MESA G

Evaluación de tecnologíasy procedimientos

ANÁLISIS DE LA UTILIZACIÓN DE LA MAMOGRAFÍA DE CRIBADO COMO PRÁCTICA PREVENTIVA ANTES DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA POBLACIONAL DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA

M Casamitjana1, X Castells1, JM Segura3, F Maciá1, F Ferrer1.

1Servicio de Prevención y Registro de cáncer, IMAS. 2Servicio de Estudios, IMAS. 3CAP Dr. Sayé, ICS. 4Servicio de Radiodiagnóstico, IMAS. Passeig Marítim, 25 - 29. 08003 Barcelona.

Introducción: La utilización de la mamografía de cribaje previa a un programa poblacional fue estudiada el año 1994 por el Instituto Carlos III, obteniendo unos resultados globales de un 28% de mujeres de 40 a 70 años que manifestaban haberse realizado una mamografía en los dos últimos años, en Cataluña era de un 37,5%. En el mismo año en la encuesta de salud realizada en Barcelona, un 41% de mujeres de 50 a 64 años manifestaban hacerse una mamografía periódicamente. Los programas poblacionales por tanto tienen que incidir en el aumento de esta práctica de cribaje, especialmente entre la población femenina en la que se ha demostrado más efectividad.

Objetivos: Conocer el grado de utilización de la mamografía de cribado como práctica preventiva antes de iniciar un programa poblacional, analizar algunos de los factores predictores de esta práctica preventiva, determinar el nivel de adecuación de la misma con algunos de los criterios mínimos de calidad.

Material y método: Todas las mujeres entre 50 a 64 años de 5 Áreas Básicas de Salud de la ciudad de Barcelona, que acuden por primera vez a hacerse la mamografía en un Programa poblacional de detección precoz de cáncer de mama (año 1996-1997), son preguntadas sobre si se han realizado mamografía de cribado en los últimos cuatro años. Se consideró respuesta negativa aquellos casos que referían más de cuatro años o nunca. También se recogían datos relacionados a factores sociodemográficos y sanitarios. La magnitud de la asociación entre variables se ha medido mediante las odd ratios (OR). Las OR ajustadas se han calculado mediante regresión logística.

Resultados: De las 8.897 mujeres entrevistadas, un 59,3% se habían realizado una mamografía de cribado en los últimos cuatro años. Se ha observado que las variables que han presentado una mayor asociación con la mamografía de cribado fueron la visita al ginecólogo (OR=12,30), la edad (50-54, OR = 1,00; 55-59 OR = 0,76 y 60-64 OR = 0,41), el nivel de educación (primaria incompleta, OR = 1; bachiller superior, OR = 1,74), tener historia clínica abierta en el centro hospitalario (OR = 1,31), los antecedentes personales de patología mamaria (OR = 2,61), los antecedentes familiares de cáncer de mama (OR = 1,38), la autoexploración mamaria (OR = 1,19) y la visita reciente al médico (OR = 1,24), mientras que la valoración de autopercepción de salud muy buena presentó una relación inversa con la mamografía de cribado (p<0,001). La periodicidad era bienal en un 38,1%, un 34,7% referían periodicidad anual (sin precisar ningún tipo de problema), mientras que un 27,2% se la hacían cada 2-4 años. El 58,6% se las mamografías se habían realizado en el ámbito de la sanidad pública.

Conclusiones: En los resultados observamos que el nivel de mamografías de cribado realizadas por las mujeres ha ido aumentando en los últimos años, aunque dicho aumento percibimos que no es equitativo, las desigualdades se detectan especialmente en la edad y en el nivel de educación. Vemos también un nivel alto de inadecuación en la periodicidad de las mamografías respecto a las directrices europeas del Programa «Europa contra el cáncer». En este estudio no se valoraron la calidad de las mamografías anteriores que sería otro de los elementos ha tener en cuenta. De aquí la creencia de que los programas poblacionales tienen que ser diseñados especialmente para paliar las desigualdades existentes en la utilización de esta práctica preventiva, a fin de conseguir que participen aquellas mujeres que tienen menor información y accesibilidad (las mayores y las de menor nivel educativo), y también para mejorar la calidad de la utilización, promoviendo el consenso en los criterios y finalmente poder monitorizar a través de un sistema de información para poder evaluar los resultados que se obtengan.

CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO: ¿TRATAMIENTO RADICAL O TRATAMIENTO CONSERVADOR?

M Serra Prat, MD Estrada, A García Altés, AJ Jovell1.

Agència d''Avaluació de Tecnología Médica. Servei Català de la Salut. Barcelona. 1Fundació Biblioteca Josep Laporte. Universitat Autònoma de Barcelona. Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona.

Introducción: La variabilidad observada en el tratamiento del cáncer de próstata (CP) localizado refleja las incertidumbres y la controversia actual sobre cuál es el tratamiento óptimo para este tipo de tumor. Es conocido que la mayoría de los casos de CP no causarán la muerte del individuo debido a su lento crecimiento, de modo que la mayoría de los pacientes afectados morirán por otras causas antes que el cáncer comprometa sus vidas. Por esta razón, la conducta vigilante puede ser también una opción razonable en esos casos, especialmente si se consideran los costes y los efectos secundarios del tratamiento radical.

Objetivo: El objetivo de este trabajo es el de revisar la evidencia científica disponible referente a la eficacia, la efectividad y la seguridad de las distintas alternativas terapéuticas del CP localizado.

