La violencia de odio se define como el uso intencional de la fuerza o el poder físico atentado por una motivación de rechazo y discriminación hacia una característica —real o supuesta— de la víctima, como su confesión religiosa, origen étnico o nacional, orientación sexual o identidad de género, etc., y que tiene como resultado un impacto negativo sobre la salud física o mental de la persona agredida, a corto o largo plazo1. La violencia de odio tiene un importante impacto en el estado de salud de las personas que la sufren y en sus familias2–4. Por un lado, provoca lesiones físicas, que pueden ser más graves que en otros tipos de violencia5,6, debido al frecuente uso de armas de todo tipo y la presencia de más de un agresor. A ello se suman las posibles secuelas psicológicas, emocionales y conductuales a medio y largo plazo. Dado que la agresión está motivada por el rechazo hacia una característica de la víctima, la violencia de odio extiende su impacto también a la comunidad, pues puede ocasionar efectos negativos en otras personas que comparten esa característica, provocándoles angustia, miedo, aislamiento, sentimiento de vulnerabilidad e impotencia, y generando gran malestar e inseguridad en toda la comunidad. Como todos los tipos de violencia, la violencia de odio constituye un grave problema de salud pública y un atentado contra los derechos humanos.

El sector salud desempeña un papel fundamental en el abordaje de la violencia7. Los servicios de urgencias, en particular, son una pieza clave en la atención precoz de las víctimas de violencia8–10. Sin embargo, la información recogida en dichos servicios no permite la identificación de casos de violencia de odio ni, por tanto, su adecuada asistencia11. No obstante, hasta donde conocemos no existen iniciativas específicas en este ámbito que aborden el tema, a excepción del estudio Sistema de Vigilancia de Violencia de Odio (proyecto SIVIVO), que da base al cuestionario de detección que se presenta.

El objetivo de este trabajo fue la elaboración de una herramienta que facilite la detección de casos de violencia de odio en el contexto sanitario y permita la recogida de información útil para caracterizar este fenómeno emergente y escasamente conocido en nuestro país.

Se llevó a cabo un estudio descriptivo para la elaboración de un cuestionario, durante el año 2014, en tres fases: selección de ítems a partir de la literatura existente, grupo experto y pilotaje.

El grupo motor, constituido por tres epidemiólogos (dos mujeres y un hombre), revisó diferentes cuestionarios utilizados en otras intervenciones 12,13 y otros documentos de referencia con variables de interés14–17, e hizo una selección de 40 preguntas que constituyeron el documento de partida.

Para evaluar la validez de contenido y analizar la pertinencia de las preguntas seleccionadas se empleó el método Delphi, que se basa en la utilización sistemática de un juicio intuitivo emitido por un grupo de expertos para, con la ayuda de cuestionarios sucesivos, poner de manifiesto convergencias de opiniones y deducir eventuales consensos. El grupo experto estuvo constituido por 11 personas, cuyas características se detallan en la tabla 1. Este método intenta reducir el espacio intercuartílico, es decir, reducir la desviación de la opinión de cada persona participante de la opinión del conjunto, precisando la mediana de las respuestas obtenidas. Se realizaron dos fases, de las cuales la segunda hacía partícipes de la información obtenida a todo el grupo colaborador con la aportación de sus conocimientos y opiniones, y también se proponía reafirmar y validar los resultados obtenidos en la primera fase.

El grupo motor invitó a cada participante del grupo experto a que evaluara, a través de una plataforma online, la pertinencia de cada pregunta para ser incluida en el cuestionario, mediante una escala Likert de 1 a 5 (de menor a mayor importancia). También podían hacerse comentarios y reformulaciones sobre las preguntas. Una vez recogida y analizada esta información, como ya se ha comentado, se reenvió el cuestionario (segunda fase) mostrando las medianas de puntuación de cada ítem y los comentarios y las reformulaciones que habían hecho el resto de participantes de manera anonimizada. En esta segunda fase se pidió al grupo que puntuase los ítems nuevamente y discutiesen, en su caso, los comentarios realizados. Los resultados se muestran como medianas y coeficiente de variación (tabla 2).

A partir de esta información, el grupo motor elaboró una primera versión del cuestionario. A continuación se realizó su pilotaje en un servicio de urgencias durante 8 semanas, y entre julio y septiembre de 2014 se recogieron datos de 20 pacientes (81% hombres, edad media de 31,7 años [±10,7], 53% de origen español) para conocer el tiempo necesario para su cumplimentación, el nivel de dificultad y comprensión de las preguntas, y valorar si el momento indicado para llevarlo a cabo dentro del proceso asistencial (tras la atención sanitaria) era el más adecuado para evitar que la persona se sintiera coaccionada a participar en el estudio.

