La capacidad de vivir de forma autónoma constituye un objetivo prioritario de salud pública en las sociedades con un alto envejecimiento poblacional. Se examinan estudios poblacionales recientes que exploran una posible reducción de la prevalencia de discapacidad, y se presenta información sobre las necesidades no cubiertas de las personas en situaciones de dependencia. Durante las últimas décadas se ha observado una disminución de la discapacidad y de las limitaciones de movilidad en las personas mayores de muchos países de altos ingresos, entre ellos España. La disminución es clara en las edades inferiores a 85 años. Las tendencias de discapacidad en los mayores de 85 años son difíciles de estudiar por falta de información. Las tendencias de discapacidad dependen del aumento de la educación de la población, de la reducción de las desigualdades sociales y de género, y de la adopción de estilos de vida saludables. La reducción de la discapacidad también depende de la transformación del entorno físico y social para permitir un envejecimiento activo. Las ganancias de salud de la generación entre 40 y 65 años de edad no parecen muy altas. Se concluye que las reducciones de discapacidad en los próximos 25 años no serán tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha, exceptuando la posible reducción de la discapacidad en las mujeres debida a la disminución de los roles de género. La dependencia de ayuda de terceras personas tenderá a disminuir, excepto en el caso de la demencia. El recurso a las ayudas técnicas está aumentando y continuará haciéndolo.
In societies with a high level of population aging, the ability to live autonomously is a major goal of public health. The present article examines recent population-based studies analyzing a possible reduction in the prevalence of disability and provides evidence on the unmet needs of dependent individuals.In the last few decades, disability and reduced mobility have decreased in elderly persons living in high-income countries, including Spain. This decrease is clear in persons aged less than 85 years old but the trends in persons older than 85 years are difficult to study due to the lack of information. These trends depend on greater education among the population, a reduction in social and gender inequalities and the adoption of healthy lifestyle habits. A reduction in dependency also depends on changes in the physical and social environment to encourage active aging. The health gains in the generation aged between 40 and 65 years do not seem high. The reductions in disability in the next 25 years will not be as great as those observed between 1990 and the present time, except for a possible reduction in disability in women due to a decrease in gender roles. Dependence on help from third persons will tend to decrease, except in dementia. Use of technical aids is increasing and will continue to do so.
España se encuentra entre los países con máxima esperanza de vida, junto con Japón, Italia y Suecia. Se teme que el aumento de las personas mayores incremente la demanda de servicios sanitarios y sociales en la medida en que una proporción significativa de los años añadidos a la vida supongan años de discapacidad. En este escenario de envejecimiento poblacional, la capacidad de vivir de forma autónoma en la comunidad constituye un objetivo prioritario para la persona con discapacidad y para la sociedad; las nuevas tecnologías, los servicios de mantenimiento de la autonomía de las personas con discapacidad y la prevención de las situaciones de dependencia son áreas prioritarias de la política social.
En este artículo revisaremos la evidencia disponible sobre las tendencias de discapacidad en las poblaciones mayores de los países de altos ingresos, así como las condiciones que favorecen las situaciones de dependencia en las poblaciones afectadas por algún grado de limitación funcional, física o mental. Examinaremos los estudios poblacionales que exploran una posible reducción de la prevalencia de la discapacidad y un retraso en su edad de aparición, y presentaremos información sobre las necesidades no cubiertas de las personas en situaciones de dependencia.
Discapacidad y dependencia: conceptos y medidasLa discapacidad es el resultado de las limitaciones en el funcionamiento físico y mental. En la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) se utiliza el término «capacidad» para designar las capacidades fisiológicas, cognitivas y sensoriales que constituyen los elementos básicos en la ejecución de las actividades de la vida diaria: la movilidad de los miembros superiores e inferiores, la memoria, el aprendizaje, la visión, la audición y la comunicación1. La discapacidad se origina en las enfermedades y en las condiciones asociadas al envejecimiento que afectan a estos elementos.
La dependencia se evalúa por la necesidad de supervisión o ayuda de terceras personas para realizar las actividades de la vida que permiten mantener una vida autónoma en el domicilio habitual2. La dependencia está también fuertemente determinada por el contexto físico y social. Siguiendo a Freedman3, adoptaremos el término «acomodamiento» para designar las respuestas comportamentales y ambientales a los cambios de capacidad funcional que acompañan el envejecimiento. Los acomodamientos incluyen la recepción de ayuda de terceras personas, la utilización de ayudas técnicas, las modificaciones del entorno físico y de las relaciones sociales, y otros mecanismos compensatorios tales como hacer la actividad con menor frecuencia o más lentamente o de otra manera. Algunas mejoras del entorno físico que tienen particular relevancia en términos poblacionales son la disponibilidad de transporte público adaptado para personas con discapacidades y la eliminación de las barreras arquitectónicas en los espacios públicos. Otros aspectos menos evidentes, pero con efectos beneficiosos ya probados en la literatura, son el buen estado de las aceras, la baja densidad de tráfico, la ausencia de ruido excesivo en los espacios públicos4,5 y los vecindarios con alto nivel económico6.
