El envejecimiento de las sociedades es un reto. A lo largo del siglo xxi crecerán el colectivo de personas mayores y el número de personas que necesitará cuidado en las últimas etapas de su vida. Hasta ahora, el cuidado de las personas dependientes, similar al de las personas con enfermedades, era asumido por familiares o amigos (el denominado «cuidado informal»)1. Sin embargo, los cambios en los modelos de familia, el aumento de la formación en el colectivo de mujeres y su progresiva incorporación al mercado de trabajo no permiten seguir confiando en dicha fuente de provisión de cuidados2.

Con el trasfondo de estos cambios demográficos y sociales, en diciembre de 2006 se promulga la Ley 39/2006, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a Personas en situación de Dependencia (LD, en adelante), para atender a las personas que necesitan ayuda para realizar las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria. Esta ley implica incrementar el esfuerzo económico asociado a la dependencia. Estudios recientes señalan que el gasto en dependencia pasó de 3.809 millones de euros en 2007 a 8.004 millones de euros en 2011, lo que en porcentaje del producto interior bruto (PIB) supone pasar del 0,36% en 2007 al 0,74% en 20113. Por otro lado, las estimaciones realizadas acerca del coste de la dependencia reflejan que el esfuerzo presupuestario aumentará con los años, por lo que es preciso decidir cómo se financiará4–9. Las posibilidades de financiación de la dependencia son muy variadas10,11: cuidado informal, ahorro privado, seguros de dependencia o financiación pública mediante impuestos. En el caso de España, la LD establece tres fuentes de financiación: la Administración General del Estado, las comunidades autónomas y los beneficiarios. En el caso de los beneficiarios, su contribución será acorde con su capacidad económica y según el coste del servicio o prestación.

La memoria económica de la LD establecía la contribución económica del usuario en un tercio del coste del servicio4; sin embargo, los escasos estudios realizados acerca del copago muestran que su aportación está lejos de esa cuantía12,13. La prioridad concedida a la reducción del déficit público afectó a la LD en varios aspectos: la supresión de los niveles de dependencia dentro de cada grado, el aplazamiento en la incorporación al sistema de las personas baremadas con grado I hasta julio de 2015, la reducción en las cuantías de las prestaciones económicas y la modificación en las cuantías del copago del usuario. En concreto, el Real Decreto-Ley 20/201214 y la Resolución de 13 de julio de 201215 modifican la contribución de los usuarios a la financiación de las prestaciones.

El objetivo de este trabajo es, aplicando el baremo oficial de valoración a la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 200816 (EDAD08), estimar el coste de la dependencia en España y determinar la contribución de los usuarios según criterios normativos. En particular, se calcula el copago según grado y comunidad autónoma con los nuevos criterios establecidos en la normativa de 2012 acerca de la contribución de los usuarios en la financiación de las prestaciones según su capacidad económica.

En primer lugar, se estimó el nivel de dependencia a partir del módulo de hogares de la EDAD08, que contiene 22.975 cuestionarios y proporciona información sobre discapacidades, deficiencias y limitaciones, así como información sobre la renta y la riqueza de las personas con discapacidad. La muestra se elevó de 2008 a 2012 aplicando los pesos de prevalencia de situaciones de dependencia por grado y comunidad autónoma a la demografía regional de 2012. Para clasificar a las personas con discapacidad en los distintos grados de dependencia definidos por la LD, se compararon el nivel de apoyo requerido para realizar las actividades básicas y las actividades instrumentales de la vida diaria que se consideran en el baremo de valoración17 de la LD y la EDAD08, siguiendo una metodología similar a la de otros estudios8,18. La puntuación final para asignar los grados de dependencia es el resultado de la suma del producto de la actividad básica de la vida diaria que requiere ayuda, ponderado por el peso que tiene cada actividad en el cómputo global y por el nivel de apoyo que requiere cada individuo. La ponderación de cada actividad está relacionada con la edad de la persona.

Para calcular el coste de la dependencia en general, y por comunidades autónomas en particular, se consideró la distribución de prestaciones publicada por el Servicio de Estadísticas de la Subdirección General Adjunta de Valoración, Calidad y Evaluación del SAAD-IMSERSO a fecha de 1 de enero de 201119, ya que es la única estadística con dicho nivel de desagregación. De esta manera, la cuantía estimada por grado de dependencia y comunidad se obtuvo como la media ponderada de las cuantías individuales de las prestaciones de servicios y económicas. En los servicios se consideraron la atención residencial, los centros de día/noche y el servicio de ayuda a domicilio, y en las prestaciones económicas, las vinculadas al servicio, para cuidadores en el entorno familiar y el apoyo a cuidadores no profesionales y de asistencia personal. Como factores de ponderación se utilizaron los pesos que cada prestación tenía sobre el total de prestaciones, según el grado de dependencia y la comunidad de residencia9.

