunitaria.

Ninguna.

Ninguno.