La distancia entre la discapacidad y la dependencia depende de los acomodamientos comportamentales y sociales. Los nuevos modelos de discapacidad consideran que la modificación del entorno físico y social puede favorecer las estrategias de acomodamiento que permiten mantener la autonomía a las personas con discapacidades. Por ello, el resultado del proceso de discapacidad se evalúa no sólo por la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, sino también por la participación en la vida productiva, generativa, de la comunidad, social y cívica3.
En la práctica, los términos «discapacidad» y «dependencia» han tomado significados diferentes dependiendo del momento histórico y del paradigma científico prevalente, biomédico o biopsicosocial. Estas distintas concepciones se han visto reflejadas en las múltiples definiciones operativas utilizadas. Así, por ejemplo, las actividades de la vida diaria se han medido por el grado de dificultad en su realización, por la necesidad de ayuda para realizarlas o incluso por la utilización de ayuda (personal o técnica) para llevarlas a cabo7. Además, la lista de actividades incluidas en los cuestionarios varía entre cinco y diez actividades que se consideran básicas para el cuidado personal. Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el número y el tipo de actividades incluidas en los cuestionarios dan lugar a diferencias en las estimaciones de las prevalencias de discapacidad, y dificultan tanto el estudio de tendencias en distintas poblaciones de un mismo país como las comparaciones internacionales.
Metodología de búsqueda de informaciónLa identificación de los artículos revisados se ha llevado a cabo en dos fases. Primero se han recuperado los artículos citados en dos trabajos de revisión que aparecieron publicados en Lancet en 20098 y en un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) de 20079. En segundo lugar, se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed utilizando los términos «disability trends and ageing» or «disability trends and elderly», en el periodo 2008-2011, y se han identificado 21 artículos que tratan sobre tendencias de discapacidad en las actividades de la vida diaria o en la movilidad realizados en países europeos, Estados Unidos o Canadá.
Tendencias de discapacidadA pesar de las dificultades metodológicas ya mencionadas, los estudios realizados en los distintos países concluyen que la prevalencia de discapacidad disminuyó en las últimas dos décadas del siglo xx10–13. Esta disminución parece clara en las edades inferiores a 85 años, tanto en hombres como en mujeres, y en muchos de los países de altos ingresos. Más concretamente, según un informe de la OCDE que cubre el periodo 1980-2005 y que no incluye a España, hay evidencia de una disminución de la prevalencia de discapacidad en cinco países: Dinamarca, Finlandia, Italia, Holanda y Estados Unidos9. En tres países (Bélgica, Suecia y Japón) se observa un aumento de la discapacidad, y en dos países (Australia y Canadá) la prevalencia de discapacidad es estable. En Francia y Reino Unido los resultados de diferentes estudios no permitieron llegar a conclusiones9.
En una revisión sistemática publicada en Lancet8 que cubre el periodo 1985-2002 se discuten las tendencias de discapacidad según se trate de menores o de mayores de 85 años. En los menores de 85 años, las tendencias son descendentes en casi todos los países donde se cuenta con los datos necesarios para hacer este tipo de predicciones. Las tendencias en los mayores de 85 años no están claras por la escasez de estudios en este grupo de edad. Se han formulado dos hipótesis. La primera, «el fracaso del éxito», propone que una cohorte de personas que alcance a vivir hasta los 100 años manifestará un aumento de enfermedad y discapacidad a esa edad; es decir, las enfermedades y la discapacidad retrasan su aparición y se concentran en edades más avanzadas, con lo que se crea una cuarta edad que se caracteriza por altas tasas de discapacidad y dependencia. La segunda hipótesis propone que los supervivientes, las personas que son excepcionalmente longevas, en general disfrutan del «éxito del éxito» y alcanzan esas edades sin un aumento de la discapacidad. Se concluye que los datos existentes son insuficientes para predecir las tendencias de discapacidad después de los 85 años de edad9.
La mayor parte de nuestros conocimientos sobre tendencias de discapacidad se basan en los cambios de prevalencias entre encuestas realizadas en una misma población y separadas en el tiempo. Sin embargo, la prevalencia es el resultado de varios procesos dinámicos, entre los que se incluyen la edad de aparición de la discapacidad, la probabilidad de recuperación de la función y la mortalidad12. Se necesitan estudios longitudinales, como el Longitudinal Study on Aging (LSOA), para comprender esta dinámica. Los análisis de dos cohortes en Estados Unidos (LSOA I entre 1984 y 1990, y LSOA II entre 1994 y 2000) indican reducciones en la incidencia de discapacidad y mejoras en la recuperación de personas con discapacidad. Además, el aumento de la supervivencia de las personas mayores de 80 años con discapacidad ha llevado a un incremento de la prevalencia de discapacidad en las edades más avanzadas12.