La valoración monetaria de cada tipo de prestación se muestra en la tabla 1. Las prestaciones de servicios se valoraron de acuerdo a la legislación actual15. Se utilizó la media del intervalo de coste definido en la ley para el servicio de atención residencial, 1350 €/mes, y se incrementó en un 40% para el grado III de acuerdo a la ley, al precisar de manera permanente ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria (1890 €/mes). Siguiendo el mismo criterio para el servicio de centros de día/noche, el coste para los grados I y II fue de 650 €/mes, con un incremento del 25% para el grado III (812,5 €/mes). Por último, en la valoración del servicio de ayuda a domicilio se utilizó la media del intervalo de horas definido20, que ascendían a 10, 33 y 58 horas al mes para los grados I, II y III, respectivamente. En lo que se refiere al coste por hora de dicha atención, al no conocer en la distribución de prestaciones de dependencia el número de horas dedicadas a atención personal y a atención del hogar, cuyos costes eran de 14 €/h y 9 €/h, respectivamente, se presupuso una dedicación equitativa a ambos empleos, siendo por tanto el coste utilizado la media de ambos costes (11,5 €/h).

Las prestaciones económicas difieren de las de servicios en tanto que no suponen desembolso efectivo de recursos por parte de la persona dependiente, sino que se produce una transferencia de renta a favor del hogar. Para el cálculo del coste total del servicio en las prestaciones económicas vinculadas al servicio y de asistencia personal se consideró que el servicio final suele ser la atención residencial, centro de día/noche y ayuda a domicilio, y ante la falta de estadísticas públicas oficiales se estimó como coste del servicio de referencia una media ponderada del coste de cada uno de estos servicios, utilizando como factor de ponderación el peso que cada prestación tuvo sobre el total de prestaciones de servicios según grado y comunidad. En el caso de la asistencia personal, se utilizó como bien proxy el servicio de ayuda a domicilio para el cálculo del coste.

Respecto a la prestación económica de cuidados en el entorno familiar, se estimó su coste de cuidado mediante el método de coste de sustitución21–23. Para ello, a partir de la información proporcionada por la EDAD08 se calcularon las horas semanales de cuidado informal recibido por las personas dependientes según el grado de dependencia y la comunidad de residencia, censuradas a un máximo de 16 horas diarias24,25. Para la valoración de cada hora se utilizó el salario mínimo de los empleados del hogar26, que era de 5,02 €/h. También se realizó un análisis de sensibilidad considerando el coste del servicio de ayuda a domicilio (11,5 €/h) y la ganancia media por hora de un trabajador de servicios sociales y de cuidado de personas27, que era de 8,1 €/h.

Se estimó el copago en general y para cada comunidad autónoma a partir de la renta de los dependientes y de la distribución de las prestaciones para cada grado y comunidad, suponiendo una persona, una prestación. El cálculo del copago para cada tipo de prestación se realizó de acuerdo con su definición legislativa15 (tabla 2). La capacidad económica de los beneficiarios se calculó de acuerdo con los criterios recogidos en dicha resolución, si bien solo se consideró la renta por carecer de la información relativa al patrimonio. Para las prestaciones de servicios se aplicó su formulación correspondiente, mientras que para las prestaciones económicas el copago se calculó como la diferencia entre el coste del servicio (prestación vinculada al servicio y de asistencia personal) o del cuidado (prestación para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales) y la cuantía de la prestación asignada, estimada según lo propuesto en dicha resolución.

Los costes de los servicios y la renta de los dependientes están actualizados a euros corrientes de 201228. La variable «ingresos mensuales» se valoró como la media del intervalo para cada individuo y se realizó una imputación múltiple de los datos perdidos29.

La información sociodemográfica de la muestra objeto de estudio se presenta en la tabla 3. Menos de un tercio de las personas con dependencia son hombres (31,59%, 32,82% y 31,92% para los grados I, II, y III, respectivamente). La edad media oscila entre los 70,74 años (desviación típica [DT]: 18,00) del grado I y los 75,52 (DT: 20,03) del grado III. El estado civil casado predomina en las personas dependientes de grado I (44,64%), mientras que en los grados II y III prevalece el estado civil viudo (42,33% y 48,12%, respectivamente). Respecto al nivel de estudios, en todos los grados destaca la formación básica incompleta (55,96%, 60,27% y 66,12% para los grados I, II y III, respectivamente). Entre un 79,06% (grado I) y un 86,97% (grado III) de las personas dependientes manifiestan que su situación laboral se corresponde con la percepción de una pensión (contributiva o de otro tipo). Por último, la renta media mensual del hogar se sitúa entre los 1.375,29 € (DT: 1.023,72) del grado I y los 1.516,46 € (DT: 1.108,97) del grado III.