Material y Métodos: Se han revisado, evaluado y sintetizado los informes de evaluación de las agencias internacionales de evaluación de servicios sanitarios que estudiaban el tratamiento del CP localizado. Igualmente, para su actualización, se han revisado todos los ensayos clínicos controlados y aleatorizados publicados, así como los estudios con datos primarios y los meta-análisis más relevantes.

Resultados: Se han identificado múltiples estudios observacionales, la mayoría retrospectivos y no controlados, con pocas posibilidades de comparación entre sí por las diferencias que presentan en la selección de los pacientes, las medidas del resultado o el tiempo de seguimiento y dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados con algunas deficiencias metodológicas. La prostatectomía radical ofrece una supervivencia a los 10 años similar a la de la población sin CP de la misma edad, pero puede producir efectos indeseables importantes como la impotencia sexual total (en *50% de los casos) y la incontinencia urinaria total (en *10% de los casos) o moderada (en *70% de los casos). Hay evidencia científica procedente de un ensayo clínico aleatorizado que sugiere la superioridad de la prostatectomía radical respecto a la radioterapia en el control clínico del CP localizado, aunque no se ha demostrado esta superioridad en términos de supervivencia. El tratamiento radical, ya sea quirúrgico o con radioterapia, no ha demostrado reducir la morbilidad ni la mortalidad en comparación al tratamiento conservador de conducta vigilante. Aunque actualmente no es posible diferenciar los CP que van a progresar de los que no, hay evidencia de que los CP menos diferenciados histológicamente (mayor grado histológico) tienen un mayor riesgo de progresión local y a distancia.

Conclusiones: La eficacia y la efectividad del tratamiento radical del CP localizado no está demostrada en la actualidad. Ante ello, y dada la evidencia de sus efectos secundarios, parece que el tratamiento conservador es la opción más recomendable para los pacientes con una esperanza de vida inferior a diez años y para aquellos que tienen un CP con menos probabilidades de progresar (Gleason < 4). Son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia de estas intervenciones.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ¿ES POSIBLE VALORAR SU EFICIENCIA?

A García-Altés, M Serra-Prat, AJ Jovell.

Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona.

Introducción: El cáncer de próstata es una de las principales causas de muerte en hombres en los países industrializados. El envejecimiento de la población, la incertidumbre sobre la efectividad y seguridad de las alternativas terapéuticas y de cribado, y sobre la evolución a largo plazo de este tipo de cáncer, convierten a esta condición clínica en un problema de salud pública. Varias alternativas terapéuticas han sido propuestas, cada una de ellas con diferente efectividad, efectos secundarios y costes.

Objetivos: El objetivo del estudio es hacer una revisión de estudios los económicos sobre el tratamiento del cáncer de próstata analizando las características metodológicas de su diseño y los resultados obtenidos, para conocer si es posible determinar una alternativa de tratamiento más eficiente.

Material y método: Se ha realizado una revisión de los estudios de evaluación económica que comparaban los costes y los resultados de distintas alternativas terapéuticas del CP, incluyendo cirugía, hormonoterapia, radioterapia, quimioterapia y tratamiento conservador con observación. Se consultaron las bases de datos Medline (1988-1998), Health Star (1991-1998), Cancerlit (1993-1998) y The Cochrane Library (3ª edición, 1998), informes de agencias de evaluación, artículos obtenidos de las publicaciones citadas en las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y literatura gris. De los estudios seleccionados se analizaron las características metodológicas de su diseño, así como sus principales resultados y conclusiones.

Resultados: Se han identificado 5 estudios que comparaban los costes y los resultados de distintas alternativas de tratamiento del CP. Sus características metodológicas fueron muy diversas, utilizando tipos de análisis, horizontes temporales, costes y medidas del resultado muy distintas entre ellos. Las alternativas terapéuticas comparadas fueron quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia, bloqueo androgénico total y orquidectomía para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, y radioterapia y cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Las medidas de resultado utilizadas son unidades monetarias por años de vida ganados, por mes de supervivencia o por años de vida ajustados por calidad. En el caso del CP metastásico, la medida de efectividad proviene de ensayos controlados y aleatorizados, y en el caso del CP localizado proviene de un registro de tumores. La diversidad de tratamientos del cáncer de próstata considerados y su diferente presentación como metastásico y localizado, dificulta la comparación y la síntesis de resultados.

Conclusiones: La revisión de estudios económicos ha puesto de relieve las diferencias de rigor metodológico del diseño entre los estudios, así como la variabilidad en los valores mesurados de los distintos parámetros clínicos y económicos y en las asunciones establecidas por los investigadores. La incertidumbre respecto a la efectividad de las distintas alternativas terapéuticas hace aún más difícil la estimación de su eficiencia. Sería recomendable la realización de estudios de evaluación económica, con el máximo rigor metodológico, comparando las distintas alternativas de tratamiento en el contexto de ensayos controlados y aleatorizados que midieran su eficacia. Asimismo, dado que la información sobre costes es contexto dependiente, sería recomendable la realización de estudios económicos con información económica del sistema sanitario español. Dadas las características de esta condición clínica, sería especialmente interesante la realización de estudios coste-utilidad que tuviesen en cuenta tanto los beneficios del tratamiento, como las preferencias de los pacientes ante tratamientos con distintos riesgos y efectos secundarios.