Los resultados anteriores demuestran la importancia de prevenir la discapacidad disminuyendo su incidencia, retrasando su aparición y aumentando la probabilidad de recuperación en las personas con discapacidad. Estos fenómenos han ocurrido de forma natural en las últimas dos décadas del siglo xx en las poblaciones de los países con altos ingresos. Según Schoeni et al14, los cambios que han producido la disminución de la discapacidad son: 1) la mejora en los procedimientos médicos y los tratamientos farmacológicos de las enfermedades reumáticas y cardiovasculares, las cataratas, y los remplazos de cadera y rodilla; y 2) las mejoras en la educación y el nivel de vida de la población. Nuestro grupo de investigación los ha observado en el estudio Envejecer en Leganés, donde la aparición de la discapacidad en las actividades de la vida diaria se ha retrasado aproximadamente 6 años13 y las recuperaciones de la capacidad funcional son bastante frecuentes, sobre todo en el grupo de 65 a 74 años de edad y en los hombres15.
La evidencia reciente de Estados Unidos sugiere que la disminución de la prevalencia de discapacidad observada entre 1980 y 2000 puede haberse estancado o incluso invertido. Fuller-Thomson et al16 informaron de un aumento en la discapacidad para las actividades de la vida diaria entre 2000 y 2005. Además, las cohortes recientes parecen tener mayores prevalencias de discapacidad que las anteriores (tabla 1). Utilizando datos de la National Nutrition and Examination Survey, Seeman et al17 compararon la prevalencia de discapacidad entre los periodos de 1988-1994 y 1999-2004, y observaron un aumento en las personas de 60 a 79 años de edad y una disminución en los mayores de 80 años. Este hecho concuerda con estudios previos que utilizando la National Health Interview Survey informaban de: 1) aumentos de la discapacidad en los grupos de 18 a 59 años de edad entre 1984 y 1996, mientras que se constataban disminuciones en los mayores de 60 años18; 2) aumentos de la dependencia, con necesidad de ayuda en cuidados personales, en el grupo de 40 a 59 años de edad entre 1997 y 200619; y 3) aumentos de la dependencia para las actividades de la vida diaria y de los problemas de movilidad en el grupo entre 50 y 64 años de edad en 1997-200720.
Tendencias de discapacidad en cuidado personal y movilidad para diferentes edades y periodos en población estadounidense y holandesa
| Autor | Periodo | Fuente de datos | Indicador | Grupos de edad (años) | Cambio en el periodo o entre periodos |
| Seeman et al, 201017 | 1998-19941999-2004 | National Health and Nutrition Examination Surveys, US | Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal | 60-6970-7980 +60-6970-7980 + | ++-+00 |
| Martin et al, 200919 | 1997-2006 | National Interview Survey, US | Dependencia en cuidado personal | 40-59 | + |
| Fuller-Thomson et al, 200916 | 2000-2005 | American Community Survey & National Nursing Homes Surveys | Discapacidad en actividades vida diariaLimitaciones funcionales | +0 | |
| Martin et al, 201020 | 1997-2007 | National Interview Survey, US | Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal | 50-6450-64 | ++ |
| Hoogendijk et al, 200821 | 1992-2002 | Longitudinal Study of Aging in Amsterdam | Limitaciones funcionales | 55-64HombresMujeres | 0+ |
| Lakdawalla et al, 200418 | 1984-1996 | National Interview Survey, US | Discapacidad en cuidado personal y actividades habitualesDiscapacidad en cuidado personal | 40-4960-6940-4960-69 | +-+0 |
No puede asegurarse lo que ocurre en la mayoría de los países europeos porque las fuentes de información para establecer las tendencias de discapacidad en los adultos menores de 65 años son escasas. En Holanda, comparando los datos de 1992 con los de 2002 en personas entre 55 y 64 años de edad, se observan pocas variaciones en la prevalencia de discapacidad en los hombres y un ligero aumento en las mujeres21.
El modelo de discapacidad de Verbrugge y JetteDefiniendo la discapacidad como la incapacidad para llevar a cabo roles sociales en un entorno bien definido, Verbrugge y Jette22 propusieron un modelo del proceso de la discapacidad que ha tenido una fuerte influencia en la investigación sobre el tema. Según estos autores, la discapacidad es el resultado final del camino que lleva desde los trastornos de salud hasta las pérdidas funcionales (fig. 1). Se distingue un camino central donde se describen las transiciones desde la aparición de una enfermedad, la resultante deficiencia en algún sistema u órgano del cuerpo, las limitaciones en el funcionamiento que de estas deficiencias se derivan y, por último, la expresión de las limitaciones funcionales como discapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. En gerontología, la discapacidad suele operativizarse según el grado de dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria necesarias para el cuidado y la higiene personal, y las actividades instrumentales para el mantenimiento del hogar.
