Los gobiernos municipales son de vital importancia en el abordaje de los determinantes sociales de la salud y la equidad en el ámbito local por sus competencias en la actuación sobre áreas como la vivienda y la planificación urbana, el transporte, la calidad del aire, la seguridad vial, los espacios verdes y los servicios públicos. Aunque están limitados en el abordaje de los determinantes estructurales, son instituciones capaces de favorecer acciones y procesos administrativos, legislativos y de planificación que inciden de manera positiva en las condiciones de vida de quienes habitan sus municipios1.

Los entornos son los espacios de convivencia donde se expresan los factores que condicionan la salud2. Se ha evidenciado la asociación entre el entorno y la salud y el bienestar, y se han identificado los determinantes sociales que favorecen las desigualdades en salud en los pueblos y las ciudades: el contexto físico y el socioeconómico3. De la organización y la gestión de estos factores dependerán la salud y la magnitud de las desigualdades en salud que se desarrollen, definidas como el resultado de las diferencias de oportunidades en relación con la salud y distribuidas en función de la clase social, el sexo, el país de origen, el territorio y la edad4.

Intervenir en el ámbito local sobre los determinantes sociales requiere un enfoque de salud y equidad en todas las políticas, más allá del entorno sanitario, que promueva la participación de la ciudadanía en las actuaciones sobre su salud y bienestar5. Esto ha llevado a que en los últimos años se hayan desarrollado diferentes instrumentos de evaluación de entornos6,7, pero muchos de ellos están enfocados únicamente a los aspectos físicos, cuentan con escasa participación ciudadana y se limitan a la recolección de datos6,8.

En 2015, el gobierno escocés inició la implementación nacional de la herramienta Place Standard (PST)9 con objeto de abordar los determinantes de las desigualdades en salud a partir de una estrategia combinada de participación comunitaria e intervención en los entornos. Esta herramienta evalúa los aspectos físicos, sociales y económicos del territorio, trasladando la compleja relación entre la salud y los entornos a un cuestionario capaz de recoger de manera cuantitativa y cualitativa el significado que estos tienen para las personas que los habitan, visibilizando la percepción de cómo los determinantes afectan de modo desigual a territorios o colectivos concretos.

La PST está diseñada para promover una conversación estructurada entre la persona entrevistadora y la vecina o el vecino, de manera individual o grupal, con el fin de evaluar el territorio y explorar las fortalezas y las debilidades que ofrece en la producción de salud y bienestar. La herramienta se estructura en 14 dimensiones conectadas transversalmente. Cada dimensión consta de una pregunta principal, una breve explicación y varias preguntas destinadas a reflexionar con mayor profundidad sobre ella. Para cada dimensión se identifican las ideas clave que la caracterizan y se le otorga una puntuación de 1 a 7, siendo 1 la valoración menos favorable y 7 la más favorable. A continuación, se elaboran propuestas dirigidas a mejorar las áreas más deficientes. Al finalizar la evaluación, la puntuación se traslada a un diagrama en tela de araña en el que se muestra gráficamente qué dimensiones requieren un abordaje prioritario (fig. 1). Las ideas clave, las observaciones y las propuestas se transcriben en un espacio del cuestionario destinado a este fin. La discusión, los comentarios grupales recogidos durante la evaluación y las reflexiones individuales anotadas conforman los resultados cualitativos de la herramienta.

Figura 1.

Diagrama en tela de araña.

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El hecho de no disponer de métodos para conocer y mejorar nuestros escenarios de vida hace que esta herramienta, con perspectiva intersectorial, de equidad y participativa, sea esencial. Aunque se han elaborado adaptaciones en otros contextos culturales (Holanda, Alemania, Turquía, Dinamarca, Lituania, Letonia, Macedonia)10, en ninguno de ellos se ha desarrollado un estudio de validación. Así mismo, tampoco se había realizado ninguna traducción y adaptación al español. Es evidente la necesidad de disponer de un instrumento como la PST adaptada y validada a cada contexto sociocultural, por lo que el objetivo de este estudio fue realizar la traducción, la adaptación cultural y la validación de contenido de la PST al español.

En este estudio se ha logrado traducir, adaptar culturalmente y validar la herramienta PST al español. Mediante métodos cualitativos se ha obtenido un cuestionario adaptado al contexto sociocultural español de 14 dimensiones y 99 ítems, que permitirá conocer en profundidad la calidad de los entornos físicos y socioeconómicos en estudio. Esta herramienta se ha conseguido con un proceso metodológico en el que han participado personas expertas en el objeto de estudio, realizando además una validación de contenido que permite confiar en la validez y la adecuación del cuestionario final.

El panel de personas expertas contó con la participación suficiente14,17 de profesionales de diferentes perfiles y zonas geográficas heterogéneas, que aportaron diversidad de miradas ante un instrumento complejo, tanto por lo que pretende evaluar como por su naturaleza subjetiva. El alto grado de consenso alcanzado tras la primera consulta, mayor del 72% en todas las dimensiones y subdimensiones, otorgó un nivel de confiabilidad satisfactorio al estudio18.

La modificación más relevante introducida fue la de la escala de valoración, pasando de puntuar de 1 a 7 a de 1 a 10. Este cambio, a pesar de que puede dificultar la comparación de los resultados obtenidos por otras adaptaciones que hayan mantenido el sistema original, se introdujo para facilitar la evaluación de cada dimensión por su similitud con el sistema de calificación escolar vigente en España. Asimismo, se incluyeron preguntas específicas sobre las actividades culturales y la actividad física, con el fin de explorar con mayor profundidad en qué medida el entorno favorecía el acceso a las prácticas y los comportamientos saludables.