El protocolo de estudio, que incluye el cuestionario, fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario La Paz.

En la tabla 2 pueden verse los resultados obtenidos, con las medianas y los coeficientes de variación de cada pregunta. Todos los ítems, excepto uno, se valoraron con puntuaciones ≥4.

Respecto a las sugerencias en la reformulación de las preguntas y las modificaciones, las más controvertidas fueron las que se hicieron a los ítems 2 a 5. En relación con los dos primeros («sexo» e «identidad de género»), se pensó que tal vez habría una tendencia a responder a los dos de la misma forma, y se sugirió la posibilidad de recoger el «sexo asignado al nacimiento», si bien tampoco esto aseguraba que una persona transexual se sintiera cómoda dando una respuesta que no se correspondiera con su identidad actual. Finalmente se decidió dejar la pregunta sobre «Sexo» con tres opciones, una de ellas abierta («Otro, especificar»), y que el ítem «Identidad de género» incluyera dos opciones para personas trans y una opción abierta para las personas que no se sintieran adscritas al binomio tradicional masculino/femenino. Aunque hubo quien apuntó la posibilidad de preguntar por la orientación sexual, finalmente se optó por no hacerlo.

En cuanto a los ítems 3 y 4, pese a que el grupo puntuó con un 5 la utilidad del ítem «Pertenencia a alguna raza o etnia», mayoritariamente se sugirió la no inclusión del término «raza», aunque sí recoger el origen étnico, utilizando grandes grupos étnicos como opciones y manteniendo una respuesta abierta («Otras: especificar») para aquellas personas que no se vieran incluidas en ninguna de las opciones proporcionadas. Después de estudiar todas las sugerencias recibidas (fueron los ítems más comentados), el grupo motor decidió dejar la pregunta «Lugar de origen» y completarla con otra sobre la «Nacionalidad», pese a conocer que estos datos, debido a la gran movilidad de nuestro mundo actual, están perdiendo relevancia.

Los ítems 7, 8 y 9, referidos al nivel de estudios, se agruparon en una sola pregunta con cuatro opciones establecidas por niveles y una opción abierta para la formación que no pudiera encuadrarse en los anteriores.

Respecto al estado emocional de la víctima (ítem 40), aunque obtuvo una elevada puntuación se consideró que, a pesar de su relevancia, su cumplimentación podía ser dificultosa en la práctica, por lo que se decidió no incluirlo en el cuestionario.

Durante el pilotaje se detectaron algunas situaciones en las que el cuestionario no pudo realizarse debido al estado en que se encontraba la persona agredida (nerviosismo, agresividad, embriaguez), que fue añadido a los motivos de exclusión. El personal médico que participó en el pilotaje del instrumento lo valoró como fácilmente utilizable.

Tras el pilotaje, el cuestionario definitivo (véase el Anexo online) quedó estructurado en siete apartados:

• 1.

  Presentación: introducción dirigida a la persona agredida, en la que se explican la naturaleza y la finalidad de la entrevista y del estudio, así como el compromiso con la salvaguarda de su intimidad y la confidencialidad de la información aportada. También se recogen la fecha y los códigos de la entrevista y del servicio donde se lleva a cabo.

• 2.

  Características sociodemográficas y criterios de exclusión: fecha de nacimiento, sexo, identidad de género, nacionalidad, país de origen y nivel de estudios. Asimismo, se recogen los posibles motivos por los cuales no pudiera realizarse la entrevista, y el deseo o rechazo de participación de la persona agredida en el estudio.

• 3.

  Datos asistenciales: se recogen algunas características de la persona atendida, así como el tipo de lesión, el diagnóstico, la gravedad, la resolución (alta, ingreso, muerte) y la derivación.

• 4.

  Información sobre el incidente: fecha y hora aproximada, lugar, si se conocía a la persona o personas agresoras, y características de número, sexo y edad de esas personas.

• 5.

  Indicios de violencia de odio: se pregunta por algunas características de la víctima como motivación (parcial o total) del incidente. Consta de varias opciones de respuesta sobre las motivaciones de agresión más comunes (sexo, etnia, religión, origen, nacionalidad, orientación sexual, identidad de género, discapacidad o pobreza, entre otras) y se pide especificar más acerca de dicha característica. A continuación se pregunta por otros indicios, indicadores de violencia de odio, como la utilización de lenguaje discriminatorio, insultos, etc., en relación con alguna característica de la víctima, y la existencia de simbología del odio dentro de la escena de la agresión (solicitando que se especifique), así como si la persona ha sido agredida por este motivo en otras ocasiones.

• 6.