El proceso de discapacidad es dinámico. Las transiciones pueden realizarse en ambas direcciones, ya que se observan empeoramientos y mejoras de la capacidad funcional a lo largo del tiempo. Los cambios dependen del medio externo y de los atributos individuales, así como de las condiciones que han determinado la exposición a factores de riesgo y a factores de protección para la salud durante la trayectoria vital. Más concretamente, el proceso de discapacidad está influido por el entorno de la persona mayor (cuidados médicos, regímenes terapéuticos, redes sociales y ayudas técnicas, medio físico y social) y por los recursos internos ante las nuevas situaciones de salud (autoestima, locus de control y mecanismos de afrontamiento, situación económica y clase social). Además, este proceso está condicionado por lo que se ha experimentado a lo largo de la vida y que ha podido influir en la salud.
En los siguientes apartados presentaremos algunas evidencias sobre cómo los cambios poblacionales en los componentes del modelo (factores sociales, trastornos crónicos, limitaciones funcionales) pueden afectar la dinámica de discapacidad.
Desigualdades de género y desigualdades socialesLa esperanza de vida libre de discapacidad es más baja en los estratos de la población con baja escolarización. A la edad de 65 años, las personas con más de 12 años de escolaridad tienen una esperanza de vida entre 2,4 y 3,9 años más larga que las personas con menor educación. Además, se observa que las desigualdades en salud y capacidad funcional entre las clases sociales no desaparecen con la edad23 y en Estados Unidos incluso aumentan24,25. En este punto, todos los trabajos consultados coinciden. Las desigualdades sociales por educación y ocupación en discapacidad de las personas mayores se han demostrado en Europa, Estados Unidos y América Latina23,26–28. Estas desigualdades tienen sus orígenes en la infancia y se acumulan a lo largo de la vida. Por ello, un aumento en el nivel educativo y una mejora en las condiciones de vida en la infancia y la adolescencia de una población producirán disminuciones importantes de discapacidad 50 años más tarde.
En los países de altos ingresos se observa una disminución en la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres respecto a los hombres: hace 30 años esta diferencia era de alrededor de 7 años y hoy está cerca de 5. A cada edad el estaodo funcional de las mujeres es peor que el de los hombres; esta ventaja masculina ha sido demostrada en pruebas de desempeño físico en edades superiores a los 85 años, y las diferencias entre hombre y mujer son aún mayores en los nonagenarios y centenarios. Por tanto, la cuarta edad estará compuesta fundamentalmente por mujeres con discapacidades, dada la mayor longevidad y la mayor incidencia de discapacidad en ellas. Sin embargo, no puede asegurarse que estas diferencias se deban por completo al sexo biológico, y es posible que la mayor prevalencia de trastornos crónicos de las mujeres se debe a una mayor exposición o una mayor vulnerabilidad precisamente por el hecho de ser mujeres en sociedades estratificadas según los roles de género. Como ejemplo podemos citar un reciente trabajo realizado en Túnez y Egipto, en el cual se demuestra que las pérdidas de movilidad están asociadas a los roles tradicionales del género femenino29, o las tendencias observadas en Suecia, donde las diferencias de género tienden a desaparecer23.
Los trastornos crónicosLos estudios sobre tendencias de discapacidad deben tener en cuenta que los cambios en la prevalencia y la incidencia de los trastornos crónicos, o en la exposición a sus factores de riesgo, ocasionarán cambios importantes en el proceso de discapacidad.
La prevalencia de trastornos crónicos ha aumentado en todos los países de altos ingresos, principalmente debido al envejecimiento poblacional8. Además, la prevención mediante cambios en los estilos de vida (abandono del tabaco, mejora de la dieta, aumento del ejercicio físico) ha reducido la incidencia en la edad adulta y ha retrasado la edad de aparición de los trastornos cardiovasculares a edades más avanzadas. También la mejora en los cuidados médicos ha aumentado la supervivencia y ha elevado la prevalencia de las personas afectadas8.
Se observa un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial, parcialmente explicado porque se diagnóstica más precozmente y se trata mejor, con lo que se evitan los estadios avanzados, pero se recibe tratamiento durante más años8,30. Debido a la alta incidencia de la hipertensión arterial en edades avanzadas, la gran mayoría (80%) de las personas mayores de 75 años son hipertensas. Es probable que, debido también a las mejoras en la prevención de las complicaciones de la hipertensión arterial, se haya observado una disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral en Europa, aunque a causa del envejecimiento poblacional el número absoluto de defunciones se mantiene bastante estable. Por ello, la prevención de la discapacidad relacionada con el ictus cobra una gran importancia31.