El coste total estimado para el año 2012 con la muestra analizada ascendió a 10.598.822.373,98 € (1,03% del PIB) (tabla 4), y son Andalucía, la Comunidad Valenciana y Cataluña las que mayor coste presentan en términos absolutos, suponiendo entre las tres casi la mitad del coste total (el 48,66%).

El coste mensual medio estimado por persona y grado de dependencia en toda España asciende a 543,42 €, 766,42 € y 1.258,20 € para los grados I, II y III, respectivamente (tabla 5). Estos costes varían según la comunidad autónoma: Galicia es la comunidad con menor coste mensual global para los tres grados, siendo este de 354,84 €, 551,79 € y 1.079,86 €, mientras que la Comunidad Valenciana es la que tiene un mayor coste global mensual para los grados I y II (1.024,13 € y 1.110,19 €, respectivamente) y la Comunidad Foral de Navarra para el grado III (1.535,15 €).

El copago mensual medio estimado que una persona beneficiaria de prestación de dependencia debe de asumir en España es de 303,64 € (DT: 173,89), 412,12 € (DT: 192,71) y 661,62 € (DT: 221,70) para los grados I, II y III, respectivamente. De nuevo, Galicia es la comunidad autónoma donde el copago realizado en los tres grados es menor, mientras que la Comunidad Valenciana para los grados I y II, y la Comunidad Foral de Navarra para el grado III, son las que presentan un copago mayor.

En términos de porcentaje, las estimaciones recogidas en la tabla 5 revelan que los beneficiarios de prestaciones contribuyeron a financiar más de la mitad del coste de estas. En el grado I, el copago nacional es del 55,23% del coste. Si la prestación se recibe en Extremadura o Castilla y León, el usuario contribuye a financiar el porcentaje más alto (el 72,75% y el 60,60%, respectivamente), mientras que tener el domicilio en Canarias, Ceuta o Melilla implicaría financiar el menor porcentaje: el 42,91% en Canarias y el 47,55% en Ceuta y Melilla. Respecto al grado II, el porcentaje de copago nacional desciende hasta el 52,98%. Por comunidades, de nuevo Extremadura, junto a Aragón, muestran el mayor porcentaje de contribución, con un 65,65% y un 65,26%, respectivamente, mientras que Galicia y Canarias se situaron en el extremo inferior del porcentaje de coparticipación, con un 44,56% y un 46,46%, respectivamente. Por último, para el grado III, el copago nacional estimado asciende al 52,43%, siendo en este caso los beneficiarios que residen en la Región de Murcia y la Comunidad Foral de Navarra los que realizan el mayor porcentaje de copago (61,44% y 59,49%, respectivamente), mientras que los que habitan en Cantabria o La Rioja destinan un menor porcentaje de recursos (46,97% y 47,16%, respectivamente).

La tabla 6 muestra los resultados del análisis de sensibilidad para precios alternativos del cuidado informal. Se observa que los costes aumentan hasta 13.500 millones y 16.600 millones de euros. Sin embargo, el coste para el Estado aumenta en una cuantía muy inferior, dado que es el usuario quien lo financia, al aumentar su participación hasta el 60% en algunos casos.

Tras la aprobación de la LD han sido numerosos los trabajos que han estimado el coste de la atención a las personas con dependencia; sin embargo, son escasos los que analizan el porcentaje que financian los usuarios. El presente trabajo aporta información sobre la cuantía del copago por grado y comunidad de residencia según la legislación de 2012. Para calcular el importe que pagan los usuarios se ha considerado la renta de los dependientes que proporciona la EDAD08, y se ha calculado el coste de los servicios utilizando indicadores de referencia comunes para todo el territorio nacional. Otros estudios también han calculado el copago, pero han estimado la renta a través de la Agencia Española de Administración Tributaria12,30 o no ofrecen información por comunidades autónomas31.

