La entrada en vigor de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo durante el año 2006 ha planteado nuevos retos a los servicios de salud pública1. En este manuscrito se presentan las acciones de los servicios de salud pública de la ciudad de Barcelona (integrados desde 2003 en la Agencia de Salut Pública)2 para conseguir un buen seguimiento. Éstas se concentran en una primera fase esencialmente informativa (hasta septiembre de 2006 en que entró en vigor la obligación de separar físicamente la zona de fumadores en bares y restaurantes con más de 100 m2 de superficie útil), y una segunda fase en la que se activa el ejercicio de todos los mecanismos de la autoridad sanitaria. Se pretende explicitar la política seguida y cuantificar las actividades, denuncias y expedientes sancionadores mediante indicadores cuantitativos que permitan su comparación en otros contextos.

La estrategia seguida se basó en 4 ejes: garantizar un elevado nivel de información al público y a los sectores regulados, así como la movilización de otras partes con responsabilidad en el correcto cumplimiento de la normativa; estimular las denuncias ciudadanas para la detección de incumplimientos; aumentar la eficiencia de las acciones de inspección concentrándolas en los establecimientos inspeccionados por otros motivos y en los que habían sido objeto de denuncia por presunta falta grave; recurrir a las acciones más coercitivas a partir del mes de septiembre de 2006, en que se extinguió la moratoria para la separación física de las zonas de fumadores en los establecimientos que podían crearlas.

La implantación de la Ley en los centros de trabajo, educativos y medios de transporte se saldó sin incidentes ni quejas relevantes ya en el período inicial, salvo en algún centro docente o medio de transporte. En el sector alimentario el proceso ha sido más complejo y ha requerido esfuerzos continuos. La frecuencia de sucesos relacionados con esta actividad de salud pública se presenta en la tabla 1. Para el segundo período, se calculan 20 denuncias ciudadanas por 100.000 personas-año. Las inspecciones desencadenadas por denuncias ciudadanas propiciaron la incoación de 3,3 expedientes sancionadores por 100.000 personas-año, en general por incluir al menos una falta grave (normalmente permitir fumar o habilitar zonas para fumar de forma inapropiada), con frecuencia asociada a otras. Se presentaron alegaciones en los plazos previstos a más de la mitad de estos expedientes sancio- nadores; la mayoría formularon posteriormente nuevas alegaciones a la propuesta de resolución. Dos expedientes fueron sobreseídos (4,5%). Todos los incumplimientos que motivaron el expediente se corrigieron, salvo uno.

En la figura 1 se aprecia que las denuncias ciudadanas en el segundo período generaron 201 escritos de advertencia, cada uno de los cuales se notificó a los servicios de inspección (las que no los generaron duplicaban denuncias previas, se juzgaron como interpretaciones erróneas de la normativa o se referían a establecimientos en que la autoridad correspondía a otros agentes). La posterior actividad inspectora constató incumplimientos graves en el 21,9% de estos establecimientos. Estas constataciones derivaron en expedientes sancionadores, mientras que en los demás no se apreciaron incumplimientos (en general, por haberse corregido a partir del escrito de advertencia). En 41 casos (el 97,5%), el incumplimiento se subsanó al incoarse el expediente o poco después; sólo en un caso (un 0,5% de los establecimientos advertidos) se aprecia un incumplimiento pertinaz (hay un nuevo expediente sancionador abierto).

Figura 1.

Secuencia generada a partir de las denuncias ciudadanas de establecimientos por incumplimiento de la regulación de la venta y consumo de tabaco mediante la Ley 28/2005. Barcelona, septiembre 2006-junio 2007.

(0.15MB).

Estos datos proporcionan una visión del esfuerzo requerido para hacer cumplir una nueva regulación de protección de la salud. La implantación efectiva de la Ley precisa políticas activas de información y comunicación, así como el ejercicio real de la autoridad sanitaria en el sector alimentario, donde la Ley plantea peculiaridades que no facilitan su cumplimiento. Por un lado, por la inclusión de especificaciones características para bares y restaurantes, con una moratoria de 8 meses para la entrada en vigor de algunos preceptos. Pero también por la proliferación de establecimientos de pastelería o panadería con degustación, parte de los cuales tienden a ofertar un servicio como bares o cafeterías (y por tanto permiten fumar, aunque legalmente no puedan). Por último, hay que tener en cuenta la persistencia de una prevalencia de fumadores diarios cercana al 25% en la población mayor de 15 años, y que antes en estos locales era habitual el consumo de tabaco sin restricciones.

El debate producido durante la discusión de la Ley y en el momento de su entrada en vigor favoreció un elevado grado de conocimiento y aceptación social3. Esto se plasmó en un alto nivel de cumplimiento espontáneo desde el primer día, constatado en los medios de comunicación4. Pero hay sectores minoritarios que no cumplen la normativa, y si esta situación no tiene consecuencias se fomenta el incumplimiento. Por ello, es importante el ejercicio real de la autoridad5, y su gestión requiere esfuerzos de los servicios de salud pública y la definición de prioridades. Advertir que la Ley se hace cumplir es socialmente educativo. La coordinación entre inspección, tecnoestructura y alta dirección es crucial para avanzar, con mecanismos ágiles de respuesta para evitar que las alegaciones secuenciales por parte de algunos incumplidores les permitan sortear la vigilancia (al superarse los plazos reglados para la resolución). Además, en ausencia de un desarrollo reglamentario de la Ley, hay que acordar con otras partes una interpretación rigurosa de la normativa general para garantizar su aplicación efectiva6.

En contraste con los indicadores de exposición elevada al humo ambiental de tabaco, los datos previos sugerían un elevado apoyo ciudadano a la regulación7,8. Otros informes muestran que la percepción del cumplimiento de la Ley es elevada en España9–12. En la ciudad de Barcelona, el volumen de denuncias ciudadanas es pequeño en relación con el volumen de establecimientos. Una estimación conservadora basada en los registros municipales de actividades económicas, que podrían no ser exhaustivos, indicaría 23.000 establecimientos alimentarios (12.656 registros en restauración-hostelería y 10.055 en industria y comercio)13. Además, estos datos muestran que la gestión desarrollada permite corregir los incumplimientos: la mayoría responde a una acción informativa firme, y un expediente sancionador suele desencadenar cambios en los refractarios. Los datos de la Dirección General de Salud Pública para el resto de Cataluña son de 115 expedientes en 8 meses para una población de 5,5 millones (3,1 por 100.000 habitantes y año), una cifra equivalente en términos relativos, aunque en Barcelona requirió menos inspecciones prospectivas. La estrategia seguida permite focalizar esfuerzos mediante las denuncias ciudadanas allí donde es presumible una mayor necesidad de control, especialmente en esta primera fase. Al mismo tiempo, la integración del tema en las tareas de inspección habituales permite mantener una vigilancia difusa y equitativa en la ciudad, soste- nible a largo plazo.