La adopción de dietas cardiosaludables y el abandono del tabaquismo, como intervenciones cardiovasculares, han dado resultados y se observa una disminución en los nuevos casos de infarto de miocardio en la mayor parte de los países europeos32. Las mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han modificado su presentación. Se ha reducido la mortalidad por infarto de miocardio, pero ha aumentado la incidencia de enfermedad cardiaca congestiva a edades más avanzadas33.
La incidencia de cáncer ha variado considerablemente. Las del cáncer de estomago, de cuello uterino y de pulmón en los hombres han disminuido, mientras que la de cáncer de pulmón en las mujeres ha aumentado por el creciente tabaquismo en ellas. El cáncer de mama también aumenta, probablemente debido al retraso en la edad de procrear de las nuevas cohortes, pero su supervivencia ha aumentado gracias a la detección precoz y al éxito de los nuevos tratamientos8.
El aumento de la ingesta calórica y la disminución en la actividad física han llevado a un incremento de la obesidad calificado de epidemia34,35. Esta epidemia, casi universal, no fue predicha por los investigadores que realizaban predicciones de tendencias hace 25 años. En los países de altos ingresos, las clases más desfavorecidas acumulan las más altas prevalencias de obesidad. La obesidad depende del medio físico y social donde se vive36. En los países de altos ingresos, las clases más desfavorecidas, las mujeres mayores de baja clase social y las minorías étnicas acumulan las más altas prevalencias de obesidad. La diabetes forma parte de las enfermedades crónicas silenciosas para las cuales han mejorado el diagnóstico y el tratamiento, aunque no su prevención. Se observa un aumento de la prevalencia de diabetes vinculado al aumento de la obesidad en los países de altos ingresos. La prevención de la obesidad y de la diabetes se basa en programas de actividad física y de mejora de la dieta.
En contraste con las posibilidades de prevención de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, y del cáncer, se sabe muy poco sobre la prevención y el tratamiento de las enfermedades que tienen alto riesgo de discapacidad y baja letalidad. Consideramos aquí las enfermedades osteomusculares (artrosis y osteoporosis), las neurodegenerativas y la depresión. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de artrosis está asociado al abuso físico en la infancia37. La osteoporosis también tiene su origen en las condiciones de vida y en las deficiencias nutricionales que se producen con mayor frecuencia en aquellas poblaciones expuestas a la pobreza38,39. Sin embargo, en contraste con la intensa investigación farmacéutica sobre estas dos enfermedades, contamos con un reducido número de estudios poblacionales que exploran los orígenes sociales de la artrosis y la osteoporosis, y por tanto con escasos medios de prevención desde la salud pública.
Fries40 definió los trastornos crónicos como problemas de pérdida acelerada de la reserva de cada órgano del cuerpo, pero no se refirió a la demencia, que quizás sea el trastorno crónico más preocupante en la actualidad. Nada hacía pensar que tendríamos una epidemia de demencia entre las personas mayores de 85 años. El riesgo de demencia aumenta rápidamente en las personas mayores de 85 años, pero hoy sabemos que la educación41, la ocupación cualificada42, las redes sociales43,44, la actividad física45 y el ocio activo46 contribuyen a la reserva cognitiva que protege del deterioro cognitivo y la demencia47. Algunos estudios informan de que las mujeres tienen un mayor riesgo de demencia que los hombres, pero es posible que este exceso se explique por la desventaja social de las mujeres y en particular por el menor acceso a la educación en las sociedades estratificadas según los roles de género48.
La depresión es un importante factor de riesgo de discapacidad, deterioro cognitivo y demencia49–51. Numerosos estudios han contribuido a la comprensión de los determinantes de la depresión en las personas mayores. La pobreza, el aislamiento social, la enfermedad y la discapacidad son importantes factores de riesgo para la depresión52–54. También la percepción de no tener cubiertas las necesidades básicas es un determinante de la depresión en las personas mayores53 que puede estar reflejando la carencia de redes sociales y apoyo social. Las personas mayores con depresión tienden a consultar poco por sus síntomas, lo cual agrava sus consecuencias sobre la discapacidad55.
Trastornos crónicos a partir de los 50 años de edad y discapacidadEl análisis de la National Health Interview Survey (NHIS) de Estados Unidos para el periodo 1997-2004 permitió investigar la influencia de los trastornos crónicos en la disminución de la discapacidad. Los autores descompusieron los cambios en discapacidad en dos componentes: la disminución de la prevalencia de los trastornos crónicos y el riesgo de discapacidad de cada trastorno crónico. Se observó un patrón de aumento generalizado de la prevalencia de trastornos crónicos, acompañado por disminuciones en la proporción de personas que dicen tener discapacidades entre los que tienen cada trastorno56.