Los resultados muestran que, pese a las dificultades para conocer el coste de los servicios, la renta y la aportación de los usuarios, la implantación de la LD no es homogénea. En primer lugar, los costes estimados de la dependencia son muy superiores a los reconocidos por las Administraciones Públicas32. La razón principal es que solo el 60% de las personas reconocidas como dependientes por la Administración Pública perciben alguna prestación, estando el resto en lista de espera. Por otro lado, se observan diferencias notables en el coste global de la atención a las personas con dependencia por comunidad autónoma y grado. Por ejemplo, para el grado I, el coste de la Comunidad Valenciana es tres veces el de Galicia. Esto puede explicarse por el desigual tipo de prestaciones con que se atiende a los dependientes en cada comunidad autónoma, ya que estas son una combinación de disponibilidad de recursos del ente público, de preferencias de los dependientes y de las prestaciones realmente reconocidas. En segundo lugar, aunque el copago por grados de dependencia es similar en el conjunto nacional, suponiendo su aportación, de media, un 53,54%, también hay diferencias de más de 10 puntos respecto a la media por comunidades autónomas y grados. Estas desigualdades en la contribución de los usuarios se justifican por las diferencias de renta de los beneficiarios y por el tipo de prestaciones que reciben. El incremento en el copago que muestran nuestros resultados es acorde con otras estimaciones30 sobre el cambio legislativo de 2012, que sitúan el copago promedio en el 50% y llegan, en el caso del servicio residencial, al 70%. Además, reflejan un cambio de tendencia en la financiación de la LD, ya que los estudios anteriores al cambio de norma obtenían copagos entre el 28,5%33 y el 21,30%13, por debajo del tercio establecido en la LD.

El aumento del copago se sitúa en un contexto general de crisis financiera y recesión económica, en el que la prioridad concedida a la reducción del déficit público ha impactado negativamente en el diseño y el sostenimiento del estado del bienestar34. La necesidad de reducir el gasto público y de incrementar la recaudación se ha traducido en la LD en un incremento considerable del copago. Si bien es cierto que inicialmente había una baja recaudación mediante el copago, nuestro estudio muestra que la reforma de 2012 incrementa la aportación de los usuarios por encima del 33% establecido en 2006. Por otro lado, las diferencias por comunidades autónomas suponen una desigual aplicación de la LD en el ámbito nacional.

Este trabajo presenta diversas limitaciones derivadas de las dificultades para conocer el coste de los servicios, la renta y la aportación de los usuarios. En primer lugar, aunque la EDAD08 permite conocer la renta de las personas en situación de dependencia, habiéndose actualizado su valor a 2012, hay algunas diferencias con el número total de dependientes estimados por el SAAD-IMSERSO, sobre todo para el grado III, que pueden explicarse por la excesiva generosidad en la aplicación del baremo35. En segundo lugar, ante la falta de estadísticas se ha tomado para el grado I la distribución de prestaciones de dependencia correspondiente al grado II nivel 1, por cercanía de puntuación, aunque esta distribución de prestaciones puede diferir. En este sentido, el RD 1051/201320 no permite que el servicio de atención residencial pueda ser asignado a personas con grado I. Una tercera limitación se refiere a la aplicación regional del copago: pese a existir una normativa nacional que debe servir de soporte básico para las normativas de las comunidades, 3 años después de su legislación hay comunidades que no han adaptado esa normativa y que están realizando estimaciones de copago con otras legislaciones, e incluso a veces sin ellas. En cuarto lugar, no se ha tenido en cuenta el valor de la vivienda habitual para el cálculo del copago en el servicio de atención residencial, ni el patrimonio de los hogares para todas las prestaciones.

Este trabajo aporta información relevante acerca del copago por comunidades autónomas, pero es necesario que los convenios y los compromisos con el conjunto de las Administraciones Públicas acerca de los regímenes de copago, de la capacidad económica de los usuarios y del coste de los servicios sean públicos para mejorar los resultados finales que aquí se presentan. Esta información es relevante para que la aplicación de la LD mantenga el principio de igualdad en todo el territorio nacional.

Miguel Ángel Negrín Hernández.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Todos los autores han participado en la concepción y en el diseño del trabajo. R. Del Pozo Rubio ha realizado el análisis de los datos. F. Escribano Sotos e I. Pardo García han realizado la revisión de la literatura, así como la discusión. Todos los autores han contribuido a la redacción de la metodología, han realizado la revisión crítica del artículo y han aprobado la versión final para su publicación.

Los autores quieren agradecer al profesor Pablo Moya Martínez el análisis realizado para clasificar las personas con dependencia de la EDAD08 en los distintos grados de dependencia definidos por la Ley de Dependencia. Asimismo, quieren agradecer los comentarios y las sugerencias de la profesora Marta Ortega, así como los recibidos en la 2ª reunión del Proyecto Fronteras Económicas de las Políticas de Salud (FEPS) celebrada en Gran Canaria en enero de 2016.

Artículo financiado por la Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios de la Asociación de Economía de la Salud y Bayer Health Care (XXXIII edición). Asimismo, cuenta con financiación del subproyecto ECO2013-48217-C2-2-R del Ministerio de Economía y Competitividad.

Ninguno.