  La última pregunta a la víctima va orientada a saber si ha denunciado el hecho ante las autoridades o tiene intención de hacerlo, y en caso negativo, el porqué.

• 7.

  La última parte del cuestionario está reservada para las impresiones del personal sanitario (formado previamente en violencia de odio) respecto a su percepción sobre si se trata de un caso de violencia de odio o no. Esta información permite valorar la concordancia con la opinión del paciente, su percepción respecto a este problema y su implicación en el procedimiento.

La violencia de odio se ha definido como un problema emergente de salud pública, sobre el cual el sector salud desempeña un papel clave, que va desde la identificación y la atención de las víctimas hasta la vigilancia y la prevención de este tipo de violencia. El presente trabajo aporta la elaboración de la única herramienta sanitaria conocida hasta el momento, en nuestro medio, que facilita la identificación de casos de violencia de odio, así como la recogida sistemática de información relevante sobre esta, desde el punto de vista tanto epidemiológico como médico-legal.

Desde 2013, el Ministerio de Interior de España registra más de 1000 denuncias al año por incidentes de odio. No obstante, se estima que solo se denuncian entre un 10% y un 20% de los casos18. Según estimaciones de organizaciones no gubernamentales, el número de incidentes de odio podría superar los 4000 al año en España19, y algunas contabilizan casi 90 muertes documentadas por esta causa (sin incluir las debidas a misoginia) desde 199120. La incorporación del sector salud a la respuesta ante la violencia y los delitos de odio podría tener importantes beneficios para las víctimas y la sociedad en su conjunto. No obstante, es necesario poner herramientas a disposición del personal de salud y que sean aptas para la práctica clínica, tales como protocolos, guías de recursos, partes de lesiones adaptados, etc. Todo ello contribuiría no solo a una adecuada atención, sino también a reducir la fracción oculta en las estadísticas de denuncias policiales.

Desde 2015, este instrumento está siendo utilizado en dos servicios de urgencias de la Comunidad de Madrid. Se ha propuesto que, una vez que la persona agredida ha recibido la atención sanitaria que requieran sus lesiones y tras la valoración de su estado físico, psicológico y emocional, lo que requiere la adopción de una posición empática, tranquilizadora y de apoyo por parte del personal que le atiende, se explore la sospecha de que se trate de una agresión por violencia de odio mediante el presente cuestionario21. Su inclusión en la dinámica clínica no ha estado exenta de desafíos: colaboración entre diferentes agentes del hospital (personal de medicina, enfermería, trabajo social, admisión, seguridad, etc.), formación y sensibilización, adaptación a otros protocolos del centro y apoyo institucional, todo ello en un entorno de intensa carga asistencial.

Una de las grandes fortalezas de este trabajo es haber contado con la colaboración de personas expertas de diferentes perfiles, de manera que los datos recogidos, además de ser útiles para la atención sanitaria, la vigilancia y la investigación, son de interés para las asociaciones civiles que trabajan con víctimas de violencia de odio, sirven para visibilizar este problema en la sociedad y permiten la incidencia política a fin de que las instituciones públicas aborden la violencia de odio y sus repercusiones.

El método Delphi ha permitido evaluar la validez de contenido del cuestionario. Otros aspectos del proceso de validación no son factibles en este escenario, como la validez de criterio (la referencia sería la motivación real del agresor, cuyo conocimiento es inviable) o la fiabilidad test-retest (volver a preguntar a la víctima meses después, cuando la respuesta estaría probablemente sesgada). Sin bien esto puede suponer una limitación para el estudio, la realización de un pilotaje ha permitido valorar positivamente la adecuación de las preguntas realizadas al ámbito y los objetivos del estudio.

La incorporación sistemática de esta herramienta puede ayudar a conocer la magnitud y las características de la violencia de odio, y su repercusión sobre la salud. Esta información permitiría elaborar estrategias de prevención e intervención dirigidas, especialmente, a los sectores de población más expuestos a este tipo de violencia.

David Cantarero.

C.C. Gil-Borrelli y M.A. Rodríguez-Arenas elaboraron el diseño, la introducción y, junto con L. López Corcuera, R. Torres Santos-Olmo, B. Reche Martínez y E. Muriel Patiño, la discusión. M.D. Martín-Ríos y C.C. Gil-Borrelli realizaron el análisis de los datos y los resultados. Todo el manuscrito ha sido discutido y aprobado por todas las personas firmantes.

Acción Estratégica en Salud 2013: PI13/02267. Cofinanciado con fondos FEDER.

Ninguno. Las opiniones expresadas por las personas autoras son propias y no representan necesariamente la posición oficial del Instituto de Salud Carlos III, el Hospital Universitario La Paz ni el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.