Algunos estudios han explorado los cambios en la prevalencia de trastornos crónicos de las personas que se acercan a los 65 años de edad, con el fin de predecir cuáles serán las tendencias de salud y discapacidad en las próximas décadas. En un análisis de la NHIS sobre la prevalencia de trastornos crónicos en 1997-1998 y 2005–2006, centrado en el grupo de edad de 40 a 59 años, se observan pequeñas disminuciones en la prevalencia de las enfermedades musculoesqueléticas, aumentos en la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, y ninguna diferencia significativa en cáncer, enfermedades auditivas o de la visión, y enfermedades mentales19. En Canadá, cuando se comparan las cohortes recientes (baby-boomers nacidos entre 1947 y 1964) con cohortes nacidas en periodos anteriores (1929-1946, 1911-1928, 1893-1910), se observan disminuciones en la prevalencia de hipertensión arterial, enfermedad cardiaca y artrosis, pero aumentos en la prevalencia de diabetes y obesidad57. Se concluye que las generaciones del baby-boom no han mejorado tanto su salud como podría haberse pensado por las condiciones de vida favorables y las mejoras en los cuidados médicos en la segunda mitad del siglo xx. Los autores americanos dan varias explicaciones para este empeoramiento en los adultos de edad media, entre las que destacan el aumento de la obesidad y la diabetes58.
Las limitaciones funcionales: movilidad, visión y audiciónLa movilidad es necesaria para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. En la década de 1990, la movilidad de los miembros inferiores mejoró en las sucesivas cohortes tanto en España13 como en otros países de altos ingresos23. En Canadá, las cohortes de personas nacidas entre 1947 y 1964 muestran una menor limitación de actividad que los nacidos en fechas anteriores a 1946, para cada grupo de edad y tanto en hombres como en mujeres57. Sin embargo, en Estados Unidos se observa un aumento significativo en los problemas de movilidad cuando se compara el grupo de edad de 50 a 64 años en la NHIS de 1997 y la de 200756. Además, las causas de dificultad en la movilidad más citadas fueron la artrosis, la diabetes y los problemas del sistema nervioso (depresión, ansiedad y problemas emocionales), en contraste con periodos anteriores en los cuales las causas eran las enfermedades cardiovasculares y los problemas de visión. Las enfermedades respiratorias se citaron como causa de pérdida de movilidad con la misma frecuencia en ambos periodos.
Se observa una mejora en la visión de las personas mayores59, explicada en parte por el mejor tratamiento de las cataratas con técnicas quirúrgicas que han mejorado drásticamente el grado de visión en la vejez y han reducido la morbilidad y la discapacidad secundarias a los problemas de visión56. También la prevalencia de deficiencias auditivas ha disminuido, con consecuencias para la integración social, la prevención de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida60.
Predicciones sobre las tendencias de discapacidad basadas en cambios socioeconómicos, sociales y comportamentalesSegún Manton10, las recientes disminuciones de discapacidad son continuación de las reducciones de los trastornos crónicos y de la discapacidad que se observaron durante el siglo pasado, y que se deben fundamentalmente a las mejoras en nutrición, higiene y educación. Siguiendo este razonamiento, en el siglo XXI las reducciones o los aumentos de la discapacidad se deberán a mejoras o deterioros en el nivel de vida de la población. Mucho dependerá de las fuerzas sociales y poco variará por las influencias genéticas sobre los trastornos crónicos y la longevidad.
Debido a la multiplicidad de factores que intervienen en la dinámica de la discapacidad, los escenarios de predicción deberían integrar los posibles cambios: 1) en la exposición a los factores de riesgo sociales y comportamentales; 2) en la prevalencia y la incidencia de los trastornos crónicos, en su tratamiento clínico y su control; y 3) en la prevalencia, la incidencia y la recuperación de las limitaciones funcionales (movilidad, visión y audición, deterioro cognitivo) (fig. 2).