A pesar de que algunas dimensiones, como Desplazamiento a pie o en bicicleta o Tráfico y aparcamiento, estaban formadas por dos subdimensiones bien diferenciadas, se mantuvo la estructura de 14 dimensiones con objeto de preservar la estructura inicial y poner en valor el fin de la herramienta original: generar conversaciones en torno a un territorio concreto. Asimismo, se asumió que, en función de las características del territorio que se fuera a evaluar, podría darse la situación en que no se pudieran valorar todas las dimensiones, por ser unas más específicas de barrios, como Vivienda o Seguridad, y otras generales o de ámbito municipal, como Empleo y Economía local.

La perspectiva de género se introdujo mediante la inclusión de preguntas que permitieran obtener datos segregados y explorar las diferencias de género19 en relación con la planificación urbana, las redes de equipamiento y los servicios y las redes de movilidad y relaciones. Aplicar la perspectiva de género en la identificación de fortalezas y debilidades de un entorno posibilita evaluar territorios y diseñar acciones que favorezcan atender necesidades diferenciadas, abordando las desigualdades resultantes del ordenamiento urbanístico, social y económico20.

La conocida relación del entorno físico construido o social de los barrios y municipios con la salud21 ha fomentado el desarrollo de numerosas herramientas para evaluar entornos, aunque con frecuencia estas se enfocan en el entorno construido y tienen su punto de partida en evaluar un problema de salud o los estilos de vida6,22–24. La mayoría de estas herramientas carecen de un enfoque participativo en el que la ciudadanía se implique activamente en la definición de necesidades, la recolección de datos y su análisis e interpretación8.

En el proceso de realizar análisis participativos de la situación de salud en el ámbito local resulta clave contar con herramientas que faciliten la participación de la ciudadanía en la identificación de necesidades y prioridades locales25. Gracias a este estudio se puede contar con una herramienta sencilla para realizar análisis de la situación de salud de territorios concretos, basados en los conocimientos y las experiencias de la comunidad local. El enfoque cualitativo de la herramienta permite no solo recoger las percepciones de las oportunidades y las barreras que ofrece el entorno para la salud, sino también cómo orientar las políticas e inversiones hacia la acción local en salud.

Como limitación del estudio cabe señalar que el final del proceso de validación coincidió con la pandemia de COVID-19, y disminuyó la tasa de respuesta a la exposición final de resultados por parte de las personas expertas participantes. Por otro lado, aunque la metodología seguida permite alcanzar los objetivos principales, la inclusión en el panel de personas expertas de disciplinas relacionadas con los contextos físicos y económicos habría favorecido un tratamiento complementario de las dimensiones relacionadas. Asimismo, a pesar de que la herramienta es muy exhaustiva, no aborda todos los determinantes sociales. En estudios posteriores deberá explorarse la necesidad de incluir otros factores condicionantes de la salud y de personas expertas afines a todas las dimensiones abordadas.

Para situar no solo la mirada, sino también la acción, en los contextos físicos y socioeconómicos, se requieren metodologías cualitativas que permitan profundizar en los aspectos sociales, geográficos, económicos y culturales de los barrios y municipios que faciliten conocer cómo afectan el territorio y las políticas municipales a la salud y el bienestar. En España no existen instrumentos participativos específicamente diseñados para evaluar los entornos con enfoque de determinantes sociales de la salud y equidad. Contar con Entornos de Vida, una herramienta traducida, adaptada y validada al español, puede facilitar la elaboración participativa de análisis de situación de salud de los barrios, los municipios e incluso las zonas básicas de salud de atención primaria. El reto inmediato es testar y evaluar la herramienta en escenarios reales para aplicarla en procesos de acción local en salud, demostrando su utilidad real y aportando a la práctica metodológica en promoción de la salud y equidad.

Carlos Álvarez Dardet.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Concepción y diseño del estudio: A. Ocaña, R. Peiró-Pérez, J.J. Paredes-Carbonell y E. Pérez-Sanz. Recogida de datos: A. Ocaña. Análisis e interpretación de los datos: A. Ocaña, R. Peiró-Pérez y V. Gea-Caballero. Escritura del artículo: A. Ocaña. Revisión crítica del artículo: J.J. Paredes-Carbonell, V. Gea-Caballero, R. Peiró-Pérez y E. Pérez-Sanz. La versión definitiva del artículo cuenta con la aprobación de todas las personas autoras.

Las personas autoras manifiestan su agradecimiento a John Howie, del NHS Scotland, y a Kat Hasler, del Planning & Architecture Scottish Government, por la autorización del uso de la herramienta Place Standard para su adaptación al español, y a la Joint Action Health Equity Europe 2014-2020, especialmente a Christina Plantz y a las personas participantes en el Work Package 6: Living Environments, por facilitar el intercambio de experiencias que nos permitió conocer esta herramienta.

Este estudio cuenta con financiación procedente de la Joint Action Health Equity Europe (The Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency [CHAFEA], por delegación de la Comisión Europea), grant agreement number 801600-JAHEE, y de una ayuda a la investigación concedida por la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica (FISABIO) de la Comunitat Valenciana (UGP-19-267).

Ninguno.