El futuro de la epidemia de obesidad puede servir para ilustrar esta dinámica34. Los aumentos en la prevalencia de la obesidad llevarán a aumentos en la incidencia de los trastornos crónicos, y en especial de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la artrosis. El aumento de la obesidad a edades tempranas producirá también una disminución en la edad media de presentación de estos trastornos crónicos, y con ello aumentará su prevalencia y la discapacidad asociada a ellos35. Al mismo tiempo, los avances médicos en el control de estas enfermedades alargarán la esperanza de vida de los enfermos crónicos. Al adelantarse la edad de presentación de los trastornos crónicos, aumentará la incidencia de discapacidad y disminuirá la capacidad de recuperación en las personas obesas con pluripatología61. Ahora bien, imaginemos que las tendencias actuales de aumento de la obesidad se invierten gracias a las intervenciones para mejorar la dieta de la población y aumentar la actividad física. Imaginemos, por ejemplo, que se toman medidas públicas para promover el ejercicio físico en las personas mayores, tales como subvencionar las inscripciones a gimnasios, baile, tai-chi u otras actividades con beneficios probados para la función física y mental44–46,62. La adopción de estas actividades podría retrasar la edad de inicio de la discapacidad, reducir su incidencia y aumentar la probabilidad de recuperación de la función incluso en edades avanzadas. Las repercusiones en el número total de personas con discapacidad y en el número de años vividos con discapacidad serían importantes.
Los cambios sociales, tales como el aumento del nivel de instrucción y la disminución de las desigualdades de género y socioeconómicas, también tendrán efectos sobre la discapacidad. La educación es un determinante de la función cognitiva en la vejez41,42 y de la esperanza de vida activa25. Los resultados de investigación sugieren que el aumento del nivel educativo de la población llevará a una disminución de la demencia y a una reducción de la discapacidad en la vejez. Las mujeres presentan mayores prevalencias de limitaciones de movilidad que los hombres63. Se cree que una parte importante de esta diferencia entre hombres y mujeres se explica por los roles de género de las mujeres, ya que las diferencias entre sexos son menores en los países más igualitarios23 y mayores en los de mayor segregación social entre hombres y mujeres29. En el supuesto de que las diferencias de género disminuyan o desaparezcan, en el futuro podremos esperar una considerable reducción de las limitaciones de movilidad de las mujeres, con un importante descenso de la incidencia de discapacidad. Es conocido el fuerte gradiente socioeconómico en la discapacidad24 y en las limitaciones de la movilidad64. Sólo una pequeña parte de este gradiente es explicado por las diferencias en factores biomédicos65. En el supuesto de que las diferencias socioeconómicas disminuyan o desaparezcan, podremos esperar una reducción de las limitaciones de la movilidad.
En resumen, vivimos en un mundo globalizado que cambia rápidamente. El mayor nivel educativo, la disminución de las desigualdades sociales y de género, el aumento de la obesidad y las transformaciones del entorno urbano tendrán fuertes repercusiones en la dinámica de la discapacidad. Los modelos de predicción de tendencias de discapacidad en el futuro deben integrar estas modificaciones globales y locales en la sociedad, y crear escenarios sobre diferentes supuestos de las causas fundamentales de los patrones de salud de la población.
Dependencia y necesidades de asistenciaLa discapacidad está asociada a restricciones que afectan todos los aspectos de la vida, pero no todas las personas con discapacidad requieren la ayuda de una tercera persona. Sin embargo, los estudios demuestran que un número considerable de personas mayores con discapacidades carecen de la ayuda necesaria para realizar las actividades de la vida diaria. Por ejemplo, en un estudio sobre mujeres mayores norteamericanas con discapacidad se encontró que el 34% de ellas no salían de su barrio, el 15% no salían de su casa y el 12% no salía de su habitación debido a la discapacidad66. La proporción de mayores discapacitados con necesidades no cubiertas varía entre el 2% y el 35% según el tipo de necesidades consideradas67.
En Estados Unidos, la utilización de ayudas técnicas aumenta y la ayuda de terceras personas disminuye68. Todo indica que las ayudas técnicas serán también cada vez más aceptadas por la población mayor europea, y que las demandas de ayuda de una tercera persona disminuirán.
La situación de la ayuda familiar a las personas con discapacidades en España se desmarca de la situación de otros países europeos, con la posible excepción de los países del Mediterráneo. En España, la ayuda familiar es masiva. La situación de los cuidadores informales se trata en otros artículos de este número monográfico. Aquí sólo hablaremos de las necesidades no cubiertas. Según los datos basales de 1993 de nuestro estudio longitudinal en Leganés, un 40% de las personas con discapacidades en las actividades básicas de la vida diaria tenían necesidades no cubiertas69. Estas necesidades no cubiertas disminuían al 12% para los servicios de periodicidad mensual. Además, las personas más pobres, aquellas con menor nivel educativo y las que vivían solas tenían una mayor probabilidad de quedar sin ayuda aun necesitándola69. Es probable que en Leganés los patrones de ayuda hayan cambiado en estos últimos 18 años. Sería necesario contar con datos para saber si aumenta la ayuda técnica y disminuye la ayuda personal para las actividades básicas y las actividades instrumentales, y determinar si las desigualdades sociales anteriormente observadas se mantienen o han disminuido después de la aprobación de la Ley de Dependencia. También es necesario conocer si ha habido un aumento en la disponibilidad de los cuidados a domicilio para las personas mayores con discapacidades en cada comunidad autónoma, cómo estos nuevos servicios interaccionan con las redes naturales de ayuda, según modelos de sustitución o complementariedad, y cuál es la relación entre la utilización de los servicios a domicilio y los cambios en los niveles de cuidados.
La atención a las personas dependientes con demencia presenta características especiales que merecen ser consideradas de forma separada. Tradicionalmente, la ayuda requerida por las personas con demencia se ha medido por el número de horas de cuidados diarios. En Suecia, las horas empleadas por los cuidadores familiares son casi nueve veces mayores que las empleadas por los cuidadores formales70. En las personas con demencia o alteraciones cognitivas graves, las distintas investigaciones han demostrado que la presencia de comportamientos conflictivos y la carga de cuidados en actividades de la vida diaria son los factores que mejor explican la carga subjetiva de cuidados71. Se sabe que la salud del cuidador es un factor importante en la percepción de la carga de cuidados y en la decisión de institucionalizar al paciente con demencia72,73. La ayuda formal a estos cuidadores es esencial para asegurar la calidad de vida del cuidador y de la persona cuidada.
Una cierta proporción de personas con demencia viven solas y tienen muchas necesidades no cubiertas en aspectos de realización de actividades diarias, compañía, atención a los problemas de visión y de oído, y accidentes74.
ConclusiónDurante las últimas décadas se ha observado una disminución de la discapacidad en las actividades de la vida diaria y en las limitaciones de movilidad en las personas mayores de muchos países de altos ingresos, entre ellos España. La disminución es clara en los grupos de menos de 85 años de edad. Las tendencias de la discapacidad en los mayores de 85 años son difíciles de estudiar por la carencia de información válida.
La prevalencia de los trastornos crónicos ha aumentado de forma general, principalmente debido al envejecimiento poblacional. En algunas enfermedades se observa una disminución de la incidencia y una reducción todavía mayor de la mortalidad, lo cual origina un aumento neto de la prevalencia. Éste parece ser el caso de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la obesidad y de la diabetes aumenta, y además estas afecciones son identificadas como importantes causas de discapacidad por las personas afectadas. La prevalencia de artrosis y de enfermedades osteomusculares aumenta, y no poseemos grandes conocimientos sobre su prevención y tratamiento. La depresión es un factor de riesgo de discapacidad e interacciona con los trastornos crónicos para aumentar la probabilidad de discapacidad. La demencia aparece a edades muy avanzadas y supone uno de los mayores retos del envejecimiento poblacional. Las intervenciones poblacionales para lograr un envejecimiento activo pueden retrasar la aparición de la demencia.
Las ganancias de salud de la población entre 40 y 65 años de edad no parecen altas cuando se comparan con las de la generación anterior. Esto nos lleva a concluir que las reducciones de la discapacidad en los próximos 25 años no serán tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha, excepto la posible reducción de la discapacidad en las mujeres gracias a la disminución de los roles de género.
Las predicciones de tendencias de discapacidad dependen del aumento de la educación y del nivel de vida de la población, de la reducción de las desigualdades sociales, de la reducción de las desigualdades de género y de la adopción de estilos de vida saludables, en especial de la actividad física y el mantenimiento de un peso saludable. La reducción de la discapacidad también depende de la transformación del entorno físico y social para permitir un envejecimiento activo.
La dependencia de ayuda de terceras personas tenderá a disminuir, excepto en el caso de la demencia. El recurso a las ayudas técnicas está aumentando y continuará haciéndolo. Es necesario desarrollar tecnología especialmente dirigida a cubrir las necesidades de las personas con demencia y las de sus cuidadores.
En las últimas dos décadas del siglo XX, en la mayoría de los países de altos ingresos, se ha observado una disminución de la prevalencia de la discapacidad acompañada de un aumento en la prevalencia de los trastornos crónicos. Las mejoras de las condiciones de vida y de los cuidados médicos podrían explicar estas observaciones. Hay grandes desigualdades socioeconómicas y de género en el origen de la discapacidad y en las necesidades no cubiertas de las personas mayores discapacitadas.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Las disminuciones en la prevalencia de la discapacidad en los mayores de 65 años observadas en las últimas décadas del siglo XX no se mantienen en Estados Unidos en el siglo XXI. Todavía no pueden hacerse estas observaciones en Europa. En Estados Unidos y Canadá, las cohortes que están cerca de la edad de jubilación parecen presentar mayores prevalencias de discapacidad que las que tenían las personas actualmente mayores de 65 años cuando tenían su edad. Las personas dependientes presentan necesidades no cubiertas aun en presencia de amplio apoyo familiar.
M.V. Zunzunegui, como única autora, ha redactado el artículo.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
A las personas mayores participantes en el estudio Envejecer en Leganés.
